Szkice Humanistyczne - Olsztyńska Szkoła Wyższa

Transkrypt

Olsztyńska Szkoła Wyższa
im. Józefa Rusieckiego
ISSN 1642-6363
Kwartalnik
Szkice Humanistyczne
tom XIV, nr 3 (vol. 35)
Wydawnictwo OSW
Olsztyn
2014
Kolegium Redakcyjne
prof. Waldemar ŻEBROWSKI (red. naczelny), prof. Danuta WAJSPRYCH,
dr Barbara JUŚKIEWICZ-SWACZYNA, dr Małgorzata KIŚMIERCZYK,
dr Jarosław MARCINKOWSKI mgr Ewa HOPFER (sekretarz redakcji)
Redaktor naukowy tomu
dr hab. Dariusz Czaprowski, prof. OSW
Rada Programowa
Helena CIĄŻELA (Warszawa), Andrzej J. CHODUBSKI (Gdańsk),
Degefe Kebede GEMECHU (Olsztyn), Zbigniew HULL (Olsztyn),
Svetlana KONYUSHENKO (Kaliningrad), Jan KUROWICKI (Jelenia Góra),
Józef LIPIEC (Kraków), Valery L. OBUCHOV (Sanki-Petersburg),
Andrzej PAWŁUCKI (Gdańsk), Andrzej RADZIEWICZ-WINNICKI (Katowice),
Włodzimierz TYBURSKI (Toruń)
Projekt okładki
Monika Przeździecka
Redaktor statystyczny
dr Mariusz Wawrzyniak
Redaktorzy tematyczni
prof. Janusz Czerwiński, dr n. med. Leonard Januszko
Medyczny ekspert projektu
Redaktor merytoryczny
dr Anna Dembińska
(Wojewódzki Szpital Rehabilitacyjny dla Dzieci w Ameryce)
Tłumaczenie, weryfikacja i korekta
Irena Korcz-Bombała i Benedyta Łuszczy
© Copyright by Olsztyńska Szkoła Wyższa 2014
Adres Redakcji:Olsztyńska Szkoła Wyższa im. Józefa Rusieckiego
ul. Bydgoska 33
10-243 Olsztyn
tel. (fax) 89)526 04 00
e-mail: [email protected]
Główną wersją czasopisma jest wersja papierowa. Kwartalnik w wersji on-line, regulamin publikowania
prac i wzór arkusza recenzyjnego znajdują się na stronie: szkicehumanistyczne.osw.olsztyn.pl
SPIS TREŚCI/ СОДЕРЖАНИЕ
Od redakcji/Oт редакции.............................................................................................................................. 7
Auchadiejew E. I., Bodrowa R. A. – ICF – nowy etap w rozwoju metodologicznym leczenia rehabilitacyjnego, ekspertyzie medyczno-społecznej i rehabilitacji osób chorych i niepełnosprawnych............ 11
Аухадеев Э. И, Бодрова Р. А. – МКФ – новый этап в методологическом развитии восстановительного лечения, медико-социальной экспертизы и реабилитации больных и инвалидов........ 18
Baranowska M. – Warunki realizacji świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środkow publicznych w rodzaju rehabilitacja lecznicza.................................................................................................. 29
Барановска M. – Условия реализации услуг здравоохранения, финансируемых из государственных
средств в виде лечения и реабилитации............................................................................................ 37
Bodrowa R. A. – Diagnostyka elektroneuroencefalograficzna w ocenie efektywności rehabilitacji pacjentów z urazem rdzenia kręgowego.......................................................................................................... 49
Бодрова Р. А. – Электронейрофизиологическая диагностика в оценке эффективности реабилитации пациентов при травме спинного мозга................................................................................... 52
Bronnikow W. A., Pieczerski W.I., Zinowiew A.M. – Zastosowanie kompleksowego podejścia do rehabilitacji dzieci ze skoliozami z pozycji ICF................................................................................................ 57
Бронников В.А., Печерский В.И., Зиновьев А. М. – Комплексный подход к реабилитации детей со
сколиозом с позиции МКФ................................................................................................................. 64
Cykunow M.B. – Diagnostyka i ocena skuteczności leczenia zachowawczego deformacji kręgosłupa........ 73
Цыкунов М. Б. – Диагностика и оценка эффективности консервативного лечения деформаций
позвоночника....................................................................................................................................... 76
Czaprowski D. – Rekomendacje SOSORT 2011 (Society on Scoliosis Orthopaedic and Rehabilitation
Treatment) w zakresie roli fizjoterapii w leczeniu chorych ze skoliozą idiopatyczną.......................... 81
Чапровски Д. – Рекомендации SOSORT 2011 (Society on ScoliosisOrthopaedic and Rehabilitation
Treatment) в области роли физической реабилитации при лечении больных идиопатическим
сколиозом............................................................................................................................................. 86
Dudin M., Pinczuk D. – Typowe i atypowe skoliozy idiopatyczne. Patogeneza........................................... 95
Дудин М. Г., Пинчук Д. Ю. – Типичный и атипичный идиопатический сколиоз. Патогенез................ 103
Gonczarow A.G., Szulak G.A., Szuplecowa W.W. – Wpływ środowiska szkolnego na zdrowie dzieci.......... 115
Гончаров А. Г., Шуляк Г. А., Шуплецова В. В. – Влияние школьной среды на здоровье детей............ 118
4
Spis treści/Cодержание
Iwanowa G.J., Jefimow A.A., Nagimadianow N.R., Czertowa O.M., Strelnikow A.W. – Współczesne metody organizacji procesu rehabilitacji i metody oceny jakości usług medycznych oparte na wykorzystaniu technologii informatycznych................................................................................................. 123
Иванова Г. Е., Ефимов А. А., Нигамадьянов Н. Р., Чертова О. М., Стрельников А.В. – Современные
методы организации реабилитационного процесса и методы оценки качества медицинской
услуги с применением информационных технологий..................................................................... 127
Jefimow A. A., Gurinowicz J.W. – Wyniki diagnostycznych badań przesiewowych patologii kręgosłupa
u dzieci i młodzieży, prowadzonych w ramach współpracy międzynarodowej z wykorzystaniem
mobilnego laboratorium na terenie Polski i Rosji ................................................................................ 133
Ефимов А. А., Гуринович Е.В. – Результаты проведения скрининговой диагностики патологии
позвоночника у детей посредством передвижной ортопедической лаборатории на территории
России и Польши в рамках международного сотрудничества........................................................ 142
Jefimow A.A., Inadworska N. W., Strelnikow A.W., Markow A.A. – Zaburzenia neurologiczne w skoliozach.... 151
Ефимов А. А., Инадворская Н. В., Стрельников А.B., Марков А. А. – Неврологические нарушения
при сколиотической болезни.............................................................................................................. 156
Jefimow A.A., Prowotorowa O.W., Czertowa O.M. – Biomechanika kliniczna w rehabilitacji wad postawy i skoliozy u dzieci............................................................................................................................ 163
Ефимов А.А., Провоторова О.В., Чертова О.М. – Клиническая биомеханика в реабилитации
детей с нарушениями осанки и сколиоза.......................................................................................... 166
Jefimow A.A., Sidorowa I.W., Czertowa O.M. – Opieka psychopedagogiczna nad dziećmi ze schorzeniami narządów ruchu w oparciu o techniki, wspomagające edukację zdrowotną i wychowanie prozdrowotne................................................................................................................................................ 173
Ефимов А.А., Сидорова И.В., Чертова О.М. – Психолого-педагогическое сопровождение детей
с заболеваниями опорно-двигательного аппарата с использованием здоровьесберегающих
технологий............................................................................................................................................ 181
Kim W.W. – Leczenie zespołów bólowych przy osteochondrozie młodzieńczej........................................... 191
Ким В.В. – Лечение болевого синдрома при ювенильном остеохондрозе............................................. 198
Klejmienow W.N., Klejmienow A.N. – Podejście systemowe do rehabilitacji pacjentów ze zmianami
zwyrodnieniowymi kręgosłupa ............................................................................................................ 209
Клейменов В. Н., Клейменов А. Н. – Системный подход к реабилитации пациентов с дегенеративнодистрофическими поражениями позвоночника................................................................................ 215
Kolwicz-Gańko A. Czaprowski D. – Skuteczność leczenia zachowawczego prowadzonego z wykorzystaniem gorsetu oraz intensywnej fizjoterapii w przebiegu choroby Scheuermanna – studium przypadku... 223
Кольвич-Ганько А., Чапровски Д. – Эффективность консервативного лечения болезни ШейерманаМау с помощью корсета и активной физической реабилитации – кейс-стади.............................. 225
Michałowska D., Dembińska A., Romanek R. – Identyfikacja czynników wpływających na poziom zaufania do lekarzy w ocenie pacjentów.................................................................................................. 229
Spis treści/Cодержание
Михаловска Д., Дембиньска А., Романек P. – Идентификация факторов влияющих на уровень
доверия к врачу в оценке пациентов ................................................................................................ 247
Pinczuk D.J., Dudin M.G., Juriewa R.G., Pinczuk O.D., Szugar O.P. – Badania elektroencefalograficzne
szczególnych właściwości funkcjonowania OUN u dzieci z młodzieńczą skoliozą idiopatyczną....... 271
Пинчук Д. Ю., Дудин М. Г., Юрьева Р. Г., Пинчук О. Д., Шугар О. П. – Электроэнцефалографическое
исследование особенностей функционирования ЦНС у детей и подростков с подростковым
идиопатическим сколиозом................................................................................................................ 282
Podgornaja O.W., Chan M.A., Tarasow N.I., Bitokowa L.L., Korotiejew W.W. – Czynniki fizyczne
w leczeniu kompleksowym i rehabilitacji dzieci ze schorzeniami kręgosłupa..................................... 297
Подгорная О.В., Хан М.А., Тарасов Н.И., Битокова Л.Л., Коротеев В.В. – Физические факторы
в комплексном лечении и реабилитации детей с заболеваниями позвоночника........................... 303
Skworcow D.W. – Zaburzenia czynnościowe w obrębie narządów ruchu przy schorzeniach kręgosłupa –
diagnostyka i rehabilitacja..................................................................................................................... 311
Скворцов Д.В. – Функциональные двигательные нарушения при патологии позвоночника:
диагностика и реабилитация.............................................................................................................. 318
5
WSPÓŁCZESNE POSTĘPOWANIE DIAGNOSTYCZNE I TERAPEUTYCZNE
W SCHORZENIACH NARZĄDU RUCHU WIEKU ROZWOJOWEGO
ПЕРЕДОВЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ
ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА У ДЕТЕЙ И МОЛОДЕЖИ
MODERN DIAGNOSTIC AND THERAPEUTIC PROCEDURES IN
THE MOTOR ORGAN DISORDERS OF DEVELOPMENTAL AGE
“Program Współpracy Transgranicznej EISP Litwa-PolskaRosja 2007-2013 jest współfinansowany ze środków Unii
Europejskiej”
„Программа Приграничного Сотрудничества ЕИСП
Литва-Польша-Россия 2007-2013 гг. реализуется при
финансовой поддержке Европейского Союзa”
“Lithuania-Poland-Russia Cross-border ENPI Cooperation
Programme 2007-2013 is co-financed with funds of European Union”
„Program profilaktyki wad postawy i bocznego skrzywienia
kręgosłupa u dzieci z małych miast i wsi” jest realizowany
przez FPPB DSO „Pioniersk” Ministerstwa Zdrowia i Rozwoju Społecznego FR obwód Kaliningradzki, Pioniersk, ul.
Komsomolska 44a www.ortosanatorium.ru i Wojewódzki
Szpital Rehabilitacyjny dla Dzieci w Ameryce, Ameryka 21,
11-015 Olsztynek www.ameryka.com.pl
„Программа профилактики нарушений осанки и
сколиоза у детей из малых городов и сел”
Федеральное государственное бюджетное учреждение
детский ортопедический санаторий «Пионерск»
Министерства здравоохра-нения Российской Федерации,
РФ 238590 Калининградская область город Пионерский,
ул. Комсомольская, 44а, www.ortosanatorium.ru
Воеводская реабилитационная больница для детей
в поселке Америка, Польша, Америка, 21, 11-015
Ольштынек, www.ameryka.com.pl
Unia Europejska składa się z 28 krajów członkowskich, które zdecydowały stopniowo łączyć swoją wiedzę, zasoby i przyszłość. Wspólnie, podczas
trwającego 50 lat procesu rozszerzania, zbudowały one strefę stabilności, demokracji oraz zrównoważonego rozwoju zachowując kulturową różnorodność, tolerancję i indywidualne wolności. Unia Europejska jest zdecydowana dzielić się swoimi osiągnięciami oraz wartościami z państwami i
społecznościami spoza jej granic.
В Европейский Союз входят 28 стран-участниц, решивших постепенно объединять свои знания и опыт, ресурсы и судьбы. В течение
50 летнего процесса расширения им удалось создать территорию стабильности, демократии и устойчивого развития с сохранением
культурного многообразия, толерантности и личных свобод.Европейский Союз придерживается политики распространения своих
ценностей и достижений в странах и среди народов, проживающих за его пределами.
The European Union is made up of 28 Member States who have decided to gradually link together their know-how, resources and destinies.
Together, during a period of enlargement of 50 years, they have built a zone of stability, democracy and sustainable development whilst maintaining
cultural diversity, tolerance and individual freedoms. The European Union is committed to sharing its achievements and its values with countries and
peoples beyond its borders.
Program Współpracy Transgranicznej Europejskiego Instrumentu Sąsiedztwa i Partnerstwa Litwa-Polska-Rosja 2007-2013 ma na celu wsparcie
rozwoju społeczno-gospodarczego po obu stronach granicy między UE i Rosją, odpowiadając na wspólne wyzwania i problemy oraz promując współpracę między społeczeństwami. W ramach Programu nie działające dla zysku podmioty prawne z litewskich i polskich regionów przygranicznych oraz
z całego Obwodu Kaliningradzkiego wdrażają wspólne projekty współfinansowane przez UE.
Программа приграничного сотрудничества Европейского инструмента соседства и партнерства Литва-Польша-Россия 20072013 гг. направлена на экономическое и социальное развитие по обе стороны границы между Россией и ЕС, решение общих проблем и
стимулирование сотрудничества на уровне населения. В рамках Программы некоммерческие организации из приграничных регионов
Литвы и Польши и со всей территории Калининградской области Российской Федерации реализуют совместные проекты при финансовой
поддержке ЕС.
The Lithuania-Poland-Russia European Neighbourhood and Partnership Instrument Cross-border Cooperation Programme 2007-2013 aims at
promoting economic and social development on both sides of the EU-Russian border, addressing common challenges and problems and promoting
people to people co-operation. Under the Programme, legal non-profit entities from the Lithuanian and Polish border regions and the entire Kaliningrad oblast implement joint projects co-financed by the EU.
Ta publikacja została wydana przy pomocy finansowej Unii Europejskiej, w ramach Programu Współpracy Transgranicznej EISP Litwa-PolskaRosja 2007-2013. Odpowiedzialność za zawartość tej publikacji leży wyłącznie po stronie FPPB DSO „Pioniersk” Ministerstwa Zdrowia FR i nie
może być w żadnym wypadku traktowana jako odzwierciedlenie stanowiska Unii Europejskiej.
Данная публикация был подготовлен при финансовой поддержке Европейского Союза в рамках Программы Приграничного
Сотрудничества ЕИСП Литва-Польша-Россия 2007-2013гг. Ответственность за содержание публикации несет ФГБУ ДОС «Пионерск»
Минздрава РФ. Данная публикация ни в коей мере не может рассматриваться как выражение позиции Европейского Союза.
This publication has been produced with the assistance of the European Union* under Lithuania-Poland-Russia ENPI Cross-border Cooperation
Programme 2007-2013. The contents of this publication are the sole responsibility of FPPB DSO „Pionersk” of the Ministry of Health RF and can in
no way be taken to reflect the views of the European Union.
OD REDAKCJI
We wrześniu 2014 roku prof. Zbigniew Hull zrezygnował ze stanowiska redaktora
naczelnego „Szkiców Humanistycznych”, które zajmował od 2006 roku. Stworzył w tym
czasie pismo naukowe cechujące się wysokim poziomem merytorycznym, jednocześnie
uznane przez Czytelników i cenione w środowiskach opiniotwórczych. Sukces „Szkiców
Humanistycznych” dobrze przyczyniał się do promocji Olsztyńskiej Szkoły Wyższej.
Miejsce prof. Zbigniewa Hulla zajął prof. Waldemar Żebrowski. Zmiany objęły też
kolegium redakcyjne, w skład którego weszli prof. Danuta Wajsprych, dr Barbara Juśkiewicz-Swaczyna, dr Małgorzata Kuśmierczyk i dr Jarosław Marcinkowski.
Kolejny w 2014 roku zeszyt „Szkiców Humanistycznych” zawiera artykuły poświęcone skoliozom, napisane przez autorów polskich i rosyjskich. Pozytywnie zrecenzowane opracowania publikuje się w języku polskim i rosyjskim. Prezentuje się dwadzieścia
interesujących prac, które dotyczą człowieka, jego zdrowia i jakości życia. Stwarza to
Czytelnikowi szeroką możliwość znalezienia przydatnego tekstu.
Scoliosis Research Society (SRS) definiuje skoliozę strukturalną jako boczne skrzywienie kręgosłupa ze zniekształceniem rotacyjnym i kątem skrzywienia według Cobba
przekraczającym 10°. Częstość jej występowania to ok. 1-3% populacji, w większości
dziewcząt, w wieku 10-16 lat. Najliczniejszą wśród skolioz strukturalnych są skoliozy
idiopatyczne (ok. 80%). Ich leczenie obejmuje fizjoterapię, gorsetowanie lub interwencję
chirurgiczną. Brak jakiegokolwiek leczenia prowadzi do negatywnych skutków w postaci zaburzeń nie tylko w sferze fizycznej, ale także psychospołecznej. Holistyczny model
podejścia do pacjenta wskazuje, że skupienie uwagi wyłącznie na sferze fizycznej jest
niewystarczające. Leczenie różnych rodzajów niepełnosprawności, w tym skolioz, powinno być zatem oparte na interdyscyplinarnym modelu terapii. Oznacza to, że istotnym
elementem leczenia jest zwrócenie uwagi także na stan emocjonalny pacjenta.
W medycynie jakość życia rozumiana jest jako funkcjonalny efekt choroby i jej leczenia przeżywany przez chorego. Według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO,
1983) jest to postrzeganie przez jednostkę jej pozycji w życiu w kontekście kulturowym i systemie wartości, w którym żyje oraz w relacji do własnych celów, oczekiwań, standardów i zainteresowań. Pomimo wielu istniejących definicji, określenie
i zmierzenie jakości życia jest bardzo trudne i wymaga wykorzystania rzetelnych
i wiarygodnych narzędzi, specyficznych dla danej jednostki chorobowej. Ponadto, jakość
życia jest pojęciem złożonym, na które składa się kilka wymiarów.
Jednym z nich jest poziom stresu towarzyszący danej dysfunkcji. Wiele doniesień
wskazuje na jego negatywny wpływ na jakość życia, niezależnie od rodzaju choroby.
Ponadto dotyczy on nie tylko samego pacjenta, ale również jego rodziny. W przypadku skolioz czynnikami stresogennymi są m.in. deformacje i asymetrie w budowie ciała,
zmniejszona wydolność i sprawność fizyczna oraz rodzaj zastosowanej terapii. Niezależnie od sposobu leczenia wielokrotnie prowadzi ono do zmiany dotychczasowego try-
8
Od redakcji
bu życia. Warunkiem skuteczności i powodzenia procesu rehabilitacji jest świadomość,
cierpliwość i wewnętrzna dyscyplina pacjenta, a przede wszystkim akceptacja danej formy terapii.
Wartość leczenia zachowawczego skolioz idiopatycznych jest sprawą dyskusyjną,
a ich skuteczność jest stale weryfikowana przez SRS. Wybór zastosowanego leczenia
zależny jest od wielu czynników, między innymi wielkości kąta skrzywienia, stopnia
dojrzałości kostnej, dynamiki progresji skoliozy oraz wieku pacjenta. Liczne publikacje
wskazują wyższy poziomu stresu i obniżenie jakości życia wśród pacjentów leczonych
gorsetem, w porównaniu do pacjentów poddanych obserwacji lub fizjoterapii. Dlatego
też podejmując decyzję dotyczącą sposobu leczenia należy zwrócić uwagę nie tylko na
aspekt morfologiczny ale także na stan emocjonalny i psychospołeczny pacjenta oraz w
razie potrzeby zapewnić specjalistyczną pomoc w zaakceptowaniu zarówno samej niepełnosprawności jak i sposobu terapii. Skoncentrowanie wysiłków terapeutycznych jedynie na aspekcie morfologicznym może spowodować bowiem ograniczenie końcowego efektu leczenia. Połączenie oddziaływań korekcyjnych (fizjoterapia, gorset, leczenie
operacyjne) z uwzględnieniem pozostałych obszarów funkcjonowania dziecka z chorobą
może przyczynić się do pełniejszego sukcesu terapeutycznego.
Należy więc zwrócić uwagę, że niepełnosprawność narządu ruchu w postaci skoliozy idiopatycznej często wymaga zastosowania leczenia, które może wywierać
wpływ na jakość życia pacjentów ze skoliozą. Zwrócenie uwagi na aspekt psychologiczny związany z niepełnosprawnością i jej leczeniem stanowi element holistycznego modelu terapii i jest niezbędne podczas podejmowania decyzji dotyczącej metody leczenia. Zaakceptowanie niepełnosprawności oraz sposobu terapii jest jednym
z warunków uzyskania pozytywnych efektów leczenia.
Zespół redakcyjny
9
ОТ РЕДАКЦИИ
В сентябре 2014 года проф. Збигнев Хулль отказался от должности главного
редактора журнала «Szkice Humanistyczne» («Гуманитарные зарисовки»), которую
он занимал с 2006 года. За этот период он создал журнал, отличающийся высоким
научным уровнем, пользующийся признанием Читателей и представителями
научных кругов. Успех журнала «Szkice Humanistyczne» способствовал также
продвижению Ольштынской высшей школы.
Место проф. Збигнева Хулля занял проф. Вальдемар Жебровски. Изменился
также состав редакторской коллегии, в которую вошли: проф. Данута Вайспрых, к.
м. н. Барбара Юськевич-Свачина, к. м. н. Малгожата Кусьмерчик и к. м. н. Ярослав
Марцинковски.
Очередная, выпущенная в 2014 году тетрадь журнала «Szkice Humanistyczne»,
содержит статьи, посвященные вопросам, связанным со сколиозом, написанные
польскими и российскими авторами. Получившие положительные отзывы
рецензентов статьи печатаются на польском и русском языках. Уважаемым Читателям
представляем здесь двадцать интересных работ, посвященных человеку, его
здоровью, качеству его жизни. Для всех, кто заинтересован данной темой, настоящий
сборник может стать богатым источником полезной и интересной информации.
Scoliosis Research Society (SRS) определяет сколиоз как структурное боковое
искривление с ротацией позвонков вокруг продольной оси и углом дуги искривления,
превышающим 10° по Коббу. Частотность заболеваний сколиозом – это 1-3%
популяции, в преобладающем большинстве – это девочки, в возрасте 10-16 лет.
Самую большую группу среди структурных сколиозов составляет идиопатический
сколиоз (ок. 80%). Его лечение охватывает физическую реабилитацию, лечение
с помощью корсета или хирургическое вмешательство. Отсутствие какого-либо
лечения приводит к тяжелым последствиям в виде нарушений не только физической
сферы, но и психосоциальной. Холистическая модель подхода к пациенту указывает
на то, что фокусирование внимания единственно на физической сфере является
недостаточным. Лечение различных видов инвалидности, в том числе и сколиоза,
должно опираться на мультидисциплинарной модели терапии. Это обозначает, что
существенным элементом лечения является также учет эмоционального состояния
пациента.
Согласно мнению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, 1983) под
качеством жизни подразумевается характеристика физического, психологического,
эмоционального и социального функционирования инвалида, основанная на его
субъективном восприятии. Независимо от множества существующих трактовок
определение и измерение качества жизни является сложнейшим процессом и
нуждается в применении достоверных и надежных инструментов, предназначенных
специально для данного вида заболеваний. Кроме того, качество жизни – это
10
Oт редакции
сложное понятие, состоящее из нескольких измерений.
Одним из них является уровень стресса, сопутствующий данному заболеванию.
Многочисленные донесения указывают на его отрицательное влияние на качество
жизни пациента, независимо от вида заболевания. Кроме того, стресс касается
не только самого больного, но и его семьи. В случае сколиоза стрессогенными
факторами являются, в частности, деформации и асимметрия тела, меньшая
выносливость и слабая физическая кондиция, а также применяемая терапия.
Независимо от вида лечения, оно неоднократно приводит к изменению
предыдущего образа жизни. Залогом эффективной и успешной реабилитации
являются осведомленность, терпеливость и внутренняя дисциплина пациента, а
также ободрение самой формы терапии.
Целесообразность консервативного лечения идиопатического сколиоза
является предметом научных рассуждений, а его успешность постоянно
проверяется SRS. Выбор соответствующего лечения зависит от многочис-ленных
факторов, в частности, от угла искривления, уровня костной зрелости, динамики
прогрессирования сколиоза и возраста пациента. Многочисленные публикации
указывают на повышенный уровень стресса и ухудшение качества жизни
среди пациентов, лечимых с помощью корсета, по сравнению с пациентами,
находившимися под наблюдением и проходившими курс физической реабилитации.
Поэтому, принимая решение по выбору способов лечения, следует обращать
внимание не только на морфологический аспект, но также на эмоциональное и
психологическое состояние пациента, и, в случае необходимости, обеспечить
помощь специалиста, который поможет пациенту одобрить как саму терапию,
инвалидность, так и метод терапии. Сосредоточенность терапевтических усилий
только на морфологическом аспекте может вызвать ограничение итогового эффекта
от лечения. Объединение мер по коррекции (физическая реабилитация, корсет,
хирургическое лечение) с учетом остальных областей функционирования больного
ребенка может повлиять на все аспекты терапии.
Поэтому следует обратить внимание на тот факт, что инвалидность, вызванная
заболеваниями опорно-двигательного аппарата, в том, идиопатическим сколиозом,
часто требует применения таких видов лечения, которые будут оказывать влияние
также на качество жизни пациентов со сколиозом. Учет психологического аспекта,
связанного с инвалидностью и ее лечением, является элементом холистической
модели, необходимым в процессе принятия решения относительно методов
лечения. Смирение с инвалидностью и видом предложенной терапии – это одно из
условий успешного, эффективного лечения.
Редакторский коллектив
OSW
2014
Tom XIV
Nr 3
Auchadiejew E. I.1, Bodrowa R. A.2
Eryk Auchadiejew – GBOU DPO KSMA Ministerstwa Zdrowia Rosji, profesor w Katedrze Rehabilitacji
i Medycyny Sportowej, tel. (843) 5-21-83-61.
2
Rezeda Bodrowa – prof. dr n. med. kierownik Katedry Rehabilitacji i Medycyny Sportowej Państwowej Akademii Medycznej w Kazaniu, Główny specjalista pozaetatowy ds. Rehabilitacji Medycznej MZ
Republiki Tatarstanu, dyrektor Centrum Rehabilitacji Medycznej i Usprawniania PAPZ „Szpital dla weteranów wojen” w Kazaniu, Kazań, Rosja. tel.: (843) 560-53-86 (sł.), +7-9172-55-33-12 (kom.), e-mail
[email protected]
1
ICF – nowy etap w rozwoju metodologicznym
leczenia rehabilitacyjnego,
ekspertyzie medyczno-społecznej i rehabilitacji
osób chorych i niepełnosprawnych
Badania naukowe i metodologiczne w praktyce ochrony zdrowia i rehabilitacji
społecznej osób chorych i niepełnosprawnych, prowadzone zarówno za granicą, jak
i w naszym kraju doprowadziły w ostatnich dziesięcioleciach do powstania i identyfikowania kierunków rozwoju nauki o rehabilitacji, jako dyscypliny naukowej
i praktycznej w całym jej ogólnym znaczeniu medyczno-społecznym [1]. Ogromne
znaczenie miało tu wydanie przez WHO dokumentu [15] – Międzynarodowej Klasyfikacji Upośledzenia, Niepełnosprawności i Inwalidztwa (International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps – (ICIDH).
Międzynarodowa Klasyfikacja Upośledzenia, Niepełnosprawności i Inwalidztwa
(ICIDH), dopełniała Międzynarodową Klasyfikację Chorób (ICD-10). W wymienionym wyżej dokumencie określono pojęcie skutków chorób, jako głównego przedmiotu nauki i praktyki rehabilitacji, czyli:
− uszkodzenia struktur i funkcji organizmu człowieka,
− ograniczenia jego zdolność do życia, jako jednostki,
− niewydolności społecznej człowieka, jako jednostki.
Koncepcje, zawarte w ICIDH stworzyły podstawy do stworzenia nowoczesnego
narzędzia, które zapewnia skuteczną odgórną regulację rozwiązań szerokiego spektrum zagadnień, związanych ze zdrowiem i jakością życia człowieka, a także dobrobytem społeczno-gospodarczym społeczeństwa, jako całości.
12
Auchadiejew, Bodrowa
Zdaniem wielu specjalistów, ekspertów WHO [17], Międzynarodowa Klasyfikacja Uszkodzeń (ICIDH), zalecana przez społeczność międzynarodową,
i opublikowana w 1980 r., wymagała uzupełnień, głównie ze względu na to, że
nie ujęto w niej odpowiednio pełnej roli środowiska społecznego i naturalnego,
zarówno w aspekcie następstw chorób, ja też ich leczenia. Zostało to potraktowane, jako przejaw typowo medycznego podejścia do problemu, związanego z
wyodrębnieniem z ogółu zagadnień tzw. „medicalization of disablement”. Niezbędne jest szczegółowe zdefiniowanie wszelkich, zewnętrznych w stosunku do
organizmu i osobowości człowieka, warunków przyrodniczych i kulturowych (społecznych, gospodarczo-ekonomicznych), odnoszących się powstawania, rozwoju
i jednoczesnego pokonania wszelkich skutków choroby. Jest to niezmiernie ważne
gdyż pozwala na skuteczne rozwiązanie problemów, związanych z rehabilitacją na
poziomie całej populacji.
Ponadto ICIDH-1980 odzwierciedla i ocenia głównie skutki choroby, które zawsze charakteryzowane są, jako niszczące i rozregulowujące. Jednakże przy ocenie
stanu zdrowia pacjenta i jego potencjału rehabilitacyjnego jest ważne, aby odkryć
zachowane rezerwy, pozwalające na usprawnienie lub kompensację zaburzeń i ograniczeń, jak najgłębszą ocenę i odkrycie wszelkich indywidualnych zalet człowieka,
jako osobowości. Jest to istotne z punktu widzenia statystyki podjęcia wysiłków
związanych z rozwiązaniem problemów zdrowotnych i ich następstw na poziomie
indywidualnym, w pierwszej kolejności, organizacji ekspertyzy medycznej i społecznej, a także w tworzeniu indywidualnych programów rehabilitacji.
Uzupełnienia do ICIDH, wprowadzone przez specjalistów w wielu krajach, znalazły odzwierciedlenie w nowym dokumencie WHO [16], zaproponowanym społeczności międzynarodowej i opublikowanym w 2001roku. Jest to Międzynarodowa
Klasyfikacja Funkcjonowania, Niepełnosprawności i Zdrowia / International Classification of Functioning, Disability and Health, która zastąpiła ICIDH.
W naszym kraju, ekspertyza medyczna i społeczna, będąca podstawą do opracowania zasad rehabilitacji chorych i niepełnosprawnych znajduje się obecnie w
okresie rozwoju naukowego, metodologicznego i technologicznego. Szczególne znaczenie ma w tym przypadku odpowiednia percepcja, rozwój nowych aspektów naukowych i teoretycznych tego niezwykle skomplikowanej obszaru działalności państwa, w którym w ostatnich latach zachodzą istotne zmiany [4, 5, 6, 7, 8, 10, 11, 12,
13, 14, 18 , 19].
Do zrozumienia istoty podstaw naukowo-teoretycznych i metodologicznych prowadzenia ekspertyzy medycznej i społecznej, a także rehabilitacji istotne jest połączenie dwóch ważnych koncepcji, dotyczących poglądów na zdrowie i jego zaburzenia, przedstawionych w ICF. Znajduje to odzwierciedlenie w polemice naukowej
pomiędzy modelem medycznym i modelem społecznym.
Medyczny model koncentruje się na osobistym aspekcie problemów zdrowotnych spowodowanych bezpośrednio przez czynnik chorobotwórczy. Zmiany stanu
ICF – nowy etap…
13
zdrowia wymagają pomocy medycznej w formie indywidualnego leczenia, prowadzonego przez lekarzy specjalistów. Opieka medyczna jest postrzegana, jako główne
wyjście z tej sytuacji.
Model społeczny koncentruje się na aspektach problemów zdrowotnych, wychodzących poza ramy problemów indywidualnych. Zmiany stanu zdrowia wymagają
również pomocy ze strony środowiska społecznego. Wymaga to rozwiązań społecznych. I, w dużej mierze zakłada zbiorową odpowiedzialność społeczeństwa. Dlatego
też wynikiem takiego podejścia będą zmiany społeczne.
ICF jest oparta na bardziej ścisłej integracji obu modeli (zdrowotnego i społecznego). W celu połączenia różnych aspektów funkcjonowania szerzej i głębiej wykorzystuje się podejście biopsychospołeczne. ICF próbuje osiągnąć większą spójność
poglądów, dotyczących różnych aspektów zdrowia i choroby poprzez jednoczesne
zastosowanie podejścia biologicznego, osobistego i społecznego. [9]
„Międzynarodowa Klasyfikacja Funkcjonowania, Niepełnosprawności i Zdrowia”/
International Classification of Functioning, Disability and Health” (ICF) ma na celu
ustanowienie ujednoliconego, standardowego języka i jego struktury pozwalającego na
opis zdrowia i stanów związanych ze zdrowiem. Określenia ona tzw. „składniki zdrowia” i niektóre powiązane ze zdrowiem warunki dobrostanu, czyli dobrego samopoczucia (takie jak np. wykształcenie i praca). Konkretyzując powszechnie używane
określenie zdrowia, zaproponowane przez Światową Organizację Zdrowia, ICF podaje
standardowe, niezbędne do praktycznego wykorzystania określenia „dziedziny dotyczące
zdrowia” i „dziedziny związane ze zdrowiem”. Dziedziny – są to obszary, w których
przejawiają się oznaki zdrowia lub choroby, czynniki i warunki, określające zdrowie
lub chorobę. Jest to praktyczny i znaczący dla określenia zdrowia zestaw:
− wzajemnie powiązanych ze sobą funkcji fizjologicznych i układów anatomicznych,
− działań, zadań i sfer działalności życiowej,
− zewnętrznych uwarunkowań przyrodniczych i kulturowych,
− wewnętrznych, indywidualnych szczególnych cech psychologicznych. metodologicznym jego rozumieniu.
W Międzynarodowej Klasyfikacji WHO zmiany stanu zdrowia (choroby, zaburzenia, urazy itp.) pierwotnie były sklasyfikowane w ICD-10, gdzie określono ich
strukturę etiologiczną. Funkcjonowanie i ograniczenia, związane ze zmianami stanu
zdrowia zostały sklasyfikowane w ICF. Zatem, ICD-10 i ICF są komplementarne,
a ich użytkowników zachęca się do korzystania z obu klasyfikacji jednocześnie. W
ICD-10 choroby, zaburzenia lub inne zmiany stanu zdrowia są opatrzone diagnozą,
uzupełnioną o informacje na temat funkcjonowania, pochodzące z ICF. Połączone
informacje, dotyczące diagnostyki i funkcjonowania, zapewniają bardziej kompleksowy i znaczący obraz zdrowia poszczególnych osób lub całej populacji, i mogą być
wykorzystywane w procesie podejmowaniu decyzji.
Obydwie klasyfikacje rozpoczynają się od opisu układów ciała ludzkiego. Upośledzenia dotyczą struktur i funkcji organizmu, które są elementami „procesu
14
choroby” i w związku z tym występują także w ICD-10. Jednak ICD-10 używa pojęcia „upośledzenie (w postaci wskaźników i objawów), jako elementów tworzących
„chorobę”, a niekiedy, jako problemy funkcji i struktur organizmu, które są powiązane ze zmianami stanu zdrowia. Dwie osoby cierpiące na tę samą chorobę mogą reprezentować dwa odmienne poziomy funkcjonowania, a dwie osoby niepełnosprawne o tym samym stanie funkcjonowania niekoniecznie cierpią na tę samą chorobę.
Dlatego też łączne wykorzystanie obu klasyfikacji poprawia jakość danych, wykorzystywanych dla celów medycznych. ICF nie wyklucza zwykłych procedur diagnostycznych, wykorzystywanych do celów medycznych. W innych sytuacjach można
opierać się jedynie na ICF.
ICF odstąpiła od klasyfikacji „skutków choroby” (koncepcja ICIDH – MCS-1980),
po to, aby stać się klasyfikacją „składników zdrowia”. „Składniki zdrowia” definiują,
z czego ono się składa, a „skutki” skupiają uwagę na wpływie chorób i innych zmian
stanu zdrowia na wynik końcowy. Zatem na podstawie ICF naukowcy mogą wyciągać dokładniejsze wnioski na temat przyczyn i skutków choroby, stosując odpowiednie metody naukowe. Takie podejście rozszerza zakres metod nie opierających się na
badaniu determinantów zdrowia lub czynników ryzyka. W celu zbadania determinantów lub czynników ryzyka w ICF umieszczono spis czynników ryzyka, wynikających
z otaczającego środowiska naturalnego i kulturowego, opisujących warunki życia
danej osoby.
Międzynarodowa Klasyfikacja Funkcjonowania, Niepełnosprawności i Zdrowia
zbudowana jest z następujących elementów (patrz tabela).
Treść tabeli ilustruje, jakie zmiany zostały wprowadzone w ICF w porównaniu
z klasyfikacją ICIDH. ICF wyróżnia się uwzględnieniem czynników innego rodzaju,
wpływających na stan zdrowia, czyli tzw. „czynników kontekstowych”.
Czynniki kontekstowe stanowią zintegrowane środowisko, w którym żyją i istnieją poszczególne jednostki. Są to czynniki środowiskowe i osobowe, które mogą
wpływać na zmianę stanu zdrowia, na zdrowie jednostki (stan funkcji i struktur organizmu), i wskaźniki, związane ze zdrowiem danej jednostki ludzkiej (jej aktywność i udział w rzeczywistych sytuacjach życiowych).
Czynniki środowiskowe tworzą fizyczne i społeczne środowisko oraz system postaw, w którym żyją ludzie. Są to:
produkty i technologie bezpośrednio powiązane z jednostką i jej działalnością
produkcyjną oraz życiem codziennym;
produkt lub zbiór produktów, znajdujących się w najbliższym otoczeniu jednostki;
środowisko naturalne i zmiany w środowisku;
systemy wsparcia i wzajemne powiązania, zapewniające wsparcie fizyczne lub
emocjonalne, opiekę, ochronę i pomoc w komunikowaniu się z innymi ludźmi,
w domu, w pracy, w szkole, w czasie wypoczynku, lub w innych okolicznościach
codziennej działalności;
15
postawy, jako przejaw obyczajów, zasad, ideologii, wartości, norm, religii i innych przekonań;
specjalne służby i programy proponujące i świadczące usługi w różnych dziedzinach życia, celem których jest zaspakajanie potrzeb jednostki;
systemy administracyjne, w tym systemy kontroli administracyjnej i mechanizmy
organizacji utworzone przez upoważnione władze lokalne, regionalne, krajowe,
międzynarodowym lub inne;
polityka, określająca zasady, przepisy, normy ustanowione przez władze różnego
szczebla.
Tabela 1. Schemat Międzynarodowej Klasyfikacji Funkcjonowania, Niepełnosprawności i Zdrowia
(ICF) /International Classification of Functioning, Disability and Health
Klasy „składników zdrowia”, czyli czynników określających i definiujących zdrowie
Funkcjonowanie i niepełnosprawność
funkcje i struktury ciała
aktywność
i uczestniczenie
Czynniki kontekstowe
czynniki środowiskowe
czynniki osobowe
Dziedziny – obszary, w których przejawiają się oznaki zdrowia lub choroby, czynniki i warunki,
określające zdrowie lub chorobę
powiązanie funkcji fizjologicznych i struktur
anatomicznych
działania, zadania
i obszary życia
zewnętrzne uwarunkowania przyrodnicze
i kulturowe
wewnętrzne cechy osobowe i psychologiczne
cechy
Parametry, charakteryzujące pozytywny lub negatywny aspekt stanów zdrowia
nienaruszalność lub
uszkodzenie struktur anatomicznych i
struktur fizjologicznych
organizmu
zdolności do wykonywania zadań w
standardowej sytuacji
i wykonywanie ich w
aktualnej sytuacji lub
ograniczenia zdolności
i wykonania zadań
ułatwiający lub utrudniający wpływ cech
świata fizycznego, społecznego, wzajemnych
stosunków lub postaw
ułatwiający lub utrudniający wpływ cechy
osobowości
Czynniki środowiskowe wchodzą w interakcje ze składnikami zdrowia, takimi
jak funkcje i struktury ciała, aktywność i uczestniczenie. Dla każdego składnika
charakter i zakres tego współdziałania może stać się przedmiotem szczegółowych
badań naukowych.
Ograniczenia działalności życiowej (łączące aktywności i uczestniczenie)
określane są, jako następstwa lub wyniki złożonych interakcji pomiędzy zmianą stanu zdrowia pacjenta, czynnikami osobowymi i czynnikami środowiska zewnętrznego, w którym przebywa dana jednostka. W wyniku tych interakcji różne czynniki środowiskowe mogą mieć różnorodny wpływ na tą samą jednostkę
16
ludzką z określonymi zmianami stanu zdrowia. Środowisko, w którym występują bariery przy jednoczesnym braku czynników ułatwiających będzie ograniczać możliwości realizacji potencjałów zdrowia jednostki, środowisko, w którym
będą występować czynniki ułatwiające czynnikami może sprzyjać tej realizacji.
Czynniki osobowe – to indywidualne cechy, z którymi jednostka żyje i istnieje,
składająca się z cech, niebędące częścią zmian stanu zdrowia lub wskaźników zdrowia. Może to być: płeć, rasa, wiek, środowisko społeczne, wykształcenie, zawód, styl
życia, przyzwyczajenia, wychowanie, dotychczasowe i aktualne doświadczenia życiowe (wydarzenia z przeszłości i teraźniejszość), typ osobowości i charakter, skłonności, odporność na obciążenia fizyczne i psychiczne, inne (towarzyszące głównym)
zmiany stanu zdrowia i inne cechy, których pojedynczo, lub w połączeniu z innymi mogą wpłynąć na ograniczenia działalności życiowej na każdym jej poziomie.
Mimo iż czynniki osobowe w ICF zostały zdefiniowane, jako klasa czynników,
warunkujących zdrowie, jednak nie zostały one wyjaśnione i uszczegółowione,
i w chwili obecnej nie mają zastosowania w ocenie stanu zdrowia i choroby wg wymienionej klasyfikacji. Tym nie mniej, zostały one włączone do struktury ICF po
to, aby podkreślić ich znaczenie, i wpływ na ostateczny wynik oceny stanu zdrowia
i choroby oraz różnorodnych działań medycznych i rehabilitacyjnych.
Brak opisu czynników osobowych nie pozwala na pełną ocenę stanu zdrowia
w opisie, uwzględniającym trzy aspekty: biologiczny, osobowy (psychologiczny)
i społeczny. Aspekt ten jest nadzwyczaj ważny, ponieważ określa system wartości
jednostki, co ma wpływ na stan zdrowia, aktywność jednostki w dziedzinie zachowaniu i odzyskania zdrowia, co stanowi główny wewnętrzny potencjał zdrowia jednostki ludzkiej. Zaburzenie funkcjonowania, ograniczenia aktywności i uczestniczenia (niewydolność społeczna) ma wpływ na właściwości człowieka, w pierwszej
kolejności, na jego rozwój, jako osobowości – osoby [3], co prowadzi do swoistej
„depersonalizacji” i problem rehabilitacji staje się problemem, związanym z jej powrotem na ścieżkę rozwoju jej, czyli „repersonalizacji” [2].
W Międzynarodowej Klasyfikacji Funkcjonowania (ICF), określenia „upośledzenie”, „niepełnosprawność” i „niewydolność społeczna”, stosowane w Międzynarodowej Klasyfikacji Upośledzenia, Niepełnosprawności i Inwalidztwa (ICIDH)
z 1980 r., są nieco inaczej interpretowane i stanowią jej dopełnienie.
Termin „upośledzenie” oznacza pojęcie, wchodzące w skład definicji terminu
„funkcjonowanie”. Upośledzenie to tylko ta część funkcjonowania organizmu, która
objawia się odchyleniem od pewnych ogólnie przyjętych dla populacji standardów
biomedycznego stanu organizmu i jego funkcji.
Upośledzenia są to zaburzenia funkcji lub struktur organizmu, łączące się z odstępstwami od norm i standardów. Nie zależą one od etiologii, ani od tego, w jaki
sposób się rozwijają. Mogą być częścią lub przejawem zmian stanu zdrowia, ale nie
są koniecznym przejawem choroby i nie świadczą o tym, że dana osoba może zostać
uznana za chorą. Tak pojmowane „upośledzenie” jest podstawą koncepcji ICF, która
17
obserwuje stan jednostki z pozycji zdrowia, a nie choroby i jest zorientowana na
potencjale zdrowia.
Terminem „niepełnosprawność”, odwrotnie, jest definiowany, jako szersze pojęcie, obejmujące „aktywność” i „uczestniczenie”.
Aktywność – to realizacja zadania lub działanie jednostki. Jest to indywidualna
strona funkcjonowania. Możliwe jest ograniczenie działalności poprzez trudności
w przejawianiu aktywności, które może odczuwać jednostka ludzka, przezwyciężająca indywidualne zaburzenia (zaburzenia struktur i funkcji). Spośród czynników
kontekstowych istotne znaczenie mają tu czynniki osobowe. Ograniczenia aktywności mogą się wahać od lekkich do znaczących, jakościowych lub ilościowych odchyleń aktywności, zarówno pod względem jej zakresu jak i form, w porównaniu
z osobami, u których nie występują zmiany stanu zdrowia.
Uczestniczenie – jest to zaangażowanie jednostki w sytuację życiową, rozwijającą się w otoczeniu zewnętrznym, ułatwiające lub ograniczające funkcjonowanie
i działalność życiową. Reprezentuje ono społeczne aspekty funkcjonowania. Możliwe są ograniczenia możliwości uczestniczenia, czyli problemy, których jednostka
może doświadczyć przy jej zaangażowaniu w sytuacje życiowe, przy pokonywaniu barier środowiskowych, zewnętrznych uwarunkowań przyrodniczych lub kulturowych. Mają tu znaczenie zewnętrzne czynniki kontekstowe zdrowia. Istnienie
ograniczeń możliwości uczestniczenia jest ustalane drogą porównywania z uczestniczeniem jednostki bez ograniczeń życiowych w danej kulturze lub społeczeństwie.
Ograniczenie uczestniczenia prowadzi do tego, że w Międzynarodowej Klasyfikacji
Upośledzenia, Niepełnosprawności i Inwalidztwa określa się ją, jako „niewydolność
społeczną”.
Zatem ICIDH przywiązywało wagę głównie do tego, jakie negatywne zmiany
zaszły w cechach i działalności życiowej jednostki ludzkiej, jako osoby. ICF, w celu
aktywnego przezwyciężania negatywnych zmian, koncentruje się na tych pozytywach, które pozostały i zawarte są w indywidualnych i osobowych cechach jednostki ludzkiej, i w otaczającym ją środowisku społeczno-kulturalnym i przyrodniczym.
Przyjecie koncepcji ICF jest niezbędnym warunkiem, spełnienie którego doprowadzi do uaktualnienia, a także udoskonalenia ekspertyzy medycznej, społecznej
i rehabilitacji chorych i niepełnosprawnych.
18
Аухадеев Э. И¹, Бодрова Р. А.²
¹Аухадеев Эрик Ильясович, профессор кафедры реабилитологии и спортивной медицины ГБОУ
ДПО КГМА Минздрава России; 420126, Казань, ул. Амирхана, д. 2/А, кв. 85, тел. (843) 5-21-83-61.
²Бодрова Резеда Ахметовна, заведующая кафедрой реабилитологии и спортивной медицины ГБОУ
ДПО КГМА Минздрава России, главный внештатный специалист по медицинской реабилитации
МЗ республики Татарстан, руководитель центра восстановительной медицины и реабилитации
ГАУЗ «Госпиталь для ветеранов войн г. Казани», к. м. н., доцент; 420139, г. Казань, ул. Габишева,
д. 1, кв. 175, тел. (843) 560-53-86 (раб.), 8-917-25-53-312 (моб.), e-mai:[email protected]
МКФ – новый этап в методологическом развитии
восстановительного лечения, медико-социальной
экспертизы и реабилитации больных и инвалидов
Научно-методологические изыскания в практике медицинской помощи и
социальной реабилитации больных и инвалидов, которые ведутся за рубежом и
в нашей стране, в последние десятилетия привели к становлению и определили
пути развития реабилитологии, как стройной научно-практической дисциплины
в ее совокупном медико-социальном значении [1]. Огромное значение в этом
имел выход в свет документа ВОЗ [15] – International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps (ICIDH). Это Международная классификация
нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности
(МКН), дополнившая Международную классификацию болезней (МКБ-10).
В названном документе сформулировано понятие последствий заболеваний
как основного предмета науки и практики реабилитации, это:
нарушения структур и функций организма человека,
ограничения его жизнедеятельности как индивидуума,
социальная недостаточность человека как личности.
Концепции ICIDH (МКН) легли в основу создания современного
технологического инструмента, обеспечивающего эффективное государственное регулирование решения самого широкого круга проблем, связанных со
здоровьем и качеством жизни людей, социально-экономическим благополучием
общества.
По мнению многих специалистов, самих экспертов ВОЗ [17] международная
классификация ICIDH, рекомендованная ВОЗ мировому сообществу и
опублико-ванная в 1980 году нуждалась в дополнениях. Прежде всего, это
связано с тем, что в ней не раскрыта достаточно полно роль социальной
и физической окружающей среды, как в формировании последствий
заболеваний, так и в их преодолении. Этот факт рассматривается как
преобладание сугубо медицинского подхода к проблеме выведения из
МКФ – новый этап…
19
строя – «medicalization of disablement». Необходимо детальное определение
всех внешних по отношению к организму и личности человека природных
и
культурных
(социальных,
хозяйственно-экономических)
условий
возникновения и развития, однов-ременно и преодоления всей совокупности
последствий заболевания. Это важно для более эффективного решения проблем
реабилитации на популяционном уровне.
Кроме того, ICIDH 1980 года отражает и оценивает, главным образом,
последствия болезни, всегда имеющие характер разрушений и «выведения
из строя». Однако при оценке состояния больного и его реабилитационного
потенциала важно раскрыть сохранившиеся резервы восстановления или
компенсации возникших нарушений и ограничений, как можно более глубоко
оценить и раскрыть все индивидуальные достоинства человека-личности.
Это важно для статистики и принятия мер в решении проблем здоровья и их
последствий на индивидуальном уровне, в первую очередь в организации
медико-социальной экспертизы и в формировании индивидуальных программ
реабилитации.
Дополнения к ICIDH (МКН), сделанные специалистами многих стран,
нашли свое отражение в новом документе ВОЗ [16], предложенном мировому
сообществу и опубликованном в 2001 году – International Classification
of Functioning, Disability and Health. Это Международная классификация
функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья – МКФ,
заменившая МКН.
В нашей стране медико-социальная экспертиза и построенная на ее основе
реабилитация больных и инвалидов претерпевает период своего научнометодологического и технологического становления. Особое значение в этом
имеет адекватное восприятие, освоение новых научных, теоретических сторон
этой чрезвычайно сложной и перестраивающейся в последние годы в нашей
стране сферы государственной деятельности [4, 5, 6, 7, 8, 10, 11, 12, 13, 14, 18, 19].
Для понимания сущности научно-теоретических, методологических основ
медико-социальной экспертизы и реабилитации важно объединение двух
концептуальных взглядов на здоровье и его нарушения, изложенных в МКФ.
Это отражено в научной полемике «медицинской модели» против «социальной
модели».
Медицинская модель сосредотачивает внимание на персональной
стороне нарушения здоровья, вызванного непосредственно болезнетворным
фактором. Изменения здоровья при этом требуют медицинской помощи в
виде индивидуального лечения, проводимого профессионалами – врачами.
Медицинская помощь рассматривается как основной выход из положения.
Социальная модель сосредотачивает внимание на сторонах нарушения
здоровья, выходящих за рамки индивидуальной проблемы. Изменения здоровья
при этом нуждаются в помощи со стороны социального окружения. Это требует
20
Аухадеев, Бодрова
социальных решений и во многом предполагает коллективную ответственность
общества. Поэтому результатом данной позиции будут социальные изменения.
МКФ базируется на более тесной интеграции двух (медицинской и
социальной) моделей. Для объединения различных сторон функционирования
более широко и глубоко используется биопсихосоциальный подход. МКФ
пытается достичь более полной согласованности взглядов на различные
стороны здоровья и болезни: с биологических, личностных и социальных
позиций [9].
«Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья – International Classification of Functioning, Disability and Health» (МКФ) имеет своей целью обеспечить унифицированным
стандартным языком и определить рамки для описания показателей здоровья
и показателей, связанных со здоровьем. Она вводит определения «составляющих здоровья» и некоторых, связанных со здоровьем составляющих
благополучия (таких как образование и труд). В конкретизации «общеупотребляемого» определения здоровья, данного Всемирной организацией
здравоохранения, МКФ дает стандартные, необходимые для практического применения, определения «доменов здоровья» и «доменов, связанных со
здоровьем». Домен – это сфера проявления признаков здоровья или болезни,
факторов и условий, определяющих здоровье или болезнь; это практический
и значимый для характеристики здоровья набор:
− взаимосвязанных физиологических функций и анатомических структур,
− действий, задач и сфер жизнедеятельности,
− внешних природных и культурных условий,
− внутренних, индивидуально-психологических особенностей.
В международных классификациях ВОЗ изменения здоровья (болезнь,
расстройства, травмы и т. п.) изначально классифицированы в МКБ-10, которая
определяет их этиологическую структуру. Функционирование и ограничение
жизнедеятельности, связанные с изменением здоровья, классифицируются в
МКФ. Таким образом, МКБ-10 и МКФ дополняют друг друга, и пользователям
рекомендуется применять обе классификации совместно. В МКБ-10
заболевания, расстройства или другие изменения здоровья обеспечиваются
диагнозом, который дополняется информацией МКФ о функционировании.
Совместная информация, относящаяся к диагнозу и функционированию, дает
более широкую и значимую картину здоровья людей или популяций, которая
может быть использована при принятии решений.
Важно иметь в виду наличие частичного совпадения между МКБ-10 и МКФ.
Обе классификации начинаются с систем организма. Нарушения относятся к
структурам и функциям организма, которые обычно являются составляющими
«процесса болезни» и, в связи с этим, также используются в МКБ-10. Тем
не менее, МКБ-10 использует нарушения (в виде признаков и симптомов)
21
как части констелляции, которые формируют «болезнь», или иногда как
проблемы функций и структур организма, связанные с изменениями здоровья.
У двух индивидов с одинаковым заболеванием могут быть различные уровни
функционирования, и два индивида с равным уровнем функционирования
не обязательно имеют одинаковые изменения здоровья. Следовательно,
совместное использование классификаций повышает качество информации
для медицинских целей. МКФ не исключает использования обычных
диагностических процедур, применяемых для медицинских целей. В других
случаях МКФ может использоваться самостоятельно.
МКФ ушла от классификации «последствий болезней» (концептуальной
позиции ICIDH – МКН 1980 года), чтобы стать классификацией «составляющих здоровья». «Составляющие здоровья» определяют, из чего оно состоит,
в то время как «последствия» концентрируют внимание на тех влияниях, которые могут оказывать заболевания и другие изменения здоровья на конечный результат. Таким образом, на основе МКФ исследователь может более
полно делать выводы о причинно-следственных связях заболевания, используя приемлемые научные методы. Этот подход усиливает подходы, основанные не на исследовании детерминант здоровья или факторов риска заболеваний. Для исследователя детерминант или факторов риска МКФ содержит
перечень факторов внешней природной и культурной среды, описывающих
обстановку в которой живет индивид.
Международная
классификация
функционирования,
ограничений
жизнедея-тельности и здоровья имеет представленную ниже структуру (табл.
1). Как видно из таблицы в МКФ в отличие от МКН введены существенные
дополнения. В первую очередь, МКФ отличается наличием второго класса
факторов, определяющих состояние здоровья – «Факторы контекста».
Контекстные факторы представляют собой полную обстановку, в которой
живет и существует индивид. Они включают факторы окружающей среды
и личностные факторы, которые могут влиять на индивида с изменением
здоровья, на показатели здоровья (состояние функций и структур организма) и
показатели, связанные со здоровьем этого индивида (его активность и участие
в реальной жизненной ситуации).
22
Таблица 1. Структура «Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ)– International Classification of Functioning, Disability and Health»
Классы «составляющих здоровья» –
факторов характеризующих и определяющих здоровье
функционирование и жизнедеятельность
функции и структуры
организма
активность и участие
факторы контекста
факторы окружающей
среды
личностные
факторы
Домены – сферы проявления признаков здоровья и факторов, определяющих его;
практический и значимый для характеристики здоровья набор
взаимосвязанных
физиологических
действий, задач и сфер внешних природных и
функций и
жизнедеятельности
культурных условий
анатомических структур
внутренних,
индивидуальнопсихологических
особенностей
Параметры, характеризующие позитивный или негативный аспекты состояний
способности или
облегчающие или
затрудняющие
способствующие
целостности или
выполнения задач в
влияния физической, или препятствующие
нарушений структур и
стандартных условиях
социальной среды, мира свойства личности
функций организма
и в реальной жизненной
отношений и установок
ситуации
Факторы окружающей среды создают физическую и социальную
обстановку, среду отношений и установок, где люди живут и проводят свое
время. Они представлены:
технологиями и оборудованием, непосредственно связанными с индивидуумом в его производительной деятельности и в быту;
продукцией или системой изделий, являющихся непосредственным
окружением индивида;
природным окружением и изменениями окружающей среды;
системой поддержки и взаимосвязи, обеспечивающей практическую
физическую или эмоциональную поддержку, заботу, защиту и помощь
во взаимоотношениях с другими людьми в своем доме, на рабочем месте,
в школе, в играх или других аспектах ежедневной деятельности;
установками, являющимися видимым результатом обычаев, правил,
идеологии, ценностей, норм, религии и других убеждений;
службами, сложившимися программами, предлагающими и осуществляющими услуги в различных областях жизни для удовлетворения
потребностей индивида;
административными
системами,
включающими
административный
контроль и механизмы организации, установленные местной, региональной,
23
национальной, международной или другой признанной властью;
политикой, которая включает правила, инструкции, стандарты,
установленные различными уровнями власти.
Факторы окружающей среды взаимодействуют с такими составляющими
здоровья, как функции и структуры организма, активность и участие. Для
каждой составляющей сущность и степень этого взаимодействия могут быть
детально разработаны в ходе научных исследований.
Ограничения
жизнедеятельности
(объединяющие
активность
и участие) характеризуются как последствия или результат сложных
взаимоотношений между изменением здоровья индивида, личностными
факторами и внешними факторам, представляющими условия, в которых
индивид живет. В результате этих взаимоотношений разные окружающие
факторы могут оказывать различные влияния на одного и того же индивида
с определенными изменениями здоровья. Окружающая среда с барьерами
и без облегчающих факторов будет ограничивать возможности реализации
потенциалов здоровья индивида, среда же с облегчающими факторами может
способствовать этой реализации.
Личностные факторы – это индивидуальные характеристики, с
которыми живет и существует индивид, состоит из черт индивида, не
являющихся частью изменений здоровья или показателей здоровья. Они
могут включать: пол, расу, возраст; социальное окружение, образование,
профессию; стиль жизни, привычки, воспитание; прошлый и текущий
жизненный опыт (события в прошлом и настоящем); тип личности и характер,
склонности; тренированность по отношению к физическим и психическим
нагрузкам; другие (сопутствующие основным) изменения здоровья и другие
характеристики, из которых все, или некоторые могут влиять на ограничения
жизнедеятельности на любом уровне.
К сожалению, личностные факторы в МКФ хотя и выделены как
класс факторов, определяющих здоровье, однако не расшифрованы, не
детализированы и в настоящее время в оценке здоровья и болезни по данной
классификации не применяются. Тем не менее, они включены в схему
структуры МКФ, чтобы отметить тот важный вклад, который может оказывать
их влияние на конечный результат оценки здоровья и болезни, различных
лечебных и реабилитационных вмешательств.
Отсутствие расшифровки личностного фактора не позволяет достаточно
полно осуществить аспект оценки состояния здоровья в его триединой
характеристике: биологической, личностной (психологической) и социальной.
Данный аспект чрезвычайно важен, поскольку он определяет ценностные
ориентации личности, влияющие на здоровье, активность самой личности
в сохранении и восстановлении здоровья – что является внутренним,
основным потенциалом здоровья человека. Нарушения функционирования,
24
ограничения активности и участия (социальная недостаточность) сказываются
на свойствах человека, в первую очередь, как развивающейся личности –
персоны [3], приводя в этом отношении к «деперсона-лизации», и проблема
реабилитации встает как проблема возвращения личности на путь ее развития
– реперсонализации [2].
В
Международной
классификации
функционирования
(МКФ)
термины «нарушения», «ограничения жизнедеятельности» и «социальной
недостаточности», используемые в Международной классификации нарушений
(МКН) 1980 года, имеют несколько иную интерпретацию и к ним имеются
дополнения.
Термином «нарушения» обозначается понятие, входящее в состав понятия,
определяемого термином «функционирование». Нарушения лишь та часть
функционирования организма, которая проявляет себя отклонением от
определенных общепринятых популяционных стандартов биомедицинского
статуса организма и его функций.
Нарушения – это проблемы, возникающие в функциях или структурах,
такие как существенные отклонения или утрата. Нарушения не зависят от
этиологии или от того, как они развиваются; они могут быть частью или
проявлением изменения здоровья, но они не являются обязательным признаком
болезни и не означают, что индивид должен считаться больным. Такое
понимание термина «нарушения» является основой концепции МКФ, которая
рассматривает статус индивида с позиций здоровья, а не болезни, в интересах
ориентации на потенциал здоровья.
Термином «ограничения жизнедеятельности», наоборот обозначается более
широкое понятие, включающее в себя термины «активность» и «участие».
Активность – это выполнение задачи или действий индивидом. Она
представляет индивидуальную сторону функционирования. Возможны
ограничения активности – это трудности в осуществлении активности,
которые может испытывать индивид, преодолевая индивидуальные нарушения
функционирования (нарушения структур и функций). Из контекстных факторов
здоровья здесь имеют значение личностные факторы. Ограничение
активности может варьировать от легкого до тяжелого качественного или
количественного отклонения в выполнении активности, как по форме, так и по
величине, в сравнении с людьми без изменения здоровья.
Участие – это вовлечение индивида в жизненную ситуацию,
складывающуюся во внешних условиях, облегченных или лимитирующих
функционирование и жизнедеятельность. Оно представляет социальные
стороны функционирования. Могут быть ограничения возможности
участия – это проблемы, которые может испытывать индивид при вовлечении
в жизненные ситуации, преодолевая барьеры окружающей среды, внешних
природных или культурных условий. Здесь имеют значение внешние
25
контекстные факторы здоровья. Наличие ограничений возможности
участия определяется путем сравнения с участием индивида без ограничения
жизнедеятельности в данной культуре или обществе. Ограничения участия
ведет к тому, что в Международной классификации последствий заболеваний
(МКН), обозначалось термином «социальная недостаточность».
Таким образом, МКН преимущественно сосредотачивала внимание на том,
какие негативные изменения произошли в свойствах и жизнедеятельности
индивида-личности. МКФ, в интересах активного преодоления негативных
изменений, сосредотачивает внимание на том положительном, что осталось и
содержится в индивидуально-личностных свойствах человека и в окружающей
его социально-культурной и природной среде.
Освоение этой концепции МКФ является необходимым условием на
пути обновления, совершенствования медико-социальной экспертизы и
реабилитации больных и инвалидов.
Literatura/Литература
1. Аухадеев, Э. И. Становление и развитие методологических основ медико-социальной
реабилитации больных и инвалидов / Э. И. Аухадеев // Вертеброневралогия. – 2005. – № 1 – 2.
– С. 55 – 62.
2. Аухадеев, Э. И. Актуальные проблемы медицинской реабилитации инвалидов в Республике
Татарстан / Э. И. Аухадеев // Развитие региональной службы медико-социальной экспертизы
и реабилитации инвалидов: материалы научно-практической конф. «Актуальные вопросы
медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов в Республике Татарстан», посвящ.
Пятилетию создания в Республике Татарстан Государственной службы медико-социальной
экспертизы и реабилитации инвалидов, 18 – 19 декабря 2003 г. – Москва, 2004. – С. 47 – 60.
3. Леонтьев, А. Н. Деятельность. Сознание. Личность / А. Н. Леонтьев. – Москва: Политиздат,
1975. – 304 с.
4. Лаврова, Д. И. Применение классификаций и временных критериев при проведении медикосоциальной экспертизы / Д. И. Лаврова, Е. С. Либман, С. Н. Пузин [и др.] // Медико-социальная
экспертиза и реабилитация. – 1998. – № 1. – С. 8 – 12.
5. Лаврова, Д. И. Критерии оценки ограничений жизнедеятельности в учреждениях медикосоциальной экспертизы: методические рекомендации для работников учреждений медикосоциальной экспертизы и реабилитации / Д. И. Лаврова, Е. С. Либман, С. Н. Пузин [идр.] //
Медико-социальная экспертиза и реабилитация. – 2004. – № 2. – С. 45 – 57.
6. Международная номенклатура нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной
недостаточности: руководство по классификации состояний, относящихся к последствиям
болезней и травм / РАМН, НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением
им. Н. А. Семашко, Московский центр ВОЗ по МКБ; Под ред. В. К. Овчарова. – Москва, 1998. – 66 с.
7. Новик, А. А. Концепция исследования качества жизни в медицине / А. А. Новик, Т. И. Ионова,
П. Кайнд. – СПб: ЭЛБИ, 1999. – 112 с.
8. Реабилитационная помощь населению в Российской Федерации: Материалы 1-го российского
конгресса. – Москва, 2004. – 155 c.
9. Реабилитация больных с травматической болезнью спинного мозга / Под ред. Г. Е. Ивановой,
В. В. Крылова, М. Б. Цыкунова, Б. А. Поляева – М.: Московские учебники и Картолитография,
2010. – 640 с.
26
10. Свистунова, Е. Г. Концептуальные понятия о медико-социальной реабилитации инвалидов в
России / Е. Г. Свистунова // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. – 2003. – № 3. – С.
3 – 6.
11. Эланский, Ю. Г. Вопросы реабилитации инвалидов в свете основных положений концепции
социальной независимости / Ю. Г. Эланский, С. П. Пешков // Здравоохранение Российской
Федерации. – 1997. – № 3. – С. 24 – 27.
12. Юнусов, Ф. А. Организация медико-социальной реабилитации за рубежом / Ф. А. Юнусов,
Г. Гайгер, Э. Микус [и др.] – М.: Общероссийский общественный Фонд «Социальное развитие
России», 2007. – 310 с.
13. Disler, P. B. Rehabilitation medicine / P. B. Disler , I. D. Cameron, S. F. Wilson // Med. J. Aus. – 2002.
– Vol. 177. – N 7. – P. 385 – 386.
14. Hunt, S. M. The problem of quality of life / S. M. Hunt // Quality of Life Research. – 1997. – Vol.
6. – P. 205 – 210.
15. International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps (ICIDH), Geneva, WHO,
1980.
16. International Classification of Functioning, Disability and Health, Geneva, WHO, 2001.
17. Internet: Jamal Mazrui, National Council on Disability, Email: [email protected]
18. Mikulovic, J. Social and professional reintegration of the long-term unemployed disabled. Intervention on the body through adapted physical activities, conative teaching skills and social re-energization / J. Mikulovic, G. Bui-Xuan, A. Marcellini // Int. J. Rehabil. Res. – 2002. – Vol. 25. – N 1. – P.
47 – 50.
19. Stucki, G. Value and application of the ICF in rehabilitation medicine / G. Stucki, T. Ewert, A. Cieza
// Disabil. Rehabil. – 2002. – Vol. 24. – N 17. – P. 932 – 938.
ICF – nowy etap w metodologicznym rozwoju leczenia rehabilitacyjnego,
medyczno-społecznej ekspertyzie i rehabilitacji osób chorych i niepełnosprawnych
Streszczenie
Nowy etap rozwoju metodologicznego nauki i praktyki w rehabilitacji znajduje swe odzwierciedlenie w zamianie Międzynarodowej Klasyfikacji Upośledzenia,
Niepełnosprawności i Inwalidztwa (ICIDH) na Międzynarodową Klasyfikację Funkcjonowania,
Niepełnosprawności i Zdrowia (ICF). ICF odchodzi od klasyfikacji „następstw chorób” po to, aby stać
się klasyfikacją „części składowych zdrowia”. Powyższa klasyfikacja daje standardowe, niezbędne do
praktycznego zastosowania określenia takie jak „dziedziny dotyczące zdrowia” i „dziedziny, związane ze
zdrowiem”. Dziedziny – są to obszary, w których przejawiają się oznaki zdrowia lub choroby, czynniki
i warunki, określające zdrowie lub chorobę. Jest to praktyczny i znaczący dla określenia zdrowia zestaw:
− wzajemnie powiązanych ze sobą funkcji fizjologicznych i układów anatomicznych,
− działań, zadań i sfer działalności życiowej,
− zewnętrznych uwarunkowań przyrodniczych i kulturowych,
− wewnętrznych, indywidualnych cech psychologicznych, wiedza o których jest niezbędna do pomyślnego leczenia usprawniającego i rehabilitacji – odbudowy zdrowia we wszechstronnym i głębokim
metodologicznym jego rozumieniu.
Słowa kluczowe: Międzynarodowej Klasyfikacji Upośledzenia, Niepełnosprawności i Inwalidztwa
(ICIDH), Międzynarodowa Klasyfikacja Funkcjonowania, Niepełnosprawności i Zdrowia (ICF), ekspertyza medyczna i społeczna i rehabilitacja chorych i niepełnosprawnych
27
МКФ – новый этап в методологическом развитии восстановительного лечения, медикосоциальной экспертизы и реабилитации
больных и инвалидов
Резюме
Новый этап методологического развития науки и практики реабилитации нашло свое
отражение в замене Международной классификации нарушений (МКН) Международной
классификацией функционирования (МКФ). МКФ ушла от классификации «последствий
болезней», чтобы стать классификацией «составляющих здоровья». Данная классификация дает
стандартные, необходимые для практического применения определения «доменов здоровья»
и «доменов, связанных со здоровьем». Домен – это сфера проявления признаков здоровья или
болезни, факторов и условий, определяющих здоровье или болезнь. Это практический и значимый
для характеристики здоровья набор:
− взаимосвязанных физиологических функций и анатомических структур,
− действий, задач и сфер жизнедеятельности,
− внешних природных и культурных условий,
− внутренних, индивидуально-психологических особенностей, знание о которых необходимо
для успешности восстановительного лечения и реабилитации – восстановления здоровья во
всестороннем и методологически глубоком его понимании.
Ключевые слова: международная классификация нарушений, Международная классификация
функционирования, медико-социальной экспертиза и реабилитация больных и инвалидов.
The ICF as a new stage in the methodological development
of rehabilitation treatment, medical and social expert opinion
and rehabilitation of ill and disabled patients
Abstract
A new stage in the methodological development of science and practice in rehabilitation is reflected by replacement of the International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps (ICIDH) by the International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF).
ICF no longer classifies “consequences of diseases”, to become a classification of “components of health”. The classification defines some standard terms necessary for practical application, including “health domains” and “health-related domains”. A domain – is an area where
signs of health or disease, factors and conditions are manifested that determine health or disease.
It is a practical and significant for the definition of health set of:
− interconnected physiological functions and anatomical systems,
− actions, tasks and spheres of life activity,
− external natural and cultural conditions,
− internal, individual and mental particulars, knowledge of which is necessary for successful rehabilitation treatment and rehabilitation – health restoration according to its comprehensive and deep
methodological understanding.
Keywords: International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps, International Classification of Functioning, Disability and Health, medical and social expert opinion, and rehabilitation of ill
and disabled patients
OSW
2014
Tom XIV
Nr 3
Mariola Baranowska
Mariola Baranowska – starszy specjalista Dział Kontraktowania Świadczeń, Narodowy Fundusz Zdrowia, Warmińsko-Mazurski Oddział Wojewódzki w Olsztynie; tel. (089) 53-99-650, e-mail: [email protected].
Warunki realizacji świadczeń opieki zdrowotnej
finansowanych ze środkow publicznych
w rodzaju rehabilitacja lecznicza
Rehabilitacja to kompleksowe postępowanie w odniesieniu do osób niepełnosprawnych fizycznie i psychicznie, które ma na celu przywrócenie pełnej lub możliwej do osiągnięcia sprawności fizycznej i psychicznej, zdolności do pracy oraz zdolności do brania czynnego udziału w życiu społecznym, utraconej wskutek schorzeń i
urazów. Rehabilitacja to proces medyczny polegający na stosowaniu działań usprawniających i terapeutycznych.
Zasady rehabilitacji:
• powszechność – każdy ma prawo do rehabilitacji, niezależnie od rozpoznania, wieku
i rokowania;
• wczesność (zapoczątkowanie) – powinna być rozpoczęta jak najwcześniej;
• kompleksowość – działanie prowadzone przez zespół specjalistów kierowane na
wszystkie sfery pacjenta (fizyczne, psychiczne, duchowe, zachowania społeczne
itd.) przy użyciu wielu terapii i technik;
• ciągłość – rehabilitacja jest procesem ciągłym, rozpoczęty proces rehabilitacji
jest kontynuowany do uzyskania oczekiwanych efektów.
Prawo do ochrony zdrowia oraz prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej
ze środków publicznych to podstawowe prawa zagwarantowane w Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej.
Odpowiedzialność za zapewnienie obywatelom równego dostępu do świadczeń
opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych spada na władze publiczne.
Warunki i zakres udzielenia wspomnianych świadczeń oraz zadania władz publicznych w zakresie zapewnienia dostępu do nich określa Ustawa z dnia 27.08.2004 o
świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. W Ustawie zdefiniowane są także zasady i tryb finansowania świadczeń oraz zasady ubezpieczenia zdrowotnego, którego podstawą jest solidaryzm społeczny. Oznacza to, że
30
Baranowska
każdy ubezpieczony, bez względu na to, jak wysoka jest składka, którą płaci otrzymuje takie same świadczenia opieki zdrowotnej.
Podstawową instytucją, wskazaną w ustawie, zapewniającą i finansującą świadczenia opieki zdrowotnej dla ubezpieczonych oraz osób uprawionych do świadczeń
opieki zdrowotnej jest Narodowy Fundusz Zdrowia. W jego skład wchodzą Centrala
oraz 16 oddziałów wojewódzkich.
Świadczenia rehabilitacji leczniczej finansowane ze środków publicznych obejmują:
• w warunkach ambulatoryjnych i domowych:
− poradę lekarską rehabilitacyjną,
− wizytę fizjoterapeutyczną,
− zabiegi fizjoterapeutyczne;
• w warunkach ośrodka dziennego:
− rehabilitację ogólnoustrojową,
− rehabilitację dzieci z zaburzeniami wieku rozwojowego,
− rehabilitację słuchu i mowy,
− rehabilitację wzroku,
− rehabilitację kardiologiczną,
− rehabilitację pulmonologiczną z wykorzystaniem metod subterraneoterapii;
• w warunkach stacjonarnych:
− rehabilitację ogólnoustrojową,
− rehabilitację neurologiczna,
− rehabilitację pulmonologiczną,
− rehabilitację kardiologiczną.
Świadczenia udzielane w warunkach ambulatoryjnych i domowych. Porada lekarska rehabilitacyjna udzielana dorosłym i dzieciom, obejmuje:
• ogólną ocenę stanu zdrowia – badanie lekarskie;
• skierowanie na konsultację i badania dodatkowe;
• określenie zakresu ruchu w stawach;
• test czynnościowy;
• ocenę aktywności ruchowej;
• ocenę czucia powierzchownego i głębokiego;
• ocenę odruchów ścięgnisto-okostnowych;
• pomiar długości kończyn i obwodów;
• ocenę chodu i lokomocji;
• ocenę samoobsługi i samodzielności;
• ocenę deformacji i zniekształceń;
• punkcje lecznicze i iniekcje dostawowe;
• zlecenie na wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi i środkami
pomocniczymi oraz inne zlecenia i wnioski;
• zaplanowanie postępowania rehabilitacyjnego (ustalenie programu usprawnienia
leczniczego);
Warunki realizacji świadczeń opieki zdrowotnej…
31
• skierowanie na fizjoterapię i leczenie uzdrowiskowe;
• końcową ocenę procesu usprawniania.
Porada lekarska rehabilitacyjna udzielana noworodkom i niemowlętom obejmuje
w/w wymienione czynności oraz:
• ocenę rozwoju psychoruchowego,
• ocenę rozwoju neurofizjologicznego,
• pomiary antropometryczne,
• ocenę deformacji, cech dyzmorfii i ograniczeń zakresu ruchu w stawach kończyn
górnych i dolnych,
• ocenę percepcji wzrokowej i słuchowej oraz kontaktu emocjonalnego z otoczeniem.
Fizjoterapia jest pojęciem nierozerwalnie związanym z „rehabilitacją medyczną”.
Przez fizjoterapię rozumie się zespół metod leczniczych wykorzystujących zjawisko
reaktywności organizmu na bodźce. Specjalistami z zakresu stosowania fizjoterapii
są fizjoterapeuci. Wizyta fizjoterapeutyczna obejmuje:
• zaplanowanie postępowania fizjoterapeutycznego stanowiącego integralną część
fizjoterapii, które realizuje cel skierowania na rehabilitację i jest zgodne z tym
skierowaniem;
• ocenę i opis stanu funkcjonalnego pacjenta przed rozpoczęciem rehabilitacji lub
fizjoterapii;
• badanie czynnościowe narządu ruchu lub inne badanie konieczne do ustalenia
planu rehabilitacji;
• końcową ocenę i opis stanu funkcjonalnego pacjenta po zakończeniu rehabilitacji
lub fizjoterapii;
• udzielenie pacjentowi zaleceń co do dalszego postępowania rehabilitacyjnego.
Wizyta fizjoterapeutyczna może być realizowana tylko przez specjalistę w dziedzinie fizjoterapii.
Zabieg fizjoterapeutyczny to świadczenie udzielane przez fizjoterapeutę pacjentom wszystkich grup wiekowych, u których wystąpiły dysfunkcje w przebiegu
różnych chorób, urazów i uszkodzeń organizmu. Katalog zabiegów fizjoterapeutycznych zawiera świadczenia rehabilitacyjne z zakresu:
− kinezyterapii (leczenie ruchem),
− masażu,
− elektrolecznictwa (leczenie za pomocą różnego rodzaju prądów leczniczych:
prąd stały, modulowane prądy średniej częstotliwości, prądy impulsowe małej
i średniej częstotliwości),
− leczenia polem elektromagnetycznym,
− światłolecznictwa i ciepłolecznictwa,
− hydroterapii,
− krioterapii,
− balneoterapii.
32
Baranowska
Świadczenia udzielane w warunkach
ośrodka lub oddziału dziennego.
Rehabilitacja ogólnoustrojowa w ośrodku dziennym to świadczenia polegające
na kompleksowej rehabilitacji wielonarządowej, ze szczególnym uwzględnieniem rehabilitacji ze wskazań ortopedycznych (po urazach, po zabiegach
operacyjnych, w przypadkach schorzeń
przewlekłych), neurologicznych, reumatologicznych, onkologicznych, pulmonologicznych. W ramach świadczeń wykonywane są: kompleksowa rehabilitacja
lub fizjoterapia, badania diagnostyczne
oraz świadczenia towarzyszące.
Rehabilitacja dzieci z zaburzeniami
wieku rozwojowego w ośrodku lub oddziale dziennym realizuje wielospecjalistyczną, kompleksową rehabilitację
dzieci zagrożonych nieprawidłowym
rozwojem psychomotorycznym (głównie z grupy wysokiego ryzyka ciążowo-porodowego) oraz dzieci o zaburzonym
rozwoju psychomotorycznym.
Do rehabilitacji dzieci z zaburzeniami wieku rozwojowego w ośrodku lub oddziale dziennym w szczególności kierowane są osoby:
z grupy wysokiego ryzyka ciążowo-porodowego;
z wrodzonymi wadami rozwojowymi układu nerwowego (np. przepukliny oponowo-rdzeniowe, małogłowie, wrodzone wodogłowie;
z chorobami metabolicznymi układu nerwowego;
z zaburzeniami koordynacji ruchowej pochodzenia centralnego;
z zespołem mikro zaburzeń czynności mózgu (z wyłączeniem zespołów nadpobudliwości psychomotorycznej);
z zespołami aberracji chromosomów (w tym z zespołem Downa);
z trwałymi dysfunkcjami aparatu ruchu (w tym dziecięce porażenie mózgowe,
miopatie, zaniki nerwowo-mięśniowe, następstwa chorób urazowych i zapalnych
ośrodkowego układu nerwowego);
z zaburzeniami integracji sensorycznej;
z nieprawidłowym rozwojem psychomotorycznym o ustalonej lub bez ustalonej
etiologii;
z wrodzonymi wadami rozwojowymi wielu układów.
33
Rehabilitacja dzieci z zaburzeniami
wieku rozwojowego w ośrodku dziennym
obejmuje w szczególności:
poradę lekarską;
świadczenia z zakresu psychologii,
psychoterapii i neuropsychologii;
świadczenia z zakresu logopedii;
zabiegi z zakresu fizykoterapii;
indywidualne i grupowe zajęcia, dostosowane do stanu klinicznego pacjenta (w tym kinezyterapia, masaż,
nauka czynności życia codziennego)
Rehabilitacja słuchu i mowy w ośrodku dziennym obejmuje kompleksową i
ielospecjalistyczną opiekę diagnostyczno-terapeutyczną nad pacjentami z uszkodzonym słuchem. Rehabilitacja słuchu i
mowy w ośrodku dziennym obejmuje w
szczególności:
wielospecjalistyczną poradę terapeutyczną;
świadczenia z zakresu diagnozy i terapii surdologopedycznej i logopedycznej;
świadczenia z zakresu treningu słuchowego;
świadczenia z zakresu usprawniania psychoruchowego;
świadczenia z zakresu diagnozy i terapii psychologicznej;
świadczenia z zakresu diagnozy i terapii surdopedagogicznej.
Rehabilitacja wzroku w ośrodku dziennym obejmuje kompleksową i wielospecjalistyczną opiekę diagnostyczno-terapeutyczną nad pacjentami z uszkodzonym
wzrokiem. Rehabilitacja wzroku w ośrodku dziennym obejmuje w szczególności:
poradę wielospecjalistyczną (konsylium);
świadczenia z zakresu diagnozy i terapii widzenia lub ortoptyki;
świadczenia z zakresu usprawniania ruchowego i psychoruchowego;
świadczenia z zakresu tyflopedagogiki;
świadczenia z zakresu psychologii lub psychoterapii;
świadczenia z zakresu terapii zajęciowej.
Rehabilitacja kardiologiczna w ośrodku dziennym jest udzielana pacjentom, których stan zdrowia nie pozwala na rehabilitację w warunkach ambulatoryjnych i którzy nie wymagają całodobowego nadzoru medycznego, a w szczególności pacjentom po:
ostrych zespołach wieńcowych;
plastyce naczyń wieńcowych;
34
Baranowska
zabiegach kardiochirurgicznych;
zabiegach z zakresu chirurgii naczyniowej;
zaostrzeniach niewydolności serca.
Rehabilitacja obejmuje stosowanie ćwiczeń fizycznych o rodzaju, intensywności,
czasie trwania i częstotliwości, uwzględniających globalną ocenę ryzyka zdarzeń
sercowych oraz wynik badania wysiłkowego. Schemat rehabilitacji obejmuje również fizykoterapię, zajęcia edukacyjne, interwencje psychospołeczne ukierunkowane
na profilaktykę chorób układu krążenia, wtórną prewencję i rehabilitację.
Rehabilitacja pulmonologiczna z wykorzystaniem metod subterraneoterapii w
ośrodku dziennym to ogół działań rehabilitacyjnych mający na celu poprawę sprawności funkcjonowania układu oddechowego poprzez:
poprawę wentylacji płuc;
zapobieganie następstwom chorób układu oddechowego;
poprawę mechaniki oddychania w przebiegu przewlekłych chorób układu oddechowego;
poprawę sprawności ogólnej funkcjonowania ustroju;
wykorzystanie rezerw oddechowych w razie nieodwracalnych zmian w obrębie
układu oddechowego;
nabycie niezbędnej wiedzy dotyczącej istoty choroby.
Rehabilitacja pulmonologiczna z wykorzystaniem metod subterraneoterapii w
ośrodku lub oddziale dziennym prowadzona w warunkach ośrodka dziennego w
naturalnych podziemnych komorach solnych ma na celu wykorzystanie ich specyficznego mikroklimatu. Subterraneoterapia to opracowana przez prof. Mieczysława
Skulimowskiego w latach 50. XX wieku nowatorska metoda leczenia schorzeń dróg
oddechowych. Polega na poddaniu chorych działaniu bodźców fizycznych, chemicznych oraz biologicznych występujących wyłącznie pod ziemią. Stała temperatura,
wilgotność, ciśnienie atmosferyczne, ruch i jonizacja powietrza składają się na unikatowy mikroklimat, który łagodzi objawy wielu chorób. Powietrze nasycone chlorkiem sodu jest wolne od
bakterii, wirusów, zanieczyszczeń. Nie bez znaczenia pozostaje izolacja
solnych komór od świata zewnętrznego – cisza
i spokój pozwalają pacjentom uwolnić się od
stresu, w pełni zrelaksować. Subterraneoterapia
poprawia zatem nie tylko zdrowie fizyczne, ale
wpływa również na za-
35
chowanie harmonii ducha. „Sub terra” znaczy
„pod ziemią”.
Świadczenia udzielane w warunkach stacjonarnych. Rehabilitacja ogólnoustrojowa to
świadczenia przeznaczone dla pacjentów,
którzy ze względu na
kontynuację
leczenia
wymagają stosowania
kompleksowych świadczeń rehabilitacyjnych
oraz całodobowego nadzoru pielęgniarskiego, a
w szczególności dla pacjentów po urazach, zabiegach operacyjnych,
zaostrzeniach
chorób
przewlekłych
którzy
jednocześnie wymagają
innych działań terapeutycznych,
edukacyjnych, profilaktycznych
i diagnostycznych.
Rehabilitacja pulmonologiczna to świadczenia udzielane pacjentom wymagającym stosowania kompleksowych czynności rehabilitacyjnych w oddziale rehabilitacji pulmonologicznej w procesie leczenia powikłanych lub przedłużających się chorób płuc.
Do rehabilitacji pulmonologicznej w warunkach stacjonarnych kierowani są w
szczególności pacjenci cierpiący na:
przewlekłe nieżyty oskrzeli, zanikowe, śluzowe, śluzowo-ropne, po przebytych
zaostrzeniach z zaburzeniami wentylacji;
rozedmę i pylicę płuc z towarzyszącym nieżytem oskrzeli;
przewlekła obturacyjna choroba płuc;
przewlekłe śródmiąższowe choroby płuc z zaburzeniami wentylacji;
astmę oskrzelową, po zaostrzeniach;
rozstrzenie oskrzeli;
mukowiscydozę;
stany po przebytym odoskrzelowym zapaleniu płuc;
36
Baranowska
stany po przebytym wysiękowym zapaleniu opłucnej;
stany przed i pooperacyjne w obrębie dróg oddechowych.
Do rehabilitacji pulmonologicznej wieku rozwojowego w warunkach stacjonarnych kierowani są w szczególności pacjenci cierpiący na:
nawracające zapalenia oskrzeli;
stany po zapaleniu płuc;
stany po przebytym zespole zaburzeń oddechowych;
astmę oskrzelową;
mukowiscydozę;
wrodzone wady układu oddechowego;
stany po aspiracji ciała obcego;
stany po zabiegach torakochirurgicznych;
zespoły zatokowo-oskrzelowe;
rozstrzenie oskrzeli z towarzyszącym nieżytem;
wszelkie nawracające schorzenia dróg oddechowych towarzyszące innym przewlekłym chorobom, takim jak: epilepsja i inne schorzenia neurologiczne lub zespoły złego wchłaniania; wrodzone wady serca, wady postawy.
Świadczenia
rehabilitacji neurologicznej
przeznaczone są dla
pacjentów ze schorzeniami neurologicznymi
wszystkich grup wiekowych, którzy ze względu
na kontynuację leczenia
wymagają stosowania
kompleksowych czynności rehabilitacyjnych
oraz całodobowego nadzoru medycznego. Rehabilitacja neurologiczna
dotyczy pacjentów z zaburzeniami funkcji mózgu, rdzenia kręgowego i korzeni nerwowych, obwodowego układu nerwowego i dystrofie mięśniowe.
Celem rehabilitacji pacjentów z chorobami neurologicznymi jest nie tylko częściowe przywrócenie sprawności ruchowej czy mowy, ale także umożliwienie dalszego aktywnego uczestnictwa w życiu rodzinnym, społecznym i w miarę możliwości zawodowym.
37
Мариоля Барановска
Мариоля Барановска – старший специалист Отдела контрактов Национального Фонда Здоровья,
Варминьско-Мазурское отделение в Ольштыне; ткл. (089) 53-99-650, e-mai: lmariola.baranowska@
nfz-olsztyn.pl.
Условия реализации услуг здравоохранения,
финансируемых из государственных средств
в виде лечения и реабилитации
По определению ВОЗ, реабилитация – это комбинированное и
координированное применение социальных, медицинских, педагогических
и профессиональных мероприятий с целью подготовки и переподготовки
индивидуума для достижения оптимальной его трудоспособности физической
и психической, для его активного участия в общественной жизни, утерянной
вследствие заболеваний и травм. Реабилитация – медицинский процесс,
основанный на применении восстанавливающих и терапевтических
мероприятий.
Принципы реабилитации:
общедоступность – каждый имеет право на реабилитацию, независимо от
диагноза, возраста и прогноза;
своевременность – должна быть начата как можно раньше;
комплексность – мероприятия проводятся коллективом специалистов , направлены на все сферы жизнедеятельности пациента (физические, психические, духовные, общественные и т.д.) при использовании многообразия терапии и техник;
непрерывность – реабилитация является непрерывным процессом, начавшийся процесс реабилитации продолжается до получения ожидаемых эффектов.
Право на охрану здоровья и право на услуги здравоохранения,
финансируемые из государственных средств – это основные права,
гарантируемые Конституцией Республики Польши.
Ответственность за обеспечение гражданам равного доступа к услугам
здравоохранения, финансируемых за счет государственных средств, ложится
на государственные власти [2,3]. Условия и объем оказания вышеупомянутых
услуг, а также задачи власти в сфере их доступности определяет Закон от
27.08.2004 о предоставлении услуг здравоохранения, финансируемых из
38
Барановска
государственных средств [1]. В законе
определены принципы и процесс
финансирования услуг, а также
принципы
страхования
здоровья,
основой которого является социальный
солидаризм. Это означает, что каждый
застрахованный, невзирая на то,
насколько высок страховой взнос,
который он оплатил, получает равный
обьем услуг здравоохранения.
Основным учреждением, указанным в законе, обеспечивающим и
финансирующим услуги здравоохранения для застрахованных и лиц,
имеющих право на предоставление
этих услуг, является Национальный
Фонд здоровья (NFZ). В его
состав входят центральный и 16
региональных отделов.
Услуги в области медицинской реабилитации, финансируемые из
бюджетных средств, охватывают:
в амбулаторных и домашних условиях:
− врачебную консультацию реабилитационную,
− визит физиотерапевтический,
− физиотерапевтические процедуры;
в условиях дневного пребывания:
− общую реабилитацию,
− реабилитацию детей с задержкой развития,
− реабилитацию слуха и речи,
− реабилитацию зрения,
− реабилитацию кардиологическую,
− реабилитацию пульмонологическую с использованием методов
субтерранеотерапии;
в условиях стационара:
− общую реабилитацию,
− реабилитацию неврологическую,
− реабилитацию пульмонологическую,
− реабилитацию кардиологическую.
Условия реализации услуг здравоохранения…
39
Услуги, предоставляемые в амбулаторных и домашних условиях,
включают
консультацию
врача
реабилитолога, предоставляемую для
взрослых и детей. Врач проводит:
общую оценку состояния здоровья
– врачебное обследование;
направление на дополнительные
консультации и обследования;
определение объема движения в
суставах;
функциональное тестирование;
оценку двигательной активности;
оценку поверхностной и глубокой
чувствительности;
оценку
связочно-периостальных
рефлексов;
замеры длин костей и объемов;
оценку ходьбы и передвижения;
оценку
самообслуживания
и
самостоятельности;
оценку деформаций и нарушений;
лечебные пункции и внутрисуставные инъекции;
рецептурные направления на медицинскую продукцию, являющиеся
ортопедическими предметами и вспомогательными средствами, а также
помощь в оформлении заявок и заявлений;
планирование реабилитационного процесса (определение программы
восстановления и восстановительной терапии);
направление на физиотерапию и санаторно-курортное лечение;
итоговую оценку процессов восстановления.
Реабилитационная медицинская консультация, предоставляемая новорожденным и грудным детям, включает в себя вышеперечисленные услуги, а также:
оценку психомоторного развития;
оценку нейрофизиологического развития;
антропометрические измерения;
оценку деформаций, характеристик дизморфии и ограничений области
движений нижних и верхних конечностей;
оценку зрительного и слухового восприятия, а также эмоционального
контакта с окружающим миром.
Физиотерапия является неотъемлемой частью медицинской реабилитации.
Под физиотерапией понимается комплекс терапевтических подходов, исполь-
40
зующих явления реактивности организма на раздражители. Специалисты в
области физиотерапии – физиотерапевты. Посещение физиотерапевта включает:
планирование мероприятий физиотерапии, и формулировка цели
направления на реабилитацию;
оценку и описание функционального состояния пациента до начала
реабилитации или физиотерапии;
функционального обследование опорно-двигательного аппарата или другие
исследования, необходимые для определения плана реабилитации;
окончательную оценку и описание функционального состояния пациента
после завершения реабилитации и физиотерапии;
предоставление пациенту рекомендаций по дальнейшим мероприятиям
Физиотерапевтический прием может быть осуществлен только
специалистом в области физиотерапии.
Процедура физиотерапевтическая – это помощь, предоставляемая
физиотерапевтом пациентам всех возрастных групп, у которых наступили
дисфункции в ходе различных заболеваний, травм и повреждений организма.
Каталог физиотерапевтических процедур включают в себя следующие
реабилитационные направления:
− кинезотерапию (двигательная терапия),
− массаж,
− электротерапию (лечение с использованием различных лечебных токов:
постоянного тока, модулированные токи средней частоты, импульсные
токи малые и средние частоты),
− лечение электромагнитным полем,
− фототерапию и термотерапию, теплолечение,
− гидротерапию,
− криотерапию,
− бальнеотерапию.
41
Системеные
реабилитационные
мероприятия,
предоставляемые
в
условиях стационара дневного пребывания – это помощь, основанная на
комплексной полиорганной реабилитации, с особым упором на реабилитацию
по ортопедическим показаниям (после травм, после операции, в случаях
хронических заболеваний), а также при неврологических, кардиологических,
ревматических, онкологических, пульмонологических заболеваниях. В
рамках услуги осуществляется: комплексная реабилитация или физиотерапия,
диагностические обследования, а также сопутствующие услуги.
Реабилитация детей с нарушениями возрастного развития в стационаре
дневного
пребывания
реализует
многопрофильную,
комплексную
реабилитацию детей из групп риска с задержкой психомоторного развития (в
основном, в группах высокого риска во время беременности, родов), а также
детей с нарушениями психомоторного развития.
На реабилитацию детей с нарушениями возрастного развития в стационары
дневного пребывания направляются дети:
из групп риска во время беременности, родов (перинатальной патологии);
с врожденными дефектами развития нервной системы (например,
менингоцеле, микроцефалия, врожденная гидроцефалия);
с метаболическими заболеваниями нервной системы;
с нарушениями двигательной координации центрального происхождения;
с синдромом микронарушений функций мозга (за исключением синдрома
дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ);
с синдромами хромосомных аберраций (в том числе, с синдромом Дауна);
с хроническими дисфункциями опорно-двигательного аппарата (в том
числе, детский церебральный паралич, миопатии, нервно-мышечные
атрофии, последствия травматических воспалительных заболеваний ЦНС);
с нарушениями сенсорной интеграции,
с нарушениями психомоторного развития установленной или неустановленной этиологии;
42
с сочетанными множественными врожденными пороками развития.
Реабилитация детей с нарушениями в возрасте развития в стационаре
дневного пребывания включает в себя, в частности:
медицинские консультации;
предоставление помощи в области психологии, психотерапии и
нейропсихологии;
предоставление помощи в сфере логопедии;
процедуры из области физиотерапии;
индивидуальные и групповые занятия, с учетом клинического состояния
пациента (в том числе кинезотерапия, массаж, обучение умениям
повседневной деятельности).
Реабилитация детей с нарушениями слуха и речи в стационаре
дневного пребывания включает в себя комплексную и многопрофильную
диагностико-терапевтическую помощь для пациентов с нарушением слуха.
Реабилитационные мероприятия в стационаре дневного пребывания включают:
многопрофильные терапевтические рекомендации;
услуги в области сурдологопедической и логопедической диагностики и
терапии;
обеспечение тренинга в области слушания;
услуги в области психомоторного совершенствования;
услуги в области психологического диагностики и лечения;
услуги в области сурдопедагогической диагностики и лечения.
Реабилитация детей с нарушениями зрения в стационаре дневного
пребывания включает в себя комплексную и мультидисциплинарную
диагностико-терапевтическую помощь для пациентов с нарушением
слуха. Реабилитационные мероприятия в стационаре дневного пребывания
охватывает, в частности:
многопрофильную консультацию (консилиум);
43
услуги в области диагностики и терапии смотрения или ортоптики;
услуги в области двигательного и психомоторного совершенствования;
услуги в области тифлопедагогики;
услуги в области психологии и психотерапии;
услуги в области трудотерапии – обучении умениям повседневной
деятельности.
Реабилитация детей с кардиологическими заболеваниями в стационаре
дневного пребывания оказывается пациентам, чье состояние здоровья не
позволяет проведение реабилитационных мероприятий в амбулаторных условиях
и которое не требует круглосуточного медицинского наблюдения после:
острого коронарного синдрома;
пластики коронарных сосудов;
кардиохирургических операций;
процедур в части сосудистой хирургии;
обострений сердечной недостаточности.
Реабилитация включает в себя использование физических упражнений, тип,
интенсивность, продолжительность и частота которых, учитывают глобальные
оценки риска сердечнососудистых осложнений и результаты стресс-теста.
Схема реабилитации охватывает физиотерапию, образовательные программы,
психолого-социальные мероприятия, направленные на профилактику
сердечнососудистых заболеваний, вторичной профилактику и реабилитацию.
Реабилитация детей с пульмонологическими заболеваниями с
использованием методов субтерранеотерапии в стационаре дневного
пребывания – это, как правило, цикл реабилитационных мероприятий,
направленных на повышение эффективности работы дыхательной системы,
который направлен:
на улучшение вентиляции легких;
на предотвращения последствий болезни органов дыхания, дыхательного
аппарата дыхательной системы;
на улучшение механики дыхания при хронических заболеваниях
дыхательных путей;
на повышение эффективности общего функционирования дыхательной
системы;
на использование дыхательных резервов в случае необратимых изменений в
дыхательных путях;
на приобретение необходимых знаний о природе заболевания.
Пульмонологическая
реабилитация
с
использованием
методов
субтерранеотерапии в стационаре дневного пребывания, проводятся ежедневно
в естественных подземных солевых пещерах/ камерах, с использованием
их специфического микроклимата. «Sub Terra» означает «под землей».
Субтерранеотерапия разработана проф. Мечиславом Скулимовским в 50-е годы
44
ХХ века. Это новый метод лечения заболеваний дыхательных путей, базирующиеся на влиянии на пациентов физических, химических и биологических
стимулов, существующих исключительно под землей. Постоянная температура,
влажность, атмосферное давление, движение и ионизация воздуха образуют
уникальный микроклимат, который облегчает симптомы многих заболеваний.
Воздух, насыщенный хлоридом натрия свободен от бактерий, вирусов,
загрязнений. Не без значения является изолирование солевых пещер от внешнего
мира – тишина и спокойствие помогает пациенту снять стресс и полностью
расслабиться. Субтерранеотерапия, следовательно, не только улучшает
физическое здоровье, но и влияет на гармонию духа.
Реабилитационные мероприятия, предоставляемые в стационарных
условиях – это комплекс услуг, предназначенных для пациентов, которым
в связи с продолжением лечения требуется использование комплексных
услуг по реабилитации и уходу, круглосуточное сестринского наблюдение, в
частности, для пациентов после перенесенных: травм, операций и обострений
хронических заболеваний, которые также требуют других терапевтических,
образовательных, профилактических и диагностических мероприятий.
Реабилитация пациентов с пульмонологическими заболеваниями – это
помощь, которая требуют использования комплекса реабилитационных
мероприятий в стационаре в процессе лечения осложненных и длительных
заболеваний легких.
Для пульмонологической реабилитации в стационарных условиях,
направляются, в частности, пациенты:
с хроническими воспалениями бронхов, в стадии обострения с нарушением
вентиляции, от атрофического, серозного, серозно-гнойного бронхита;
с эмфиземой легких и пневмокониозом, пневмокониозом с бронхитом,
хронической обструктивной болезни (ХОБЛ);
с хроническими интерстициальными заболеваниями легких с нарушением
вентиляции;
45
с бронхиальной астмой после обострений;
с бронхоэктазией;
с муковисцидозом;
с состоянием после перенесенной пневмонии;
с состоянием после перенесенного экссудативного плеврита;
с состоянием пред- и постоперационных периодах в области дыхательных
путей.
Для детей и подростков в стационарные условия, направляются пациенты:
с рецидивирующим бронхитом;
в состоянии после перенесенной пневмонии;
после перенесенного синдрома нарушения дыхания;
с бронхиальной астмой;
с муковисцидозом;
с врожденными пороками дыхательного аппарата;
после аспирации инородного тела в дыхательные пути;
после торакохирургических вмешательств;
с последствими синусо-бронхиального синдрома, синобронхита;
с бронхоэктазами и с сопутствующим бронхиальными нарушениями;
после всех рецидивирующих заболеваний дыхательных путей, с хроническими
заболеваниям, таким как: эпилепсия и другими неврологическими
заболевания или синдромами нарушенного всасывания (мальабсорбция);
с врожденными пороками сердца;
с нарушеними осанки.
Мероприятия и услуги неврологической реабилитации предназначены
для пациентов с неврологическими расстройствами всех возрастных
групп, которым требуется использование комплексных реабилитационных
мероприятий и круглосуточный медицинский контроль. Неврологическая
реабилитация касается пациентов с нарушениями функций головного мозга,
спинного мозга и нервных корешков, периферической нервной системы и
мышц (мышечные дистрофии).
Целью реабилитации больных с неврологическими заболеваниями является
не только частичное восстановление подвижности и речи, но и обеспечение
возможности дальнейшего активного участия в семейной, общественной и,
насколько это возможно, в профессиональной жизни.
Реабилитация кардиологическая предназначена для пациентов, которым в силу
продолжения лечения требуется использование комплексных реабилитационных услуг и круглосуточный медицинский контроль, это пациенты:
с высоким уровнем риска или сложным курсом лечения после острых
сердечных приступов;
после оперативного лечения на сердце.
46
Literatura/ Литература
1. Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków
publicznych (Dz.U. Nr 164, poz. 1027 z późn. zm.),
2. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 30 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych
z zakresu rehabilitacji leczniczej (Dz.U. Nr 140, poz. 1145),
3. Zarządzenie nr 53/2010/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 02 września 2010 r.
w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju rehabilitacja lecznicza.
Warunki realizacji świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środkow publicznych
w rodzaju rehabilitacja lecznicza
Streszczenie
Rehabilitacja to kompleksowe postępowanie w odniesieniu do osób niepełnosprawnych fizycznie
i psychicznie, które ma na celu przywrócenie pełnej lub możliwej do osiągnięcia sprawności fizycznej
i psychicznej, zdolności do pracy oraz zdolności do brania czynnego udziału w życiu społecznym, utraconej wskutek schorzeń i urazów.
Prawo do ochrony zdrowia oraz prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków
publicznych to podstawowe prawa zagwarantowane w Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej. Odpowiedzialność za zapewnienie obywatelom równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej
ze środków publicznych spada na władze publiczne.
Podstawową instytucją zapewniającą i finansującą świadczenia opieki zdrowotnej dla ubezpieczonych oraz osób uprawionych do świadczeń opieki zdrowotnej jest Narodowy Fundusz Zdrowia.
Условия реализации услуг здравоохранения, финансируемых из государственных
средств в виде лечения и реабилитации
Резюме
Реабилитация – это комплекс мероприятий, который направлен на максимально возможное
восстановление утраченных способностей, трудоспособности, жизнедеятельности и здоровья лиц
с ограниченными физическими и психическими возможностями в результате перенесенных или
врожденных заболеваний, а также в результате травм. раво на здравоохранение и на медицинские
услуги, финансированные из публичных средств, – это одно из основных права, гарантированных
Конституцией Республики Польша. Ответственность за обеспечение граждан равным доступом к
медицинским услугам, финансированным из публичных средств, ложиться на плечи публичных
властей. Условия и диапазон вышеуказанных услуг, а также задачи публичных властей в области
обеспечения доступа к ним определяет Закон от 27 августа 2004 г. «Об услугах в области здравоохранения, финансированных из публичных средств» Этот закон определяет также принципы
и режим финансирования медуслуг и принципы медицинского страхования, основой которого
является социальный солидаризм. Это обозначает, что каждый застрахованный, независимо от
уплачиваемых взносов, получает одинаковые услуги в области здравоохранения. Основной организацией, указанной в законе, обеспечивающей и финансирующей услуги в области здравоохранения для всех застрахованных и лиц, имеющих право на такие услуги, является Национальный
47
фонд здравоохранения. В его состав входят Центр и 16 воеводских отделений. Услуги в области
медицинской реабилитации, финансированные из пубичных средств, охватывают: реабилитацию
в амбулаторных и домашних условиях; в условиях дневного пребывания; в условиях лечения
в стационаре.
Ключевые слова: организация реабилитации, формы предоставления и перечень реабилитационных услуг гарантированных Конституцией Республики Польша.
Conditions for realisation of rehabilitation-related healthcare services
funded from public resources
Abstract
Rehabilitation is a complex of actions related to physically and mentally disabled people, aimed at
restoration of full or achievable physical and mental fitness, ability to work and participate in social life,
lost as a result of a disease or injury.
The right to protection of health and the right for publicly funded healthcare are basic rights guaranteed in the Constitution of Poland. Responsibility for assurance of an equal access for publicly funded
healthcare for all citizens is born by the government.
The basic institution providing funds for healthcare services for insured and entitled citizens is the
National Health Fund.
OSW
2014
Tom XIV
Nr 3
R. A. Bodrowa
Rezeda Bodrowa, prof. dr. n. med. kierownik Katedry Rehabilitacji i Medycyny Sportowej Państwowej
Akademii Medycznej w Kazaniu, Główny specjalista pozaetatowy ds. Rehabilitacji Medycznej MZ Republiki Tatarstanu, dyrektor Centrum Rehabilitacji Medycznej i Usprawniania PAPZ „Szpital dla weteranów wojen” w Kazaniu, Kazan, Rosja. tel.: (843) 560-53-86 (sł.), +7-9172-55-33-12 (kom.), e-mail
[email protected]
Diagnostyka elektroneuroencefalograficzna
w ocenie efektywności rehabilitacji pacjentów
z urazem rdzenia kręgowego
Skutki uszkodzenia rdzenia kręgowego są złożonym problemem medyczno-społecznym, który wymaga opracowania nowego podejścia do leczeniu i rehabilitacji.
Liczba pacjentów z patologią uszkodzenia rdzenia kręgowego wynosi do 4% całkowitej liczby pacjentów cierpiących na różne rodzaje uszkodzeń [3]. Dla tej choroby
charakterystyczny jest wysoki odsetek niepełnosprawności, powstającej wraz z rozwojem trwałych zaburzeń ruchowych, czuciowych, troficznych, z towarzyszącymi im
zmianami aktywności o podłożu morfologicznym i fizjologicznym w wielu układach
organizmu. W związku z powyższym, w celu ustalenia pełnego zakresu zmian patologicznych, zachodzących przy uszkodzeniu rdzenia kręgowego, w naszym kraju używany jest termin nozologiczny „patologie uszkodzenia rdzenia kręgowego”
(PURK - ТБСМ), co podkreśla wieloukładowy charakter tego procesu i konieczność
kompleksowego podejścia do zarządzania leczeniem i rehabilitacją [6]. Jednocześnie,
rola wspomnianego podejścia w przypadku PURK jest niewystarczająco wyjaśniona.
Metody diagnostyki elektroneurofiziologicznej są stosowane bez zdefiniowania indywidualnej diagnozy funkcjonalnej, a otrzymane dane są niedostatecznie wykorzystywane przy planowaniu i ocenie działań rehabilitacyjnych.
Celem niniejszej pracy było zbadanie przydatności metod diagnostyki elektroneurofiziologicznej do oceny rodzaju, lokalizacji i stopnia uszkodzenia rdzenia kręgowego podczas długoterminowej obserwacji pacjentów z PURK w przewlekłym
okresie choroby.
Materiał i metody
Przebadano 64 pacjentów, w tym 11 kobiet i 53 mężczyzn (średni wiek 35,7 ±
1,9 roku) z PURK w przewlekłym okresie choroby; u 25 pacjentów (grupa I) wystę-
50
Bodrowa
powały uszkodzenia w odcinku szyjnym rdzenia kręgowego (CIV – CVI); u 39 pacjentów (II grupa) – uszkodzenia w dolnym odcinku piersiowym i odcinku lędźwiowym
(ThV – ThXII). Diagnoza PURK została ustalona na podstawie ogólnie przyjętych kryteriów klinicznych i instrumentalnych [6].
Wszystkich chorych poddano standardowym badaniom neurologicznym ze szczegółową charakterystyką zaburzeń ruchowych i sensorycznych według skali oceny aktywności ruchowej, skali ASIA, niezależności funkcjonalnej, wskaźnika aktywności
w życiu codziennym wg skali Barthel, przeprowadzono też testy psychologiczne [1].
Do diagnostyki funkcjonalnej uszkodzeń rdzenia kręgowego stosowany był zestaw trzech standardowych metod elektroneurofiziologicznych: elektromiografia
(EMG), ocena fali F, stymulacja magnetyczna (SM) ośrodków ruchowych kory mózgowej [4, 5, 7]. We wszystkich przypadkach, stosowane były elektrody naskórne.
Lista mięśni przeznaczonych do badania była ustalana dla każdego pacjenta indywidualnie na podstawie klinicznego badania neurologicznego. Jako zasadę przyjęto
następujące kryteria neurofizjologiczne:
obecność czynności spoczynkowej w poszczególnych mięśniach podczas EMG,
częstotliwość (Hz) i amplituda (w µV);
obecność F-fali w poszczególnych mięśniach, jej minimalna latencja (w ms),
średnia amplituda (w µV), obecność odruchu H z małych mięśni dłoni i stóp;
obecność odpowiedzi wywołanej M, z poszczególnych mięśni podczas przezczaszkowej SM ośrodków ruchowych kory mózgowej w obszarach standardowych, opóźnienie (w ms) i amplituda (w µV).
Na podstawie powyższych kryteriów sformułowana została diagnoza funkcjonalna uszkodzenia, która pozwoliła na identyfikację rodzaju, lokalizacji (poziomu)
i stopnia uszkodzenia układu nerwowego. Stopień uszkodzenia określany jest według
5-punktowej skali: 0 punktów – norma; 1 punkt – uszkodzenie lekkie (ilościowe odchylenie wynosi nie więcej niż 25 – 30 % wartości prawidłowej), 2 punkty – uszkodzenie umiarkowane (odchylenie w przedziale 30 – 60 %), a 3 punkty – uszkodzenie
znaczne (odchylenie od 60 do 90 %), 4 punkty – bardzo znaczne uszkodzenie (90 %
odchylenia).
Przykład elektrofizjolologicznej diagnozy funkcjonalnej:
uszkodzenie typu segmentalnego:
− poziom C4, po prawej – 1 punkt, od lewej – 2 punkty,
− poziom C5, po prawej i po lewej stronie – 4 punkty,
− poziom C6, po prawej i po lewej stronie – 4 punkty,
− poziom C7, po prawej stronie – 2 pkt, po lewej – 3 punkty,
− poziom C8, po prawej stronie – 0 punktów, z lewej – 1 punkt;
uszkodzenie typu przewodzeniowego:
− poziom C55 – C6 – po lewej i po prawej stronie – 4 punkty;
uszkodzenie typu neuropatycznego:
− poziom C7 – C8, po prawej stronie 0 punktów, po lewej – 1 punkt.
51
Diagnostyka elektroneuroencefalograficzna…
Badanie elektrofizjologiczne pacjentów z PURK prowadzone było co najmniej
raz w roku. Wszyscy pacjenci byli objęci kompleksowym programem rehabilitacji w
specjalistycznym ośrodku medycznym [6]. Opracowanie statystyczne otrzymanych
wyników oparto na metodach nieparametrycznych. [2]
Wyniki badania. Na podstawie przeprowadzonych badań neurologicznych
stwierdzono, że u wszystkich pacjentów z PURK występowały typowe zaburzenia
ruchowe i czuciowe, zgodnie z lokalizacją poziomu uszkodzenia. Niewątpliwie, dominujące były zaburzenia ruchowe. Ponadto u wszystkich pacjentów odnotowano
zaburzenia narządów położonych w obrębie miednicy.
Dane, dotyczące stopnia uszkodzenia układu nerwowego u pacjentów z PURK,
określonego na podstawie badań elektroneurofizjologicznych, ilustruje tabela 1.
Tabela 1. Średnie wartości elektroneurofizjologicznego wskaźnika stopnia urazu układu nerwowego
(M ± m) w grupach chorych z PURK (w punktach)
Typ urazu
I grupa (n = 25)
II grupa (n = 39)
1
2
1
2
Segmentalny
3,62 ± 0,21
3,28 ± 0,14
3,51 ± 0,23
3,36 ± 0,14
Przewodzeniowy
3,89 ± 0,17
3,72 ± 0,16
3,67 ± 0,19
3,54 ± 0,13
Obwodowy
2,24 ± 0,25
1,78 ± 0,23
–
–
Komentarz: 1 – pierwsze badanie, 2 – ostatnie badanie, dla II grupy z przyczyn metodologicznych nie
określono obwodowego typu porażenia.
W stanie początkowym (pierwsze badanie) w I i II grupie zwrócono uwagę na
obecność znacznych i bardzo znacznych uszkodzeń typu segmentalnego i przewodzeniowego, natomiast typ obwodowy (grupa I) charakteryzował się głównie uszkodzeniami umiarkowanymi. Po przeprowadzeniu działań rehabilitacyjnych zauważono pozytywną dynamikę parametrów elektrofizjologicznych. W stopniu minimalnym
nastąpiła ona w przypadku uszkodzeń przewodzeniowych (p > 0,05) w I i II grupie. Jednakże w odniesieniu do uszkodzeń segmentowych i obwodowych w grupie I
zmniejszenie nasilenia zmian funkcjonalnych były statystycznie istotne (p < 0,05).
Wnioski. Stwierdzono, że w przypadku pacjentów z PURK najtrudniej poddają
się leczeniu i rehabilitacji uszkodzenia typu przewodzeniowego, powodujące rozwój
dolnej paraplegii i zaburzeń w okolicy miednicy. Pozytywne zmiany tego wskaźnika
obserwowano jedynie u nielicznych pacjentów. Uszkodzenia segmentalne i obwodowe demonstrowały znacznie lepszą dynamikę pod wpływem bieżących działań rehabilitacyjnych.
Na podstawie badań określono wysoką przydatność opracowanego programu
diagnostyki elektroneurofiziologicznej. Stosowane metody są proste w stosowa-
52
Bodrowa
niu, dobrze tolerowane przez pacjentów i mogą być wielokrotnie wykorzystywane
do obiektywnej oceny stanu układu nerwowego. Proponowane kryteria diagnozy
funkcjonalnej stanów patologicznych dostarczają pełnej informacji na temat stopnia
uszkodzenia układu nerwowego i mogą być wykorzystane przez lekarzy rehabilitacji
przy planowaniu indywidualnych programów kompleksowej rehabilitacji.
Бодрова Р. А.
Бодрова Резеда Ахметовна – заведующая кафедрой реабилитологии и спортивной медицины
ГБОУ ДПО КГМА Минздрава России, главный внештатный специалист по медицинской
реабилитации МЗ республики Татарстан, руководитель центра восстановительной медицины
и реабилитации ГАУЗ «Госпиталь для ветеранов войн г. Казани», к. м. н., доцент; г. Казань,
Россия; e-mail: [email protected]
Электронейрофизиологическая диагностика
в оценке эффективности реабилитации пациентов
при травме спинного мозга
Последствия травмы спинного мозга являются сложной медикосоциальной проблемой, требующей разработки новых подходов в лечении
и реабилитации. Пострадавшие с травмой спинного мозга составляют до
4 % от общего числа пациентов с различными видами травм [3]. Для данной
патологии характерен высокий удельный вес инвалидизации с развитием
у больных стойких двигательных, чувствительных, тазовых, трофических
нарушений, сопровождающихся сопутствующими патоморфологическими
и патофизиологическими изменениями в деятельности множества систем
организма. В связи с указанным, в нашей стране для определения всего
комплекса патологических изменений, возникающих при спинальной травме,
используется нозологический термин «травматическая болезнь спинного
мозга» (ТБСМ), что подчеркивает полисистемность данного процесса и
диктует необходимость рационального комплексного подхода в лечении
и реабилитации [6]. Вместе с тем, роль указанных подходов при ТБСМ
освещена недостаточно. Методы электронейрофизиологической диагностики
применяются без формулировки индивидуального патофункционального
диагноза, а полученные данные недостаточно используются при планировании
и оценке результатов проводимых реабилитационных мероприятий.
Целью настоящего исследования явилось изучение информативности
комплекса методов электронейрофизиологической диагностики для оценки
Электронейрофизиологическая диагностика…
53
типа, локализации и тяжести спинальных нарушений при длительном
наблюдении больных с ТБСМ в позднем периоде.
Материалы и методы. Всего было обследовано 64 пациента, из них 11 женщин и 53 мужчин (средний возраст 35,7 ± 1,9 года) с ТБСМ в позднем периоде,
из них 25 человек (I группа) имели травматическое поражение спинного мозга
вследствие травмы шейного отдела позвоночника (CIV – CVI), а 39 человек (II
группа) – нижнегрудного отдела позвоночника (ThV – ThXII). Диагноз ТБСМ устанавливался на основе общепринятых клинико-инструментальных критериев [6].
Всем больным проводился стандартный неврологический осмотр с детальной характеристикой двигательных и чувствительных нарушений, шкала оценки двигательной активности, ASIA, функциональной независимости, индекс
активности повседневной жизнедеятельности Бартела, психологическое тестирование [1].
Для патофункциональной диагностики спинальных нарушений применялся комплекс из трех стандартных электронейрофизиологических методов: глобальной электромиографии (ЭМГ), оценки F-волны, магнитной стимуляции
(МС) двигательных центров коры головного мозга [4, 5, 7]. Во всех случаях использовались накожные электроды. Перечень мышц для исследования у каждого пациента определялся на основе данных клинического неврологического
осмотра. В качестве базовых критериев были приняты следующие нейрофизиологические показатели:
наличие активности покоя в той или иной мышце при проведении ЭМГ, ее
частота (в Гц) и амплитуда (в мкВ);
наличие F-волны в той или иной мышце, ее минимальная латентность (в
мс), средняя амплитуда (в мкВ), наличие H-рефлекса с мелких мышц кисти
и стопы;
наличие М-ответа в той или иной мышце при транскраниальной МС
двигательных центров коры головного мозга в стандартных зонах, его
латентность (в мс) и амплитуда (в мВ).
На основе данных критериев формулировался патофункциональный диагноз,
определяющий тип, локализацию (уровень) и тяжесть поражений нервной
системы. Тяжесть поражения характеризовалась по 5-бальной шкале: 0 баллов
– норма;1 балл – легко выраженные нарушения (отклонение количественных
показателей не более, чем на 25-30% от значений нормальных); 2 балла –
умеренно выраженные нарушения (отклонение в пределах 30-60%); 3 балла
– выраженные нарушения (отклонения показателей от 60 до 90%); 4 балла –
резко выраженные нарушения (отклонения более 90%).
Пример патофункционального электрофизиологического диагноза:
сегментарный тип поражения:
− уровень C4, справа – 1 балл, слева – 2 балла,
− уровень C5, справа и слева – 4 балла,
54
Бодрова
− уровень C6, справа и слева – 4 балла,
− уровень C7, справа – 2 балла, слева – 3 балла,
− уровень C8, справа – 0 баллов, слева – 1 балл;
проводниковый тип поражения:
− уровень C5 – C6 – слева и справа – 4 балла;
невропатический тип поражения:
− уровень C7-8, справа 0 баллов, слева – 1 балл.
Электрофизиологическое обследование пациентов с ТБСМ проводилось с
периодичностью не реже одного раза в год. Все больные получали программу
комплексных реабилитационных мероприятий на базе специализированного
медицинского центра [6]. Статистическая обработка полученных результатов
проводилась на основе непараметрических методов [2].
Результаты исследования. Все пациенты с ТБСМ по данным
неврологического осмотра имели типичные двигательные и чувствительные
нарушения в соответствии с топической локализацией уровня поражения.
Безусловно, преобладали жалобы на двигательные расстройства. Также у всех
больных имелись нарушения функции тазовых органов. Данные по тяжести
поражения нервной системы на основе электронейрофизиологического
исследования больных с ТБСМ представлены в таблице 1.
Таблица 1. Средние величины электронейрофизиологического показателя тяжести поражения
нервной системы (M ± m) в группах больных с ТБСМ (в баллах)
Тип поражения
I группа (n = 25)
II группа (n = 39)
1
2
1
2
Сегментарный тип
3,62 ± 0,21
3,28 ± 0,14
3,51 ± 0,23
3,36 ± 0,14
Проводниковый
тип
3,89 ± 0,17
3,72 ± 0,16
3,67 ± 0,19
3,54 ± 0,13
Периферический
тип
2,24 ± 0,25
1,78 ± 0,23
–
–
Примечание: 1 – первое обследование, 2 – последнее обследование; для II гр. по методическим
причинам опредление периферического типа поражения не производилось.
В исходном статусе (первое обследование) в I и во II группах обращало внимание наличие резко выраженных и выраженных нарушений для сегментарного
и проводникового типов поражения, тогда как периферический тип (в I группе)
характеризовался преимущественно умеренно выраженными нарушениями.
После проведения реабилитационных мероприятий отмечалась положительная
динамика электрофизиологических показателей. Она была минимальной для
проводниковых нарушений (p > 0,05) в I и во II группах. Однако для сегментарных и периферических нарушений в I группе уменьшение тяжести патофунк-
Электронейрофизиологическая диагностика…
55
циональных сдвигов было статистически достоверным (p < 0,05).
Обсуждение. Таким образом, наиболее тяжелым и трудно поддающимся
лечебно-реабилитационным мероприятиям у больных с ТБСМ является
проводниковый тип поражения, обусловливающий развитие нижней
параплегии и тазовых нарушений. Положительные изменения по данному
показателю наблюдались только у единичных пациентов. Вместе с тем,
сегментарные и периферические поражения продемонстрировали существенно
лучшую динамику под влиянием проводимых реабилитационных воздействий.
По результатам исследования установлена высокая информативность
разработанного комплекса электронейрофизиологической диагностики.
Используемые методы просты в осуществлении, хорошо переносятся
пациентами и могут применяться многократно для объективной оценки
состояния нервной системы. Предложенные критерии патофункционального
диагноза информативны для характеристики поражения нервной системы и
могут быть использованы реабилитологами для планирования индивидуальных
программ комплексной реабилитации.
1. Белова, А. Н. Шкалы, тесты и опросники в неврологии и нейрохирургии / А. Н. Белова. – М.,
2002. – 492 с.
2. Медик, В.А. Токмачев МСтатистика в медицине и биологии: Руководство. В 2-х томах /
В. А. Медик, М. С. Токмачев, Б. Б. Фишман. – М.: Медицина, 2000. – 764 с.
3. Медицинская реабилитация / Под ред. В. А. Епифанова – М.: МЕДпресс-информ, 2005. – 328 с.
4. Никитин, С.С. Магнитная стимуляция в диагностике и лечении болезней нервной системы:
Руководство для врачей / С. С. Никитин, А. Л. Куренков. – М., 2003. – 378 с.
5. Николаев, С. Г. Практикум по клинической электромиографии / С. Г. Николаев. – Иваново,
2003. – 264 с.
6. Реабилитация больных с травматической болезнью спинного мозга / Под ред. Г. Е. Ивановой,
В. В. Крылова, М. Б. Цыкунова, Б. А. Поляева – М.: Московские учебники и Картолитография,
2010. – 640 с.
7. Юсевич, Ю. С. Электромиография тонуса скелетной мускулатуры в норме и патологии/
Ю. С. Юсевич. – М.: Медгиз, 1963. – 162 с.
Diagnostyka elektroneuroencefalograficzna w ocenie efektywności rehabilitacji
pacjentów z urazem rdzenia kręgowego
Streszczenie
W okresie od 1, 5 roku do 5 lat przeprowadzane jest powtórne badanie kliniczne i elektroneurofizjologiczne pacjentów w przewlekłym okresie patologii uszkodzenia rdzenia kręgowego, poddanych
kompleksowej rehabilitacji w specjalistycznych ośrodkach medycznych. Łącznie obserwacji poddano 64
chorych (11 kobiet i 53 mężczyzn, średni wiek - 35,7 ± 1,9 lat), spośród nich u 25 pacjentów występowały uszkodzenia rdzenia kręgowego w odcinku szyjnym, a u 39 – uszkodzenia w dolnym odcinku pier-
56
Бодрова
siowym i odcinku lędźwiowym. Na podstawie przeprowadzonych badań ustalono kryteria diagnostyki
funkcjonalnej uszkodzonych odcinków rdzenia (układu segmentalnego i ruchowych dróg przewodzenia),
na podstawie których możliwy stał się obiektywny opis stopnia uszkodzenia układu nerwowego, doprecyzowanie kierunków i indywidualizacja programów rehabilitacyjnych, prognoz i oceny skuteczności
działań usprawniających.
Słowa kluczowe: patologie uszkodzenia rdzenia kręgowego, rehabilitacja kompleksowa, metody diagnostyki elektroneurofizjologicznej, kryteria diagnostyki funkcjonalnej uszkodzeń.
Электронейрофизиологическая диагностика в оценке эффективности
реабилитации пациентов при травме спинного мозга
Резюме
На протяжении периода от 1,5 до 5 лет проводилось повторное клиникоэлектронейрофизиологическое обследование пациентов в позднем периоде травматической
болезни спинного мозга, проходящих комплексную реабилитацию в специализированном
медицинском центре. Всего под наблюдением находилось 64 больных (11 женщин и 53 мужчин,
средний возраст 35,7 ± 1,9 года), из них 25 человек имели травматическое поражение шейного
отдела спинного мозга, а 39 человек – нижнегрудного и поясничного отделов. В результате
исследований были установлены критерии для патофункциональной диагностики состояния
пораженных отделов спинного мозга (сегментарного аппарата и двигательных проводящих
путей), на основе которых возможны объективная характеристика тяжести поражения нервной
системы, уточнение направленности и индивидуализация реабилитационных программ, прогноз
и оценка успешности реабилитационных мероприятий.
Ключевые слова: травматическая болезнь спинного мозга, комплексная реабилитация, методы
электронейрофизиологической диагностики, критерии патофункционального диагноза.
The neural electroencephalographic diagnostics in efficacy assessment of rehabilitation of patients with the spinal cord injury
Abstract
A repeated clinical and neural electroencephalographic examination is performed within 1.5 to 5 years
in patients with a chronic pathology of the spinal cord injury subject to a complex rehabilitation in specialised medical centres. Sixty four patients (11 females and 53 males, mean age 35.7 – 1.9 years) were
observed. In that number 25 patients had a cervical spinal cord injury with paresis, and 39 had an injury
of the lower thoracic and lumbar spine. Functional diagnostic criteria in pathological conditions of the
affected spinal cord segments (the segmental system and motor conduction pathways) were determined
based on those examinations. They allowed an objective description of paresis of the nervous system,
precise indication of directions and individual rehabilitation programs, prognoses and rehabilitation efficacy assessment.
Keywords: pathologies of the spinal cord injury, complex rehabilitation, neural electroencephalographic
diagnostic methods, criteria of the functional diagnostics in pathological conditions.
OSW
2014
Tom XIV
Nr 3
W. A. Bronnikow1, W.I. Pieczerski2, A.M. Zinowiew3
Władimir Bronnikow, prof., dr hab. n. med., kierownik Katedry Kultury Fizycznej i Zdrowia z Kursem
Rehabilitacji Medyczno-Społecznej i Fizjoterapii, WPK Państwowej Akademii Medycznej w Permie im.
Ak. J.A. Wagnera MZ Rosji. Adres do korespondencji: 614031, Пермь ул. Докучаева д. 38, кв. 89; tel.
890279-170-78.
2
Wiktor Pieczerski – lekarz naczelny, ortopeda/traumatolog, Sanatorium-Profilaktorium Kliniczne „Rodnik” Sp. z o.o. Adres do korespondencji: 614032 г. Пермь, ул. Кировоградская, 110; tel. +79026418000;
Email: [email protected]
3
Aleksander Zinowiew – lekarz ortopeda/traumatolog, Centrum kompleksowej rehabilitacji osób niepełnosprawnych w Permie. Adres do korespondencji: г. Пермь, ул. Связистов 11 а; tel. 83422142674.
1
Zastosowanie kompleksowego podejścia do rehabilitacji
dzieci ze skoliozami z pozycji ICF
Skolioza należy do najczęściej występujących schorzeń w ortopedii dziecięcej
i spotykana jest u 1-10 % populacji dziecięcej. W Rosji badanie problematyki, związanej ze skoliozą, pozostają aktualne dla specjalistów z różnych dziedzin – ortopedów, neurologów, ortotyków, fizjoterapeutów, rehabilitantów. Jednym z innowacyjnych kierunków w tej dziedzinie są opracowania naukowe i praktyczne prof. M.G.
Dudina i D.J. Pinczuka, na temat patogenezy, prognozowania rozwoju choroby, profilaktyki leczenia skolioz [1,4]. Za jedną z wiodących organizacji, poszukujących
rozwiązania problemów skoliozy całkowicie zasadnie uważana jest organizacja SOSORT (Society of Scoliosis Orthopaedic and Rehabilitation Treatment) [11]. Jednak,
niezależnie od wielu badań, problemy związane z patogenezą, a szczególnie z rehabilitacją pozostają nie mniej aktualne. W związku z powyższym, rozpatrywanie
kompleksowego podejścia do rehabilitacji z pozycji Międzynarodowej Klasyfikacji
Funkcjonowania jest ważne i aktualne.
W naszym kraju przyjęty jest termin „rehabilitacja medyczno-społeczna”, który
rozumiany jest, jako usprawnienie (rehabilitacja) fizycznego, psychicznego i społecznego statusu osób, które utraciły powyższe zdolności w wyniku choroby lub urazu.
Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) określa rehabilitację, jako „ kompleksowe
i zespołowe działanie na rzecz osoby niepełnosprawnej fizycznie lub psychicznie
(lub z deficytem w ww. obszarach), które ma na celu przywrócenie tej osobie pełnej lub maksymalnej do osiągnięcia sprawności fizycznej lub psychicznej, a także
zdolności do pracy oraz do brania czynnego udziału w życiu społecznym. Mimo
58
Bronnikow, Pieczerski, Zinowiew
pewnych różnic w definicjach, ogniwem je łączącym jest kompleksowość, interdyscyplinarność, systemowość i ukierunkowanie społeczne procesu rehabilitacji. Rozpatrując rehabilitację, jako system, wyodrębniany jest medyczny aspekt rehabilitacji,
uwzględniający leczenie usprawniające, chirurgię rekonstrukcyjną, protezowanie
i ortezowanie, a także metody kontroli funkcjonalnej i diagnozowania potencjału rehabilitacyjnego. Nie mniej ważny jest psychologiczny aspekt rehabilitacji, zawierający diagnostykę kognitywną i psychologiczno-emocjonalną i badanie osobowości,
jak też różnorodne metody i metodyki psychokorecji i treningu psychologicznego.
Dla późniejszego okresu rozwojowego i w przypadku dorosłych pacjentów niezmiernie aktualnym staje się aspekt zawodowy rehabilitacji. Pojawia się potrzeba przeprowadzenia działań związanych z preorientacją zawodową, kształceniem zawodowym
i tworzeniem specjalnych miejsc pracy, adaptacją zawodową i racjonalnym zatrudnieniem. Wyróżniając aspekt społeczny rehabilitacji, należy koniecznie podkreślić
wagę takich kierunków jak adaptacyjna funkcja kultury fizycznej i sportu, jak też
rehabilitacji społeczno-kulturalnej, umożliwiającej integrację i działalność twórczą
pacjentów z ciężkimi zaburzeniami.
W kontekście metodologicznym obecnie koncepcje leczenia i rehabilitacji nieco
się różnią. Koncepcja leczenia zawiera działania, skierowane na likwidację czynnika etiologicznego, wykrycie mechanizmów choroby i określenie leczenia patogenetycznego, a także wyleczenie schorzenia lub złagodzenie jego objawów, na przeciwdziałanie rozwojowi i progresji choroby, a także najbardziej fatalnym skutkom.
Niewątpliwie najważniejszym celem leczenia jest doprowadzenie do wyzdrowienia
lub poprawy stanu zdrowia, złagodzenie objawów choroby.
Koncepcja rehabilitacji jest realizowana, przede wszystkim, z pozycji kompleksowego podejścia biopsychospołecznego, realizowanego przy pomocy systemu skoordynowanych działań o charakterze medycznym, psychologicznym,
społecznym. Celem rehabilitacji jest odtworzenie statusu fizycznego, psychicznego, społecznego danej osoby, uniknięcie niepełnosprawności lub doprowadzenia do jak najmniejszych jej przejawów, a także stworzenie, niezależnie od
stanu zdrowia, możliwości do integracji społecznej i niezależności finansowej.
W 2001 r. ukazała się Międzynarodowa Klasyfikacja Funkcjonowania, Niepełnosprawności i Zdrowia -– International Classification of Functioning, Disability
and Health. Podstawowe założenia ICF to określenie stanu zdrowia i niepełnosprawności, powiązane nie tylko z ciałem, ale i z otaczającym światem, społeczeństwem
(rys.1.) [9].
Zastosowanie kompleksowego podejścia do rehabilitacji…
59
Stan chorobowy
(zaburzenie, uraz lub choroba)
Funkcje i struktury ciała ludzkiego
Czynniki środowiskowe
Aktywność
Uczestniczenie
Czynniki osobowe
Rysunek 1. Zależności między składnikami ICF
Cif jest podzielone na dwie części, z których każda składa się z kolejnych dwóch
elementów składowych:
Część 1. Funkcjonowanie i ograniczenia działalności życiowej
(a) funkcje i struktury ciała
(b) aktywność i uczestniczenie
Część 2. Czynniki kontekstualne
(a) czynniki środowiskowe
(b) czynniki osobowe
Międzynarodowa Klasyfikacja Funkcjonowania, Niepełnosprawności i Zdrowia (ang. International Classification of Functioning, Disability and Health, w skrócie ICF) to dokument opisujący język oraz struktury opisu i pomiaru stanu zdrowia
oraz stanów związanych ze zdrowiem [6].
Zgodnie z ICF w tabeli 1 i 2 został przedstawiony krótki zbiór kodów i kategorii ICF, stosowany przy opisie patologii kręgosłupa (okres następstw i odległych
następstw). Zaburzenia struktury zgodnie z ICF kodowane są, jako S 760.1- S 760.3
nieznaczne, umiarkowane, znaczne zaburzenia struktury tułowia.
60
Tabela 1. Część 1 a. Funkcje ciała
Kod ICF
Kategoria ICF
b 152
Funkcje emocjonalne
b 525
Funkcje defekacji
b 280
Czucie bólu
b 620
Funkcja oddawania moczu
b 640
Funkcje seksualne
b 710
Funkcje ruchomości stawów
b 730
Funkcje związane z siłą mięśni
b 735
Funkcje związane z obecnością napięcia mięśni
b 798.1-798.3
Zaburzenia funkcji nerwowo-mięśniowo- szkieletowych i funkcji kręgosłupa, związanych z ruchem
Tabela 2. Część 1 b. Aktywność i uczestniczenie
Kod ICF
Kategoria ICF
d 230
Realizowanie dziennego rozkładu zajęć
d 240
Radzenie sobie ze stresem i innymi obciążeniami psychicznymi
d 410
Zmienianie podstawowej pozycji ciała
d 420
Przemieszczenie się
d 430
Podnoszenie i przenoszenie przedmiotów
d 445
Używanie rąk i ramion
d 450
Chodzenie
d 465
Poruszanie się przy pomocy sprzętu
d 470
Używanie ze środków transportu
d 510- 599
Dbanie o siebie
d 850
Zatrudnienie za wynagrodzeniem
61
Ja widać na przykładzie kodów ICF, przy skoliozie określane są one, jako zmienione wskaźniki zdrowia (stan funkcji i struktur organizmu), tak i wskaźniki, związane ze zdrowiem danego pacjenta (jego aktywność i udział w rzeczywistej sytuacji
życiowej). Oprócz deformacji skoliotycznej kręgosłupa mogą być określane zmiany
systemowe innych układów funkcjonalnych, oprócz tego mogą ulec zmianie aktywność i uczestniczenie pacjenta, a także jego stan psychiczny związane z problemami
estetycznymi, co niewątpliwie odbija się na jakości jego życia.
W związku z powyższym, podstawowe zadania leczenia zachowawczego i rehabilitacji, to:
• powstrzymanie progresji deformacji,
• profilaktyka i leczenie zespołów bólowych,
• profilaktyka i leczenie niewydolności oddechowej,
• poprawa estetyki i korekcja posturalna,
• pomyślność psychiczna,
• rozszerzenie ram aktywności i uczestniczenia,
• poprawa jakości życia.
Wykonanie takiego szerokiego spektrum zadań jest możliwe jedynie przy zastosowania kompleksowego podejścia z udziałem interdyscyplinarnego zespołu. Konieczny jest tu udział lekarzy ortopedów, fizjoterapeutów, neurologów, specjalistów
od gimnastyki korekcyjnej, ortotyków.
W razie odpowiednich wskazań należy skorzystać z pomocy pediatry, endokrynologa, kardiologa, genetyka. Koniecznym warunkiem zapewnienia skuteczności
rehabilitacji jest zaangażowanie w procesie rehabilitacji rodziny pacjenta i samego
pacjenta [2,3].
Problemem, który koniecznie powinien być rozpatrzony przez zespół interdyscyplinarny jest określenie ryzyka progresji, potencjału rehabilitacyjnego i wyników
końcowych rehabilitacji (celów rehabilitacji).
Określenie konkretnych celów lecenia zachowawczego pacjentów ze skoliozą powinno rozpoczynać się od punktu wyjściowego – badania RTG, wykonanego
przed przystąpieniem do leczenia. Cele powinny być rozpatrywane, jako instrument
dynamiczny i dostosowywane w miarę postępów leczenia zgodnie ze zmianami deformacji, stosowaniem się pacjentów do zaleceń itd.
Wyodrębniane są cele absolutne, pierwotne i wtórne:
cel absolutny jest podstawą leczenia zachowawczego; jeżeli nie ma nic innego, to
na końcu terapii ten cel powinien być osiągnięty;
cel pierwotny jest celem, stawianym na początku leczenie pacjenta w każdej konkretnej sytuacji klinicznej;
cel wtórny to wybór wyjścia kompromisowego, gdy staje się oczywiste, że nie
można osiągnąć celu pierwotnego [2].
Biorąc pod uwagę znaczącą rolę w patogenezie dysregulacji układu nerwowego,
pomimo klasycznego badania RTG i badania topografii powierzchni ciała, niezbędne
62
jest wykonanie nowoczesnych badań funkcjonalnych: plantogramu dynamicznego
i analizy ruchów na podstawie wideo- obrazu, stabilometrii, stabiloneuromiografii,
elektroencefalografii, a także profilu hormonalnego pacjenta [4,5,6,8,10].
Dla każdej sytuacji klinicznej zgodnie z celami, określonymi przez ekspertów
SOSORT, jak również z uwzględnieniem rosyjskich doświadczeń, zlecany jest indywidualny program działań terapeutycznych w zależności od stopnia skoliozy, ryzyka, bądź rzeczywistej progresji deformacji kręgosłupa [2,11]. Programy rehabilitacyjne zostały przedstawione w tab. 3.
Tabela 3. Działania rehabilitacyjne, prowadzone w zależności od sytuacji klinicznej
Rodzaj
deformacji
Cele leczenia ortopedycznego i rehabilitacji
w przypadku skoliozy idiopatycznej
zatrzymanie progresji krzywizn w
okresie dojrzewania
poprawa estetyki
poprzez korekcję
posturalną
Wady postawy
1, 2, 3, 4, 5
13
Skolioza I stopnia
(do 10° Cobb’а)
1, 2, 3, 4, 5, 6, 9,
8, 13
10
Skolioza II stopnia
(do 25° Cobb’а)
1, 2, 3, 4, 5, 6, 7,
5, 6, 8, 13
8, 9, 10, 11
zapobieganie
lub leczenie
niewydolności
oddechowej
profilaktyka lub
leczenie zespołów
bólowych kręgosłupa
10
Skolioza III stopnia 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7,
5, 6, 7, 8, 13
(do 45° Cobb’а)
8, 9, 10, 11
5, 6, 7, 8
5, 6, 8, 7, 10, 11
Skolioza IV
stopnia (ponad 45°
Cobb’а)
5, 6, 7, 8
5, 6, 8, 7, 10, 11
1, 2, 3, 4, 5, 6, 7,
8, 9, 10, 11,
5, 6, 7, 8, 13
12
Komentarz: 1 – obserwacja w formie oceny klinicznej i rentgenologicznej; 2 – badanie topografii powierzchni ciała metodą rastra optycznego (komputerowa topografia optyczna - KOT)); 3 – elektroneuromiografia;
4 – badanie poziomu hormonów osteotropowych; 5 – specyficzne ćwiczenia fizjoterapeutyczne; 6 – specyficzna rehabilitacja stacjonarna: 7 – wykorzystanie gorsetów, szyn, klamer, ortez; 8 – biologiczne sprzężenie zwrotne; 9 – elektrostymulacja; 10 – terapia magnetyczna; 11 – farmakoterapia; 12 – leczenie
operacyjne; 13 – edukacja pacjentów i członków ich rodzin.
Duże znaczenie przy rehabilitacji pacjentów ze skoliozami odgrywa fizjoterapia.
Spośród klasycznych metod fizjoterapeutycznych w przypadku skoliozy stosowane są ćwiczenia symetryczne i asymetryczne. U podstawy ćwiczeń symetrycznych
leży zasada minimalnego oddziaływania biomechanicznego specyficznych ćwiczeń
63
na krzywiznę kręgosłupa. Ćwiczenia asymetryczne wpływają w optymalny sposób
na jego krzywiznę poprzez umiejętne rozciąganie mięśni i więzadeł na wklęsłej
stronie łuku krzywizny z wybiórczym wzmacnianiem osłabionych mięśni po wypukłej strony.
Oprócz klasycznych metod fizjoterapii stosowane są nowoczesne metody kinezjoterapeutyczne, takie jak:
• Aktywacja neuromięśniowa (Ekzarta)
• Biofeedback,
• Kinezjotaping,
• PNF;
• metoda Schroth,
• metoda Vojty,
• Skafandry „Atlant”
• Imitator chodu „Imitron”.
Oprócz tradycyjnych metod fizykoterapeutycznych (terapia magnetyczna, elektrostymulacja) w Rosji coraz częstej stosowana jest przezkręgowa i przezczaszkowa
mikropolaryzacja rdzenia kręgowego (TKMP RK) – docelowe i regulowane oddziaływanie na pobudzanie i impulsywną aktywność komórek nerwowych za pomocą
stymulacji słabym prądem stałym. Na odrębną uwagę zasługuje wykorzystanie gorsetów (Cheneau), które przy codziennym stosowaniu przez określony czas umożliwiają korekcję deformacji skoliotycznej w trzech płaszczyznach (3D). Gorsety są
wykorzystywane w okresie niezbędnym do otrzymania i utrwalenia wyników leczenia. Wynik terapeutyczny jest wyrażony poprzez powstrzymanie progresji skoliozy.
W niektórych przypadkach możliwa jest korekcja deformacji skoliotycznej, podczas
gdy w innych, poziom progresji deformacji kręgosłupa można jedynie spowolnić
przed planowaną operacją. Wykorzystanie gorsetów zawsze wiąże się z wykonywaniem dodatkowych ćwiczeń, w okresie, gdy są one zdejmowane. Ortezowanie (szynowanie) polega na: zakładaniu na noc sztywnych rozpórek (8 – 12 godzin dziennie): szyn; miękkich stabilizatorów (Soft bracing) – miękkich gorsetów SpineCor,
klamer i sztywnych szyn w ciągu 12 – 20 godzin dziennie, przede wszystkim poza
szkołą i na noc. W ciężkich przypadkach zalecane jest stałe noszenie sztywnego gorsetu lub litych rozpórek przez całą dobę (20 – 24 godz. dziennie) w szkole, w domu,
na noc itd. Zgodnie z zaleceniami ICF gorsety są kwalifikowane, jako czynniki otaczającego środowiska. Wskazania do stosowania leczenia gorsetowego przedstawione są w tab. 4.
64
Tabela 4. Wskazania do stosowania leczenia gorsetowego z pozycji ICF
Funkcje ciała
Struktury ciała
Aktywność i uczestniczenie
b 798.1-798.2
Lekkie i umiarkowane zaburzenia neuromięśniowych, szkieletowych i związanych z ruchem
funkcji kręgosłupa
S 760.1- S 760.2
Lekkie i umiarkowane
zaburzenia
struktury
tułowia
Trudności wszelkiego rodzaju wyrażone
w domenach
d 430 – podnoszenie i przenoszenie
obiektów
d 450 – chodzenie
d 510- 599 samoobsługa
d 850 – zatrudnienie za wynagrodzeniem
(M.W. Korobow, O.N. Władimirowa, M.A. Sewastianow, 2012)
Rozważając aspekt społeczno-integracyjny rehabilitacji pacjentów ze skoliozami należy koniecznie zatrzymać się na wadze działań związanych z kulturą fizyczną
i poprawą stanu zdrowia, których główne zadanie polega na poprawie stanu fizycznego i umożliwienie integracji ze środowiskiem sportowym i społecznym. W związku z tym coraz aktywniej rozwijane są funkcje adaptacyjne kultura fizycznej, aktywna rekreacja, sport adaptacyjny, hydrorehabilitacja.
Бронников В.А.1, Печерский В.И.2, Зиновьев А. М.3
Бронников Владимир Анатольевич, д.м.н., профессор, зав кафедры физической культуры и здоровья с курсами медико-социальной и физической реабилитации ФПК ППС ГБОУ ВПО Пермская
государственная медицинская академия им. Ак. Е. А. Вагнера Минздрава России; 614031, Пермь
ул. Докучаева д. 38, кв. 89, тел. 890279-170-78.
2
Печерский Виктор Владимирович – главный врач, травматолог – ортопед ООО «Клинический
санаторий-профилакторий «Родник», Адрес: 614032 г. Пермь, ул. Кировоградская, 110, Тел
+79026418000 Email: [email protected]
3
Зиновьев Александр Михайлович – врач травмотолог-ортопед, КГАУ «Центр комплексной
реабилитации инвалидов», г.Пермь, ул. Связистов 11 а,83422142674.
1
Комплексный подход к реабилитации детей
со сколиозом с позиции МКФ
Сколиоз относится к наиболее частым заболеваниям в детской ортопедии и
встречается у 1 – 10 % в популяции детского населения. В России изучение проблемы сколиотической болезни является актуальным для специалистов разных
Комплексный подход к реабилитации…
65
профилей – ортопедов, неврологов, ортезистов, кинезиотерапевтов, реабилитологов. Одним из инновационных направлений в данном случае являются научные и практические разработки проф. М.Г. Дудина и проф. Д.Ю. Пинчука,
касающиеся вопросов патогенеза, прогнозирования развития болезни, профилактики и лечения сколиоза[1,4]. Одной из ведущих организаций, ищущей
решение проблемы сколиоза по праву считается SOSORT (Society of Scoliosis
Orthopaedic and Rehabilitation Treatment) [11]. Однако, не смотря на многочисленные исследования, вопросы патогенеза, и особенно реабилитации остаются
весьма актуальными. В связи с чем, рассмотрение комплексного реабилитационного подхода с позиции Международной классификации функционирования
является важным и своевременным.
В нашей стране принят термин «медико-социальная реабилитация»,
под которым понимается восстановление (реабилитация) физического,
психологического и социального статуса людей, утративших эти способности
в результате заболевания или травмы. ВОЗ определяет реабилитацию
как «комбинированное и координированное применение медицинских,
психологических, социальных, педагогических и профессиональных
мероприятий с целью подготовки и переподготовки индивида. Не смотря на
некоторые различия в определениях, объединяющим является комплексность,
мультидисциплинарность, системность и социальная направленность
процесса реабилитации. Рассматривая реабилитацию как систему, выделяется
медицинский аспект реабилитации, включающий восстановительное лечение,
реконструктивную хирургию, протезирование и ортезирование, а также методы
функционального контроля и диагностики реабилитационного потенциала. Не
менее важным является психологический аспект реабилитации, включающий
когнитивную и психо-эмоциональную диагностику и обследование личности,
а также различные методы и методики психокоррекции и психологических
тренингов. Для старшего возрастного периода и взрослых пациентов
актуальность приобретает профессиональный аспект реабилитации.
Возникает потребность в проведении профориентационных мероприятий в
обучении и создании специализированных рабочих мест, в профессиональнопроизводственной адаптации и рациональном трудоустройстве. Выделяя
социальный аспект реабилитации, необходимо отметить важность таких
направлений как адаптивная физкультура и спорт, а также социокультурной
реабилитации, позволяющей интегрироваться и заниматься творческой
деятельность пациенту с тяжелыми нарушениями.
В методологическом контексте в настоящее время концепции лечения
и реабилитации несколько различаются. Концепция лечения включает в
себя мероприятия, направленные на ликвидацию этиологического фактора,
раскрытие механизмов болезни и построение патогенетического лечения,
а также на стремление к ликвидации заболевания и или уменьшение его
66
Бронников, Печерский, Зиновьев
проявлений, на препятствия развития осложнений и прогрессированию
заболевания и фатального исхода. Конечная цель лечения — достигнуть
выздоровления или улучшения состояния, уменьшения проявлений
заболевания.
Концепция реабилитации реализуется, прежде всего, с позиции биопсихосоциального комплексного похода, реализуемого с помощью системы
координированных мероприятий медицинского, психологического, социального
плана. Целями реабилитации является восстановление у человека своего
физического, психологического, социального статуса, избежание инвалидности
или наличия наименьшей степени ее выраженности, а также не зависимо
от состояния здоровья возможности интеграции в общество с достижением
максимально возможной социальной и экономической независимости.
В 2001 г. вышла в свет Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья – International Classification of
Functioning, Disability and Health.Основная идея МКФ – состояние здоровья и
инвалидность связаны не только с телом, а с окружающим миром, с обществом
(рис.1.)
[9].
Рис.1. Составляющие части МКФ
МКФ имеет две части, каждая из которых состоит из двух составляющих:
Часть 1. Функционирование и ограничения жизнедеятельности
(а) функции и структуры организма
(б) активность и участие
67
Часть 2. Факторы контекста
(а) факторы окружающей среды
(б) личностные факторы
«Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья – International Classification of Functioning, Disability and
Health» (МКФ) имеет своей целью обеспечить унифицированным стандартным
языком и определить рамки для описания показателей здоровья и показателей,
связанных со здоровьем[6].
В соответствии с МКФ в таблицах 1и 2 представлены краткий МКФ-набор
кодов и категорий при патологии позвоночника (период последствий и отдаленных последствий). Нарушение структуры в соответствии с МКФ кодируются как S 760.1- S 760.3 Легкие, умеренные. тяжелые нарушения структуры
туловища
Таблица 1. Часть 1 а. Функции организма
Код МКФ
МКФ-категория
b 152
Функции эмоций
b 525
Ощущение боли
b 280
Функция дефекации
b 620
Функция мочеиспускания
b 640
Сексуальные функции
b 710
Функции подвижности сустава
b 730
Функции мышечной силы
b 735
Функции мышечного тонуса
b 798.1-798.3
Нарушения нейромышечных, скелетных и связанных с
движением функций позвоночника)
Таблица 2 . Часть 1 б. Активность и участие
Код МКФ
МКФ-категория
d 230
Выполнение повседневного распорядка
d 240
Преодоление стресса и других психологических нагрузок
d 410
Изменение позы тела
d 420
Перемещение тела
d 430
Поднятие и перенос объектов +
d 445
Использование кисти и руки
d 450
Ходьба
d 465
Передвижение с использованием технических средств
d 470
Использование пассажирского транспорта
d 510- 599
d 810
Самообслуживание
Оплачиваемая работа
68
Как видно из представленных МКФ кодов, при сколиотической болезни
определяются как измененные показатели здоровья (состояние функций
и структур организма), так и показатели, связанные со здоровьем этого
пациента (его активность и участие в реальной жизненной ситуации). Помимо
сколиотической деформации позвоночника могут определяться системные
изменения в других функциональных системах, кроме того могут изменяться
активность и участие пациента и психологическое состоянии в связи с
эстетическими проблемами, что несомненно отразится на качестве его жизни.
В связи с чем, основными задачами комплексного консервативного лечения
и реабилитации являются:
• остановка прогрессирования деформации;
• профилактика и лечение болевых синдромов;
• профилактика и лечение респираторной дисфункции;
• улучшение эстетики и постуральная коррекция;
• психологическое благополучие;
• расширение спектра активности и участия;
• улучшение качества жизни.
Решение такого спектра задач возможно только с позиции комплексного
подхода силами мультидисциплинарной команды. Необходимы врачи ортопед,
физиотерапевт, невролог, врач ЛФК, ортезист.
По показаниям привлекаются: педиатр эндокринолог, кардиолог, генетик.
Обязательным условием эффективной реабилитации является привлечение
к процессу реабилитации семьи пациента и самого пациента[2,3].
Обязательными вопросами для обсуждения членами мультидисциплинарной
команды являются определение рисков прогрессирования, реабилитационного
потенциала и конечного результата реабилитации (целей реабилитации).
Определение конкретных целей консервативного лечения у пациентов
со сколиозом должны устанавливаться от отправной точки – рентгенографии
до лечения. Цели должны рассматриваться как динамичный инструмент, быть
адаптированными в ходе лечения в соответствии с изменениями деформации,
соблюдением пациентом рекомендаций и т. д.
Выделяют абсолютную цель, первичную и вторичную цели:
абсолютная цель – основа консервативного лечения; если нет ничего другого,
в конце терапии эта цель должна быть достигнута;
первичная цель является целью в начале лечения пациента при каждой
конкретной клинической ситуации;
вторичная цель – это выбор компромисса, когда становиться очевидным, что
невозможно достичь первичной цели невозможно[2].
Учитывая значительную роль в патогенезе сколиоза дизрегуляции нервной
системы, помимо классической рентгенографии и компьютерной оптической
топографии, необходимо проведение функциональных современных
69
методов обследования – динамоплантографии и видеоанализа движений,
стабилометрии, электорнейромиографии, электроэнцефалографии, а также
гормонального профиля пациента [4,5,6,8,10].
Для каждой клинической ситуации в соответствии с целями, определенными экспертами SOSORT, а также с учетом Российского опыта, индивидуально
рекомендуется объем терапевтических вмешательств в зависимости от степени
выраженности сколиоза, риска или наличия реального прогрессирования деформации позвоночника [2,11]. Программы реабилитационных вмешательств
представлены в табл. 3.
Таблица 3. Реабилитационные вмешательства в зависимости от клинической ситуации
Цели ортопедического и реабилитационного лечения
идиопатического сколиоза
Вид деформации
oстановка
прогрессирования
кривизны в период
полового созревания
yлучшение
эстетики через
постуральную
коррекцию
предотвращение
или лечение
респираторной
дисфункции
профилактика
или лечение
позвоночника
болевых
синдромов
Нарушение
осанки
1, 2, 3, 4, 5
13
I-я степень
сколиоза (до 10°
Cobb’а)
1, 2, 3, 4, 5, 6, 9, 10
8, 13
II-я степень
Cobb’а)
1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9,
10, 11
5, 6, 8, 13
III-я степень
Cobb’а)
1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9,
10, 11
5, 6, 7, 8, 13
5, 6, 7, 8
5, 6, 8, 7, 10, 11
IV-я степень
сколиоза (более
45° Cobb’а)
1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9,
10, 11,
12
5, 6, 7, 8, 13
5, 6, 7, 8
5, 6, 8, 7, 10, 11
10
Примечание: 1 – наблюдение в форме клинической и рентгенографической оценки; 2 – компьютерная
оптическая топография (КОТ); 3 – электронейромиография; 4 – исследование уровня остеотропных
гормонов; 5 – физиотерапевтические специальные упражнения; 6 – специальная реабилитация
в стационаре; 7 – использование брэйсов, шин, скоб, ортезов; 8 – биологическая обратная связь;
9 – электростимуляция; 10 – магнитотерапия; 11 – фармакотерапия; 12 – хирургическое лечение;
13 – школа пациента и родственников.
Большое значение при реабилитации пациентов со сколиотической болезнью
отводится методам физической реабилитации (ЛФК). Из классических методов
ЛФК при сколиозе применяют симметричные и асимметричные упражнения.
70
В основе симметричных упражнений лежит принцип минимального
биомеханического воздействия специальных упражнений на кривизну
позвоночника. Асимметричные упражнения оптимально воздействуют на
его кривизну, умеренным растягиванием мышц и связок на вогнутой дуге
искривления и дифференцированным укреплением ослабленных мышц на
выпуклой стороне.
Кроме классических методов ЛФК применяются современные методы
кинезиотерапии:
• нервно-мышечная активация (Экзарта);
• БОС терапия;
• Кинезиотейпинг;
• PNF;
• Шрот – терапия;
• Войта-терапия;
• Разгрузочные костюмы «Атлант»;
• Имитатор ходьбы «Имитрон».
Помимо традиционных физиотерапевтических методов (магнитотерапии,
электростимуляции) в России все большее применении находит
трансвертебральная и транскраниальная микрополяризация спинного мозга
(ТВМП СМ) – направленное и регулируемое воздействие на возбудимость и
импульсную активность нервных клеток с помощью слабого постоянного тока.
Отдельного вопроса заслуживает использование корсетов (Шено),
позволяющие на определенный период времени в ежедневном режиме
ношения корригировать сколиотическую деформацию в трех плоскостях
(3D). Корсеты используется для периода, необходимого для получения и
поддержания терапевтических результатов. Терапевтический результат
выражается в прекращении прогрессирования сколиоза. В некоторых
случаях, возможно исправить сколиотическую деформацию, то время как
в других случаях уровень прогрессирования деформации позвоночного
столба можно только замедлить перед плановой операцией. Использование
корсетов всегда подразумевает дополнительного выполнения упражнений,
в периоды, когда ортезы снимаются. Ортезирование (шинирование)
включает: ношения в ночное время жестких распорок (8 – 12 часов в день):
шин; мягких креплений (Soft bracing) – мягких распорки SpineCor, скоб а
также шин жесткой фиксации 12 – 20 часов в день, главным образом вне
школы и постели. В тяжелых случаях рекомендуют ношение постоянных
жестких распорок или литых распорок все время (20 – 24 часа в день)
в школе, дома, в постели и т. Д. В соответствии с МКФ корсеты относятся к
факторам окружающей среды. Показания к применению корсетов представлены
в табл.4.
71
Таблица 4. Показания к применению корсетов с позиции МКФ
Функции
Организма
b 798.1-798.2
Легкие и умеренные
нарушения нейромышечных,
скелетных и связанных
с движением функций
Структуры
организма
S 760.1- S 760.2 Легкие и умеренные нарушения структуры
туловища
Активность
и участие
Затруднения любой степени
выраженности в доменах
d 430 – поднятие и перенос
объектов
d 450 – ходьба
d 510- 599 самообслуживание
d 810 – оплачиваемая работа
(М.В. Коробов, О.Н. Владимирова, М.А. Севастьянов, 2012)
Рассматривая социально интеграционный аспект комплексной реабилитации
пациентов со сколиотической болезнью необходимо остановиться на важности
физкультурно-оздоровительных мероприятий. основной задачей которых
является укрепление физического состояния и вовлечение в спортивнооздоровительную и социальную среду. В данном направлении все активнее
развивается адаптивная физкультура, физическая рекреация, адаптивный спорт,
гидрореабилитация.
1. Дудин, М. Г. Идиопатический сколиоз: диагностика, патогенез / М. Г. Дудин, Д. Ю. Пинчук. –
СПб.: Человек, 2009. – 335 с.
2. Дудин М. Г. Инновационные алгоритмы профилактики и лечения нарушений осанки и сколиоза у
детей / М. Г. Дудин, А. А. Марков, В. А. Бронников // Методическое пособие - Калининград, 2013, 95 с..
3. Ковальский И.М. Программа реабилитации при дефетах осанки, искривлении позвоночника
и деформации таза в детском и подростковом возрасте. / Ковальский И.М., Топур М.//Методическое пособие для врачей. – Пионерск, - 2007,85с.
4. Пинчук, Д. Ю. Центральная нервная система и идиопатический сколиоз / Д. Ю. Пинчук,
М. Г. Дудин. – СПб.: Человек, 2011. – 320 с.
5. Скворцов, Д. В. Диагностика двигательной патологии инструментальными методами: анализ
походки, стабилометрия / Д. В. Скворцов. – М., 2007. – 640 с.
6. Юнусов, Ф. А. Организация медико-социальной реабилитации за рубежом / Ф. А. Юнусов,
Г. Гайгер, Э. Микус [и др.] – М.: Общероссийский общественный Фонд «Социальное развитие
России», 2007. – 310 с.
7. Ahn, U. M. The etiology of adolescent idiopathic scoliosis / U. M. Ahn, N. U. Ahn, L. Nallamshetty
[et al.] // Am. J. Orthop. – 2002. – N 31(7). – Р. 387 – 395.
8. Gill, J. Trunk sway measures of postural stability during clinical balance tests: effects of age / J. Gill,
J. H. J. Allum, M. G. Carpenter, M. Held-Ziolkowska [et al.] // J Gerontology. – 2001. – N 56A. – Р.
M438 – M447
9. International Classification of Functioning, Disability and Health, Geneva, WHO, 2001.
10. Potoupnis, M. Is the central nervous system a causative factor in idiopathic scoliosis? / M. Potoupnis,
G. Kapetanos, V. K. Kimiskidis, P.P. Symeonides // Stud. Health Technol. Inform. – 2002. – N 91. – Р. 10 – 11.
72
11. Weiss H.R. Physical exercises in the treatment of idiopathic scoliosis at risk of brace treatment – SOSORT consensus paper 2005. / Weiss H.R., Negrini S., Hawes M.C., Rigo M., Kotwicki T., Grivas T.B
//Scoliosis 2006, 1:6.
Zastosowanie kompleksowego podejścia do rehabilitacji dzieci
ze skoliozami z pozycji ICF
Streszczenie
W artykule zostało przedstawione podejście kompleksowe do rehabilitacji dzieci ze skoliozą. Z pozycji modelu biopsychospołecznego i Międzynarodowej Klasyfikacji Funkcjonowania, Niepełnosprawności i Zdrowia (ICF) powinno ono uwzględniać aspekt medyczny, psychologiczny i społeczny kompleksowej rehabilitacji. Opisane zostały kody ICF, dotyczące zaburzeń struktury, funkcji, aktywności
i uczestnictwa, występujące u pacjentów ze skoliozami, jak też podstawowe działania rehabilitacyjne
w zależności od stopnia zaawansowania skoliozy. Prezentowane są wskazania do stosowania gorsetów
z pozycji ICF.
Słowa kluczowe: skolioza, rehabilitacja kompleksowa, Międzynarodowa Klasyfikacja Funkcjonowania,
Niepełnosprawności i Zdrowia, wskazania do gorsetowania.
Комплексный подход к реабилитации детей
со сколиозом с позиции МКФ
Резюме
Представлен комплексный подход к реабилитации детей со сколиозом. С позиции
бипсихосоциального модели и Международной классификации функционирования (МКФ)
обосновывается медицинский психологический, социальный аспекты комплексной реабилитации.
Описываются МКФ коды нарушений структуры, функции, активности и участия у пациентов со
сколиотической болезнью, а также основные реабилитационные вмешательства в зависимости от
клинической тяжести сколиоза. Представлены показания к применению корсетов с позиции МКФ
Ключевые слова: сколиоз, комплексная реабилитация, Международная классификация
функционирования, показания к корсетированию.
A complex rehabilitation approach to paediatric scoliosis from
the point of view of ICF
Abstract
The article presents a complex approach to rehabilitation of children with scoliosis. From the point
of view of the bio-psycho-social model and the International Classification of Functioning, Disability and
Health (ICF) the approach should involve the medical, psychological and social aspect of the complex
rehabilitation. ICF codes associated with structure, function, activity and participation disorders observed
in scoliosis patients are described, as well as the basic rehabilitation procedures depending on the advancement of the disease. Indications for the use of brace are presented from the point of view of the ICF.
Keywords: scoliosis, complex rehabilitation, the International Classification of Functioning, Disability
and Health, indications for the use of brace.
OSW
2014
Tom XIV
Nr 3
M.B. Cykunow
Michaił Cykunow, prof. dr hab. n. med., ordynator oddziału rehabilitacji FGBU CITO im.N.N.Priorowa
Adres do korespondencji: 125299 Москва, ул. Приорова, д. 10; tel.: (495) 450-45-41, е-mail:
[email protected]
Diagnostyka i ocena skuteczności
leczenia zachowawczego deformacji kręgosłupa
Przy prowadzeniu diagnostyki deformacji kręgosłupa najczęściej stosowane są
badania rentgenowskie, stanowiące podstawowe narzędzie, pozwalające na wykrycie
różnic pomiędzy zmianami kręgosłupa, powstałymi na podłożu funkcjonalnym bądź
strukturalnym. Badanie RTG pozwala ocenić stopień skrzywienia kręgosłupa, trwałości zaburzeń, a także przewidzieć możliwy kierunek progresji deformacji i ocenę
zastosowanej terapii [1]. Do oceny skuteczności pośrednich wyników leczenia konieczne jest ponowne wykonanie RTG, jednak decyzja o zleceniu takiego badania
często jest niechętnie podejmowana, z obawy przed niepożądanymi skutkami dodatkowego napromieniowania. Dlatego też czynione są próby zastosowania innych metod diagnostycznych nieobarczonych negatywnymi skutkami ubocznymi. Ostatnimi
czasy do diagnostyki deformacji kręgosłupa zaczęto stosować metody rastra optycznego wykorzystywanego do badania topografii powierzchni ciała (ros.: Fotometria
topograficzna) [2]. Wiadomo, że w niektórych przypadkach, wraz z rozwojem dziecka następuje progresja deformacji kręgosłupa pomimo zastosowania odpowiedniej
kompleksowej rehabilitacji [3]. Regularnie prowadzane w trakcie leczenia badania
topografii powierzchni ciała pozwalają na ocenę dynamiki procesu leczenia i odpowiednio wczesne określenie najlepszej taktyki terapeutycznej. Należy zauważyć, że
dane otrzymane na podstawie analizy topografii powierzchni ciała znacznie różnią
się od uzyskanych w wyniku przeprowadzenia klasycznego ortopedycznego badania
klinicznego pacjentów z deformacjami kręgosłupa.
Na podstawie wyników, otrzymanych w trakcie przeprowadzonych badań klinicznych i badań topografii powierzchni ciała u 5394 (80,4%) dzieci stwierdzono
statyczne deformacje kręgosłupa różnego stopnia.
W sumie przebadano 6709 dzieci i młodzieży w wieku 2-18 lat, zamieszkałych
w Moskwie (badania były prowadzone przez doktorantkę naszej uczelni, S. Fiodorową, pod kierunkiem prof.. O. A. Małachowa, za co pragniemy wyrazić im naszą
74
Cykunow
wdzięczność). Według danych, uzyskanych na podstawie badań klinicznych i topografii powierzchni ciała u 5394 (80,4%) dzieci stwierdzono szereg różnych deformacji kręgosłupa. Potwierdza to obserwacje wielu ortopedów oceniające, że liczba
dzieci z patologią kręgosłupa, wymagających dalszych badań szczegółowych i leczenia jest bardzo duża. Jednak otrzymane dane nie zawierają informacji na temat
stosunku deformacji powstałych na podłożu funkcjonalnym i strukturalnym. Takie
stwierdzenia są możliwe dopiero po przeprowadzeniu badań RTG.
Celem badania było porównanie możliwości diagnostycznych badań rentgenowskich i analizy topografii powierzchni ciała stosowanych przy opisie zniekształceń
kręgosłupa u dzieci.
W celu przeprowadzenia analizy porównawczej wybrano 98 pacjentów w wieku
2-18 lat. Większość z nich reprezentowała przedział wiekowy 2-10 lat, jedna trzecia
grupy – 11-15, a pozostała część – 16-18 lat.
Na podstawie stwierdzonego rodzaju deformacji kręgosłupa (badanie kliniczne i RTG) badanych podzielono na dwie grupy. Do grupy I zaliczono funkcjonalne
skrzywienia kręgosłupa (23 osoby). Do grupy II zaliczono skrzywienia strukturalne
(75 osób). Wszyscy pacjenci przeszli badania kliniczne, topografię powierzchni ciała
i badanie rentgenowskie.
Badania topografii powierzchni ciała prowadzono za pomocą sprzężonego z komputerem aparatu „Super M”, w oparciu o opatentowaną przez nas metodę (Patent RF
Nr 2265395/2005 i Nr 2272563/2006).
W trakcie badania klinicznego i palpacyjnego na ciele pacjenta oznaczono markerem orientacyjne punkty kostne kręgosłupa: wierzchołek wyrostka kolczystego
C7, na powierzchniach bocznych wyrostków barkowych, na środkowych punktach
grzebieni łopatek, na dolnych kątach łopatek, na wierzchołku wyrostka kolczystego
D12, na bocznych powierzchniach talerzy kości biodrowych i na górnym punkcie
fałdy pośladkowej. Następnie wykonywano zdjęcia fotogrametryczne z wykorzystaniem techniki mory. Cyfrowe fotogramy zapisane zostały w bazie danych i wyświetlone na ekranie monitora. Następnie obraz został przetwarzany i przeanalizowany.
Wykonano zewnętrzne obrysy, łącząc oznaczone punkty orientacyjne (markery).
Dokonano obliczeń (wszystkie linie są odnoszone do linii pionowej), określono odchylenia kątowe i liniowe). Dane porównano z wynikami wcześniejszych badań, a
następnie sporządzano diagnozę, określającą charakter deformacji i dynamikę przebiegu procesów patologicznych.
Według typu linii, rzutowanych na plecy pacjenta, i według różnicy we współrzędnych markerów (kostnych punktów orientacyjnych), za pomocą programu komputerowego uzyskano trójwymiarowy obraz pleców badanego.
W przypadku deformacji badania RTG kręgosłupa wykonywano w sposób konwencjonalny (projekcja w pozycji stojącej, leżącej, bocznej). Do pomiaru wielkości
odkształceń w płaszczyźnie czołowej zastosowano technikę Cobb’a, stopień skrzywienia ustalono według klasyfikacji W. D. Czaklina (1958). Pomiar kifozy piersio-
75
Diagnostyka i ocena skuteczności leczenia…
wej został przeprowadzony według W. D. Czaklina, poziom zaawansowania kifozy
określono metodą C. J. Kaplana (1952).
Podczas pierwszego badania za pomocą metody rastra optycznego ujawniono 27
przypadków pacjentów z wadami postawy i 71 pacjentów z bocznym skrzywieniem
kręgosłupa. Według danych, uzyskanych na podstawie badań RTG u 23 pacjentów
zdiagnozowano wady postawy, a u 75 ─ boczne skrzywienie kręgosłupa. Badanie
topografii powierzchni ciała dało 2 fałszywie pozytywne wyniki (badania RTG wykazały brak torsji kręgów) i 6 fałszywie ujemnych wyników (przy minimalnym odchyleniu według topogramu u pacjentów wykryto początkowe stadium skoliozy w
odcinku lędźwiowym i lędźwiowo-piersiowym).
Do dalszej analizy statystycznej danych, otrzymanych na podstawie badań RTG
i topografii powierzchni ciała, po określeniu przedziału ufności i odchylenia standardowego, dokonano losowo-celowego doboru próby w oparciu szereg danych, odrzucając przy analizie porównawczej skrajne wartości. Tym sposobem, w I grupie
analizy dokonano na podstawie wyników badań 11 pacjentów, a w II – 12.
Tabela 1 i 2 przedstawia rozkład pacjentów z deformacjami kręgosłupa w oparciu o dane uzyskane w wyniku przeprowadzenia badań topografii powierzchni ciała
i badań rentgenowskich.
Tabela 1. Rozkład pacjentów z deformacjami kręgosłupa w oparciu o dane uzyskane w wyniku przeprowadzenia badań topografii powierzchni ciała
Płeć
chłopcy
dziewczęta
Ogółem
pacjentów
grupa I – wady postawy:
- typ asymetryczny
- plecy okrągłe
- plecy okragło-wklęsłe
8
5
3
7
3
1
15
8
4
grupa II – deformacje strukturalne:
- skolioza
- Choroba Scheuermanna
- Spondylolisteza
23
7
2
37
2
60
7
4
Typ deformacji kręgosłupa
Tabela 2. Rozkład pacjentów z deformacjami kręgosłupa w oparciu o dane uzyskane w wyniku przeprowadzenia badań RTG
Płeć
chłopcy
dziewczęta
Ogółem
pacjentów
1 grupa – wady postawy:
- typ asymetryczny
- plecy okrągłe
- okragło-wklęsłe plecy
6
4
1
8
3
1
14
7
2
2 grupa –deformacje strukturalne:
- skolioza
- choroba Scheuermanna
- spondylolisteza
23
7
2
41
2
64
7
4
Typ deformacji kręgosłupa
76
Cykunow
Przy wadach postawy korelacja danych, uzyskanych na podstawie topografii powierzchni ciała i badań RTG wynosiła średnio od 0,79 do 0,98. Minimalny współczynnik korelacji ─ 0,12 uzyskano na podstawie porównania danych odnoszących
się do szyjnego odcinka kręgosłupa. Przy deformacjach strukturalnych współczynnik
korelacji wynosił od 0,7 do 0,95, najniższa pozycja ─ 0,06 także została określona
na podstawie porównania danych, odnoszących się do szyjnego odcinka kręgosłupa.
Tak wysoka korelacja danych, uzyskana przy zastosowaniu dwóch różnych metod
sugeruje, że każda z nich dostarcza wystarczającą ilość danych, pozwalających na
identyfikację deformacji kręgosłupa powstałych zarówno na podłożu funkcjonalnych
jak i strukturalnym, jeżeli nie występują one w odcinku szyjnym.
Biorąc pod uwagę stosunkowo wysoki poziom uzyskanych informacji i brak promieniowania, badanie topografii powierzchni ciała może do pewnego stopnia zastąpić badanie RTG przy kontroli skuteczności leczenia deformacji kręgosłupa. Jednocześnie indywidualna rzeźba powierzchni skóry, (jako kliniczny przejaw deformacji)
może być obiektywnie oceniana właśnie za pomocą metody rastru optycznego. Diagnostyka deformacji kręgosłupa powinna być oparta na danych uzyskanych w wyniku przeprowadzenia wywiadu lekarskiego, badań klinicznych (ortopedycznych),
RTG i powinna zostać uzupełniona o badanie topografii powierzchni ciała, jako
obiektywnej metody oceny wizualnej.
Цыкунов М. Б.
Цыкунов Михаил Борисович – д. мед. наук, проф., зав. отд. реабилитации ФГБУ ЦИТО им. Н. Н.
Приорова; 125299 Москва, ул. Приорова, д. 10, тел.: (495) 450-45-41, е-mail: [email protected].
Диагностика и оценка эффективности консервативного
лечения деформаций позвоночника
Для диагностики статических деформаций наиболее часто используют
рентгенологический метод, который является основным в выявлении
различий между функциональными и структурными изменениями
позвоночника. Рентгенография позволяет судить о степени искривления
позвоночника, стабильности нарушений, прогнозировать течение деформации,
оценивать результаты проводимой терапии [1]. При оценке эффективности
промежуточного результата лечения возникает необходимость в повторном
рентгенологическом исследовании, которое нежелательно проводить часто
из-за дополнительной лучевой нагрузки. В связи с этим предпринимаются
Диагностика и оценка эффективности…
77
попытки использовать другие диагностические методики не сопряженные с
указанным отрицательным воздействием. В последнее время для диагностики
статических деформаций позвоночника стала применяться топографическая
фотометрия [2]. Известно, что в ряде случаев с ростом ребенка
деформация позвоночника прогрессирует даже при адекватном комплексе
реабилитационных мероприятий [3]. Регулярное проведение в процессе
лечения топографической фотометрии и рентгенографии позволяют оценить
динамику процесса и своевременно уточнить лечебную тактику. Следует
отметить, что данные, полученные с помощью известных способов анализа
топограмм, существенно отличаются от тех, что получают при классическом
(клиническом) ортопедическом обследовании пациентов со статическими
деформациями позвоночника.
Проведено обследование 6709 детей и подростков в возрасте от 2 до
18 лет, проживающих в Москве (работа проводилась нашей аспиранткой
С. Федоровой совместно с проф. О.А. Малаховым, которым мы выражаем
свою благодарность). По данным клинического осмотра и топографической
фотометрии у 5394 (80,4 %) детей выявлены различные статические
деформации позвоночника. Это подтверждает мнение многих ортопедов о том,
что число детей с подобной патологией нуждающихся в уточнении диагноза
и лечении весьма велико. Однако полученные данные не дают информации о
соотношении функциональных и структурных деформаций. Судить об этом
можно лишь после рентгенологического исследования.
Целью исследования являлось сравнение диагностических возможностей
рентгенографии и топографической фотометрии при статических деформациях
позвоночника у детей.
Для сравнительного анализа отобрали 98 пациентов от 2 до 18 лет.
Большинству из них было от 2 до 10 лет, около трети, находились в возрасте от
11 до 15 лет и остальные – в возрасте от 16 до 18 лет.
По характеру деформаций позвоночника (данные клинического
обследования и рентгенографии) 98 пациентов были разделены на группы. К
1 группе отнесли функциональные деформации позвоночника (23 человека).
Ко 2 группе структурные деформации позвоночника (75 человек). Всех
пациентов осматривали клинически, проводили топографическую фотометрию
и рентгенографию.
Для топографической фотометрии использовался аппаратно-программный
комплекс «Супер М», по запатентованной нами методике (патенты РФ №
2265395/2005 и № 2272563/2006).
При клиническом осмотре и пальпации костных ориентиров на теле пациента ставили метки (маркеры): на верхушке остистого отростка С7, на латеральных поверхностях акромиальных отростков, на медиальных точках остей
лопаток, на нижних углах лопаток, на верхушке остистого отростка D12, на ла-
78
Цыкунов
теральных поверхностях крыльев таза, на верхней точке межъягодичной складки. Затем производили фотографирование через муаровую сетку. Полученное в
электронном виде цифровое изображение заносили в базу данных и выводится
на экран монитора. Производили обработку и анализ изображения. Его контурировали, соединяли точки ориентиры (маркеры), производили вычисления
(все линии соотносятся с вертикалью, определяются угловые и линейные отклонения). Данные сравнивали с результатами предыдущих обследований, после чего составлялось заключение о характере деформации и динамике патологического процесса.
По виду изолиний, спроецированных на спину пациента, и различию
координат маркеров (костных ориентиров), программно восстанавливается
трехмерное изображение спины обследуемого.
Рентгенографию позвоночника при его статических деформациях проводили по общепринятой методике (прямая проекция стоя, лежа, и боковая). Для
измерения величины деформации во фронтальной плоскости использовали
методику Кобба, степень искривления определяли по классификации В.Д. Чаклина (1958). Измерение грудного кифоза проводили по В.Д. Чаклину, степень
кифотической деформации определяли по методу C. J. Kaplan (1952).
При первом обследовании методом топографической фотометрии
выявлено 27 пациентов с нарушениями осанки и 71 пациент со структурными
деформациями позвоночника. По данным рентгенографии у 23 пациентов
были нарушения осанки и у 75 пациентов – структурные деформации
позвоночника. Топографическая фотометрия дала 2 ложноположительных
результата (при рентгенографии отмечено отсутствие торсии позвонков)
и 6 ложноотрицательных результатов (при минимальных отклонениях
по топограммам у пациентов были выявлены сколиозы поясничного и
грудопоясничного отдела начальной степени).
Для дальнейшего статистического анализа данных рентгенографии
и топографической фотометрии, после вычисления средних значений
доверительного интервала и среднего квадратичного отклонения, была
сделана несвободная выборка рядов данных, крайние значения сравниваемых
показателей исключались из анализа. Таким образом, анализ проводился в 1
группе у 11 пациентов, а во 2 группе у 12.
В табл. 1 и 2 представлено распределение пациентов со статическими
деформациями позвоночника по данным топографической фотометрии и
рентгенографии.
79
Диагностика и оценка эффективности…
Таблица 1. Распределение пациентов со статическими деформациями позвоночника по данным
топографической фотометрии
Пол
Тип статической деформации
Мальчики
девочки
1 группа – нарушения осанки:
- асимметричный тип
- сутулость
-кругло-вогнутая спина
8
5
3
7
3
1
15
8
4
2 группа – структурные деформации:
- сколиоз
-болезнь Шейермана-Мау
- спондилолистезы
23
7
2
37
2
60
7
4
Всего пациентов
Таблица 2. Распределение пациентов со статическими деформациями позвоночника по данным
топографической рентгенографии
Пол
Тип статической деформации
Мальчики
девочки
1 группа – нарушения осанки:
- асимметричный тип
- сутулость
-кругло-вогнутая спина
6
4
1
8
3
1
14
7
2
2 группа – структурные деформации:
- сколиоз
-болезнь Шейермана-Мау
- спондилолистезы
23
7
2
41
2
64
7
4
Всего пациентов
При нарушениях осанки корреляция показателей топографической
фотометрии и рентгенографии в среднем составляет от 0,79 до 0,98.
Минимальный коэффициент корреляции – 0,12 получен при сравнении данных,
относящихся к шейному отделу. При структурных деформациях коэффициент
корреляции варьирует от 0,7 до 0,95, минимальный показатель – 0,06 также
получен при сравнении данных относящихся к шейному отделу позвоночника.
Столь высокая корреляция показателей полученных с помощью двух методов
позволяют предположить, что каждый их них достаточно информативен для
выявления как функциональных, так и структурных статических деформаций
позвоночника, если они не относятся к его шейному отделу.
Учитывая достаточно высокую информативность и отсутствие лучевой
нагрузки, топографическая фотометрия может в известной мере заменить
рентгенографию при контроле эффективности лечения статических
деформаций позвоночника. В то же время, именно индивидуальный кожный
рельеф (как клиническое проявление статической деформации) объективно
оценивается методом топографической фотометрии. Диагностика статических
деформаций позвоночника должна основываться на данных анамнеза,
клинического (ортопедического) осмотра, рентгенографии и дополняться
топографической фотометрией, как методом объективной визуальной оценки.
80
Цыкунов
СПб.: Человек, 2009. – 335 с.
2. Малахов О.А. Диагностикастатических деформаций позвоночника методами топографической
фотометрии и рентгенографии: сравнительная оценка / О.А. Малахов, М.Б. Цыкунов, С. Л.
Федорова // Журнал «Вестник травматологии и ортопедии им Пирогова» №1, 2007
3. Цыкунов М.Б., Малахов О.А., Поляев Б.А. Диагностика и консервативная коррекция
статических деформаций. — М., 2004.
Diagnostyka i ocena skuteczności leczenia zachowawczego deformacji kręgosłupa
Streszczenie
Deformacje to jedne z najczęściej spotykanych schorzeń kręgosłupa. Są one stosunkowo łatwo rozpoznawane na podstawie objawów klinicznych, nawet na wczesnych etapach rozwoju choroby, ale niestety,
często bywają niedostrzegane, nie tylko przez rodziców, ale również przez lekarzy szkolnych. W niniejszej pracy przedstawiamy wyniki badań, którym poddano 6709 dzieci i młodzieży. 113 z nich zostało
skierowane na szczegółowe badania klinicznie i rentgenowskie, a następnie przeszło kurs leczenia zachowawczego, celem którego była korekcja deformacji kręgosłupa. Oceny skuteczności leczenia dokonano
na podstawie kontrolnych badań RTG i badań topografii powierzchni ciała.
Słowa kluczowe: deformacje kręgosłupa, badania kliniczne i rentgenowskie, efektywność korekcji zachowawczej
Диагностика и оценка эффективности консервативного лечения деформаций позвоночника
Резюме
Статические деформации позвоночника относятся к весьма распространенным заболеваниям
позвоночника. Они сравнительно легко диагностируются на основании клинических данных
даже на ранних стадиях, но, к сожалению, часто просматривается не только родителями, но и
школьными врачами. В данной работе были обследованы 6709 детей и подростков, у 113 было
проведено углубленное клинико-рентгенологическое исследование с проведением консервативной
коррекции имеющихся деформаций и оценкой эффективности лечения рентгенологическим и
фотометрическим методом.
Ключевые слова: статические деформации позвоночника,
исследование, эффективность консервативной коррекции.
клинико-рентгенологическое
Diagnostics and assessment of efficacy of the conservative therapy of spinal deformations
Abstract
Deformations belong to the most common diseases of the spine. They are relatively easy to diagnose
based on clinical symptoms, even at early stages, but unfortunately they are often missed, not only by parents, but also by school-based physicians. In this paper we present results of a study involving 6709 children and adolescents. 113 of them were referred for detailed clinical and radiographic evaluation, and then
participated in a course of conservative therapy aimed at correction of deformation of the spine. Efficacy of
the therapy was assessed based on control X-rays and topographic evaluations of the body surface.
Keywords: spine deformations, clinical and radiographic evaluation, efficacy of the conservative correction
OSW
2014
Tom XIV
Nr 3
Dariusz Czaprowski
Wydział Fizjoterapii, Olsztyńska Szkoła Wyższa im. Józefa Rusieckiego
Rekomendacje SOSORT 2011 (Society on Scoliosis
Orthopaedic and Rehabilitation Treatment) w zakresie roli
fizjoterapii w leczeniu chorych ze skoliozą idiopatyczną
Wstęp
Society on Scoliosis Orthopaedic and Rehabilitation Treatment (SOSORT) to
międzynarodowe Towarzystwo Ortopedycznego i Rehabilitacyjnego Leczenia Skolioz koncentrujące swoją działalność na leczeniu zachowawczym chorych z deformacjami kręgosłupa [1,2,3]. Jednym z podstawowych zadań Towarzystwa jest dostarczanie profesjonalistom biorącym udział w zachowawczym leczeniu chorych ze
skoliozą idiopatyczną (SI) rekomendacji diagnostyczno-terapeutycznych [1,2].
Rekomendacje te powstają na podstawie przeprowadzanego bez ograniczeń językowych przeglądu aktualnego piśmiennictwa. Źródłem rekomendacji jest również
wiedza ekspercka i doświadczenie terapeutyczne członków Towarzystwa - ekspertów leczenia nieoperacyjnego skolioz (lekarze różnych specjalności - ortopedii, rehabilitacji i innych; fizjoterapeuci; ortotycy). W powstaniu wytycznych biorą udział
także przedstawiciele środowiska pacjentów [1-3].
W ramach leczenia skoliozy idiopatycznej wyróżnia się: leczenie zachowawcze
oraz leczenie operacyjne. Głównym celem leczenia zachowawczego jest zatrzymanie progresji skrzywienia, a w konsekwencji zmniejszenia odsetka dzieci u których
konieczne będzie leczenie operacyjne [1,3-5]. Kolejne cele leczenia zachowawczego
to: (1) zapobieganie lub leczenie dysfunkcji oddechowych, (2) zapobieganie lub leczenie dolegliwości bólowych kręgosłupa, (3) zapobieganie progresji w wieku dorosłym, (4) poprawa estetyki przez korekcję postawy ciała oraz (5) poprawa jakości
życia i zmniejszenie poczucia niepełnosprawności [1,4,5].
W ramach leczenia zachowawczego stosuje się fizjoterapię oraz leczenie gorsetowe [1,4,5,6]. Leczenie gorsetowe ma dobrze udokumentowany wpływ na zmianę
naturalnej historii skoliozy poprzez zahamowanie jej progresji [1-3]. W przypadku
82
Czaprowski
fizjoterapii opinie na temat jej przydatności w leczeniu chorych z SI są rozbieżne.
Część autorów wskazuje na zasadność jej stosowania [1]. Z drugiej jednak strony,
istnieją prace w których autorzy wskazują na brak skuteczności ćwiczeń w leczeniu
skolioz [7,8]. Należy jednak podkreślić, że analizowane w tych pracach ćwiczenia
nie spełniają kryterium określenia ich mianem specyficznymi dla skolioz. Mają one
raczej charakter ćwiczeń ogólnorozwojowych lub ogólnousprawniających [7,8].
Rekomendacje SOSORT 2011 w zakresie roli fizjoterapii
w leczeniu chorych ze skoliozą idiopatyczną
W opublikowanym w roku 2012 konsensusie SOSORT proponuje następujące
rozwiązania lecznicze w zakresie leczenia zachowawczego [1,2]:
I. Obserwacja.
II. Specyficzna fizjoterapia ambulatoryjna (ang. Specific Physiotherapeutic Exercises – SPE).
III.Stacjonarna Intensywna Rehabilitacja (ang. Special Inpatient Rehabilitation – SIR).
IV.Gorsetowanie.
Ad. I. Obserwację rekomenduje się przy obecności cech mogących sugerować
zagrożenie lub początek deformacji (np. obciążenie rodzinne, płeć żeńska, uogólniona wiotkość stawów, kąt rotacji tułowia 4°-6°, brak menstruacji, spłycenie kifozy piersiowej z towarzyszącym ograniczeniem ruchomości zgięciowej). Obserwacja
polega na systematycznej (w odstępie 3/6/8/12/36 miesięcy w zależności od występowania czynników ryzyka) kontroli stanu narządu ruchu dziecka. Wizyta kontrolna
nie musi się wiązać z koniecznością przeprowadzenia badania radiologicznego a zasadniczym jej elementem powinna być ocena kąta rotacji tułowia (KRT) przeprowadzona za pomocą skoliometru Bunnella. Badanie to pozwala w sposób nieinwazyjny
przewidzieć ryzyko wystąpienia deformacji skoliotycznej. Zasady interpretacji oceny KRT w przypadku dzieci i młodzieży niedojrzałych kostnie zostały przedstawione w Tabeli 1 [3,9].
Tabela 1. Interpretacja oceny kąta rotacji tułowia
Wartość kąta rotacji tułowia
Interpretacja
0-3°
Brak asymetrii/asymetria fizjologiczna
4-6°
Konieczność powtórzenia badania w okresie 4-12 miesięcy
7° i więcej
Podejrzenie wystąpienia skoliozy - konieczność dalszej diagnostyki
z uwzględnieniem oceny radiologicznej
Rekomendacje SOSORT 2011…
83
Ad. II. Pierwszym krokiem w leczeniu chorych ze skoliozą jest specyficzna fizjoterapia [1,2,9,10]. Jest podstawowym celem jest zahamowanie/ograniczenie progresji skrzywienia a także zmniejszenie częstości leczenia gorsetowego [1,2,10,11].
Każda metoda terapeutyczna zanim zostanie określona jako specyficzna dla skoliozy
idiopatycznej musi spełnić następujące kryteria:
1. Musi mieć potwierdzoną zgodnie z wymogami Medycyny Opartej na Dowodach
Naukowych (ang. Evidence Based Medicine, EBM) przydatność w leczeniu chorych z SI.
2. Jej założenia metodyczne powinny zostać opublikowane w formie umożliwiającej dostęp profesjonalistom oraz środowisku pacjentów i ich rodzin. SOSORT
rekomenduje, aby po przejściu odpowiedniego procesu recenzyjnego, publikacja
ta miała miejsce w wydawanej przez pismo Scoliosis serii poświęconej szkołom
rehabilitacji (Rehabilitation Schools for Scoliosis).
Poza wymienionymi powyżej kryteriami, każda SPE powinna się charakteryzować następującymi cechami:
1. Indywidualizacja programu terapii - uwzględniając m.in. typ skoliozy, fazę leczenia, preferencje chorego i jego rodziców, doświadczenie klinicysty.
2. Trójpłaszczyznowość deformacji nakazuje konieczność uwzględnienie wszystkich
trzech płaszczyzn podczas wykonywania ruchu korekcyjnego. Szczególnie istotne jest odtwarzania właściwych krzywizn kręgosłupa w płaszczyźnie strzałkowej. SOSORT rekomenduje aby ruch korekcji osi kręgosłupa oraz postawy ciała
był wykonywany samodzielnie przez dziecko (ang. active self correction, ASC).
3. Terapia powinna uwzględniać naukę utrzymywania skorygowanej pozycji kręgosłupa i całej postawy ciała w czynnościach dnia codziennego (ang. activities of
daily living, ADL).
4. Skorygowaną postawę ciała oraz pozycję kręgosłupa należy stabilizować wykorzystując odpowiedni trening.
5. W procesie planowania i realizacji leczenia należy uwzględnić edukację chorego i jego rodziców. Aby podnieść, typowy dla dzieci i młodzieży, niski poziom
motywacji do ćwiczeń należy uświadomić dziecko i rodziców co do charakteru choroby, przewidywanego jej przebiegu, realnych celów leczniczych, potencjalnych konsekwencji braku leczenia czy też roli dziecka i rodziców w procesie
leczniczym. Jest to tym bardziej istotne, że kluczowym elementem SPE jest kontynuacja w warunkach domowych, wyuczonych podczas indywidualnych zajęć z
fizjoterapeutą, ćwiczeń. W celu podniesienia jakości pracy z dzieckiem i rodzicami, w uzasadnionych przypadkach istotnym uzupełnieniem leczenia powinna być
konsultacja psychoterapeutyczna.
6. Każda metoda specyficzna powinna dawać możliwość modyfikowania celów
oraz stosowanych środków i technik w zależności od współpracy z chorym i
jego opiekunami, a także od osiąganych celów leczenia. Cele te weryfikuje się
poprzez systematycznie prowadzoną ocenę stanu narządu ruchu dziecka. Ocena
84
Czaprowski
ta musi być oparta o obiektywne, ocenione pod kątem rzetelności, narzędzia pomiarowe [1,2,5,15,9,10,12,13].
W zależności od założeń przyjmowanych w poszczególnych metodach należących do SPE częstość indywidualnych wizyt terapeutycznych wynosi 2-4 sesje w
[1,2]. Co 3-4. miesiące przeprowadza się w wiodącym dla danej metody ośrodku,
konsultację, której celem jest ocena aktualnego stanu narządu ruchu dziecka ze
szczególnym uwzględnieniem efektów leczenia (poprawa/stabilizacja/progresja)
oraz podjęcie decyzji o kontynuowaniu bądź zmianie przyjętego planu leczenia. Biorąc pod uwagę wielkość błędu pomiarowego o poprawie można mówić przy zmniejszeniu wielkości kątowej skrzywienia >5°, stabilizacja oznacza zmianę w przedziale
+/-5°. Pogorszenie kąta Cobba o więcej niż 5° oznacza progresję [1].
Do metod które obecnie spełniają powyższe kryteria można zaliczyć: (1) Barcelona Scoliosis Physical Therapy School dr. Rigo, (2) DoboMed, (3) FITS, (4) Metoda Lyońska, (5) Schroth, (6) SEAS oraz (7) Side Shift [1,3-9,10]. Warto podkreślić,
że dwie z nich (DoboMed oraz FITS) są metodami, które powstały w Polsce.
Ad. III. Stacjonarna Intensywna Rehabilitacja polega na pobytach dziecka przez
okres 3-4. tygodni w warunkach zamkniętych (np. turnus rehabilitacyjny, sanatorium). Pobyty takie rekomenduje się przede wszystkim w początkowym okresie leczenia. Daje to bowiem możliwość wyedukowania dziecka w zakresie samodzielnego wykonywania ćwiczeń oraz świadomego udziału w procesie leczenia. Należy
jednak podkreślić, że niezależnie od udziału dziecka w SIR, konieczne jest kontynuowanie ambulatoryjnej specyficznej fizjoterapii.
Fizjoterapia a leczenie gorsetowe i operacyjne
Fizjoterapia ma dobrze udokumentowany, korzystny wpływ na leczenie gorsetowe [1-3,9-11,14-17]. Można tu wymienić:
– zwiększenie efektywności leczenia gorsetowego poprzez przygotowującą do
jego wdrożenia, mobilizację tkanek miękkich,
– zwiększenie akceptacji leczenia gorsetowego oraz systematyczności w jego
noszeniu,
– mniejszą utratę korekcji deformacji po odstawieniu gorsetu,
– poprawę sprawności krążeniowo-oddechowej.
Specyficzna fizjoterapia odgrywa również istotną rolę zarówno w przygotowaniu
chorego do leczenia operacyjnego, jak i w pooperacyjnej poprawie sprawności fizycznej. Do jej zadań należą:
– przedoperacyjna mobilizacja tkanek miękkich oraz poprawa stanu funkcjonalnego narządu ruchu,
– pooperacyjne zmniejszenie dolegliwości bólowych poprzez zastosowanie
technik mięśniowo-powięziowych oraz naukę ergonomicznych wzorców ruchowych,
Rekomendacje SOSORT 2011…
85
– poprawa czynności układu krążeniowo-oddechowego,
– poprawa stabilności obszarów kręgosłupa nieobjętych leczeniem operacyjnym
[1,2,9,10].
Aktywność fizyczna i sport
Nie ma przeciwwskazań do uczestnictwa dzieci i młodzieży ze skoliozą idiopatyczną zarówno w lekcjach wychowania fizycznego, jak i w sporcie rekreacyjnym
oraz wyczynowym. W przypadku wątpliwości co do uprawiania danej dyscypliny
sportu należy przeprowadzić konsultację lekarsko-fizjoterapeutyczną. Jej celem jest
określenie ewentualnych przeciwwskazań do wykonywania niektórych czynności
ruchowych (np. symetrycznych ćwiczeń wyprostnych u osób zagrożonych progresją skoliozy piersiowej). Obecnie nie rekomenduje się jedynie uczestnictwa w zajęciach, których specyfika polega na wykonywaniu ćwiczeń mających na celu zwiększenie ruchomości stawowej (gimnastyka, balet). Szczególnie jest to istotne u osób z
rozpoznaną wiotkością stawów, która jest uważana za jeden z czynników mogących
sprzyjać progresji choroby [1,2,18-21].
Należy jednak podkreślić, że uczestnictwo dziecka w zajęciach sportowych nie
ma na celu leczenia skoliozy. Nie ma np. dowodów naukowych pozwalających zlecać pływanie jako formę leczenia SI. Celem zajęć sportowych jest przede wszystkim
podniesienie poziomu ogólnej sprawności fizycznej dziecka. Jest to istotne w procesie leczenia, ale jako baza dla pełniejszego udziału w specyficznej, indywidualnej
fizjoterapii [1,2]. Warto również podkreślić, że dzieci i młodzież z SI uczestniczące
w zajęciach wychowania fizycznego oraz różnych formach zajęć sportowych prezentują niższy poziom stresu, wyższą samoocenę oraz jakość życia [1,2,9,10].
86
Дариуш Чапровски
Факультет физической реабилитации, Ольштынская высшая школа им. Юзефа Русецкого
Рекомендации SOSORT 2011 (Society on Scoliosis
Orthopaedic and Rehabilitation Treatment)
в области роли физической реабилитации при лечении
больных идиопатическим сколиозом
Введение
Society on Scoliosis Orthopaedic and Rehabilitation Treatment (SOSORT) – это
международное Общество ортопедического и реабилитационного лечения сколиоза, которое занимается вопросами консервативного лечения больных, страдающих деформацией позвоночного столба [1,2,3]. Одной из основных задач
Общества является предоставление профессионалам, участвующим в консервативном лечении больных идиопатическим сколиозом (SI) диагностических и
терапевтических рекомендаций [1,2].
Рекомендации эти были разработаны на основании просмотра актуальной
литературы, независимо от каких-либо языковых ограничений. Источником
рекомендаций являются также экспертные знания и терапевтический опыт
членов Общества – экспертов по нехирургическому лечению сколиоза (врачей
разных специальностей – ортопедов, реабилитологов и др.; физиотерапевтов,
ортезистов и т.д.) В разработке рекомендаций участвовали также представители
среды пациентов [1-3].
В рамках лечения идиопатического сколиоза выделяется: консервативное
лечение и хирургическое лечение. Основная цель консервативного лечения
состоит в остановке прогрессирования деформации, и, в итоге, снижения
процента детей, в отношении которых необходимо будет применить
хирургическое вмешательство [1,3-5]. Очередные цели консервативного
лечения это: (1) профилактика или лечение респираторной дисфункции (2)
профилактика или лечение болевых синдромов в спине, (3) предотвращение
возможности прогрессирования деформации в зрелом возрасте, (4) улучшение
эстетики вида путем постуральной коррекции, а также (5) улучшение качества
жизни и смягчение инвалидности [1,4,5].
В
рамках
консервативного
лечения
применяется
физическая
реабилитация (ЛФК) и корсетотерапия [1,4,5,6]. Корсетотерапия имеет
Рекомендации SOSORT 2011…
87
хорошо документированное, подтвержденное различными источниками
влияние на изменение естественного течения сколиоза в виде остановки
его прогрессирования [1-3]. В случае физической реабилитации мнения
на тему ее положительных качеств в лечении больных SI противоречивы.
Часть авторов подтверждает ее целесообразность [1]. Однако, с другой
стороны, имеются работы, авторы которых указывают на неэффективность
ЛФК при лечении сколиоза
[7,8]. Следует, все же, подчеркнуть, что
упражнения, анализированные в этих трудах, не соответствуют критериям
определения их как специальные для сколиоза. Это, скорее всего, упражнения
общеразвивающие, или общие восстановительные [7,8].
Рекомендации SOSORT 2011 в области роли физической реабилитации при лечении больных идиопатическим сколиозом
В опубликованном в 2012 году консенсусе SOSORT предлагаются следующие терапевтические решения в области консервативного лечения [1,2]:
I. Наблюдение.
II. Специфическая амбулаторная физиотерапия (анг. Specific Physiotherapeutic
Exercises – SPE).
III.Специальная интенсивная реабилитация в стационаре (анг. Special Inpatient
Rehabilitation – SIR).
IV.Корсетотерапия.
Прим. I. Наблюдение рекомендуется при наличии симптомов, которые
могут свидетельствовать об угрозе или начале деформации (напр. деформация
в семье, женский пол, общая дряблость суставов, угол ротации туловища 4°6°, отсутствие менструации, уплощение грудного кифоза с одновременным
ограничением сгибательной подвижности). Наблюдение – это систематическое
(каждые 3/6/8/12/36 месяцев, в зависимости от проявления факторов риска)
контролирование состояния опорно-двигательного аппарата ребенка.
Контрольный визит не обязательно должен быть связан с необходимостью
проведения рентгенологического исследования, а основным его элементом
должна стать оценка угла ротации туловища (KRT), проводимая с помощью
сколиометра Буннелла. Это исследование позволяет неинвазивным образом
предусмотреть риски появления сколиотической деформации. Принципы
толкования оценки KRT в случае не достигших костной зрелости детей и
молодежи представляются в Таблице 1 [3,9].
88
Чапровски
Таблица 1. Толкование оценки угла ротации туловища
Угол ротации туловища
Толкование
0-3°
Отсутствие асимметрии/физиологическая асимметрия
4-6°
Необходимо повторить обследования через 4-12 месяцев
7° и более
Подозрение сколиоза – необходимость проведения дальнейшей с
учетом радиологической оценки
Прим. II. Первым шагом при лечении больных со сколиозом является специфическая физиотерапия [1,2,9,10]. Ее основная цель состоит в остановке прогрессирования деформации, а также сокращении частоты применения корсета
[1,2,10,11]. Любой терапевтический метод, до того как его назвать специфическим для идиопатического сколиоза, должен соответствовать следующим критериям:
1. Он должен быть пригодным в лечении больных SI и соответствовать требованиям Медицины, основанной на доказательствах ( Evidence Based Medicine, EBM).
2. Его методические предпосылки должны быть опубликованы в такой форме,
которая будет доступна всем профессионалам, а также среде пациентов и
их семей. SOSORT рекомендует, чтобы после утверждения соответствующего процесса рецензирования, данная публикация входила в издаваемую
журналом «Scoliosis» серию, посвященную школам реабилитации (Rehabilitation Schools for Scoliosis).
Кроме вышеуказанных критериев, каждую SPE должны характеризовать
следующие черты:
1. Индивидуализация терапевтической программы – учитывающая, в
частности, тип сколиоза, этап лечения, предпочтения больного и его
родителей, опыт клинициста.
2. Трехплоскостная деформация вынуждает необходимость учета всех трех
плоскостей во время проведения коррекционного движения. Особо важно
то, чтобы правильно восстановить кривизны позвоночного столба в сагиттальной плоскости. SOSORT рекомендует, чтобы движение коррекции оси
позвоночного столба и основания тела проводилось самостоятельно ребенком (анг. active self correction, ASC).
3. Терапия должна учитывать обучение поддержки откорректированной позиции позвоночного столба и всей осанки во время проведенной бытовой активности (анг. activities of daily living, ADL).
4. Откорректированную осанку и позицию позвоночного столба необходимо
стабилизировать с помощью соответствующей тренировки.
89
5. В процессе планирования и осуществления лечения следует учитывать обучение больного и его родителей. Чтобы повысить, типичный для детей и
молодежи, пониженный уровень мотивировки к упражнениям, следует довести до сознания ребенка и его родителей сведения на тему специфики заболевания, его предполагаемого хода, реальных терапевтических целей, потенциальных последствий нелечения, или же роли ребенка и родителей в
процессе лечения. Это, тем более, существенно ввиду того, что ключевом
элементом SPE является продолжение выполнения упражнений на дому,
выученных во время индивидуальных занятий по ЛФК. С целью повышения качества работы с детьми и их родителями, в обоснованных случаях,
существенным дополнением лечения должна быть психотерапевтическая
консультация.
6. Любой специфический метод должен создавать возможности для
модификации как целуй, так и применяемых средств и технологий
в зависимости от сотрудничества с больным и его опекунами, и от
достигнутых терапевтических целей. Эти цели верифицируются путем
проведения систематической оценки состояния опорно-двигательного
аппарата ребенка. Эта оценка должна опираться на объективные, с точки
зрения их достоверности, измерительные инструменты [1,2,5,15,9,10,12,13].
В зависимости от предпосылок, на которые опираются отдельные методы,
причастные к SPE, частота индивидуальных терапевтических визитов составляет 2-4 сессии [1,2]. Каждые 3-4 месяца проводится консультации в передовом
для данной методики центре. Их цель состоит в оценке актуального состояния
опорно-двигательного аппарата ребенка с особым учетом эффектов лечения
(улучшение /стабилизация/прогрессию), а также принятие решения о продолжении либо изменении принятого плана лечения. Учитывая размер прогрессии
об улучшении можно говорить тогда, когда величина угла деформации уменьшается на >5°; стабилизация обозначает изменения в границах +/-5°. Увеличение угла Cobb’a на более чем 5° обозначает прогрессию [1].
К методам, которые в настоящем соответствуют вышеуказанным критериям
можно причислить:: (1) Barcelona Scoliosis Physical Therapy School dr. Rigo, (2)
DoboMed, (3) FITS, (4) Лионский метод, (5) Schroth, (6) SEAS и (7) Side Shift
[1,3-9,10]. Стоит подчеркнуть, что два из них (DoboMed и FITS) - это методики, разработанные в Польше.
Прим. III. Специальная интенсивная реабилитация заключается в пребывании ребенка в течение 3-4 недель в стационаре (напр. реабилитационный
тур, санаторий). Такие формы рекомендуются, прежде всего, на раннем этапе
лечения, так как, это дает возможности обучения ребенка в области самостоятельного выполнения упражнений и осознанного участия в процессе лечения.
Следует, однако, подчеркнуть, что независимо от участия ребенка в SIR, необходимо продолжение амбулаторной специфической физиотерапии.
90
Чапровски
Физическая реабилитация и корсетотерапия, а также
хирургическое лечение
Физическая реабилитация имеет хорошо документированное положительное влияние на корсетотерапию [1-3,9-11,14-17]. Здесь можно назвать:
– повышение эффективности корсетотерапии путем предшествующей ее
внедрению подготовки – мобилизации мягких тканей;
– повышение уровня одобрения корсетотерапии и систематическое применение корсета;
– меньшую потерю коррекции деформации после снятия корсета;
– улучшение эффективности кровообращения и респираторных функций.
Специфическая физиотерапия играет также важную роль в подготовке
больного к хирургическому вмешательству, а также способствует улучшению
физической кондиции в послеоперационный период. Ее задачи состоят в:
– дооперационной мобилизации мягких тканей и улучшение
функционального состояния опорно-двигательного аппарата;
– послеоперационное смягчение болевых синдромов путем применения
мышечно-фасциальных технологий и обучение эргономических образцов движения;
– улучшение работы системы кровообращения и дыхательной системы;
– улучшение стабильности областей позвоночного столба, не охваченных
хирургическим вмешательством [1,2,9,10].
Физическая активность и спорт
Нет никаких противопоказаний для участия детей и молодежи с
идиопатическим сколиозом, как в уроках физкультуры, так и в рекреационном
спорте, и спорте высоких достижений. В случае сомнений, связанных
с таким или иным видом спорта, следует провести реабилитационнотерапевтическую консультацию. Ее цель состоит в определении возможных
противопоказаний для применения некоторых видов двигательной активности
(напр. симметрических выпрямительных упражнений у лиц, находившихся
под угрозой прогрессирования сколиоза грудного отдела). В настоящем не
рекомендуется только участие в занятиях, специфика которых заключается в
выполнении упражнений повышающих суставную мобильность (гимнастика,
балет). Это особенно важно у лиц с диагностированной дряблостью суставов,
которая считается одним из факторов, способствующих прогрессированию
болезни [1,2,18-21].
Следует подчеркнуть, что цель участия ребенка в спортивных занятиях не
состоит в лечении сколиоза. Напр., не существуют научные доказательства, по-
91
зволяющие рекомендовать плавание как форму лечения SI. Цель спортивных
занятий – это, прежде всего, повышение уровня общей спортивной кондиции
ребенка. Это существенно в процессе лечения, но только как базовые условия
для более полного участия в специфической индивидуальной физической реабилитации [1,2]. Стоит также подчеркнуть, что дети и молодежь с SI, участвующие в занятиях по физкультуре и разных формах спортивных занятий, демонстрируют более низкий уровень стресса, более высокий уровень самооценки и
качества жизни [1,2,9,10].
1. Negrini S, Aulisa AG, Aulisa L, et al. 2011 SOSORT guidelines: Orthopaedic and Rehabilitation
treatment of idiopathic scoliosis during growth. Scoliosis 2012;7:3.
2. Czaprowski D, Kotwicki T, Durmała J, Stoliński Ł. Fizjoterapia w leczeniu młodzieńczej skoliozy
idiopatycznej – aktualne rekomendacje oparte o zalecenia SOSORT 2011 (Society on Scoliosis Orthopaedic and Rehabilitation Treatment). Postępy Rehabilitacji 2014;28(1):23-29
3. Czaprowski D. Rola i miejsce fizjoterapii w leczeniu chorych ze skoliozą idiopatyczną – rekomendacje oparte o zalecenia SOSORT 2011 (Society on Scoliosis Orthopaedic and Rehabilitation Treatment). Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja 2014;53:32-38.
4. Kotwicki T, Durmala J, Czaprowski D, et al. Conservative management of idiopathic scoliosis guidelines based on SOSORT 2006 Consensus. Ortop Traumatol Rehabil 2009;11(5):379-95.
5. Negrini S, Grivas TB, Kotwicki T, et al. Why do we treat adolescent idiopathic scoliosis? What we
want to obtain and to avoid for our patients. SOSORT 2005 Consensus paper. Scoliosis 2006;1:4.
6. Weiss H, Negrini S, Hawes M, et al. Physical Exercises in the Treatment of Idiopathic Scoliosis at
Risk of brace treatment-SOSORT Consensus paper 2005. Scoliosis 2005.
7. Stone B, Beekman C, Hall V, Guess V, Brooks HL. The effect of an exercise program on change in
curve in adolescents with minimal idiopathic scoliosis. A preliminary study. Phys Ther 1979;59(6):75963.
8. Hawes MC. The use of exercises in the treatment of scoliosis: an evidence-based critical review of
the literature. Pediatr Rehabil 2003;6(3-4):171-82.
9. Czaprowski D. Rola i miejsce fizjoterapii w procesie leczenia dzieci i młodzieży ze skoliozą idiopatyczną cz. I. Medical Tribune 2013;2:28-29.
10. Kotwicki T, Chowanska J, Kinel E, Czaprowski D, Tomaszewski M, Janusz P. Optimal management
of idiopathic scoliosis in adolescence. Adolescent Health, Medicine and Therapeutics 2013;4:59-73.
11. Negrini S, Zaina F, Romano M, Negrini A, Parzini S. Specific exercises reduce brace prescription
in adolescent idiopathic scoliosis: A prospective controlled cohort study with worst-case analysis. J
Rehabil Med 2008;40:451-5.
12. Czaprowski D, Kotwicki T, Stoliński Ł, Leszczewska J. Fizjoterapia Oparta Na Dowodach Naukowych – wyzwanie dla współczesnej fizjoterapii. Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja 2012;31:58-63.
13. Negrini S, Grivas TB, Kotwicki T, Rigo M, Zaina F. Guidelines on „Standards of management
of idiopathic scoliosis with corrective braces in everyday clinics and in clinical research”: SOSORT
Consensus 2008. Scoliosis 2009;4(1):2.
14. Negrini S, Negrini A, Romano M, et al. A controlled prospective study on the efficacy of SEAS.02
exercises in preventing progression and bracing in mild idiopathic scoliosis. Research into Spinal
Deformities 2006;123:523-6.
15. Zaina F, Negrini S, Atanasio S, et al. Specific exercises performed in the period of brace weaning
92
Чапровски
can avoid loss of correction in Adolescent Idiopathic Scoliosis (AIS) patients: Winner of SOSORT`s
2008 Award for Best Clinical Paper. Scoliosis 2009;4:8.
16. Negrini S, Negrini S, Romano M, et al. A controlled prospective study of SEAS.02 exercises in
preparation to bracing for idiopathic scoliosis. Research into Spinal Deformities, 2006;123:519-22.
17. Negrini S, Atanasio S, Romano M, et al. Exercises reduce the progression rate of adolescent idiopathic scoliosis: results of a comprehensive systematic review of the literature. Disabil Rehabil
2008;30(10):772-85.
18. Czaprowski D, Kotwicki T, Pawłowska P, Stoliński Ł. Joint hypermobility syndrome in children
with idiopathic scoliosis: SOSORT award 2011 winner. Scoliosis 201;6:22.
19. Warren MP, Brooks-Gunn J, Hamilton LH, Warren LF, Hamilton WG. Scoliosis and fractures
in young ballet dancers. Relation to delayed menarche and secondary amenorrhea. N Engl J Med
1986;314(21):1348-53.
20. Becker TJ. Scoliosis in swimmers. Clin Sports Med 1986;5(1):149-58.
21. Tanchev PI, Dzherov AD, Parushev AD, Dikov DM, Todorov MB. Scoliosis in rhythmic gymnasts.
Spine 2000;25(11):1367-72.
Rekomendacje SOSORT 2011 (Society on Scoliosis Orthopaedic and Rehabilitation Treatment)
w zakresie roli fizjoterapii w leczeniu chorych ze skoliozą idiopatyczną
Streszczenie
W ramach leczenia skoliozy idiopatycznej (SI) wyróżnia się: leczenie zachowawcze oraz leczenie
operacyjne. Głównym celem leczenia zachowawczego jest zatrzymanie progresji skrzywienia, a w konsekwencji zmniejszenia odsetka dzieci u których konieczne będzie leczenie operacyjne.
SOSORT rekomenduje aby pierwszym krokiem w leczeniu chorych była specyficzna fizjoterapia
ambulatoryjna następujące kryteria:
1. Indywidualizacja programu terapii - uwzględniając m.in. typ skoliozy, fazę leczenia, preferencje
chorego i jego rodziców oraz doświadczenie klinicysty.
2. Trójpłaszczyznowość deformacji nakazuje konieczność uwzględnienie wszystkich trzech płaszczyzn podczas wykonywania ruchu korekcyjnego.
3. Terapia powinna uwzględniać naukę utrzymywania skorygowanej pozycji kręgosłupa i całej postawy ciała w czynnościach dnia codziennego.
4. Skorygowaną postawę ciała oraz pozycję kręgosłupa należy stabilizować wykorzystując odpowiedni trening.
5. W procesie planowania i realizacji leczenia należy uwzględnić edukację chorego i jego rodziców.
Рекомендации SOSORT 2011 (Society on Scoliosis Orthopaedic and Rehabilitation Treatment)
в области роли физической реабилитации при лечении больных идиопатическим сколиозом
Резюме
В рамках лечения идиопатического сколиоза (ИС) выделяется консервативное и хирургическое
лечение. Основной целью консервативного лечения является остановка прогрессирования
деформации, и, впоследствии, сокращение процента детей, в отношении которых необходимо
будет применить хирургическое вмешательство.
93
SOSORT рекомендует, чтобы первым шагом в терапии больных была специальная
амбулаторная физическая терапия, основанная на нижеследующие критерии:
1. Индивидуализацию терапевтической программы – учитывающую, в частности, тип
сколиоза, этап лечения, предпочтения больного и его родителей, опыт клинициста.
2. Трехплоскостная деформация вынуждает необходимость учета всех трех плоскостей во
время проведения коррекционного движения. Особо важно то, чтобы правильно восстановить
кривизны позвоночного столба в сагиттальной плоскости. SOSORT рекомендует, чтобы движение
коррекции оси позвоночного столба и основания тела проводилось самостоятельно ребенком (анг.
active self correction, ASC).
3. Терапия должна учитывать обучение поддержки откорректированной позиции позвоночного
столба и всей осанки во время повседневной бытовой активности.
4. Откорректированную осанку и позицию позвоночного столба необходимо стабилизировать
с помощью соответствующей тренировки.
5. В процессе планирования и осуществления лечения следует учитывать обучение больного
и его родителей.
SOSORT 2011 (Society on Scoliosis Orthopaedic and Rehabilitation Treatment) recommendations
in scope of the role of physical therapy in treatment of patients with idiopathic scoliosis
Abstract
The following therapies are used in case of idiopathic scoliosis (IS): conservative therapy and surgical therapy. The principle aim of the conservative therapy is to stop progression of the disease, and consequently to reduce the ratio of children who would require a future surgical treatment.
As a first stage SOSORT recommends a specific outpatient physical therapy meeting the following
criteria:
1. Tailoring the therapeutic program, considering, among others, type of scoliosis, phase of the treatment, a patient’s and his/her parents’ preference, and experience of a clinician.
2. Tri-planar character of the deformation leads to necessary consideration of all three planes during
performance of a corrective movement.
3. The therapy should involve lessons of keeping the corrected spine position and the whole posture
during everyday activities.
4. The corrected posture and spine position should be stabilised with an appropriate training.
5. The treatment planning and realisation process should consider education of the patient and his/
her parents.
OSW
2014
Tom XIV
Nr 3
Michaił Dudin¹, Dmitrij Pinczuk²,
Petersburg, Rosja
¹Michaił Dudin, prof. dr hab. n. med., dyrektor Centrum Rehabilitacji Dziecięcej, Ortopedii i Traumatologii (CRDOiT) „Ogoniok”, Sankt Petersburg, Rosja
Adres do korespondencji: 198515, Россия, г. Санкт-Петербург, Санкт-Петербургское шоссе, д. 101;
tel.+7(812) 421-11-45, e-mail: [email protected].
²Dmitrij Pinczuk, prof. Dr hab. N. Med., kierownik naukowy Centrum badania ludzkiego mózgu Sp.
z o.o., profesor-konsultant Centrum Rehabilitacji Dziecięcej, Ortopedii i Traumatologii (CRDOiT) „Ogoniok”, (Sankt Petersburg, Rosja) i centrum naukowego Neurolife (Lausanne, Switzerland);
194044. Adres do korespondencji: Россия, г. Санк -Петербург, Финляндский пр., д. 4/A, офис 901;
tel. +7-921-90-20-612; e-mail: [email protected].
Typowe i atypowe skoliozy idiopatyczne.
Patogeneza
Skuteczność środków leczenia dowolnej choroby ortopedycznej jest całkowicie
uzależniona od zrozumienia jej etiologii i patogenezy. Obecnie skolioza idiopatyczna jest określana jako trójpłaszczyznowa deformacja kręgosłupa o złożonej, wieloczynnikowej etiologii [8]. Zasadnicze znaczenie posiada fakt istnienia dwóch typów
skoliozy idiopatycznej – typowej (deformacja lordotyczna) i atypowej (deformacja
kifotyczna), które wykazują znaczne podobieństwa przy jednoczesnych ewidentnych
cechach przeciwstawnych [1, 2, 7]. Chcielibyśmy szczególnie podkreślić, że skolioza atypowa, zbadana dopiero w XX wieku, stała się „kluczem” do zrozumienia typowej skoliozy idiopatycznej opisanej przez Hipokratesa.
Oba typy skolioz łączy przede wszystkim to, że są one klinicznym przejawem
działania mechanizmów kompensacyjno-adaptacyjnych. Są to dwa rodzaje reakcji
obronnej będącej odpowiedzią organizmu na jedno i to samo zjawisko – braku korelacji pomiędzy wzrastaniem rdzenia kręgowego i jego kostnej obudowy. Dlatego
też trójpłaszczyznowa deformacja idiopatyczna kręgosłupa może powstać jedynie
u dzieci będących w okresie wzrostu [4].
Powiązanie dynamicznych procesów wzrastania wzdłuż kości i rdzenia kręgowego jest naturalnym stanem fizjologicznym układu narządów ruchu– jest to nie tylko
stan niezmiernie złożony pod względem anatomii i fizjologii, ale także jest on warunkiem koniecznym do rozwoju naturalnej, pionowej postawy człowieka ukształtowanej w procesie ewolucji. Dlatego też jedynie u ludzi (Homo Sapiens Erectus) wy-
96
Dudin, Pinczuk
stępuje skolioza idiopatyczna w przypadku zakłócenia naturalnej korelacji długości
dwóch najważniejszych komponentów kręgosłupa.
Tymczasem, podobnie jak jest to w przypadku całej serii innych procesów, zachodzących w żywych organizmach, utrzymanie i zapewnienie wspomnianych
wyżej powiązań jest regulowane i kontrolowane przez określone systemy; przede
wszystkim, układ nerwowy i endokrynologiczny. Jednocześnie należy podkreślić pewien niezmiernie ważny szczegół, czyli fakt, że jeden z najważniejszych elementów
kręgosłupa – rdzeń kręgowy, stanowi najważniejszą obwodową, podporządkowaną
określonym zasadom anatomii, część ośrodkowego układu nerwowego. Istnieje jeszcze jeden ważny szczegół – jest to różne pochodzenie embrionalne rdzenia kręgowego i jego kostnej obudowy. Oznacza to, że ich „indywidualne” programy rozwoju,
przy wszelkich zakłóceniach ich genotypu bądź fenotypu, będą wpływały na prawidłowe kształtowanie się kręgosłupa (w tym na allometryczne wzrastanie każdego
z wymienionych elementów) [4].
Wróćmy do procesu wzrastania szkieletu. W jakim okresie życia dziecka jest on
najbardziej dynamiczny? Odpowiedź brzmi: w okresie tzw. skoków wzrostu, najbardziej intensywnych w czasie pokwitania i bezpośrednio przed nim. Wtedy to kształtują się ostatecznie proporcje ciała. Również w tym samym okresie następuje „dojrzewanie” układów sterujących organizmu – nerwowego i hormonalnego. I wiele,
wydawać by się mogło, nieznaczących odchyleń od ich prawidłowego funkcjonowania może mieć wpływ na proces wzrastania kośćca.
W złożonym systemie regulacji procesu wydłużania się szkieletu, zarówno
u dziewcząt, jak i u chłopców w okresie pokwitania i bezpośrednio przed jego początkiem, w układzie znajdującym się pod presją zachodzących zmian, możemy obserwować wiele „słabych” ogniw i punktów, w których, w niesprzyjających okolicznościach, mogą pojawiać się zaburzenia. I właśnie istnienie tych słabych ogniw w
układach sterujących wzrostem kręgosłupa w pełni uzasadnia polietiologiczne pochodzenie deformacji trójpłaszczyznowych.
Niezależnie od tego, jak długa byłaby seria „uszkodzeń” w systemach regulujących, i jakie by one nie były, najbardziej niekorzystne będą te, które prowadzą do
desynchronizacji lub zaburzenia powiązań, albo też nieprzystawania procesów wzrostu rdzenia kręgowego do wzrastania jego kostnej obudowy. Wskazuje to na przyczyny pewnej prawidłowości, wedle której skoliozy idiopatyczne przybierają jednakowe formy niezależnie od ich wielorakiej etiologii.
Istnieją tylko dwie opcje niezgodności: nadmiar tkanki kostnej lub niedobór tkanki kostnej. Elementy kostne kręgosłupa wydłużają się zbyt szybko, lecz rdzeń kręgowy albo nie nadąża za nimi , albo też rośnie wolniej, niż by to było konieczne. Każda
z tych opcji prowadzi do „dyskomfortu” najważniejszej części ośrodkowego układu
nerwowego. Rdzeń kręgowy jest „rozciągany” lub „ograniczany”. Obydwie opcje w
równym stopniu wymagają odpowiedniej reakcji. Aby nie komplikować rozumienia
niniejszego tekstu, przeanalizujmy pojedynczo różne rodzaje opisanych wyżej reakcji.
Typowe i atypowe skoliozy…
97
Typowa skolioza idiopatyczna (skolioza lordotyczna)
W przypadku rozciągania rdzenia kręgowego, pierwszą rzeczą, która – z uwagi
na hierachiczność tkanek biorących udział w konflikcie – musiałaby nastąpić w sytuacji zgodnej z normą, byłoby zmniejszenie aktywności procesu tworzenia się kośćca
poprzez oddziaływanie rdzenia kręgowego i mózgowia z „wyjściem” na przysadkę
mózgową, która zapewnia odpowiednią korekcję osteotropowego profilu hormonalnego. Uważamy, że reakcja taka stale zachodzi w ciele rosnącego dziecka i mieści
się w kategorii normy fizjologicznej. Jeżeli taka odpowiedź nie następuje lub jest
niewystarczająca, narasta zjawisko nadmiernego wzrostu kośćca kręgosłupa [3].
Należy uczciwie stwierdzić, że sam kształt kręgosłupa zawiera naturalne rezerwy pozwalające na rozwiązanie powstającego konfliktu. Kryją się one w krzywiznach fizjologicznych – kifozie piersiowej i lordozie lędźwiowej. W powszechnym
mniemaniu przypisuje się im funkcje resorów. Dodajemy i twierdzimy, że, poza
nimi, krzywizny te pełnią funkcje rezerwy anatomicznej pozwalającej zapewnić
zgodności wymiarów kanału kręgowego i rdzenia kręgowego. Jeżeli uważnie przyjrzymy się „konstrukcji” kręgosłupa, to widzimy, że przednia kolumna nośna złożona z trzonów kręgów, mimo pewnych ograniczeń, może jednak posiadać znaczne
zapasy pozwalające na zmiany jej długości bez najmniejszego wpływu na długość
kanału kręgowego [5].
Dlatego też przy niewydolności pierwszej reakcji obronnej (w wyniku korekcji
procesów osteogenezy) na pojawiające się sygnały o mającej nastąpić niezgodności,
rozpoczyna się wykorzystanie rezerw kryjących się w krzywiznach fizjologicznych
kręgosłupa. Z powodu nadmiernego rozrastania się kośćca (dynamiczny wzrost trzonów kręgów) powinno nastąpić zmniejszenie kifozy piersiowej i zwiększenie lordozy lędźwiowej.
Teoretycznie możliwe jest włączenie w procesy wyrównawcze także krążków
międzykręgowych. W tym przypadku, można oczekiwać zmniejszenia ich wysokości poprzez, na przykład, odwodnienie. W tym przypadku rezerwy krzywizn fizjologicznych wzrosną. Uwzględniając włączenie krążków międzykręgowych w proces
kompensacyjny można wytłumaczyć pojawienie się pierwotnej skoliozy lub progresję już istniejącej, np. u kobiet, będących w ciąży i po porodzie – hiperhydratacja
wrażliwych na wodę elementów kręgosłupa może powodować wspomnianą rozbieżność pomiędzy długością rdzenia kręgowego i elementów kostnych kręgosłupa. Wynik tego procesu pozostaje niezmienny – niezbędne jest „uruchomienie” mechanizmów kompensacyjnych.
Wynika stąd kolejny wniosek: skolioza idiopatyczna z całym jej obrazem klinicznym i radiologicznym nie powstaje na tle braku jakichkolwiek zaburzeń. Jest ona
poprzedzona etapem przedklinicznym składającym się z dwóch głównych procesów
kompensacyjnych następujących jeden po drugim. Wszystkie procesy tej fazy są
w pełni fizjologiczne, a ich realizacja nie powoduje żadnych patologicznych zmian
98
Dudin, Pinczuk
w anatomii kręgosłupa. Uważamy, że pierwszą z nich jest odpowiedź układu hormonalnego, niezbędna do przywrócenia „status quo”. Drugą – wykorzystanie rezerw
kifozy piersiowej i lordozy lędźwiowej [4, 5, 6].
Jedynym objawem klinicznym tych dwóch procesów mogą być tzw. „plecy płaskie”, lub inaczej strzałkowa komponenta potencjalnej deformacji trójpłaszczyznowej. Jej pojawienie się wskazuje na niedostateczną własną korekcję hormonalną
i zaangażowanie w proces kompensacyjny rezerw anatomicznych kifozy i lordozy
w celu utrzymania niezbędnej spójności pomiędzy długością rdzenia kręgowego
i kośćca kręgosłupa.
Jednakże sam fakt występowania „płaskich pleców”, świadczący o wyczerpaniu rezerw fizjologicznych, w całości może być postrzegany jako sygnał alarmowy,
a dziecko w tym przypadku powinno być zakwalifikowane do grupy ryzyka, jako
zagrożone skoliozą idiopatyczną. Skolioza jeszcze nie występuje, ale prawdopodobieństwo jej występowania staje się wysokie. Przed lekarzem staje konkretne zadanie, czyli prowadzenie profilaktyki możliwej deformacji. Celem tej profilaktyki jest
zmniejszenie, przy użyciu wszelkich możliwych sposobów i środków intensywności, procesu osteogenezy i zapobieganie rozwojowi kolejnych procesów kompensacyjnych.
Uważamy, że kolejny proces kompensacyjny to włączenie do pracy rotatorów
przykręgosłupowych, przede wszystkim, głębokich mięśni grzbietu. Ich zadanie polega na „przesunięciu nadmiaru” tkanki kostnej „na bok”, poprzez skręcanie całego
kręgosłupa po to, aby zachować prawidłowy stosunek pomiędzy długością kanału
kręgowego i długością rdzenia kręgowego. Należy jednak szczególnie podkreślić, że
to skręcenie jest całkowicie niespecyficzne. Niezależnie od przyczyn, które wpłynęły na niezgodność procesów wzrostu dwóch najważniejszych części kręgosłupa,
skręcanie długiego elementu wokół krótkiego jest jedynym rozwiązaniem tego problemu. Dlatego uważamy, że jednakowa forma skoliozy idiopatycznej jest prawidłowością [4].
Cechy anatomii funkcjonalnej kręgosłupa i cechy szczególne głębokich mięśni grzbietu pozwalają nam twierdzić, że proces rotacji kręgów wokół osi pionowej w celu kompensacji nadmiernej osteogenezy w ich ciałach rozpoczyna się od
kręgów kaudalnych (w dolnym odcinku piersiowym i lędźwiowym). Ponieważ poziome przemieszczenie kręgów następuje od najniżej położonego w górę, w miarę
obrotu każdego z leżących wyżej kręgów następuje sumowanie ich indywidualnej
rotacji. W wyniku tego procesu kręgi kranialne (środkowe i górne piersiowe) obracają się o wartości równe sumie rotacji wszystkich leżących poniżej kręgów. I pomimo niewielkiej ruchomości w płaszczyźnie poprzecznej pojedynczego segmentu
ruchowego, sumaryczna wartość rotacji jest znaczna. W efekcie następuje skręcanie (torsja) kręgosłupa (i całego tułowia), co prowadzi do przesunięcia kątowego
przednich osi odcinka lędźwiowego i obręczy barkowej. Jednak jeśli w pierwszym
przypadku oś zachowuje pełną zgodność z rzeczywistą płaszczyzną czołową, to
99
w drugim – ustawia się do niej pod kątem. I właśnie owa nieprawidłowa pozycja,
nazwijmy ją subpatologiczną, zaczyna domagać się kompensacji [9, 10, 11].
Powyższy, z naszego punktu widzenia dość łagodny, etap w rozwoju skoliozy
idiopatycznej nazwaliśmy etapem „przedklinicznym lub subklinicznym – bezobjawowym”. Jeszcze nie występuje deformacja trójpłaszczyznowa, lecz już istnieją jej
elementy – strzałkowy i poprzeczny.
Tak więc okazuje się, że wynik reakcji kompensacyjnej na brak synchronizacji
we wzrastaniu kręgosłupa wymaga kompensacji innego rodzaju – kompensacji jego
torsji.
Sądzimy, że owa wtórna kompensacja następuje stosunkowo szybko. W proces ten włączane sąmięśnie-rotatory górnych odcinków kręgosłupa. Następuje derotacja kręgów w wymiarze niezbędnym do całkowitego przywrócenia naturalnej pozycji obręczy barkowej w płaszczyźnie czołowej. Wartość derotacji
powinna być równa uprzedniej rotacji w strefie kaudalnej. Należy tu zauważyć, że
derotatorami stają się te same mięśnie poprzeczno-kolcowe (m. transverso – spinalis), lecz po stronie kontrlateralnej. Podczas ich skracania w górnym odcinku kręgosłupa następuje stopniowy „powrót” do pozycji środkowej [9, 10, 11].
Najważniejszym wynikiem tego procesu, procesu wtórnej kompensacji skrętnej (pierwotnej kompensacji niezgodności intensywnej osteogenezy w trzonach
kręgów i wzdłużnego rozwoju rdzenia, jest formowanie się w płaszczyźnie czołowej pierwotnego łuku funkcjonalnego. Łuk ten rozwija się jedynie w kolumnie
przedniej kręgosłupa, i, póki co, nie dotyka kanału kręgowego. Niestety, ów pierwotny łuk funkcjonalny obserwowany w płaszczyźnie czołowej jest swego rodzaju „koniem trojańskim”, powodującym pionową destabilizację kręgosłupa. Wraz
z jego pojawieniem się staje się oczywistym, że kierunek dalszego „zrzutu” nadmiaru tkanki kostnej będzie kontynuowany do chwili ponownego przywrócenia korelacji pomiędzy wzrastaniem elementów kostnych kręgosłupa i rdzenia kręgowego.
Co więcej, brak stabilizacji pionowej tworzy dogodne warunki do powstania
długotrwałej asymetrii w obciążeniu powierzchni „nośnych” trzonów kręgów. A to
z kolei stanowi podstawowy warunek działania prawa Huetera-Volkmanna, zgodnie
z którym strefy wzrostu niepodlegające obciążeniu rozwijają się bardziej intensywnie niż strefy obciążone. W efekcie mamy do czynienia z nierównomiernym wzrostem trzonów kręgów i ich sklinowaceniem.
I tu zbliżamy się do dramatycznemu finału – sklinowacenie powiększa łuk czołowy, który w jeszcze większym stopniu wpływa na stabilizację pionową, a tym samym stwarza jeszcze korzystniejsze warunki do asymetrycznego wzrostu trzonów
kręgów. Krąg się zamyka. Rozwija się trójpłaszczyznowa deformacja strukturalna,
czyli skolioza!
W ten sposób brak korelacji pomiędzy wzrastaniem kośćca kręgosłupa i rdzenia
kręgowego, wywołany przez różnorodne przyczyny, powoduje cały szereg reakcji
łańcuchowych mających na celu kompensację opisanego wyżej zjawiska. Pierwszą
100
Dudin, Pinczuk
reakcją kompensacyjną jest wykorzystanie fizjologicznych rezerw, co prowadzi do
powstania strzałkowej komponenty skoliozy – powiększonej lordozy. Drugą reakcją
kompensacyjną jest wykorzystywanie mechanicznego „zrzutu” nadmiaru produktów
osteogenezy poprzez torsję kolumny złożonej z trzonów kręgów. Prowadzi to wprost
do pojawiania się komponenty poprzecznej i pierwotnej czołowej. W wyniku tego
procesu w kręgosłupie następują zmiany prowadzące do trójpłaszczyznowej deformacji kręgosłupa, czyli skoliozy [4].
Jeżeli na początku rozwoju skoliozy ów niefortunny brak korelacji stanowił impuls sprawczy i stymulujący ten proces, to w miarę jego postępu nie jest już istotne,
czy doszło, czy też nie doszło do synchronizacji wzrostu kośćca kręgosłupa i rdzenia
kręgowego. U pacjenta następuje rozwój samonapędzającego się procesu chorobowego i jedynym jego „hamulcem” może być wyłącznie zaprzestanie osteogenezy,
lub powstrzymanie wzrostu szkieletu.
Aby prezentacja naszych poglądów była kompletna powinniśmy zaprezentować
nasz punkt widzenia co do jeszcze jednej, tym razem statystycznej cechy skolioz
idiopatycznych –większą częstotliwość jej występowania u dziewcząt.
Podstawą do rozważań na ten temat jest znany w pediatrii wykres Scammona
(1930), zgodnie z którym u dzieci, od początku okresu dojrzewania (od 10. roku życia) do jego zakończenia (16-18 lat), praktycznie nie następuje liniowy wzrost tkanki nerwowej. W tym samym czasie krzywa wzrostu stale rośnie (skok pokwitaniowy
wysokości ciała). Dopełnieniem są tu dane uzyskane przez J. Brocka [12], które precyzują pewną istotną cechę tego zjawiska. Mianowicie, u dziewcząt we wspomnianym okresie naturalny wzrost tułowia w stosunku do długości całego ciała jest mniej
intensywny niż u chłopców. Innymi słowy, u dziewcząt w tym wieku nie powinien
następować szybki wzrost kręgosłupa, przy jednoczesnym wysokim tempie wydłużania się kończyn dolnych. Oznacza to, że u zdrowych dzieci allometryczność procesów wzrostu szkieletowego jest uwarunkowana ich płcią. Nie budzi wątpliwości,
że to ostatnie zjawisko jest związane z układem hormonalnym, który funkcjonuje
zgodnie z jego płciowym kodem genetycznym, ukształtowanym w procesie ewolucji
człowieka.
Sądzimy, że ta „powściągliwość” wzrastania kręgosłupa u dziewcząt (tkanka
wykonawcza) musi być dopasowana do równie „powściągliwego” wzrostu (struktury sterującej). Lecz w okresie intensywnego pokwitaniowego wydłużania się kończyn dolnych u dziewcząt, czynnikiem wiodącym, którym jest w czasie dojrzewania
wspólny dla całego organizmu stymulujący osteotropowy profil hormonalny (w tym
wysoki poziom hormonów wzrostu), zwiększa się rola rdzeniowych i mózgowych
mechanizmów regulujących. Zadanie ich polega na selektywnym powstrzymywaniu procesu osteogenezy w granicach tylko jednego segmentu – kośćca kręgosłupa.
Zwiększa to w sposób naturalny napięcie w systemie regulującym, co z kolei zwiększa prawdopodobieństwo zaburzeń omawianej korelacji. Im bardziej skomplikowany jest system, tym więcej przyczyn może prowadzić do jego „niesprawności” [5].
101
Nietypowa skolioza idiopatyczna (z deformacją kifotyczną – Cyphoscoliosis)
W przypadku ścieśnienia rdzenia kręgowego pierwsze, co powinno się zdarzyć
– to, biorąc pod uwagę hierarchizacje tkanek uczestniczących w konflikcie, wzmocnienie aktywności procesu kościotwórczego poprzez struktury rdzeniowe i mózgowe, z „wyjściem” do przysadki mózgowej i dalej. Powtórzmy – reakcja ta zachodzi w organizmie rosnącego dziecka stale i w pełni należy do kategorii naturalnych
i fizjologicznych reakcji. Jeżeli nie następuje taka odpowiedź, lub nie jest ona wystarczająca, to pojawia się zapotrzebowanie na inne mechanizmy i reakcje obronne.
W zasadzie, powyższa reakcja jest analogiczna do reakcji następującej przy rozciąganiu rdzenia kręgowego, ale o przeciwnym znaku. To ponownie podkreśla jedność warunków powstawania dwóch typów deformacji trójpłaszczyznowych kręgosłupa – typowej i atypowej. Traktujemy je, jako skrajne, klinicznie istotne warianty
już wspomnianych naturalnych mechanizmów fizjologicznego utrzymania równowagi pomiędzy procesem wzrastania kostnej i medularnej składowej kręgosłupa.
Tak więc, jeżeli aktywizacja procesu osteogenezy nie występuje lub jest niewystarczająca, narasta deficyt wzrostu kośćca kręgosłupa. Przejawia się to przede
wszystkim w wysokości trzonów, co jest ważnym czynnikiem naturalnego rozwoju
kręgosłupa. Wynikiem tego z pewnością będzie powiększenie fizjologicznej kifozy
piersiowej i zmniejszenie lordozy lędźwiowej.
Teoretycznie możliwe jest tu włączenie do procesu kompensacyjnego także krążków międzykręgowych. Jeśli to nastąpi, to, w przeciwieństwie do poprzedniej wersji rozwoju skoliozy, należy oczekiwać tu zwiększenia ich wysokości w wyniku, na
przykład, ich uwodnienia. W takim przypadku wspomniane zmiany krzywizn fizjologicznych będą mniej znaczące.
Zatem niewystarczająca aktywność procesu osteogenezy, przejawiająca się zahamowaniem wzrostu trzonów kręgów, w najbardziej bezpośredni sposób prowadzi
do powstawania tzw. pleców okrągłych, które można uznać za strzałkowy element
ewentualnej deformacji trójpłaszczyznowej. Reakcja ta może być uznana za całkowicie fizjologiczną, lecz w przeciwieństwie do poprzedniej wersji niezgodności,
prowadzi do przeciwnych zmian w anatomii kręgosłupa. Zamiast pleców płaskich
widzimy plecy okrągłe. Jest to bezpośrednie świadectwo etapu przedklinicznego fizjologicznej reakcji kompensacyjnej na rozpatrywaną opcję konfliktu występującego
w kręgosłupie.
Ponadto, jeżeli mechanizmu ten jest niewystarczający do likwidacji powyższego konfliktu, to, podobnie jak to miało miejsce w przypadku uprzednio omawianego
(skolioza typowa), powinna nastąpić podobna mechaniczna kompensacja w wyniku
„skręcenia” długiego odcinka (w danym przypadku dotyczy to rdzenia kręgowego)
wokół krótkiego (kolumny, złożonej z trzonów kręgów).
Anatomiczne i czynnościowe cechy mięśni przykręgosłupowych sugerują, że
główną rolę w powyższym procesie odgrywają długie mięśnie grzbietu. Jest oczy-
102
Dudin, Pinczuk
wistym, że mięśnie te podczas jednostronnego skracania powodują tę samą rotację,
która jest obserwowana podczas zwykłego skłonu – rotacji trzonów kręgów w kierunku wklęsłej części łuku widocznego w płaszczyźnie czołowej.
Przy przedłużającym się nieproporcjonalnym wzroście kośćca kręgosłupa w stosunku do rdzenia, właśnie taka rotacja prowadzi do sztucznego wydłużenia kanału
kręgowego. W wyniku tego procesu kształtuje się komponenta poprzeczna, jako dopełnienie strzałkowej. Jest to ostatnie ogniwo procesu kompensacji danego wariantu
anatomicznej i czynnościowej dysproporcji pomiędzy rdzeniem kręgowym i kośćcem kręgosłupa. Na szczęście, cechą szczególną kręgosłupa jest to, że podczas działania opisanego powyżej mechanizmu kompensacyjnego, kolumna złożona z trzonów kręgów staje się twardym „trzpieniem” minimalnie ruchomym w płaszczyźnie
czołowej. I właśnie owa okoliczność staje na drodze dalszego skrzywienia kręgosłupa w płaszczyźnie czołowej – ten rodzaj skolioz idiopatycznych nie ulega progresji
[1, 2, 13, 14, 15].
Tymczasem sądzimy, że rozwój skoliozy, zarówno typowej jak i atypowej, zostaje zahamowany w przypadku, gdy na dowolnym etapie rozwoju deformacji trójpłaszczyznowej z tego bądź innego powodu, zostaje odtworzona omawiana wyżej
korelacja. Stwarza to szeroki wachlarz przypadków o różnym przebiegu – od gwałtownie postępujących (mechanizmy kompensacyjne są nieskuteczne) lub wolno postępujących (mechanizmy kompensacyjne tylko częściowo osiągają cel) do nieprogresujących (mechanizmy kompensacyjne radzą sobie z tym problemem).
Na zakończenie pozwolimy sobie stwierdzić, co następuje:
patogeneza skoliozy idiopatycznej (typowej i atypowej) – jest to łańcuch następujących, znaczących z klinicznego punktu widzenia, reakcji kompensacyjnych
na brak korelacji pomiędzy wzrastaniem kośćca kręgosłupa i rdzenia kręgowego;
na brak korelacji pomiędzy wzrastaniem kośćca kręgosłupa i rdzenia kręgowego
ma wpływ wiele przyczyn, które mogą być umownie podzielone na hormonalne,
rdzeniowe i mózgowe, co w pełni tłumaczy polietiologiczny charakter trójpłaszczyznowej deformacji kręgosłupa;
niezależnie od przyczyn braku korelacji pomiędzy wzrastaniem kośćca kręgosłupa i rdzenia kręgowego, typ reakcji kompensacyjnych jest jednakowy, podobnie
jak charakter reakcji kompensacyjnych, co ostatecznie determinuje jednakową
kliniczną formę skoliozy;
najbardziej „napiętym” okresem dla struktur sterujących organizmu (układu nerwowego i hormonalnego) jest okres pokwitania i okres bezpośrednio je poprzedzający, właśnie wtedy najczęściej rozwijają się skoliozy idiopatyczne;
nadmierne wydłużanie się kośćca kręgosłupa (w stosunku do rdzenia kręgowego), zwłaszcza przed i w okresie pokwitania, stwarza warunki do powstawania
typowej skoliozy idiopatycznej; w przypadkach niewystarczającego wzrostu
kośćca prowadzi do powstawania skoliozy atypowej;
103
regulowanie wzrastania szkieletu u dziewcząt w okresie dojrzewania ma swoje
cechy specyficzne, które zwiększają ryzyko braku korelacji pomiędzy wzrastaniem kośćca kręgosłupa i rdzenia kręgowego;
• opisana patogeneza skoliozy idiopatycznej zasadniczo pozwala dostrzec nowe
kierunki w jej profilaktyce i leczeniu.
Дудин М. Г.¹, Пинчук Д. Ю.²
¹Дудин Михаил Георгиевич, доктор медицинских наук, профессор, директор Восстановительного
центра детской ортопедии и травматологии «Огонек»; 198515, Россия, г. Санкт-Петербург, СанктПетербургское шоссе, д. 101, тел .+7(812) 421-11-45, e-mail: [email protected].
²Пинчук Дмитрий Юрьевич, доктор медицинских наук, профессор, научный руководитель ООО
«Центр исследования мозга человека», профессор-консультант Восстановительного центра
детской ортопедии и травматологии «Огонек» (Санкт-Петербург, Россия) и научного центра «Neurolife» (Lausanne, Switzerland); 194044, Россия, г. Санк -Петербург, Финляндский пр., д. 4/A, офис
901, тел. +7-921-90-20-612; e-mail: [email protected].
Типичный и атипичный идиопатический сколиоз.
Патогенез
Эффективность
лечебных
мероприятий
в
отношении
любого
ортопедического заболевания полностью зависит от понимания его этиологии
и патогенеза. К настоящему времени уже стало ясно, что идиопатический
сколиоз – это патологическая моноформная деформация позвоночного столба
одновременно в трех плоскостях, которая имеем полиэтиологическую природу
[8]. Принципиальное значение имеет факт наличия двух типов идиопатического
сколиоза – типичного (лордосколиоза) и атипичного (кифосколиоза), у которых мы наблюдаем как большую схожесть при совершенно определенной
противоположности [1, 2, 7]. Особо отметим, что атипичный сколиоз,
изученный лишь в ХХ веке, стал «ключом» для понимания сколиоза типичного
идиопатического, описанного Гиппократом.
Их единство в том, что оба вида сколиоза – клиническое проявление
компенсаторно-адаптационных механизмов организма. Это два варианта
защитной реакции на одно и то же явление – несопряженность динамических
процессов продольного роста костного позвоночного столба и спинного мозга.
Поэтому развитие идиопатической трехплоскостной деформации позвоночного
столба может быть только у растущего ребенка [4].
Сопряженность динамических процессов продольного роста костного
позвоночного столба и спинного мозга – это нормальное физиологическое
104
Дудин, Пинчук
состояние сложнейшего анатомо-физиологического комплекса опорнодвигательного аппарата и необходимое условие для развития естественного
пространственного вертикального положения прямоходящего человека, что
сформировалась в процессе эволюции. Поэтому только у человека (Homo Sapiens Erectus) может быть идиопатический сколиоз в случае нарушений в
процессах обеспечения нормальных продольных соотношений между двумя
важнейшими составляющими позвоночного комплекса.
Между тем, как и все множество других процессов в живом организме,
поддержание и обеспечение указанной сопряженности находится под
контролем управляющих систем, в первую очередь – нервной и эндокринной.
Вместе с этим необходимо подчеркнуть важную деталь, что одна из
составных частей позвоночного комплекса – спинной мозг, сам является
главным периферическим, но с определенными правами автономии, отделом
центральной нервной системы. Есть и вторая важнейшая деталь: различное
эмбриональное происхождение спинного мозга и его костной оболочки. Это
значит, что «персональные» программы их развития при своем генотипическом
нарушении или фенотипическом сбое будут отражаться на нормальном
формообразовании позвоночного комплекса (в том числе и на аллометрическом
продольном росте каждого из них) [4].
Вернемся к процессу роста скелета. В какой период жизни ребенка
наблюдается самое большое напряжение в нем? Ответ – в период ростовых
толчков, наиболее значимый из которых приходится на пре- и пубертатный
период. В этот период происходит окончательное формирование пропорций
человеческого тела. Но в этот же период происходит и окончательное
«созревание» управляющих организмом структур – нервной и эндокринной
систем. И множество, казалось бы, незначительных отклонений в их работе,
даже простых, функциональных, могут сказаться на процессе скелетного
роста.
В сложной системе регуляции процесса продольного роста скелета как у
девочек, так и у мальчиков, в системе, которая в пре- и пубертатном периоде сама
находится в напряжении и во времени претерпевает определенные изменения
в своем состоянии, имеется достаточно много «слабых» звеньев и мест,
в которых при неблагоприятных воздействиях может произойти «сбой».
Именно наличие множества «слабых» звеньев в системе управления ростом
позвоночного комплекса полностью обосновывает полиэтиологичность его
патологической трехплоскостной деформации.
И какой бы длинный ряд «поломок» не имелся, и какими бы они не
были в системе регуляции, самыми неблагоприятными будут те, которые
приводят к десинхронизации, или к несопряженности, или к несоответствию
процессов продольного роста спинного мозга и его костного футляра. Из
такого вывода появляется вектор, указывающий на причины моноформоности
Типичный и атипичный идиопатический…
105
идиопатического сколиоза при его полиэтиологичности.
Возникает всего лишь два варианта несоответствия: костной ткани избыток
или костной ткани недостаток. Костный позвоночный столб растет в длину
слишком быстро и за ним не успевает спинной мозг или он растет медленней,
чем необходимо. Но любое из этих состояний приводит к «дискомфорту»
для важнейшего отдела центральной нервной системы. Спинной мозг либо
«растянут», либо «стеснен». И то и другое требует ответной реакции. Чтобы не
усложнять восприятие текста, разберем варианты этих реакций порознь.
Типичный идиопатический сколиоз (лордосколиоз). В случае растяжения
спинного мозга, первое, что должно произойти в норме – это, учитывая
иерархичность вовлеченных в конфликт тканей, уменьшение активности
костеобразовательного процесса через стволовые и базальные структуры
головного мозга с «выходом» на гипофиз, который и обеспечивает адекватную
коррекцию остеотропного гормонального профиля. Считаем, что такая реакция
протекает в организме растущего ребенка постоянно, и она в полной мере
относится к разряду «нормальных» – физиологических. Если же такой ответ
не реализуется или он недостаточен, то избыток продольного роста костного
позвоночного столба нарастает [3].
Справедливо отметить, что в самой форме позвоночного столба имеются
естественные резервы для разрешения складывающегося конфликта. Они
заложены в физиологических изгибах – грудном кифозе и поясничном лордозе.
Общепринятой точкой зрения является придание им рессорной функции.
Мы добавляем и утверждаем: помимо нее эти изгибы несут и функцию
анатомического резерва для обеспечения соответствия размеров позвоночного
канала продольному размеру спинного мозга. Если внимательно посмотреть на
«конструкцию» позвоночного столба, то можно видеть, что передняя, несущая
колонна из тел позвонков может иметь хоть и ограниченный, но, тем не менее,
значимый запас для изменений своих продольных размеров без какого-либо
влияния на длину позвоночного канала [5].
Поэтому при недостаточности первой защитной реакции (за счет
корректировки процессов остеогенеза) на возникающие афферентные
сигналы о наступающей несопряженности, начинается использование
резервов физиологических изгибов позвоночного столба. Из-за избыточного
костеобразования (динамическое увеличение высоты тел позвонков) должно
произойти уменьшение грудного кифоза и увеличение поясничного лордоза.
Теоретически допустимо включение в компенсаторный процесс
и межпозвонковых дисков. Если это происходит, то следует ожидать
уменьшения их высот за счет, например, дегидратации. В этом случае
резервы физиологических изгибов будут увеличены. Допуская включение в
компенсаторный процесс межпозвонковых дисков можно дать объяснение
появлению первичного или прогрессированию имеющегося сколиоза у женщин
106
во время и после беременности – гипергидратация этих, чувствительных к
воде элементов позвоночного комплекса, может стать причиной все того же
несоответствия длин спинного мозга и костного позвоночного столба. А итог
этому один – необходим «запуск» компенсаторных механизмов.
Отсюда следует очередной вывод: идиопатический сколиоз со всей
своей клинико-рентгенологической картиной не возникает на фоне полного
благополучия. Ему предшествует целый доклинический этап, состоящий из
двух основных последовательных компенсаторных процессов. Все процессы
этого этапа абсолютно физиологичны и их реализация не наносит никаких
патологических изменений в анатомию позвоночного комплекса. Первым из
них мы считаем ответ эндокринной системы, необходимый для восстановления
«status quo». Вторым – использование резервов грудного кифоза и поясничного
лордоза [4, 5, 6]
Единственным клиническим проявлением этих двух процессов может
стать сформировавшаяся т. н. «плоская спина», или сагиттальный компонент
возможной трехплоскостной деформации. Ее появление указывает на
недостаточность собственной гормональной коррекции и вовлечение в компенсаторный процесс анатомических резервов кифоза и лордоза для поддержания
требуемого соответствия между продольными размерами спинного мозга и
костного позвоночного столба.
Однако сам факт появления «плоской спины», свидетельствующий об
исчерпании физиологических резервов, в полной мере может рассматриваться
в качестве тревожного сигнала, а ребенок в этом случае должен быть отнесен к
группе риска по идиопатическому сколиозу. Сколиоза еще нет, но вероятность
его появления становится высокой. Перед врачом возникает конкретная задача
по профилактике возможной деформации. И цель этой профилактики – всеми
силами и средствами уменьшить интенсивность костеобразовательного
процесса и не допустить развития следующих компенсаторных процессов.
А следующим компенсаторным процессом мы считаем «включение в работу» паравертебральных мышц-ротаторов, прежде всего – трансверзоспинальных. Их задача: «убрать излишки» растущей костной ткани «в сторону»
за счет скручивания всего комплекса для сохранения корректных соотношений
между длиной позвоночного канала и продольным размером спинного мозга.
Но следует особо подчеркнуть, что это скручивание абсолютно неспецифично.
Вне зависимости от причин, поддерживающих несопряженность процессов
продольного роста двух важнейших частей позвоночного комплекса,
скручивание длинного вокруг короткого – это единственное решение
задачи. Поэтому мы считаем, что моноформность идиопатического сколиоза
абсолютно закономерна [4].
Особенности функциональной анатомии позвоночного столба и
особенности функционирования трансверзо-спинальных мышц позволяют нам
107
утверждать, что процесс ротации позвонков вокруг вертикальной оси с целью
компенсации избыточного костеобразования в их телах начинается с позвонков
каудальных (нижне-грудных и поясничных). Так как отсчет горизонтального
смещения позвонков относительно друг друга идет от нижележащего, то по
мере поворота каждого из вышележащих происходит суммирование объемов
их индивидуальной ротации. В итоге краниальные позвонки (средне- и верхнегрудные) оказываются повернуты в объеме, равном сумме поворотов всех
нижележащих позвонков. И, несмотря на небольшой объем горизонтальной
подвижности в одном, отдельно взятом, позвоночно-двигательном сегменте,
итоговая сумма оказывается довольно существенной. В результате происходит
заметное скручивание (торсия) позвоночного комплекса (и всего туловища),
приводящее к угловому смещению фронтальных осей поясничного и плечевого
поясов. Но если ось первого сохраняет полное соответствие истинной
фронтальной плоскости, то ось второго становится к ней под углом. И уже это
ненормальное положение, назовем его субпатологическим, начинает требовать
своей компенсации [9, 10, 11].
Данный, с нашей точки зрения, довольно кроткий, этап в развитии
идиопатического сколиоза мы назвали «преклиническим или субклиническим».
Еще нет трехплоскостной деформации, но уже есть ее сагиттальный и
горизонтальный компоненты.
Таким образом, получается – результат компенсаторной реакции на
несинхронность роста в позвоночном комплексе вызывает необходимость уже
компенсации другого рода – компенсации торсии этого же комплекса.
Мы полагаем, что такая, вторичная компенсация наступает достаточно
быстро. В процесс «включаются» мышцы-ротаторы краниальной зоны
позвоночного комплекса. Они деротируют позвонки краниальной области
в объеме, который необходим для полного восстановления нормального
фронтального положения плечевого пояса. Объем этой деротации должен быть
равен объему предшествующей ротации в каудальной зоне. И здесь важно
отметить, что деротаторами становятся те же трансверзо-спинальные мышцы,
но с контралатеральной стороны. При своем сокращении на протяжении
краниальной области позвоночного столба они постепенно «возвращают»
позвонки в среднее положение [9, 10, 11].
Главным итогом этого процесса, процесса уже вторичной компенсации
торсионной (первичной) компенсации несоответствия интенсивности
костеобразования в телах позвонков продольному развитию спинного мозга,
становится формирование первичной функциональной фронтальной дуги.
Она развивается только в вентральной колонне позвоночного столба и пока в
нее не вовлекается позвоночный канал. Но эта первичная функциональная
фронтальная дуга становится «троянским конем», поскольку уже привносит
вертикальную дестабилизацию позвоночного комплекса. При её появлении
108
становится очевидным направление дальнейшего «сброса» избыточной
костной ткани, который будет продолжать, если не восстанавливается все та же
сопряженность продольного роста позвоночного столба и спинного мозга.
Более того, появление вертикальной нестабильности создает все условия
для возникновения длительной асимметричности в нагрузке на «несущие»
поверхности тел позвонков. А это есть главное условие для реализации закона
Гютера-Фолькмана, согласно которому устойчиво ненагружаемые ростковые
зоны функционируют более интенсивно, чем нагружаемые. В результате
обеспечивается неравномерный рост тел позвонков и появление у них
клиновидности.
Здесь мы приближается к драматическому финалу – возникающая
клиновидность приводит к увеличению фронтальной дуги, которая еще
больше нарушает вертикальную устойчивость, а значит – к созданию еще
новых благоприятных условий для асимметричного роста тел позвонков.
Круг замыкается. Появляется структуральная трехплоскостная деформация –
сколиоз!
Таким образом, возникающая по многим причинам несопряженность
процессов продольного роста костного позвоночного столба и спинного
мозга для своей компенсации вызывает целую цепь последовательных
реакций. Первая из них – использование физиологических резервов с
итоговым формированием сагиттального компонента сколиоза – избыточного
лордоза. Вторая реакция – использование механического «сброса» излишков
костеобразования за счет скручивания колонны тел позвонков. Именно оно
приводит к появлению уже горизонтального и первичного фронтального
компонентов. В результате позвоночный комплекс обретает все главные
составляющие трехплоскостной деформации, или сколиоза [4].
Если в начале развития сколиоза факт злополучной несопряженности
играет пусковую и поддерживающую роль, то по мере его прогрессирования
становится уже неважным произошла или не произошла синхронизация
продольных ростов костного позвоночного столба и спинного мозга. У
пациента развивается самоподдерживающий патологический процесс
и единственным «тормозом» для него может стать только прекращение
костеобразования, или прекращение роста скелета.
Для полноты изложения наших взглядов считаем возможным высказать
свою точку зрения на одну статистическую особенность идиопатического
сколиоза – его большую частоту у девочек.
Фактической базой для этих рассуждений является известная в педиатрии
диаграмма Скаммона (1930) согласно которой у детей с начала пубертатного
периода (с 10-ти летнего возраста) и до его конца (16-18 лет) линейный рост
нервной ткани практически не происходит. В то же время кривая продольного
роста тела устойчиво направлена вверх (пубертатный ростовой толчок).
109
Дополнением к этому служат данные J. Brock [12] , которые уточняют одну
важную особенность – у девочек в указанный период процесс нормального
роста туловища относительно длины всего тела менее интенсивен, чем
у мальчиков. Другими словами, у девочек данной возрастной группы
позвоночный столб не должен интенсивно расти при сохранении высоких
темпов удлинения нижних конечностей. Это значит, что у здоровых детей
на аллометричность процесса роста скелета оказывают влияние их половая
принадлежность. Нет сомнений, что последние связаны с эндокринной
системой, которая сама функционирует в соответствии с гендерностью
сложившегося в эволюции человека генетического кода.
Мы полагаем, что сдержанность продольного роста девичьего позвоночного
столба (исполнительская ткань) должна соответствовать такому же
сдержанному продольному росту спинного мозга (управляющие структуры). Но
при пубертатном интенсивном росте нижних конечностей у девочек, ведущим
фактором для которого является общий для всего организма стимулирующий
остеотропный гормональный профиль (в частности – высокий уровень гормона
роста), усиливается роль спинальных и центральных регуляторных структур.
Их задачей является селективное сдерживание костеобразовательного
процесса в пределах только одного сегмента – костного позвоночного столба.
Это естественным образом повышает напряженность в работе регуляторного
аппарата, а она, уже в свою очередь, увеличивает вероятность нарушений
в обеспечении все той же сопряженности. Ведь чем сложнее устроена система,
тем больше возможных причин, приводящих к ее «поломке» [5].
Атипичный идиопатический сколиоз (кифосколиоз). В случае стеснения
спинного мозга первое, что должно произойти – это, так же учитывая
иерархичность вовлеченных в конфликт тканей, усиление активности
костеобразовательного процесса через стволовые и базальные структуры
головного мозга с «выходом» на гипофиз и далее. Повторим – данная реакция
протекает в организме растущего ребенка постоянно и она в полной мере
относится к категории нормальных и физиологических. Если же такой ответ не
реализуется или он недостаточен, то возникает потребность в других защитных
механизмах и реакциях.
По существу такая реакция полностью аналогична той, которая происходит
при растяжении спинного мозга, но только с противоположным знаком.
Это еще раз подчеркивает единство условий для происхождения двух
видов трехплоскостной деформации позвоночного столба – типичной и
атипичной. Мы их расцениваем как крайние, клинически значимые варианты
уже упомянутых нормальных физиологических механизмов поддержания
сбалансированности процессов продольного роста костной и медуллярной
составляющей позвоночного комплекса.
Итак, если активизации костеобразовательного процесса не происходит
110
или она недостаточна, то дефицит продольного роста костного позвоночного
столба нарастает. Это в первую очередь проявится на высоте тел позвонков,
являющейся важным фактором в нормальном формообразовании позвоночного
столба. В результате обязательно произойдет увеличение физиологического
грудного кифоза и уменьшение поясничного лордоза. Здесь теоретически
можно допустить включение в компенсаторный процесс и межпозвонковых
дисков. Если такое происходит, то в отличие от предыдущего варианта
развития сколиоза следует ожидать уже увеличение их высот за счет, например,
гидратации. В этом случае указанные изменения физиологических изгибов
будут меньше.
Таким образом, недостаточная активность костеобразовательного процесса,
проявляющаяся в задержке роста тел позвонков, самым прямым образом
приводит к образованию «сутулой спины», которую можно расценить
как сагиттальный компонент возможной трехплоскостной деформации.
Такую реакцию можно считать абсолютно физиологичной, но в отличие от
предыдущего варианта несопряженности она приводит к противоположным
изменениям в анатомии позвоночного комплекса. Вместо «плоской спины» мы
наблюдаем «сутулую». Это является прямым свидетельством доклинического
этапа физиологической компенсаторной реакции на рассматриваемый вариант
конфликта в позвоночном комплексе.
Далее, если такого механизма для ликвидации конфликта недостаточно,
то, так же как и в предыдущем варианте (с типичным сколиозом), должна
наступить механическая компенсация за счет того же «скручивания» длинного
отдела (но в данном случае – уже спинного мозга) вокруг короткого (колонна
тел позвонков).
Анатомо-функциональные характеристики паравертебральных мышц
позволяют считать, что главную роль здесь играют длинные мышцы спины.
Совершенно очевидно, что эти мышцы при своем одностороннем сокращении
приведут к тому же виду ротационного смещения, который наблюдается при
обычных наклонах туловища – к ротации тел позвонков в сторону вогнутости
сформировавшейся фронтальной дуги.
При продолжающемся отставании продольного роста костного
позвоночного столба от долженствующего, именно такая ротация приводит к
искусственному удлинению позвоночного канала. В результате, в дополнение
к сагиттальному, формируется горизонтальный компонент. Это и есть
финальное звено компенсации данного варианта анатомо-функциональной
разновеликости спинного мозга и костного позвоночного столба. К счастью,
особенности анатомии элементов последнего таковы, что при реализации
описанного компенсаторного механизма колонна из тел позвонков становится
жестким «стержнем» с минимальной фронтальной подвижностью. И именно
данное обстоятельство стоит на пути дальнейшего фронтального искривления
111
позвоночного комплекса – этот вид идиопатического сколиоза не прогрессирует
[1, 2, 13, 14, 15]
Между тем мы считаем, что развитие как типичного, так и атипичного
сколиоза останавливается, если несопряженность на любом из этапов развития
трехплоскостной деформации по тем или иным причинам устраняется.
Это создает широкий диапазон случаев с различными вариантами течения
– от бурно прогрессирующих (компенсаторные механизмы полностью не
справляются) и вялопрогрессирущих (компенсаторные механизмы лишь
частично достигают цель) до непрогрессирующих (компенсаторные механизмы
справляются со своей задачей).
В заключение позволим себе утверждать следующие положения:
патогенез идиопатического сколиоза (типичного и атипичного) – это цепь
последо-вательных, клинически значимых, компенсаторных реакций на
несопряженность продольного роста костного позвоночного столба и
спинного мозга;
несопряженность продольного роста костного позвоночного столба
и спинного мозга имеет множество причин, которые можно условно
разделить на гормональные, спинальные и центральные, что полностью
объясняет полиэтиологичность трехплоскостной деформации позвоночного
комплекса;
вне зависимости от причин возникновения несопряженности продольного
роста костного позвоночного столба и спинного мозга характер
компенсаторных реакций однотипен, что определяет итоговую клиническую
моноформность сколиоза;
наиболее «напряженное» время для управляющих систем организма
(нервной и эндокринной) – пре- и пубертатный период их окончательного
созревания и именно с ним наиболее часто связано развитие
идиопатического сколиоза;
избыточный продольный рост костного позвоночного столба (относительно
спинного мозга), особенно в пре- и пубертатный периоды, создает условия
для возникновения типичного идиопатического сколиоза, а в случаях
недостаточности такового – для сколиоза атипичного;
регуляция роста скелета у девочек в пубертатный период имеет свои
особенности, которые повышают риск возникновения несопряженности
продольного развития костного позвоночного столба и спинного мозга;
описанный патогенез идиопатического сколиоза позволяет видеть
принципиально новые направления в его профилактике и лечении.
112
1. Дудин, М. Г. Дифференциальная диагностика идиопатического сколиоза с атипичной
патологической ротацией позвонков Ю. Ф. Синицкий, В. И. Садофьева // Заболевания и
повреждения позвоночника у детей: Межинститутский сб. науч. трудов. – Л., 1981. – С. 77 – 80.
2. Дудин, М. Г. Сколиоз с атипичной патологической ротацией позвонков – диагностика, течение,
лечебная тактика: Дисс. канд. мед. наук. – Л., 1981. – 210 с.
3. Дудин, М. Г. Особенности гормональной регуляции обменных процессов в костной ткани как
этиопатогенетический фактор идиопатического сколиоза: Дисс. док. мед. наук. – СПб., 1993. – 195 с.
СПб.: Человек, 2009. – 335 с.
5. Дудин, М. Г. Идиопатический сколиоз: нейрофизиология, нейрохимия / М. Г. Дудин,
Д. Ю. Пинчук. – СПб.: Человек, 2013. – 303 с.
7. Armstrong, G. W. D. Non standard vertebral rotation in Scoliosis Screening Patients: Its prevalence
and relation to the clinical deformity / G. W. D. Armstrong, N. B. Livermore, N. Suzuki, J. G. Armstrong // Spine. – 1981. – N 7. – Р. 50 – 55.
8. Bagnall, K. How can we achieve success in understanding the aetiology of AIS? / K. Bagnall // Stud.
Health Technol. Inform. – 2008. – N 135. – Р.61 – 74. [PubMed - indexed for MEDLINE].
9. Baron, J. B. Muscles moteurs oculaires, attitude et comportement locomoteur des vertébrés / J. B. Baron. – Paris: Thèses de Sciences, 1955. – 158 p.
10. Baron, J. B. Muscles moteurs oculaires, céphalées, déséquilibre et attitude scoliotique / J. B. Baron //
Presse med. – 1955. – vol. 63., N 20. – Р. 407 – 410.
11. Baron, J. B. Oculo-nuco-vestibulo-spinal system regulating tonic postural activity; statokinesimetric
study / J. B. Baron, N. Ushio, R. Noto // Agressologie. – 1974. – N 15. – Р. 395 – 400.
12. Brock, J. Biologische Daten für den Kinderarzt (2 Bände). Grundzüge einer Biologie des Kindesalters. Berlin, Springer Verlag, 1954. Bd. 1: 651 S., Bd. 2: 1183 S. / J. Brock // Человек.
Медикобиологические данные: Доклад рабочей группы комитета II МКРЗ по условному
человеку. – М.: Медицина. 1977. – С. З6.
13. Lüftinger, M. Aetiology of idiopathic scoliosis: Current biomedical research and osteopathic theories
/ Master Thesis zur Erlangung des Grades Master of Science in Osteopathie / an der Donau Universität
Krems niedergelegt an der Wiener Schule für Osteopathie / M. Lüftinger. – Wien, Juni 2008. – 76 p.
14. Schulthess, W. Ueber die Lehre des Zusammenhanges der ohysiologischen Torsion der Wirbelsaule
mit lateraler Biegung und ihre Beziehungen zur Skoliose unter Berucksichtigung der Lovett’schen
Experimente / W. Schulthess. – Z. Orthop. – 1902. – N 10. – Р. 455 – 494.
15. Steindler, A. The compensation treatment of scoliosis / A. Steindler // J. Bone Joint Surg. Am. – 1929.
– Oct 01; N 11(4). – Р. 820 – 830.
Typowe i atypowe skoliozy idiopatyczne. Patogeneza
Streszczenie
W niniejszym artykule opisano patogenezę dwóch rodzajów skolioz idiopatycznych – typowej i atypowej. Autorzy uzasadniają wniosek, iż to, że skolioza przybiera jednakowe formy niezależnie od wielorakich przyczyn jej powstania (polietiologiczności) zmusza do poszukiwania okoliczności, w jakich
rozwija się trójpłaszczyznową deformację kręgosłupa. Autorzy sądzą, że taką okolicznością jest brak korelacji (synchronizacji) pomiędzy wydłużaniem się rdzenia kręgowego i jego „kostnej obudowy”, a skolioza jest jedynie reakcją kompensacyjną (odpowiedzią) na ów brak korelacji. Z tej pozycji wyjaśniane
113
jest powstawanie skolioz idiopatycznych, podlegających progresji, jak i nieprogresujących. Tłumaczy to
również szereg innych charakterystycznych cech skolioz idiopatycznych.
Słowa kluczowe: skolioza idiopatyczna, typowe i atypowe (niestandardowe) rodzaje skolioz idiopatycznych, patogeneza.
Типичный и атипичный идиопатический сколиоз. Патогенез
Резюме
В работе представлено описание патогнеза двух видов идиопатического сколиоза –
типичного и атипичного. Авторы обосновывают вывод, что факт моноформности при
множестве причин (полиэтиологичность) заставляет искать единственное обстоятельство,
которое вызывает трехплоскостное деформирование позвоночного столба. Авторы считают,
что таким обстоятельством является несопряженнность (несинхронность) продольного роста
спинного мозга и его костного «футляра», а сколиоз – это только компенсаторная реакция
(ответ) на данную несопряженность. С этой позиции дается объяснение как прогрессирующему
и непрогрессирующему вариантам развития идиопатического сколиоза, так и ряду других его
характерных свойств.
Ключевые слова: идиопатический сколиоз, типичный и атипичный (не стандартный) виды
идиопатического сколиоза, патогенез.
Typical and atypical idiopathic scoliosis. Pathogenesis
Abstract
The paper describes a pathogenesis of two types of idiopathic scoliosis – typical and atypical. The
authors justify their conclusion that scoliosis has the same forms regardless their numerous causes (poly-aetiological character), and forces to the search for circumstances in which a tri-planar deformation
of the spine develops. The authors believe that one circumstance is absence of a correlation (synchronisation) between elongation of the spinal cord and its „osseous casing”, and scoliosis is only a compensatory reaction (response) to that absence of correlation. That is a basis for development of idiopathic
scoliosis, both progressive and non-progressive. That also explains some other characteristic features of
idiopathic scoliosis.
Keywords: idiopathic scoliosis, typical and atypical (non-standard) types of idiopathic scoliosis, pathogenesis.
OSW
2014
Tom XIV
Nr 3
A.G. Gonczarow1, G.A. Szulak2, W.W. Szuplecowa3
Andrej Gonczarow, doktor nauk medycznych, kierownik Katedry Fizjologii Ogólnej i Ekologicznej Wydziału Bioekologii BUF im. I. Kanta. Adres do korespondencji: 236010, г. Калининград, пр. Победы,
д. 189, кв. 15, tel. 8-911-86-52-066, e-mail: [email protected]
2
Galina Szulak, doktor nauk medycznych, lekarz naczelny FGBU „Teremok”, Zielenogradsk; e-mail: [email protected]
3
Waleria Szuplecowa, starszy wykładowca Katedry Ekologii Medycznej BUF im. I. Kanta.Adres do korespondencji: 236000, г. Калининград, Солнечный бульвар, д. 18, кв. 8
1
Wpływ środowiska szkolnego na zdrowie dzieci
Wprowadzenie
Wyniki badań profilaktycznych dzieci i młodzieży obwodu kaliningradzkiego pokazały, że tylko 31 % dzieci można zaliczyć do I grupy zdrowia. Najzdrowszymi
okazały się dzieci w 1-2 roku życia, zaś grupą najbardziej obciążoną schorzeniami
– młodzież w wieku 12-14 lat. Można zauważyć, że z chwilą przyjścia do szkoły
dynamika zachorowań znacznie wzrasta. W strukturze zachorowalności wiodące
miejsce zajmują choroby układu kostno-mięśniowego i w pierwszej kolejności są to
wady postawy oraz skolioza idiopatyczna [1, 6]. W chwili obecnej skolioza rozpatrywana jest, jako choroba polietiologiczna, w rozwoju której grają rolę czynniki mechaniczne [10, 11], dziedziczne [4, 5] i regulujące czynniki neurologiczne i endokrynologiczne [3, 8, 9, 13]. Nie wyklucza się także wpływu czynników ekologicznych
na rozwój patologii tej choroby. [3]. Pytanie o pierwotne patogeniczne mechanizmy
przyczynowo-skutkowe i ich znaczenie stanowi przedmiot dyskusji, jednak już teraz
jasne jest, że podstawą rozwoju skoliozy są reakcje wyrównawcze na dynamiczny
brak korelacji pomiędzy wzrastaniem rdzenia kręgowego i kośćca kręgosłupa [3].
W związku z tym, że największa wykrywalność skoliozy u dzieci obserwowana
jest w wieku 10-15 lat głównym celem naszej pracy jest badanie tych czynników
środowiska szkolnego, które mogą wpływać na powstawanie deformacji kręgosłupa
u uczniów.
Materiały i metody
W celu postawienia diagnozy zbadaliśmy około 2000 uczniów, uczących się
w klasach VI-XI. Wiek badanych uczniów wynosił od 12 do 17 lat. Badania przeprowadzone zostały w 20 szkołach, liceach i gimnazjach obwodu kaliningradzkiego
116
Gonczarow, Szulak, Szuplecowa
(Kaliningrad, Guriewski, Prawdinsk, Sowieck, Czerniachowsk, okręg swietłogorski,
Bagrationowsk, rejony krasnoznamienski, sławski, polesski).
Metody badania zawierały:
• ocenę higieniczną mebli szkolnych;
• ocenę planu lekcji z punktu widzenia jego higieny;
• ocenę maksymalnego obciążenia nauką z punktu widzenia jego higieny;
• ocenę przestrzegania przez uczniów norm i zasad zdrowego stylu życia;
• wybiórczą ocenę rzeczywistego żywienia uczniów.
Wyniki badania
We wszystkich przebadanych placówkach edukacyjnych meble szkolne były
zgodne z normami GOST- 11015-93, 11016-93, dotyczącymi szkolnych stołów i
krzeseł. Jednak nie we wszystkich szkołach oznakowano stoły i krzesła kolorami
odpowiednio do grup wzrostu. Ponadto, na ogół klasopracownie wyposażone są w
meble tylko dla jednej grupy wiekowej. W żadnej z placówek edukacyjnych nie odnotowano obecności „klasycznej” ławki szkolnej Erismana.
Analiza planu lekcji z punktu widzenia higieny nie ujawniła poważnych naruszeń. Maksymalne obciążenie nauką w badanych klasach odpowiada normom higienicznym: plan lekcji zawiera od 29 do 36 godzin lekcyjnych w tygodniu, w zależności zarówno od tego, czy jest to pięciodniowy czy sześciodniowy system nauczania,
jak i od wieku uczniów. Można natomiast stwierdzić, że zajęcia dodatkowe, indywidualne i fakultatywne zwykle nie są uwzględniane w oficjalnym planie i, odpowiednio, obciążenie nauką dziecka przekracza normy o 1, do 2-3 godzin tygodniowo.
W niektórych gimnazjach i liceach dodatkowe obciążenie może sięgać 5-6 nadprogramowych godzin. W wielu przypadkach jest to związane z systemem zatrudnienia
nauczycieli, którym płaci się za pracę pozalekcyjną. Trzeba zaznaczyć, że takie obciążenie prowadzi do zwiększenia ilości czasu, przeznaczonego na wykonanie dodatkowego zadania domowego (przygotowanie referatu, prezentacji). Wybiórcze badanie czasu, który uczeń spędza w domu przy komputerze, wykazało przekroczenie
zalecanych norm [12] o 45-65 minut dziennie.
Tym samym rozkład dnia uczniów nie zachowuje zgodności z normami higienicznymi – brakuje snu nocnego i spacerów na świeżym powietrzu. Ta sytuacja potwierdzona została badaniem przestrzegania norm i zasad zdrowego stylu życia przez
uczniów obwodu kaliningradzkiego. Na pytanie: „Czy przestrzegacie swojego planu dnia?”, twierdząco odpowiedziało tylko 15-20 % badanych. Ponadto, uczniowie
skarżą się na deficyt snu, przy czym wyraźna jest dysproporcja pomiędzy młodzieżą
z miasta (od 50 do 90%) a rówieśnikami ze szkół wiejskich (od 30 do 50%). W zasadzie deficyt snu nocnego można byłoby uzupełnić snem dziennym, ale w dzień
odpoczywa maksimum 30% dzieci. Regularne ćwiczenia fizyczne (kluby sportowe,
sekcje) dotyczą od 30 (tereny wiejskie) do 40 (miasta) procent uczniów.
Wpływ środowiska szkolnego…
117
Szczególnie niepokojący jest bardzo wysoki poziom i rozpowszechnienie szkodliwych nałogów palenia (do 30% w starszych klasach), spożycia alkoholu (do 55%
uczniów klas starszych pije 1-2 razy w miesiącu) i narkotyków (których próbowało
od 5 do 14% uczniów klas 10-11).
Przeprowadzona przez nas analiza rzeczywistego żywienia w różnych grupach
dzieci i młodzieży ujawniła, że podstawowym naruszeniem zasad racjonalnego żywienia jest zakłócenie jego reżimu żywieniowego. Ponadto, w porcjach odnotowano
deficyt podstawowych substancji spożywczych: białka zwierzęcego (od 10 do 25%),
szeregu witamin (grupy В, kwasu askorbinowego i mikroelementów (wapń, potas,
fosfor). Co więcej, wraz z wiekiem problemy te się pogłębiają.
Omówienie wyników
Z punktu widzenia współczesnego wyobrażenia o etiologii i patogenezie skoliozy czynniki środowiska szkolnego nie grają wiodącej roli w rozwoju tej choroby. Jednakże, według naszej opinii, mają one wprawdzie
pośredni, ale jednak istotny wpływ na powstawanie wad postawy u dzieci. Wykorzystanie w szkołach średnich stołów i krzeseł często nieodpowiadających wzrostowi ucznia może doprowadzić, jeżeli nie do rozwoju, to do utrwalenia zaburzenia napięcia mięśniowego i asymetrycznego obciążenia trzonów kręgów. Ważne
jest podkreślenie, że w odróżnieniu od przedstawionych wzorców mebli szkolnych, „klasyczna” ławka Erismana zmusza ucznia do zajęcia prawidłowego,
z punktu widzenia biomechaniki, położenia ciała w miejscu pracy. Zwiększone obciążenie nauką i związane z nim zaburzenie rozkładu dnia, hipodynamia i deficyt snu
mogą doprowadzać do zmiany różnych fizjologicznych i psychologicznych funkcji
organizmu w wyniku zaburzenia rytmu dobowego jego układów funkcjonalnych
i dezadaptacji z zaburzeniem sekrecji melatoniny synchronizującej wydzielanie hormonów odpowiadających za osteogenezę [7]. W wieku dojrzewania żywienie powinno pokrywać nie tylko zapotrzebowanie na podtrzymanie działalności życiowej,
ale także zapewnić nadwyżkę pełnowartościowych białek, tłuszczy, węglowodanów,
soli mineralnych, wody i witamin, które byłyby wystarczające dla dalszego wzrostu
i rozwoju [2]. Naruszenie zasad racjonalnego żywienia i intoksykacja, które spowodowane są szkodliwymi nawykami, mogą doprowadzić do zaburzenia procesów metabolicznych, które wpłyną na kształtowanie układu kostno-mięśniowego.
Podsumowanie
Czynniki środowiska szkolnego, intensyfikacja kształcenia, niedostateczna aktywność ruchowa sprzyjają temu, iż proces nauczania negatywnie wpływa na stan
zdrowia uczniów, a także odgrywa istotną pośrednią rolę w powstawaniu wad postawy i skoliozy u dzieci.
118
Гончаров А. Г.¹, Шуляк Г. А.², Шуплецова В. В.³
¹Гончаров Андрей Геннадьевич, к. м. н., заведующий кафедрой общей и экологической
физиологии факультета биоэкологии БФУ им. И. Канта; 236010, г. Калининград, пр. Победы, д.
189, кв. 15, тел. 8-911-86-52-066, e-mail: [email protected].
²Шуляк Галина Алексеевна, к. м. н., главный врач ФГБУ детский психо-неврологический санаторий «Теремок», г. Зеленоградск; e-mail: [email protected].
³Шуплецова Валерия Владимировна, старший преподаватель кафедры медицинской экологии
БФУ им. И. Канта; 236000, г. Калининград, Солнечный бульвар, д. 18, кв. 8
Влияние школьной среды на здоровье детей
Введение
Результаты диспансеризации детей и подростков Калининградской области
показали, что только 31 % детей можно отнести к 1-й группе здоровья. Наиболее
здоровыми оказались дети 1 – 2 года жизни, наименее – подростки в возрасте
12 – 14 лет. Можно отметить, что с приходом в школу динамика заболеваемости
значительно возрастает. В структуре заболеваемости ведущее место занимают
болезни костно-мышечной системы и в первую очередь это нарушения осанки
и идиопатический сколиоз [1, 6]. В настоящее время сколиоз рассматривается
как полиэтиологичное заболевание, в развитии которого играют роль
механические [10, 11], наследственные[4, 5], нейроэндокринные регуляторные
факторы [3, 8, 9, 13]. Не исключается, так же и вклад экологических факторов
в развитие этой патологии [3]. Вопрос о первичности причинно-следственных
патогенетических механизмов и их значимости является предметом дискуссии,
однако уже сейчас ясно, что в основе развития сколиоза лежат компенсаторные
реакции на динамическую несопряженность продольного роста спинного мозга
и костного позвоночного столба [3].
Поскольку наибольшая выявляемость сколиоза у детей приходится на
возраст 10 – 15 лет нам представляется актуальной цель нашей работы, а
именно: исследовать те факторы школьной среды, которые могут оказывать
влияние на формирование искривления позвоночника школьника.
Материалы и методы
Для выполнения поставленной цели нами было обследовано около 2000
школьников, учащихся VI – XI классов. Возраст обследованных школьников
составил от 12 до 17 лет. Исследования проводились в 20 школах, лицеях
и гимназиях Калининградской области (г. Калининград, г. Гурьевск, г.
Правдинск, г. Советск, г. Черняховск, Светлогорский округ, г. Багратионовск,
Краснознаменский, Славский, Полесский районы).
Влияние школьной среды…
−
−
−
−
−
119
Методы исследования включали в себя:
гигиеническую оценку школьной мебели,
гигиеническую оценку школьного расписания,
гигиеническую оценку максимальной учебной нагрузки,
оценку соблюдения школьниками норм и правил здорового образа жизни,
выборочную оценку фактического питания школьников.
Результаты исследования
Во всех обследованных учебных заведениях учебных заведениях
школьная мебель представлена в соответствии с ГОСТами 11015-93, 1101693 «Столы ученические» и «Стулья ученические». Однако не во всех школах
имеется цветовая маркировка столов и стульев в соответствии с группами
роста. Кроме того, как правило, специализированные учебные кабинеты
(классы) укомплектованы мебелью только для одной ростовой группы.
Наличие «классической» учебной парты «Эрисмана» не отмечено ни в одном
образовательном учреждении.
Гигиенический анализ расписания уроков не выявил грубых нарушений.
Максимальная учебная нагрузка в исследованных классах соответствует
гигиеническим нормативам, а именно от 29 до 36 часов в неделю в зависимости
от пяти- или шести-дневной системы обучения и возраста учащихся. Однако
можно отметить, что как правило дополнительные, индивидуальные и факультативные занятия не учитываются в официальном расписание и соответственно учебная нагрузка на ребенка превышает нормативы на 1-2-3
часа в неделю. В некоторых гимназиях и лицеях дополнительная нагрузка
может достигать до 5 – 6 «лишних» часов. Во многом это связано с системой
оплаты учителя, которому оплачивается внеурочная работа. Надо отметить,
что подобная дополнительная нагрузка ведет к увеличению затрат времени
на выполнение дополнительного домашнего задания (подготовка доклада,
реферата, презентации). Выборочное исследование по затратам времени,
которое проводит школьник за домашним компьютером показало превышение
рекомендуемых гигиенических нормативов [12] на 45-65 минут в день.
Соответственно режим дня школьников не выдерживается в соответствии с
гигиеническими нормативами, имеет место недостаток ночного сна и прогулок
на свежем воздухе. Это положение подтверждается исследованием соблюдения
норм и правил здорового образа жизни школьниками Калининградской
области. На вопрос: «Придерживаетесь ли Вы режима дня?» утвердительно
ответили только 15 – 20% испытуемых. Кроме того, школьники предъявляют
жалобы на дефицит сна, причем у городских детей он выражен в большей
степени (от 50 до 90%) по сравнению со сверстниками из сельских школ
(от 30 до 50%). В принципе дефицит ночного сна можно было бы восполнить
120
Гончаров, Шуляк, Шуплецова
дневным сном, но днем отдыхает не более 30% детей. Регулярно занимаются
физическими упражнениями (спортивные клубы, секции) от 30 (сельская
местность) до 40(города) процентов школьников.
Особую тревогу вызывают достаточно высокие уровни распространенности
вредных привычек курения (до 30% в старших классах), употребление алкоголя
(до 55% старшеклассников выпивают 1-2 раза в месяц) и наркотиков (опыт
употребления имеют от 5 до 14% учащихся 10-11 классов).
Проведенный нами анализ фактического питания в различных группах детей
и подростков выявил, что основным нарушением принципов рационального
питания является нарушение режима питания. Кроме того, отмечен дефицит
в рационе основных питательных веществ: животных белков (от 10 до 25%),
ряда витаминов (группы В, никотиновой кислоты) и микроэлементов (кальция,
калия, фосфора). Причем с увеличением возраста проблемы только нарастают.
Обсуждение результатов
С точки зрения современных представлений об этиологии и патогенезе
сколиоза факторы школьной среды не играют ведущей роли в развитии
этого заболевания. Однако, по нашему мнению, они вносят существенный,
хоть и опосредованный, вклад в формирование нарушения осанки у детей.
Использование в средних учебных заведениях столов и стульев зачастую не
соответствующих росту ученика может приводить если не к развитию, то к
закреплению нарушения мышечного тонуса и асимметричной нагрузки на тела
позвонков. Важно подчеркнуть, что в отличие от представленных образцов
школьной мебели, «классическая» парта Эрисмана вынуждает занимать
школьника правильное с точки зрения биомеханики положение тела за
рабочим местом. Повышенная учебная нагрузка и связанные с ней нарушения
режима дня, гиподинамия и дефицит сна могут приводить к десинхронорзу
и дезадаптации, с нарушеним секреции мелатонина синхронизирующего
выработку гормонов отвечающих за остеогенез [7]. В подростковом
периоде, питание должно не только покрывать затраты на поддержание
жизнедеятельности, но и обеспечивать избыток полноценных белков, жиров,
углеводов, минеральных солей, воды и витаминов, достаточный для роста и
развития [2]. Нарушения принципов рационального питания и интоксикации,
вызванные вредными привычками могут приводить нарушению обменных
процессов, которые отразятся на формировании костно-мышечной системы.
Заключение
Факторы школьной среды, интенсификация обучения, недостаточная
двигательная активность способствуют тому, что процесс обучения негативно
Влияние школьной среды…
121
сказывается на состоянии здоровья школьников, играет существенную
опосредованною роль в формировании нарушений осанки и сколиоза у детей.
1. Возрастная физиология и гигиена детей и подростков. Медико-экологические особенности
состояния здоровья детей и подростков Калининградской области: учеб. пособие / А. Г. Гончаров,
А. Шуляк, Л. П. Склярова, М. А. Борунова, В. В. Шуплецова; Под. ред. А. Г. Гончарова. –
Калининград: РГУ им. И. Канта, 2008. – 178 с.
2. Возрастная физиология и школьная гигиена / А. Г. Хрипкова, М. В. Антропова, Д. А. Фарбер.
– М.: Просвещение, 1990. – 319 с.
3. Дудин, М. Г. Идиопатический сколиоз: диагностика, патогенез. /М. Г. Дудин, Д. Ю. Пинчук. –
СПБ.: Человек, 2009. – 336 с.
4. Зайдман, А. М. Мутация гена NF-1 и деформация позвоночника / А. М. Зайдман, Е. Л.
Завьялова, М. В. Михайловский, В. В. Новиков [и др.] // Клинико-лабораторный консилиум. –
2012. – № 2 – 3. – С. 45 – 50.
5. Зайдман, А. М. Этиология и патогенез идиопатического сколиоза / А. М. Зайдман, А. В. Корель,
Э. В. Григорьева, Т. Ю. Ещенко [и др.] // Хирургия позвоночника. – 2006. – № 4. – С. 84 – 93.
6. Здравоохранение Калининградской области в цифрах в 2010 – 2011 гг. (информационностатистический сборник). – Калининград, 2012 . – 211 с.
7. Комаров, Ф. И. Хронобиология и хрономедицина / Ф. И. Комаров, С. И. Рапопорт. – М.:
Триада-Х., 2000. – 488 с.
8. Крыжановский Г. Н. Дизрегуляционная патология: Рук. для врачей и биологов / Г. Н.
Крыжановский. – М.: Медицина, 2002. – 630 с.
9. Крыжановский Г. Н. Нейроиммуноэндокринные взаимодействия в норме и патологии /
Г. Н. Крыжановский, И. Г. Акмаев, С. В. Магаева, С. Г. Морозов. – М.: Мед. кн., 2010. – 287 с.
10. Михайловский М. В. Хирургия деформаций позвоночника / М. В. Михайловский,
Н. Г. Фомичев. – Новосибирск: Изд-во Сибирского университета, 2002. – 430 с.
11. Ратнер, А. Ю. Неврология новорожденных / А. Ю. Ратнер. – М.:Бином, 2005. – 368 с.
12. Силаев, А. А. Гигиенические требования к организации работы детей и подростков с
компьютером / А. А. Силаев, Л. Ю. Кузнецова, Н. Д. Бобрищева-Пушкина, О. Л. Попова //
Практика педиатра. Гигиена. – 2009. – Октябрь. – С. 27 – 30.
13. Cheung, J. Geometric and electromyographic assessments in the evaluation of cure progression in
idiopathic scoliosis / J. Cheung, A. G. Veldhuizen, J. P. Halberts, W. J. Sluiter, J. R. Van Horn // Spine.
– 2006. – N3. – P. 322 – 329.
Wpływ środowiska szkolnego na zdrowie dzieci
Streszczenie
W artykule przedstawione zostały wyniki badań 2000 uczniów klas VI-XI. Wiek badanych uczniów
wynosił od 12 do 17 lat. Badania prowadzone były w 20 szkołach, liceach i gimnazjach obwodu kaliningradzkiego (Kaliningrad, Guriewsk, Prawdinsk, Sowieck, Czerniachowsk, okręg swietłogorski, Bagrationowsk, rejony krasnoznamienskj, sławski, polesski). Metody badań zawierały: ocenę higieniczną
mebli szkolnych, ocenę higieniczną planu lekcji, maksymalnego obciążenia nauką, przestrzegania przez
uczniów norm i zasad zdrowego stylu życia oraz wybiórczą ocenę rzeczywistego żywienia uczniów. W
wyniku badania stwierdzono, że czynniki środowiska szkolnego i niedostateczna aktywność ruchowa
powodują, że proces nauczania negatywnie wpływa na stan zdrowia uczniów, a także gra pośrednią, lecz
istotną rolę w kształtowaniu wad postawy i skoliozy u dzieci.
Słowa kluczowe: czynniki środowiska szkolnego, stan zdrowia dzieci, skolioza.
122
Гончаров, Шуляк, Шуплецова
Влияние школьной среды на здоровье детей
Резюме
В статье представлены результаты исследования 2000 школьников, учащихся VI – XI классов.
Возраст обследованных школьников составил от 12 до 17 лет. Исследования проводились в 20
школах, лицеях и гимназиях Калининградской области (г. Калининград, г. Гурьевск, г. Правдинск,
г. Советск, г. Черняховск, Светлогорский округ, г. Багратионовск, Краснознаменский, Славский,
Полесский районы). Методы исследования включали в себя: гигиеническую оценку школьной
мебели, гигиеническую оценку школьного расписания, гигиеническую оценку максимальной
учебной нагрузки, оценку соблюдения школьниками норм и правил здорового образа жизни,
выборочную оценку фактического питания школьников. В результате исследования, что
факторы школьной среды, интенсификация обучения, недостаточная двигательная активность
способствуют тому, что процесс обучения негативно сказывается на состоянии здоровья
школьников, играет существенную опосредованною роль в формировании нарушений осанки и
сколиоза у детей.
Ключевые слова: факторы школьной среды, состояние здоровья детей, сколиоз.
The effect of school environment on health of children
Abstract
The paper presents results of examination of 2000 grade VI-XI students. The students’ age was 12 to
17 years. The study was carried out in 20 schools - high schools and junior high schools in the Kaliningrad Oblast (Kaliningrad, Guryevskyi, Pravdynsk, Sovieck, Tcherniachovsk, Swietlogorskyi district, Bagrationowsk, Krasnoznamienskyi, Slavskyi, Polesskyi regions). The methodology involved: a hygienic
assessment of school furniture, a hygienic assessment of the lesson schedule, a hygienic assessment of
the maximum learning burden, a hygienic assessment of student’s compliance with standards and principles of healthy lifestyle and a random assessment of actual nutrition of students. The study indicated that
factors of the school environment and insufficient exercise in the process of teaching have a negative
effect on students’ health, and have an indirect, yet significant, role in the development of postural problems and scoliosis in children.
Keywords: School environment factors, children’ health condition, scoliosis.
OSW
Tom XIV
2014
Nr 3
G.J. Iwanowa¹, A.A. Jefimow², N.R. Nagimadianow², O.M. Czertowa², A.W. Strelnikow²
G.J. Iwanowa, prof. dr hab. n. med., Główny Pozaetatowy Specjalista w Dziedzinie Rehabilitacji Ministerstwa Zdrowia Rosji¹.
Aleksander Jefimow, lekarz naczelny²
Nikolaj Nagimadianow, ortopeda/traumatolog²
Olga Czertowa, zastępca lekarza naczelnego ds. medycznych²
Aleksander Strelnikow, kierownik Działu Informatyczno-Analitycznego²
¹Katedra Rehabilitacji i Medycyny Sportowej, Oddział Rehabilitacji Medycznej i Społecznej INB Patologii Trzewnych, Mózgowych i Udarów Mózgu, Rosyjski Narodowy Medyczny Uniwersytet Badawczy
im. N.I. Pirogowa, Moskwa, Rosja
²FPPB Diecięce Sanatorium Ortopedyczne „Pioniersk” MZ Rosji, Pioniersk, Rosja; tel. 8-906-21-92149; е-mail: [email protected].
Współczesne metody organizacji procesu rehabilitacji
i metody oceny jakości usług medycznych oparte
na wykorzystaniu technologii informatycznych
Wstęp
Międzynarodowa Klasyfikacja Funkcjonowania Niepełnosprawności i Zdrowia
(ICF) przyjęta przez Światową Organizację Zdrowia (WHO) w 2001 r. to dokument
stworzony w celu ustanowienia ujednoliconego języka oraz struktury opisu i pomiaru stanu zdrowia oraz stanów związanych ze zdrowiem. ICF klasyfikuje składniki
zdrowia i niektóre warunki dobrego samopoczucia, jako określone dziedziny dotyczące zdrowia i powiązane ze zdrowiem, opisując je z perspektywy ciała ludzkiego, pojedynczej osoby i społeczeństwa [2]. Wielość domen i parametrów zawartych
w systemie ICF jest źródłem trudności związanych z wykorzystaniem tego systemu
w medycynie praktycznej i uniemożliwia jego stosowanie bez odpowiedniego oprogramowania komputerowego, bez pomocy którego lekarze nie byliby w stanie efektywnie gromadzić i opracowywać danych. Problem ten został rozwiązany poprzez
wdrożenie w FPB DSO „Pioniersk” odpowiednich technologii informatycznych
(tzw. elektronicznej historii choroby - EHCh) w ramach modernizacji i optymalizacji
procesu rehabilitacji i oceny jakości leczenia.
W Ustawie Federalnej Federacji Rosyjskiej z dn. 21.11.2011 Nr 323-ФЗ o zasadach ochrony zdrowia obywateli Federacji Rosyjskiej pojęcie jakości udzielania
124
Iwanowa, Jefimow, Nagimadianow, Czertowa, Strelnikow
świadczeń zdrowotnych definiowane jest jako „całokształt oceny odzwierciedlającej
udzielanie świadczeń zdrowotnych w odpowiednim czasie, trafność doboru metod
zapobiegania, diagnozowania, leczenia i rehabilitacji, a także stopień osiągnięcia zakładanych celów świadczeń zdrowotnych” [3].
Wykorzystanie odpowiednich standardów daje możliwości oceny terminowości
świadczeń zdrowotnych, trafności doboru metod profilaktyki, diagnostyki, leczenia
i rehabilitacji, jednak nie daje możliwości obiektywnej oceny osiągniętego stopnia
wyników leczenia, gdyż ocena ta częstokroć sprowadza się do subiektywnej opinii
osób wykonujących zawód medyczny.
Praktyczne wykorzystanie programu „PionLechDoct”, zawierającego zintegrowane elementy ICF pozwoliło na automatyczne tworzenie zunifikowanego profilu zdrowego pacjenta we wszystkich domenach, tj. odnoszących się do: struktury, funkcji,
aktywności, uczestnictwa, czynników środowiskowych; pozwala też na automatyczne wyliczenie potencjału rehabilitacyjnego i prognozowanych wyników leczenia.
Celem badań jest opracowanie metodyki odejścia i narzędzi metodycznych przystosowanych do oceny jakości usług medycznych.
Materiał i metody
W pracy wykorzystywane są metody porównawcze, analiza logiczna, a także powszechnie przyjęte w nauce zasady klasyfikacji.
Oprogramowanie „PionLechDoct” w EHCh odzwierciedla proces współdziałania personelu medycznego i pacjenta, zmniejsza ryzyko progresji schorzenia i rozwoju nowego procesu patologicznego, pozwala w sposób optymalny wykorzystać
zasoby placówki i zapewnia pacjentowi satysfakcję z jego współpracy ze służbą
zdrowia, co z kolei wpływa na ocenę jakości usług medycznych, zgodnie z definicją
tej jakości, zaproponowaną przez A. Gołyszowa i O. Nosyriewej [1].
Członkowie interdyscyplinarnego zespołu: lekarz ortopeda/traumatolog, lekarz
rehabilitacji, specjalista od fizjoterapii, psycholog, instruktor gimnastyki korekcyjnej
itd., dokonują pomiarów według wszystkich parametrów EHCh i zapisują je w opracowanym przez nas formularzu badań uczestników procesu rehabilitacji, w którym
wskaźniki stanu zdrowia są uszeregowane według pięciopunktowej skali, zgodnie z
ICF. Wprowadzane są wskaźniki odnoszące się do instrumentalnych metod badawczych. Powyższe formularze wypełniane są przed, w trakcie i po zakończeniu leczenia. Zbiór „domen kontrolnych” tworzony jest na podstawie wskaźników obiektywnych metod badawczych (badanie topografii powierzchni ciała z wykorzystaniem
metody rastra optycznego, spirometria, stabilometria, badanie USG itp.) i uzależniony jest od jednostki nozologicznej i możliwości tkwiących w aktywizacji mechanizmów biologicznych i psychospołecznych warunkujących powrót do zdrowia. Konkretne domeny grupowane są w klastry, zgodnie z zasadami organizacji potencjału
Współczesne metody organizacji procesu rehabilitacji…
125
rehabilitacyjnego. Mierzone wskaźniki, zaliczane przez nas do kategorii „s”, tworzą poziom biologiczny potencjału rehabilitacyjnego, i odpowiednio, kategoria „b”
oznacza poziom indywidualny, zaś kategoria „d” – poziom społeczny. To pozwala na
dokonanie dalszej oceny: potencjału powrotu do zdrowia socjalizacji i integracji społecznej. Określenie w klastrach głównych problemów zdrowotnych definiuje kierunki działań rehabilitacyjnych prowadzonych przez interdyscyplinarny zespół (rys. 1).
Rys.1. Poziom potencjału rehabilitacyjnego – wykres
EHCh proponuje personelowi medycznemu standardy świadczenia usług zdrowotnych zgodnie z kodami ICF. Powyższe standardy mają charakter lokalny i
uwzględniają możliwości lecznicze naszej placówki, a także określają przedziały
czasowe, w jakich powinny być prowadzone badania kontrolne danego pacjenta, a
także stanowią narzędzie do obliczania współczynnika rehabilitacji. EHCh odzwierciedla w czasie rzeczywistym cały proces współdziałania pomiędzy lekarzem, psychologiem i pacjentem, co pozwala na dokonanie korekty procesu leczenia i obiektywnej oceny skuteczności działań rehabilitacyjnych (rys. 2).
Rys.2. Planowane zabiegi
126
Iwanowa, Jefimow, Nagimadianow, Czertowa, Strelnikow
Przy takim podejściu metodycznym i zastosowaniu narzędzi metodycznych do
badania jakości świadczeń zdrowotnych możemy oceniać według trzech kryteriów:
– struktury (możliwości materiałowe i techniczne, zasoby kadrowe itp.; charakteryzują warunki udzielania świadczeń zdrowotnych);
– wyników (zależą one zarówno, od jakości udzielania świadczeń zdrowotnych, jak
też od czynników niezwiązanych z pracą lekarzy, czyli od stopnia zaawansowania choroby, wieku pacjenta, indywidualnego przebiegu choroby itp.);
– procesu udzielania świadczeń zdrowotnych, czyli procesu leczenia (poprzez
wpływ na sposób leczenia można wpływać na jego wynik). Podobne podejście
w pełni koreluje ze stanowiskiem A. Donabediana przedstawionym pod koniec
XХ wieku [4]. Autor, znany z prac poświęconych problematyce badania jakości
usług medycznych, wyróżnił tu trzy zasadnicze aspekty: jakość struktury, jakość
procesu i jakość wyników.
Podejście strukturalne, procesowe i wynikowe jest podstawą wielu opracowań w
dziedzinie oceny jakości usług medycznych. Przy czym analizowana jest dokumentacja medyczna; w pierwszej kolejności – historia choroby pacjenta. Wpisanie przez
lekarza odpowiednich informacji w historii choroby to częstokroć czasochłonne,
trudne i rutynowe działanie. Wynika to z aktywnego wdrożenia w ostatnim czasie
nowych metod leczenia i diagnostyki, jak też z faktu, iż osoby dokonujące kontroli
sposobu prowadzenia historii choroby i jej treści mają często sformalizowany stosunek do dokumentacji medycznej. Zarazem na każdym etapie działań medycznych i
zarządzania procesem rehabilitacji EHCh nie tylko automatycznie wykonuje wiele
rutynowych operacji, ale również kontroluje wszelkie działania personelu, co stwarza możliwości korekty planu leczenia w optymalnym czasie, gdy jest to konieczne,
i tworzenia analitycznych informacji zbiorczych, zarówno na temat konkretnego pacjenta, jak i placówki medycznej, jako całości.
Wnioski
Wykorzystanie danych zawartych w elektronicznej historii choroby z elementami ICF pozwala na ułatwienie organizacji i dokumentowania procesu rehabilitacji,
usprawnia proces planowania pracy zespołu interdyscyplinarnego, obiektywnie odzwierciedla stan zdrowia pacjenta na różnych etapach leczenia wykorzystując wspólny język do opisu stanu zdrowia i stanów związanych ze zdrowiem. Pozwala też na
ocenę funkcjonowania jednostki w świetle wzajemnego oddziaływania stanu zdrowia, czynników osobistych i środowiskowych, co odpowiada zaleceniom WHO, według których funkcjonowanie jest rozpatrywane, jako codzienna działalność życiowa
człowieka zgodna z posiadanymi funkcjami, strukturami i aktywnością organizmu.
Wykorzystanie EHCh to nie tylko środek prowadzący do uwolnienia personelu
medycznego od rutynowej pracy związanej z prowadzeniem dokumentacji medycznej, ale też ważny element zarządzania procesem rehabilitacji w placówce opartego
Współczesne metody organizacji procesu rehabilitacji…
127
na współczesnej wiedzy medycznej i doświadczeniu praktycznym poprzednich pokoleń. Współcześni lekarze i placówki medyczne potrzebują takich nowoczesnych
narzędzi intelektualnych nie mniej niż jakichkolwiek innych sprzętów medycznych.
Иванова Г. Е.¹, Ефимов А. А.², Нигамадьянов Н. Р.², Чертова О. М.², Стрельников А. В.²
Иванова Г. Е. – профессор кафедры реабилитации и спортивной медицины, заведующая отделом
медицинской и социальной реабилитации НИИ цереброваскулярной патологии и инсульта,
д. м. н.,¹
Ефимов Александр Анатольевич – главный врач ²
Нигамадьянов Николай Ралидович – врач отделения реабилитации и санаторно-курортного
лечения, травматолог-ортопед²
Чертова Ольга Михайловна. – заместитель главного врача по лечебной работе²
Стрельников Александр Вячеславович начальник отдела статистик²
1
ГОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.
Пирогова» Минздрава России, г. Москва, Россия
²ФГБУ Детский ортопедический санаторий «Пионерск» Минздрава России, г. Пионерский,
Россия. – тел. 8-906-21-92-149; е-mail: [email protected].
Современные методы организации реабилитационного
процесса и методы оценки качества медицинской
услуги с применением информационных технологий
Введение
Международная
классификация
функционирования,
жизнедеятельности и здоровья (МКФ), принятая Всемирной Организацией
здравоохранения (ВОЗ) в 2001 г., призвана обеспечить унификацию и
определение рамок для оценки показателей здоровья и показателей, связанных
со здоровьем. МКФ является классификацией здоровья и всех обстоятельств,
которые связаны со здоровьем и отражает показатели с позиций организма,
индивида и общества [2]. Множество доменов и параметров в системе МКФ
обуславливает сложность ее использования в практической медицине и
немыслимость применения без вычислительной техники, потому что врач
неспособен ее воспринять и обработать. Решением этой проблемы стало
внедрение информационных технологий (электронных историй болезней) в
128
Иванова, Ефимов, Нигамадьянов, Чертова, Стрельников
ФГБУ ДОС «Пионерск» в рамках модернизации и оптимизации реабилитации
и оценки качества лечения.
В Федеральном законе Российской Федерации от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об
основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» дано определение
качества медицинской помощи как «совокупности характеристик, отражающих
своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора
методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании
медицинской помощи, степень достижения запланированного результата» [3].
Использование стандартов оказания медицинской помощи дает возможность
оценить своевременность, правильность выбора методов профилактики,
диагностики, лечения и реабилитации, однако возникают сложности в оценке
степени достижения результата лечения, зачастую это является субъективным
заключением медицинского работника.
Практическое применение программы «PionLechDoct» c интегрированной
в нее элементами МКФ позволило автоматически получать унифицированный
профиль здоровья пациента по всем доменам: структуре, функции, активности
и участие, факторам окружающей среды, автоматически рассчитывать
реабилитационный потенциал и прогнозируемый результат лечения.
Целью исследования является разработка методологического подхода и
методического инструментария к оценке качества медицинских услуг
Материал и методы. В работе используются методы сопоставления,
логического анализа, общенаучные приемы классифицирования.
Программное обеспечение «PionLechDoct» в ЭИБ отражает процесс
взаимодействия медицинского работника и пациента, снижает риск
прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и возникновения
нового патологического процесса, позволяет оптимально использовать ресурсы
учреждения и обеспечивает удовлетворенность пациента от его взаимодействия
с медицинской системой, что полностью отражается в определении качества
медицинской услуги, данное А. Голышевым и О. Носыревой [1].
Участники мультидисциплинарной бригады: травматолог-ортопед, врач
ЛФК, врач-физиотерапевт, психолог, инструктора ЛФК и др. проводят измерения по всем параметрам ЭИБ, предварительно нами разработаны формы осмотров участников реабилитационного процесса, в которых показатели здоровья
ранжированы по 5 бальной шкале, согласно МКФ. Вводятся показатели инструментальных методов исследований. Заполнение данных форм проводятся до, в
процессе и после лечения. Набор «контрольных доменов» формируется из показателей объективных методов исследований (компьютерная оптическая топография спины, спирометрия, стабилометрия, ультразвуковая диагностика и др.)
и зависит от нозологической формы и возможностей в активизации биологических и социально-психологических механизмов восстановления нарушенного
здоровья. Контрольные домены группируются в кластеры, согласно принципу
Современные методы организации реабилитационного…
129
организации реабилитационного потенциала. Измеряемые показатели, относимые нами в категорию «s» формируют биологический уровень реабилитационного потенциала, соответственно «b»-личностный уровень и «d»-социальный
уровень. Это позволяет нам проводить дальнейшую оценку: потенциала выздоровления, социализации и социальной интеграции. Определение ведущих
проблем со здоровьем в кластерах направляет реабилитационные воздействия
мультидисциплинарной бригады (рис. 1).
Рис. 1. Уровень реабилитационного потенциала диаграмма
ЭИБ предлагает медицинскому персоналу стандарт оказания медицинской
помощи, согласно коду МКБ. Данные стандарты носят локальный характер
с учетом лечебных возможностей нашего учреждения, а также определяет
периодичность контрольных осмотров пациента, и являются инструментом для
расчёта коэффициента реабилитации. ЭИБ отражает в реальном времени весь
процесс взаимодействия медицинского работника, психолога и пациента, это
позволяет проводить коррекцию лечебного процесса, объективно проводить
оценку эффективности реабилитационных воздействий (рис. 2).
Рис. 2. Запланированные процедуры
130
При данном методологическом подходе и методического инструментария
качество медицинской помощи можно характеризовать и оценивать по трем
направлениям:
по структуре (материально-технические возможности, кадровые ресурсы
и пр., характеризуют условия оказания медицинской помощи);
по результату (зависит как от качества процесса оказания медицинской
помощи, так и от факторов, не связанных с работой врача, то есть тяжести
больного, его возраста, особенности заболевания и т. п.);
по процессу оказания медицинской помощи, то есть по врачебному процессу
(через влияние на процесс можно повлиять на результат); подобный подход
весьма перекликается с позицией А. Донабедиана, изложенной в конце XХ
века [4], где автор, известный в области исследований вопросов качества
медицинской помощи, выделял три ее аспекта: качество структуры, качество
процесса и качество результата.
Структурный, процессный и результативный подходы лежат в основе
большинства разработок в области оценки качества медицинских услуг. При
этом анализу подвергается медицинская документация, в первую очередь
это история болезни пациента. Занесение врачом информации в историю
болезни зачастую является трудоемкой рутинной работой, занимающей много
времени. Это обусловлено, активным внедрением новых методов лечения и
диагностики в медицине за последнее время, а также формальное отношение к
документированию специалистов, производящих контроль по ведению историй
болезней.
При этом на каждом этапе медицинского вмешательства и административной
организации реабилитационного процесса ЭИБ не только производит большой
объем рутинных операций автоматически, но и контролирует все действия
персонала, что дает возможность своевременной корректировки плана лечения
в случае необходимости и формированию аналитической сводной информации,
как по конкретному пациенту, так и по ЛПУ в целом.
Выводы
Таким образом, использование электронной истории болезни с
элементами МКФ позволяет облегчить организацию и документирование
реабилитационного
процесса,
улучшает
планирование
работы
в
мультидисциплинарной бригаде, объективно отражает состояние здоровья
пациента на различных этапах лечения, используя общий язык для описания
показателей здоровья и показателей, связанных со здоровьем. Это позволяет
оценивать функционирование индивида в свете воздействия друг на друга
состояния здоровья, окружающих и личностных факторов, что соответствует
определению ВОЗ, где функционирование рассматривается как повседневная
Современные методы организации реабилитационного…
131
жизнедеятельность человека в соответствии с имеющимися функциями
организма, структурами организма и активностью.
Применение ЭИБ не только средство избавления медицинского персонала
от рутинной работы по оформлению документации, но и значимый
инструмент управления лечебным процессом в ЛПУ, основанный на
современных медицинских знаниях и практический опыт предыдущих
поколений. Современный врач и медицинские учреждения нуждаются в таком
интеллектуальном инструменте ничуть не меньше, чем в каком либо другом
медицинском оборудовании.
1. Голышев, А. Я. Концепция создания системы управления качеством в лечебнопрофилактических учреждениях» помощи / А. Я. Голышев, О. М. Носырева // Медицинские
конференции [Электронный журнал]. URL: http://www.medico.ru/articles/management/article_001.htm
2. Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и
здоровья. – ВОЗ, 2001.
3. Федеральный Закон РФ №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской
Федерации» // Российская газета. – 2011. – № 5639 (23 ноября).
4. Donabedian, А. The criteria and standards of quality / А. Donabedian. – Michigan: Health Administration Press, 1982. – 504 p.
Współczesne metody organizacji procesu rehabilitacji i metody oceny jakości usług medycznych
oparte na wykorzystaniu technologii informatycznych
Streszczenie
Ocena jakości usług medycznych jest problemem praktycznym, którego rozwiązanie, zaproponowane przez autorów artykułu, polega na wykorzystaniu technologii informatycznych. Automatyczne wyliczanie potencjału rehabilitacyjnego przy opracowaniu profilu rehabilitacyjnego pacjenta jest zgodne z
wytycznymi Międzynarodowej Klasyfikacji Funkcjonowania Niepełnosprawności i Zdrowia (ICF). Integracja zapisów elektronicznych ICF pozwala na ocenę prognozy reabsorpcji.
Słowa kluczowe: ocena jakości usług medycznych, technologie informatyczne, Międzynarodowa Klasyfikacja Funkcjonowania (ICF), rehabilitacyjny profil pacjenta, prognoza rehabilitacji.
Современные методы организации реабилитационного процесса и методы оценки
качества медицинской услуги с применением информационных технологий
Резюме
Оценка качества медицинских услуг является практической проблемой, для решения
которой авторы предлагают использовать информационные технологии. Автоматический
расчет реабилитационного потенциала в соответствии с Международной классификацией
функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья, для определения
132
реабилитационного профиля пациента. Интеграция электронных медицинских записей МКФ
позволяет оценить прогноз реабилитации.
Ключевые слова: оценка качества медицинских услуг, информационные технологии,
Международная классификация функционирования, реабилитационный профиль пациента,
прогноз реабилитации.
The clinical miomechanics in rehabilitation of postural defects
and scoliosis in children
Abstract
The clinical biomechanics is currently one of leading methods used for the assessment of the functional
condition of children with orthopaedic pathologies, including postural defects and scoliosis. The method
allows reaching a diagnosis on normal and pathological human motor activity from the point of view of
mechanics, considering various gait characteristics (qualitative and quantitative), allows diagnosing a disease at its early stage, when clinical symptoms are not developed yet, and allows assessment of patients
with orthopaedic dysfunctions from the point of view of the International Classification of Functioning,
Disability and Health (ICF), as well as creating and further correction of individual rehabilitation programs.
Keywords: gait, static positions, clinical biomechanics, podometry, goniometry,dynamometry, electromyography, rehabilitation based on the biofeedback, assessment of efficacy of the rehabilitation treatment
OSW
2014
Tom XIV
Nr 3
A. A. Jefimow¹, J.W. Gurinowicz¹
Aleksander Jefimow, lekarz naczelny
Jekaterina Gurinowicz, zastępca lekarza naczelnego ds. prawno-administracyjnych
¹FPPB Dziecięce Sanatorium Ortopedyczne „Pioniersk” MZ Rosji, Pioniersk, Rosja; tel. 8-906-21-92149; е-mail: [email protected]
Wyniki diagnostycznych badań przesiewowych patologii
kręgosłupa u dzieci i młodzieży, prowadzonych w ramach
współpracy międzynarodowej z wykorzystaniem mobilnego
laboratorium na terenie Polski i Rosji
W 2006 roku sanatorium „Pioniersk” podpisało Umowę o Współpracy z Wojewódzkim Szpitalem Rehabilitacyjnym dla Dzieci w Ameryce pod Olsztynkiem
(Polska). W ramach tej współpracy do chwili obecnej zrealizowaliśmy wspólnie
5 międzynarodowych projektów mających na celu poprawę stanu zdrowia dzieci
i młodzieży zamieszkałych na terenach przygranicznych obwodu kaliningradzkiego
i województwa warmińsko-mazurskiego, jak też wpłynęliśmy na rozwój placówek
partnerskich. Obecnie sanatorium „Pioniersk” i szpital w Ameryce realizują wspólnie duży projekt pn. „Program profilaktyki wad postawy i bocznego skrzywienia
kręgosłupa u dzieci z małych miast i wsi” w ramach Programu Współpracy Transgranicznej Litwa-Polska-Rosja EISP 2007-2013. Jest to projekt zakrojony na szeroka skalę obszerny ze względu na rozległość prowadzonych badań, wielkość populacji dzieci i młodzieży objętej badaniami przesiewowymi i ilość sprzętu użytego do
przeprowadzenia tych badań. Według posiadanych informacji podobne badania nigdy wcześniej nie były prowadzone ani w Polsce, ani w Rosji.
Dane statystyczne świadczą o tym, że w Federacji Rosyjskiej u ponad 40% dzieci występują wady postawy, a u około 9% – skoliozy (Praca zbiorowa – Садовой
М.А. с соавторами, 1997, 2004 г.г., Новосибирский ЦНИИТО), wg danych profesora E. W. Ulricha («Частная вертебрология, 2006 год) występowanie skolioz
idiopatycznych w populacji dochodzi do 15,30 % [2]. W Polsce u 50-60% populacji dzieci i młodzieży występują wady postawy, w tym skolioza występuje u 5,19%
przedstawicieli populacji w wieku 0-18 lat („Profilaktyka wad postawy u dzieci
i młodzieży w środowisku nauczania i wychowania”, Warszawa 2009, rekomendacje
134
Jefimow, Gurinowicz
przygotowane pod kierunkiem prof. dr hab. n. med. Andrzeja Góreckiego – Krajowego Konsultanta w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu). Biorąc pod
uwagę fakt, że oficjalne statystyki, które uwzględniają jedynie zachorowania stwierdzone na podstawie zgłoszeń pacjentów, a te z kolei w dużej mierze są uzależnione
od stopnia dostępności pomocy medycznej i warunków społeczno-ekonomicznych,
więc można sądzić, że rzeczywisty poziom zachorowalności jest jeszcze wyższy.
Skolioza jest schorzeniem podlegającym progresji, jednak przy jej wczesnej diagnostyce w stadium przedklinicznym i zastosowaniu działań leczniczo-profilaktycznych
medycyna jest w stanie powstrzymać rozwój choroby. Przy diagnostyce skoliozy na
późniejszych etapach rozwoju proces staje się nieodwracalny i 50-75% przypadków
prowadzi do niepełnosprawności (D. Ch. Chajbulina, Uniwersytet Medyczny w Kazaniu, 1998 rok).
Na dzień dzisiejszy ani w Federacji Rosyjskiej, ani w Polsce nie ma programów
państwowych skierowanych na zmniejszenie zachorowalności na choroby kręgosłupa u dzieci. Następuje wzrost liczby zachorowań i zwiększenie wskaźników tempa
wzrostu niepełnosprawności dzieci i młodzieży w FR i Polsce. Spada jakość i poziom życia dzieci. Zwiększa się ilość środków przeznaczanych przez państwo na
wspieranie osób niepełnosprawnych, ich rehabilitację, wypłatę świadczeń socjalnych, następuje też zmniejszenie liczby młodzieży w wieku poborowym, zdolnej do
służby wojskowej.
Dlatego też opracowany przez autorów projektu kompleksowy program leczniczo-profilaktyczny skierowany na profilaktykę wad postawy i bocznego skrzywienia
kręgosłupa u dzieci w wieku szkolnym, jest niezmiernie aktualny i w pełni uzasadniony z medycznego, społecznego i ekonomicznego punktu widzenia. O kompleksowym charakterze programu świadczy zaplanowanie i realizacja dwóch połączonych
wzajemnie modułów: diagnostycznego i profilaktyczno-leczniczego, z naciskiem na
profilaktykę, którą obecnie niesłusznie zarzucono, a która pozwala na stworzenie
odpowiednich warunków do poprawy stanu zdrowia dzieci i skutecznej profilaktyki
niepełnosprawności dziecięcej.
W ramach realizacji diagnostycznego modułu programu obecnie prowadzone
są masowe badania diagnostyczne uczniów szkół obwodu kaliningradzkiego i województwa warmińsko-mazurskiego. Badaniami przesiewowymi zostanie objęte nie
mniej niż 9500 osób (po 4750 osób w Rosji i w Polsce). Główny kierunek badań
to wykrycie patologii kręgosłupa, w tym przedklinicznego stadium rozwoju bocznego skrzywienia kręgosłupa. Badania przesiewowe obejmują głównie uczniów szkół
w wieku 10-15 lat, ponieważ przed tą granicą wiekową skoliozy idiopatyczne praktycznie nie występują, a w starszym wieku skolioza, z zasady, jest już rozwinięta i
prowadzenie wczesnych badań przesiewowych mija się z celem [1].
W celu przeprowadzenia masowych badań przesiewowych zostało stworzone
mobilne ortopedyczne laboratorium diagnostyczne. Jest to minibus, wyposażony w 4
jednostki sprzętu medycznego, stosowanego przy diagnostyce i leczeniu. Są to: apa-
Wyniki diagnostycznych badań przesiewowych…
135
rat do badania topografii powierzchni ciała, podoskop, platforma stabilometryczna,
aparat do elektroneuromiografii.
W laboratorium diagnostycznym pracują zespoły międzynarodowe złożone
z personelu medycznego: lekarz ortopeda i lekarz, specjalista od diagnostyki funkcjonalnej z Rosji, 2 specjalistów w dziedzinie rehabilitacji z Polski i średni personel
medyczny z obu państw. Praca zespołów diagnostycznych odbywa się w comiesięcznych sesjach: badania przesiewowe – 1 tydzień, opracowania otrzymanych danych
statystycznych – 3 tygodnie. Mobilne laboratorium pracuje na przemian –- przez 1
miesiąc w obwodzie kaliningradzkim, kolejny miesiąc – w województwie warmińsko-mazurskim. Ogólny czas pracy laboratorium będzie wynosił 19 miesięcy. Średnio w ciągu miesiąca badania przechodzi około 500 dzieci (około 100 osób w ciągu
1 dnia roboczego przy pięciodniowym tygodniu roboczym). Badania przesiewowe
prowadzone są w publicznych szkołach ogólnokształcących.
Przed rozpoczęciem badań przesiewowych w sanatorium „Pioniersk” i w szpitalu
w Ameryce opracowaliśmy i zainstalowaliśmy medyczny program komputerowy –
elektroniczną bazę danych. Wszelkie dane uzyskane w badaniach diagnostycznych
wprowadzane są następnie do bazy danych. Możliwości opracowanego systemu informatycznego są ogromne i zawierają bardzo duży potencjał dla diagnostyki patologii towarzyszących i możliwości stworzenia funkcjonalnego profilu pacjenta. System
pozwala w praktyce dokonywać wyboru prób statystycznych według 100 parametrów, a także tworzyć ich najróżniejsze kombinacje. Dodatkowo wszystkie parametry mogą być wybierane z grupy docelowej według wieku i miejsca zamieszkania
badanych, a także z możliwością operacyjnej zmiany parametrów.
W ramach realizacji drugiego, profilaktyczno-leczniczego modułu programu,
dzieci z patologią kręgosłupa z obwodu kaliningradzkiego otrzymują bezpośrednio
skierowanie na leczenie w warunkach szpitalnych w Dziecięcym Sanatorium Ortopedycznym „Pioniersk”, a dzieci z województwa warmińsko-mazurskiego – do Szpitala Rehabilitacyjnego dla dzieci w Ameryce. Leczenie finansowane jest ze środków
budżetowych projektu.
Na dzień dzisiejszy badaniom przesiewowym poddano prawie 9000 uczniów.
Wszystkie dane zostały poddane opracowaniu statystycznemu (tab. 1a, 1b):
136
Jefimow, Gurinowicz
Tabela 1а
Ortopeda/ traumatolog 1
wady
postawy
Data badań
przesiewowych
Miejsce
przeprowadzenia
Liczba
przebadanych osób
11-15.02.13
FR
11-15.03.13
skolioza
Liczba
osób
%
Liczba
osób
536
14
75
7,8
42
Polska
421
7,6
32
16,6
70
08-12.04.13
FR
498
16
80
15,6
78
20-24.05.13
Polska
540
18,9
102
1,5
8
10-14.06.13
Polska
521
12,2
64
10,1
53
09-13.09.13
FR
472
16,1
76
30,9
146
07-11.10.13
Polska
629
22,9
144
0
0
21-25.10.13
FR
485
28,2
137
0,4
2
11-15.11.13
FR
476
14,9
71
34,8
166
09-13.12.13
Polska
524
8,2
43
29,9
157
20-24 i
31.01.14
FR
522
40,2
210
20,9
109
17-21.02.14
Polska
579
26,3
152
0
0
11-14.03.14
FR
488
13,9
68
15
74
31.0304.04.14
Polska
534
5,9
32
32,9
176
21-25.04.14
FR
487
16,1
79
23,8
116
19-23.05.14
FR
682
9,1
62
8,2
56
05-11.06.14
Polska
594
17
101
6,57
39
Razem:
8988 osób
%
Liczba
osób
wady
postawy
%
%
Liczba
osób
skolioza
137
Tabela 1b
Łącznie
przebadano
Obwód kaliningradzki, FR
Województwo warmińsko-mazurskie, Polska
4646 osób
4342 osób
%
liczba osób
%
liczba osób
Zdiagnozowano
skoliozę
17%
789
11,6%
503
Zdiagnozowano
wadę postawy
18,5%
858
15,4%
670
Na pierwszy rzut oka otrzymane wyniki korespondują ze sobą i z danymi z oficjalnych statystyk. Jednak po wnikliwej analizie danych zebranych przez różnych
lekarzy podczas badań przesiewowych otrzymaliśmy następujące wyniki (tab. 2).
Tabela 2
wady postawy
Data
badań
przesiewowych
Miejsce
przeprowadzenia
Liczba
przebadanych
osób
Łącznie
3
%
liczba
osób
4
5
wady postawy
skolioza
skolioza
%
liczba
osób
liczba
osób
łącznie
%
liczba
osób
%
liczba
osób
6
7
8
9
10
11
12
1
2
1115.02.13
FR
536
14
75
7,8
42
1115.03.13
Polska
421
7,6
32
16,6
70
0812.04.13
FR
498
16
80
15,6
78
2024.05.13
Polska
540
18,9
102
1,5
8
1014.06.13
Polska
521
12,2
64
10,1
53
0913.09.13
FR
472
16,1
76
30,9
146
138
Jefimow, Gurinowicz
cd. tabeli 2
1
2
3
4
5
6
7
0711.10.13
8
9
10
11
12
Polska
629
22,9
144
0
0
2125.10.13
FR
485
28,2
137
0,4
2
1115.11.13
FR
476
14,9
71
34,8
166
0913.12.13
Polska
524
8,2
43
29,9
157
20-24 i
31.01.14
FR
522
40,2
210
20,9
109
1721.02.14
Polska
579
26,3
152
0
0
1114.03.14
FR
488
13,9
68
15
74
31.0304.04.14
Polska
534
5,9
32
32,9
176
2125.04.14
FR
487
16,1
79
23,8
116
1923.05.14
FR
682
9,1
62
8,2
56
0511.06.14
Polska
594
17
101
6,57
39
Razem:
4529
21,8%
988
6,5%
292
4459
12,%
540
22,4%
1000
Jak widzimy pierwszy ortopeda/traumatolog pośród całej zbadanej populacji
zdiagnozował skoliozę zaledwie u 6,5% dzieci, a wady postawy prawie u 22%. Drugi lekarz zdiagnozował skoliozę u 22% dzieci, a wady postawy zaledwie u 12%.
Jeszcze bardziej szczegółowe dane uzyskamy analizując wyniki badań przesiewowych otrzymanych przez różnych lekarzy z podziałem na obwód kaliningradzki
i Polskę (tab. 3, 4).
139
Tabela 3
FR
wady postawy
skolioza
skolioza
liczba
przebadanych
osób
łącznie
%
liczba
osób
%
liczba
osób
536
14
75
7,8
42
472
16,1
76
30,9
146
476
14,9
71
34,8
166
1114.03.14
488
13,9
68
15
74
2125.04.14
487
16,1
79
23,8
116
2459
15,0%
369
22,1%
544
Data
badań
przesiewowych
Liczba
przebadanych
osób
łącznie
%
liczba
osób
%
liczba
osób
1115.02.13
0812.04.13
498
16
80
15,6
78
0913.09.13
2125.10.13
485
28,2
137
0,4
2
1115.11.13
20-24 i
31.01.14
522
40,2
210
20,9
109
1923.05.14
682
9,1
62
8,2
56
Patologie
kręgosłupa
Razem
2187
22,4%
489
11,2%
245
734 osoby lub 33,6%
wady postawy
913 osób lub 37,1%
140
Jefimow, Gurinowicz
Tabela 4
Polska
wady postawy
Data badań
przesiewowych
liczba
razem
%
liczba
osób
skolioza
%
liczba
osób
1115.03.13
2024.05.13
540
18,9
102
1,5
629
22,9
144
0
579
26,3
152
0
Patologie
kręgosłupa
razem
594
17
101
6,57
39
2342
21,3%
499
2,0%
47
546 osób lub 23,3%
%
liczba
osób
%
liczba
osób
421
7,6
32
16,6
70
521
12,2
64
10,1
53
524
8,2
43
29,9
157
534
5,9
32
32,9
176
2000
8,6%
171
22,8%
456
0
31.0304.04.14
0511.06.14
liczba
osób
razem
0
0913.12.13
1721.02.14
skolioza
8
1014.06.13
0711.10.13
wady postawy
627 osób lub 31,4%
Po przeanalizowaniu otrzymanych danych okazało się, że pierwszy lekarz podczas badań przesiewowych kierował się ogólnie przyjętymi standardami diagnozowania skolioz – skrzywienie boczne w płaszczyźnie czołowej powyżej 100 Cobba.
Wszystkie przypadki skrzywień poniżej 100 Cobba były klasyfikowane, jako wady
postawy, powyżej 100 Cobba, – jako skolioza.
Drugi lekarz był zorientowany na jak najwcześniejsze diagnozowanie skoliozy i
przy trójpłaszczyznowej deformacji kręgosłupa, nawet, gdy łuk w płaszczyźnie czołowej jest mniejszy niż 100 Cobba, diagnozował skoliozę. Takie przypadki traktował,
141
jako przed- lub subkliniczne stadium rozwoju skoliozy. I, odpowiednio, jako wady
postawy diagnozował on wszystkie przypadki ze skrzywieniem w płaszczyźnie czołowej, poniżej 100 Cobba i przy braku deformacji trójpłaszczyznowej kręgosłupa.
Można stwierdzić, że pierwszy lekarz jest hipodiagnostykiem, a drugi – hiperdiagnostykiem.
Nie upieramy się przy swoich wnioskach i propozycjach, lecz jedynie prezentujemy to, z czym spotkaliśmy się w tracie realizacji projektu i w jaki sposób próbowaliśmy poradzić sobie z tą sytuacją.
Bez względu na to, że otrzymane dane pochodzą z badań przesiewowych, a ostateczna diagnoza stawiana jest dopiero po przyjęciu dziecka na leczenie w warunkach
szpitalnych na podstawie badań RTG, wstępna analiza otrzymanych danych pozwala
wyciągnąć nastepujące wnioski:
1. Rzeczywisty poziom zachorowań na skoliozę przewyższa dane statystyczne. Sytuacja w obwodzie kaliningradzkim jest gorsza, niż w województwie warmińskomazurskim. W celu niedopuszczenia do dalszego pogarszania się sytuacji konieczna jest kontynuacja rozpoczętego programu profilaktyki z wykorzystaniem
państwowych środków budżetowych i prywatnego kapitału oraz ekstrapolacja
uzyskanych doświadczeń na inne podmioty Federacji Rosyjskiej.
2. Podczas prowadzenia badań przesiewowych wstępna diagnoza postawiona przez
lekarza w dużym stopniu zależy od jego subiektywnej oceny. Podejście do tego
samego problemu przez różnych specjalistów może mieć swoje odzwierciedlenie
nie tylko w różnych wynikach końcowych, ale nawet w diagnozie tego samego
pacjenta. Niezbędne jest zminimalizowanie czynnika subiektywnego poprzez
opracowanie zunifikowanej formy przeprowadzania badań przesiewowych, standaryzacji narzędzi diagnostycznych i zatwierdzenia algorytmów przeprowadzania tych badań. Należy w to zaangażować jak największą liczbę przedstawicieli
środowiska lekarskiego.
3. Obecnie dysponujemy stworzonym przez nas medycznym programem komputerowym, który pozwala na rozwiązywanie przedstawionych wyżej problemów i
ujednolicenie całego procesu. Dające się zauważyć analogie dają nam podstawy
do zaproponowania standaryzacji metod diagnostyki i leczenia nie tylko w traumatologii i ortopedii, ale też w innych dziedzinach medycyny [3].
142
Ефимов А. А.¹, Гуринович Е.В.¹
Ефимов Александр Анатольевич, главный врач
Гуринович Екатерина Владимировна, заместитель главного врача по административным и
юридическим вопросам
¹ФГБУ Детский ортопедический санаторий «Пионерск» Минздрава России, г. Пионерский, Россия; тел. 8-906-21-92-149; е-mail: [email protected].
Результаты проведения скрининговой диагностики
патологии позвоночника у детей посредством
передвижной ортопедической лаборатории
на территории России и Польши в рамках
международного сотрудничества
В 2006 года санаторий «Пионерск» заключил Соглашение о сотрудничестве
с Воеводской реабилитационной больницей для детей в поселке Америка,
Польша. В рамках этого сотрудничества на сегодняшний день нами были
реализованы 5 международных проектов, направленных на улучшение
здоровья детей приграничных территорий Калининградской области и Вармии
и Мазур, а так же развитие партнерских учреждений. В настоящее время
санаторий «Пионерск» и больница Америка реализуют крупномасштабный
проект «Программа профилактики нарушений осанки и сколиоза у детей из
малых городов и сел» по программе Приграничного сотрудничества Литва –
Польша – Российская Федерация 2007 – 2013 гг. Крупномасштабный по объему
проводимых обследований, по охвату детский популяции и по количеству
применяемого при скринингах оборудования. По нашим данным подобных
исследований до нас никто в России и Польше не проводил.
Согласно статистическим данным в Российской Федерации свыше
40,00 % детей имеют нарушения осанки и около 9,00 %– сколиоз (Садовой
М. А. с соавт., 1997, 2004), по данным профессора Ульриха Э. В. (2006)
распространенность идиопатического сколиоза в популяции доходит до 15,30 %
[2]. В Польше 50 – 60 % всего детского населения имеют нарушения осанки, в
т. ч. сколиоз – 5,19 % детской популяции в возрасте 0 – 18 лет («Профилактика
нарушений осанки у детей и молодежи в среде обучения и воспитания»,
Варшава 2009, рекомендация под руководством проф., доктора медицинских
наук Анджея Герецкого – Национального консультанта в области ортопедии
и травматологии органов движения). Принимая во внимание тот факт, что
официальная статистика учитывает заболеваемость по обращаемости, которая
в известной мере зависит от доступности медицинской помощи и социальноэкономических условий, можно предположить, что истинный уровень
Результаты проведения скрининговой…
143
заболеваемости еще выше. Сколиоз – это прогрессирующее заболевание,
однако при его ранней диагностике на доклинических стадиях развития и
проведении лечебно-профилактических мероприятий медицина способна
остановить заболевание. При диагностике сколиоза на более поздних стадиях
развития процесс становится необратимым, и в 50 – 75% случаев приводит к
инвалидности (Хайбулина Д. Х., Казанский медицинский университет, 1998).
На сегодняшний день, ни в Российской Федерации, ни в Польше,
не существует государственных программ, направленных на снижение
заболеваний позвоночника у детей. Происходит рост численности заболеваний
и увеличение показателей темпов роста инвалидизации детского населения
РФ и Польши. Снижается качество и уровень жизни детей. Увеличивается
объем средств, направляемых государством на поддержку инвалидов, их
реабилитацию, выплату социальных пособий, а также происходит уменьшение
молодежи призывного возраста, годного к службе в вооруженных силах.
Поэтому комплексная лечебно-профилактическая программа профилактики
нарушений осанки и сколиоза у детей школьного возраста, разработанная
авторами проекта – обоснована с медицинской, социальной и экономической
точки зрения, является своевременной и актуальной. Комплексность
программы заключается в планировании и реализации 2-х взаимосвязанных
последовательных модулей: диагностического и лечебно-профилактического,
с акцентом на профилактику, которая на сегодняшний не заслуженно забыта,
которые позволят создать достаточные условия для улучшения здоровья детей
и эффективной профилактики детской инвалидности.
В рамках реализации диагностического модуля программы в настоящее
время проводятся массовые диагностические обследования школьников
Калининградской области и Варминско-Мазурского воеводства. Скринингтестами будет охвачено не менее 9500 человек (по 4750 человек в России
и Польше). Основное направление обследования – выявление патологии
позвоночника, в частности доклинических стадий развития сколиотической
болезни. Обследование проводится преимущественно среди школьников
10 – 15 лет, т. к. до этого возраста идиопатический сколиоз практически не
встречается, а в более старшем возрасте сколиоз уже, как правило, состоялся и
ранний скрининг не целесообразен [1].
Для возможности проведения массовых скринингов нами создана передвижная ортопедическая диагностическая лаборатория. Архитектура лаборатории
представляет собой микроавтобус, оснащенный 4-я единицами медицинскоголечебно-диагностического оборудования: компьютерный оптический топограф,
плантоскоп, стабилометрический комплекс, электронейромиограф.
В диагностической лаборатории работают международные бригады
медицинского персонала: врач-ортопед и врач функциональной диагностики
из России, 2 врача-физиотерапевта из Польши и средний мед. персонал
144
Ефимов, Гуринович
из 2-х стран. Работа экипажей диагностической лаборатории проводится
ежемесячными сессиями: скриниговое обследование в течение 1 недели через
3 недели стационарной работы для обработки полученных статистических
данных. Передвижная лаборатория работает 1 месяц в Калининградской области
через 1 месяц в Варминско-Мазурском воеводстве. Всего лаборатория будет
работать в течение 19 месяцев. В среднем за месяц обследование проходят около
500 детей (около 100 человек за 1 рабочий день при 5-и дневной рабочей неделе).
Скрининг проводится в районных общеобразовательных школах.
Перед началом проведения скрининговнами была разработанаи инсталлирована в санатории Пионерск и больнице Америка медицинскаяинформационная
система – электронная база данных. В нее заносятся данные диагностического
обследования. Возможности разработанной информационной системы огромны
и имеют большой потенциал развития в части диагностики сопутствующей
патологии и возможности построения функционального профиля пациента.
Система позволяет формировать статистические выборки практически по 100
параметрам, а также комбинировать их в различных сочетаниях. К тому же
все параметры можно выбирать у целевой группы заданного возраста и места
проживания с возможностью оперативного внесения изменений параметров.
В рамках реализации второго, лечебно-профилактического модуля
программы, дети с патологией позвоночного столба из Калининградской области
непосредственно получают направление на курс стационарного лечения в
детский ортопедический санаторий «Пионерск», а дети Вармино-Мазурского
воеводства – в детскую реабилитационную больницу Америка. Лечение
проводится за счет средств бюджета проекта.
На сегодняшний день скринингу были подвергнуты почти 9000 школьников.
Все данные прошли статистическую обработку (табл. 1а, 1б).
Таблица 1а
Травматолог-ортопед 1
Нарушения
осанки
Кол-во
Дата
Место
обследованных,
скрининга проведения человек
Сколиоз
Нарушения
осанки
Сколиоз
%
Кол-во
человек
%
Кол-во
человек
%
Кол-во
человек
%
Кол-во
человек
4
5
6
7
8
9
10
11
1
2
3
11-15.02.13
РФ
536
14
75
7,8
42
11-15.03.13 Польша
421
7,6
32
16,6
70
08-12.04.13
498
РФ
16
80
15,6
78
145
1
2
3
4
5
6
7
20-24.05.13 Польша
540
18,9
102
1,5
8
10-14.06.13 Польша
09-13.09.13
РФ
8
9
10
11
521
12,2
64
10,1
53
472
16,1
76
30,9
146
07-11.10.13 Польша
629
22,9
144
0
0
21-25.10.13
РФ
485
28,2
137
0,4
2
11-15.11.13
РФ
476
14,9
71
34,8
166
524
8,2
43
29,9
157
09-13.12.13 Польша
20-24 и
31.01.14
РФ
522
40,2
210
20,9
109
17-21.02.14 Польша
579
26,3
152
0
0
11-14.03.14
РФ
488
13,9
68
15
74
31.0304.04.14
Польша
534
5,9
32
32,9
176
21-25.04.14
РФ
487
16,1
79
23,8
116
19-23.05.14
РФ
682
9,1
62
8,2
56
594
17
101
6,57
39
05-11.06.14 Польша
Всего:
8988 чел.
Таблица 1б
Калининградская область РФ
Варминско-Мазурское воеводство
Польши
4646 человек
4342 человек
Всего обследовано
%
Кол-во чел.
%
Кол-во чел.
Выявлен сколиоз
17%
789
11,6%
503
Выявлены
нарушения осанки
18,5%
858
15,4%
670
146
На первый взгляд полученные результаты коррелируют между собой и
с данными официальной статистики. Но при более внимательном анализе
данных, которые были получены разными врачами при скрининге, мы
получили следующие результаты (табл. 2).
Таблица 2
Нарушения
осанки
Кол-во
Дата
Место
чел.
скрининга проведения всего
%
Кол-во
чел.
Нарушения
осанки
Сколиоз
%
Кол-во Кол-во
чел.
чел. всего
Сколиоз
%
Кол-во
чел.
%
Кол-во
чел.
1115.02.13
РФ
536
14
75
7,8
42
1115.03.13
Польша
421
7,6
32
16,6
70
0812.04.13
РФ
498
16
80
15,6
78
2024.05.13
Польша
540
18,9
102
1,5
8
1014.06.13
Польша
521
12,2
64
10,1
53
0913.09.13
РФ
472
16,1
76
30,9
146
0711.10.13
Польша
629
22,9
144
0
0
2125.10.13
РФ
485
28,2
137
0,4
2
1115.11.13
РФ
476
14,9
71
34,8
166
0913.12.13
Польша
524
8,2
43
29,9
157
20-24 и
31.01.14
РФ
522
40,2
210
20,9
109
1721.02.14
Польша
579
26,3
152
0
0
1114.03.14
РФ
488
13,9
68
15
74
31.0304.04.14
Польша
534
5,9
32
32,9
176
2125.04.14
РФ
487
16,1
79
23,8
116
1923.05.14
РФ
682
9,1
62
8,2
56
0511.06.14
Польша
594
17
101
6,57
39
988
6,5%
292
4459
12,%
540
Всего:
4529 21,8%
22,4% 1000
147
Как видим 1 травматолог-ортопед среди всей обследованной популяции
диагностирует сколиоз всего у 6,5 % детей, а нарушение осанки почти у 22,0 %.
Второй врач диагностирует сколиоз у 22,0 % детей, а нарушение осанки всего
у 12,0 %.
Еще более интересные данные мы можем наблюдать, если проанализируем
результаты скрининга, полученные разными врачами отдельно по
Калининградской области и отдельно по Польше (табл. 3, 4).
Таблица 3
РФ
Нарушения
осанки
Нарушения
осанки
Сколиоз
Сколиоз
Кол-во
чел.
всего
%
Кол-во
чел.
%
Кол-во
чел.
536
14
75
7,8
42
472
16,1
76
30,9
146
476
14,9
71
34,8
166
11-14.03.14
488
13,9
68
15
74
21-25.04.14
487
16,1
79
23,8
116
2459
15,0%
369
22,1%
544
Дата
скрининга
Кол-во чел.
всего
%
Кол-во
чел.
%
Кол-во
чел.
11-15.02.13
08-12.04.13
498
16
80
15,6
78
09-13.09.13
21-25.10.13
485
28,2
137
0,4
2
11-15.11.13
20-24 и
31.01.14
19-23.05.14
Всего с
патологией
522
40,2
210
20,9
109
682
9,1
62
8,2
56
2187
22,4%
489
11,2%
245
734 человека или 33,6%
913 человека или 37,1%
148
Таблица 4
Польша
Дата
скрининга
Нарушения
осанки
Кол-во чел.
всего
%
Кол-во
чел.
540
18,9
102
%
Кол-во
чел.
1,5
629
22,9
144
0
579
26,3
152
0
Всего с
патологией
594
17
101
6,57
39
2342
21,3%
499
2,0%
47
546 человек или 23,3%
%
Кол-во
чел.
%
Кол-во
чел.
421
7,6
32
16,6
70
521
12,2
64
10,1
53
524
8,2
43
29,9
157
534
5,9
32
32,9
176
2000
8,6%
171
22,8%
456
0
31.0304.04.14
05-11.06.14
Кол-во
чел.
всего
0
09-13.12.13
17-21.02.14
Сколиоз
8
10-14.06.13
07-11.10.13
Нарушения
осанки
Сколиоз
11-15.03.13
20-24.05.13
627 человек или 31,4%
Проанализировав полученные данные выяснилось, что 1 травматологортопед при проведении скрининга руководствовался общепризнанным стандартом диагностирования сколиоза – превышение фронтального искривления
свыше 100 Cobb’a. Все случаи до 100 Cobb’a квалифицировались им как нарушение осанки, свыше 100 Cobb’a– как сколиоз.
Второй травматолог-ортопед был ориентирован на как можно более ранее
диагностирование сколиоза и при наличии 3-х плоскостной деформации позвоночного столба даже при фронтальной дуге менее 100 Cobb’a диагностировал
сколиоз. Такие случаи трактовались им как до- или субклиническая стадия развития сколиотической болезни. Соответственно как нарушения осанки им диагностировались все случаи с фронтальным искривлением до 100 Cobb’a и при
149
отсутствии 3-х плоскостной деформации позвоночного столба.
Можно говорить, что 1 травматолог по своей сути является гиподиагностом,
а второй – гипердиагностом.
Мы не настаиваем на своих выводах и предположениях, а лишь
рассказываем о том, как и что происходило внутри именно у нас. И как мы
попытались с этим справиться.
Не смотря на то, что полученные данные являются данными скрининга,
а окончательный диагноз выставляется при поступлении ребенка на
стационарное лечение путем проведения R-диагностики, предварительный
анализ полученных данных позволяет сделать некоторые выводы.
1. Реальный уровень заболеваний сколиотической болезнью превышает
статистические данные. Ситуация в Калининградской области хуже чем в
Варминско-Мазурском воеводстве. Для недопущения дальнейшего ухудшения
ситуации необходимо продолжать начатую комплексную программу
профилактики с привлечением государственных средств и частного
капитала. Экстраполировать полученный опыт в другие субъекты РФ.
2. При проведении скриниг-диагностики, предварительный диагноз,
выставляемый врачом травматологом-ортопедом, во многом зависит от
его субъективной оценки. Трактовка одной и той же проблемы разными
специалистами может выражаться в различных конечных результатах
даже для одного пациента. Необходимо минимизировать субъективную
составляющую работы врача путем разработки унифицированных форм
проведения скринигов, стандартизации применения диагностического
оборудования и утверждения алгоритмов проведения скриниговой
диагностики. И сделать это с обязательным максимальным привлечением
врачебного сообщества.
3. На сегодняшний день нами уже создана медицинская компьютерная
программа, позволяющая решить практически все вышеуказанные
проблемы и унифицировать процессы. А прослеживающаяся аналогия
позволяет нам предлагать стандартизацию диагностического и лечебного
процессов не только в травматологии и ортопедии, но и в других отраслях
медицины [3].
Literatura/ Литература
1. Дудин, М. Г. Идиопатический сколиоз: диагностика, патогенез. /М. Г. Дудин, Д. Ю. Пинчук. –
СПБ.: Человек, 2009. – 336 с.
2. Ульрих, Э.В. Вертебрология в терминах, цифрах, рисунках./ Ульрих Э.В., Мушкин А. Ю. –
Элби, 2006. - 187 с.
3. Материалы 10-го юбилейного всероссийского съезда травматологов-ортопедов. – Москва,
2014. – 55 c.
150
Wyniki diagnostycznych badań przesiewowych patologii kręgosłupa u dzieci i młodzieży, prowadzonych w ramach współpracy międzynarodowej z wykorzystaniem mobilnego laboratorium na
terenie Polski i Rosji
Streszczenie
W artykule prezentowane są wnioski, podsumowujące realizację przez sanatorium w Pioniersku i
szpital rehabilitacyjny w Ameryce (Polska) dużego projektu pod nazwą „Program profilaktyki wad postawy i bocznego skrzywienia kręgosłupa u dzieci z małych miast i wsi” realizowanego w ramach Programu Współpracy Transgranicznej Litwa-Polska-Rosja EISP 2007 – 2013. W wyniku badan przesiewowych ustalono, że poziom zachorowalności na skoliozę przekracza dane statystyczne i sytuacja w
obwodzie kaliningradzkim jest gorsza niż w województwie warmińsko-mazurskim. W związku z tym
autorzy proponują uzasadniają konieczność realizacji kompleksowego programu profilaktycznego z wykorzystaniem środków budżetowych i prywatnych. Proponowana jest ekstrapolacja zdobytych doświadczeń do innych podmiotów Federacji Rosyjskiej.
Słowa kluczowe: profilaktyka wad postawy i skoliozy, częstotliwość występowania skoliozy w obwodzie kaliningradzkim, częstotliwość występowania skoliozy w województwie warmińsko-mazurskim.
Результаты проведения скрининговой диагностики патологии позвоночника у детей
посредством передвижной ортопедической лаборатории
на территории России и Польши в рамках международного сотрудничества
Резюме
В стать в предсавлен опыт реализации в санатории «Пионерск» и больнице Америка
(Польша) крупномасштабного проекта «Программа профилактики нарушений осанки и сколиоза
у детей из малых городов и сел» по программе Приграничного сотрудничества Литва – Польша
– Российская Федерация 2007 – 2013 гг. В результате скринингового обследования установлено,
что уровень заболеваний сколиотической болезнью превышает статистические данные и ситуация
в Калининградской области хуже чем в Варминско-Мазурском воеводстве. В связи с чем авторы
предлагают и обосновывают необходимость реализации комплексной программы профилактики
с привлечением государственных средств и частного капитала. Предлагается экстраполировать
полученный опыт в другие субъекты РФ.
Ключевые слова: профилактики нарушений осанки и сколиоза,скрининговые обследования,
частота сколиоза в Калининградской области и в Варминско-Мазурском воеводстве
Results of the spine pathology screening tests in children and adolescents, realised within the framework of the international cooperation with the use of a mobile laboratory in Poland and Russia
Abstract
The paper presents conclusions of the large research project „The program for prevention of postural defects and scoliosis in children inhabiting small towns and rural areas, realised in the rehabilitation hospital in Pioniersk and Ameryka (Poland) within the framework of the Lithuania-PolandRussia Cross-border ENPI Cooperation Programme 2007 – 2013. The screening tests indicated that
the level of scoliosis incidence is higher than the statistical data, and that the situation in the Kaliningrad Oblast is worse than in the Warminsko-Mazurskie District. Therefore the authors suggest implementation of a complex prevention program based on public and private funding. Extrapolation
of the experience gains during the study to other members of the Russian Federation is suggested.
Keywords: prevention of postural defects and scoliosis, scoliosis prevalence in the Kaliningrad Oblast,
incidence of scoliosis in the Warminsko-Mazurskie District.
OSW
2014
Tom XIV
Nr 3
A.A. Jefimow, N. W. Inadworska, A.W. Strelnikow, A.A. Markow
Aleksandr Jefimow, lekarz naczelny¹
N. Inodworska, dr n. med., ordynator Oddziału Leczenia Sanatoryjno-Uzdrowiskowego i Rehabilitacji,
lekarz neurolog¹
Aleksander Strelnikow, kierownik Działu Informatyczno-Analitycznego¹
Aleksy Markow, dr n. med., ordynator Oddziału Chirurgii Dziecięcego²
¹FPPB Diecięce Sanatorium Ortopedyczne „Pioniersk” MZ Rosji, Pioniersk, Rosja
²Centrum Konsultacyjno-diagnostycznego „MEDSI”, Moskwa, Rosja
Zaburzenia neurologiczne w skoliozach
Skolioza jest schorzeniem, obejmującym cały organizm – jest to choroba, gdzie
w proces patologiczny zaangażowane są różne ważne narządy, układy i naczynia
krwionośne.
Aby lepiej wyobrazić sobie tę patologię przypomnijmy sobie Rigoletto z opery Verdiego o tej samej nazwie, Wadima, z utworu M. J. Lermontowa, Quasimodo
z „Katedr Notre-dame” Victora Hugo. Skolioza, czyli boczne skrzywienie kręgosłupa tylko w płaszczyźnie czołowej praktycznie nie występuje. Zmiany pojawiają się
zawsze we wszystkich trzech płaszczyznach: w płaszczyźnie strzałkowej następuje
lordotyzacja, czyli spłaszczenie fizjologicznej kifozy z jednoczesnym uwydatnieniem lordozy lędźwiowej; w płaszczyźnie poprzecznej następuje rotacja kręgów (obrót kręgu wokół własnej osi) [7].
Progresja skoliozy prowadzi do wtórnej deformacji klatki piersiowej i miednicy, zaburzeń funkcji płuc, serca i narządów miednicy mniejszej, rozwoju wczesnych
zmian degeneracyjno-dystroficznych. Jednym z najtrudniejszych, a niekiedy i najcięższych objawów tej choroby, mogących prowadzić do pogorszenia jakości życia,
a nawet niepełnosprawności, są zaburzenia neurologiczne. Problem neurologicznych
zaburzeń przy skoliozie jest obecnie aktualny w związku z tym, że patologicznym
zmianom układu nerwowego nadaje się określone znaczenie w etiologii i patogenezie skoliozy.
Na podstawie literatury i własnych obserwacji zakładamy, że w patogenezie zaburzeń neurologicznych rdzenia kręgowego przy skoliozie podstawowe znaczenie
mają zaburzenia krążenia w rdzeniu kręgowym o podłożu niedokrwiennym. Przemawiają za tym kliniczne objawy neurologiczne, charakterystyczne dla tzw. mielopatii.
Wczesnymi przejawami mielopatii, według różnych autorów, są zaburzenia funkcji
152
Jefimow, Inadworska, Strelnikow, Markow
motorycznych, które powstają w wyniku uszkodzenia struktur rdzenia kręgowego,
głównie ruchowych [5].
Rdzeń kręgowy zaopatrywany jest przez naczynia korzeniowe i rdzeniowe, będące odgałęzieniami tętnic kręgowych, podobojczykowych, biodrowych i aorty.
Zwykle jest to 5 – 8 przednich i 2 razy więcej tylnych tętnic korzeniowych, które,
tworząc anastomozy wzdłuż rdzenia kręgowego, kształtują układ przednich i tylnych
tętnic mózgu, połączonych siecią naczyń wieńcowych. Każdy odcinek rdzenia kręgowego jest ukrwiony za pośrednictwem różnych dorzeczy różnych tętnic. Odcinek
szyjny to dorzecze tętnicy szyjnej głębokiej? dochodzącej do rdzenia kręgowego na
poziomie C5 – C6. Górny odcinek piersiowy to dorzecze tętnic międzyżebrowych
na poziomie Th4 – Th5. Dolny odcinek piersiowy – to dorzecze tętnic międzyżebrowych na poziomie Th11, od których odchodzi tętnica Adamkiewicza (największą
tętnicę korzeniową odcinka lędźwiowego rdzenia kręgowego). Należy zauważyć,
że ta najważniejsza dla ukrwienia rdzenia kręgowego tętnica może występować w
różnych wariacjach, zarówno, co do jej kształtu (główna lub rozgałęziona – typologia wg W.N. Szewkunienko) jak i poziomu wejścia do kanału kręgowego (od Th5 –
Th7 do L1 – L2), ale w 2/3 przypadków jest to poziom Th9-Th12 [Skoromiec A. A.,
2002]. Odcinek lędźwiowo-krzyżowy – jest to system tętnicy biodrowo-lędźwiowej,
od której odchodzi dodatkowa tętnica korzeniowa [Desproges-Gotterone] – wejście
do kanału na poziomie L5.
W wyniku takiego układu dorzeczy, zaopatrujących rdzeń kręgowy, na długości
tętnic rdzeniowych, a także w okolicy rozdzielania się głównego pnia tętnicy Adamkiewicza są odcinki o przeciwnym kierunku krwiobiegu. Jest to szczególnie wyraźne na styku dwóch dorzeczy tętnic. Z takiego punktu widzenia zrozumiała staje się
obecność w rdzeniu kręgowym tzw. stref krytycznych, bardzo wrażliwych na zaburzenia naczyniowe. Są to obszary, które znajdują się na poziomie połączeń dorzeczy. K. Zulch, który otrzymał nagrodę Nobla za badania w tej dziedzinie [K. Zulch
1954], nazwał te obszary krytycznymi. Owe strefy krytyczne ukrwienia tętniczego
rdzenia kręgowego są szczególnie narażone na zmiany niedokrwienne, są najbardziej
na nie wrażliwe i ulegają uszkodzeniu w pierwszej kolejności.
Tak więc, zaburzenia niedokrwienne w mózgu mogą łatwo powstawać w tych
przypadkach, gdy szczyt łuku skoliozy przypada na IV – V kręg piersiowym lub XII
piersiowy - I lędźwiowy, czyli najsłabiej unaczynione odcinki rdzenia kręgowego.
Przy zaawansowanej skoliozie deformacji ulega również kanał kręgowy. Prócz
tego, że powiela on skrzywienia kręgosłupa, traci też swój naturalny kształt w płaszczyźnie poprzecznej. Zamiast właściwego mu okrągłego kształtu po stronie wklęsłej kanał zwężą się. W tą zawężoną część kanału kręgowego zwykle przesuwa się
też rdzeń kręgowy wraz z oponą. W tych przypadkach, rdzeń kręgowy i jego opona przedstawiane są w przekroju poprzecznym nie, jako okrągły sznur, lecz jako
wydłużony, spłaszczony owal ze znacznie mniejszą przednio-tylną średnicą. Przy
tym, przednia część opony twardej i przylegającego do niej rdzenia kręgowego jest
153
szczelnie dociskana się do przedniej ściany kostnego kanału kręgowego – opony i
rdzeń kręgowy zostają jak gdyby rozpięte na odkształconych do tyłu trzonach kręgów piersiowych [3,4,8,9].
Tak więc u wielu chorych z III – IV stopniem skoliozy na obrazie MRI kręgosłupa i rdzenia kręgowego widoczna jest stenoza kanału kręgowego na wysokości
skrzywienia, co może wręcz prowadzić do konieczności przeprowadzenia laminektomii z powodu częściowego niedowładu kończyn dolnych, zaburzeń czucia i zaburzeń funkcji narządów miednicy mniejszej.
Istnieje ścisła wieź anatomiczna i funkcjonalna pomiędzy układem naczyń
żylnych i limfatycznych mózgu i rdzenia kręgowego oraz splotem żylnym wewnętrznym kanału kręgowego. Naturalny stan splotu żylnego zewnątrzoponowego
kręgosłupa jest ważnym czynnikiem stabilizującym ciśnienie śródczaszkowe i śródrdzeniowe. Wiadomo, że w pozycji poziomej ciśnienie płynu mózgowo-rdzeniowego
w komorach mózgu i w zbiorniku krańcowym jest takie same i wynosi około 100
mm słupa wody. W pozycji siedzącej ciśnienie w odcinku lędźwiowo-krzyżowym
wzrasta prawie 3-krotnie. W tym czasie wypełnia żylny splot się krwią wokół otworu potylicznego, pnia mózgu i odcinka szyjnego kręgosłupa, co pozwala zapobiegać gwałtownemu spadku ciśnienia wewnątrzczaszkowego z dyslokacją mózgu.
Nadciśnienie żylne towarzyszy wzrostowi ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego
i zaburzeniom mikrokrążenia w obrębie rdzenia kręgowego. Powyższa zasada ogólna obowiązuje także przy miejscowych zaburzeniach kręgopochodnych odpływu
krwi żylnej, np., w przypadku całkowitej lub częściowej blokady przestrzeni podpajęczynówkowej (przez przepukliny krążka miedzykręgowego, osteofity) następuje
kompresja hydrostatyczna rdzenia kręgowego i jego naczyń powyżej i poniżej istniejącej przeszkody, czemu mogą towarzyszyć objawy ogólne.
Stopień nasilenia zaburzeń dynamiki krążenia płynu mózgowo-rdzeniowego odpowiada głębokości powikłań neurologicznych i bywa różna – od częściowej bloku przepływu płynu mózgowo-rdzeniowego do pełnej blokady przestrzeni podpajęczynówkowej [2,6]. Jak wynika z naszych obserwacji, zaburzenia krążenia płynu
mózgowo-rdzeniowego u pacjentów z ciężką postacią skoliozy i komplikacjami ze
strony rdzenia kręgowego, są spowodowane przez rażącą deformację kanału kręgowego i zaburzenia istniejących w nim relacji anatomicznych, deformacją przestrzeni podpajęczynówkowej, zwężeniem ich średnicy i zaburzeniami drożności.
Kolejnym ważnym czynnikiem rozwoju niedokrwienia są zmiany w samych naczyniach opon rdzenia kręgowego. Ponieważ rdzeń kręgowy bezpośrednio przylega
(a właściwie jest dociśnięty) do nieelastycznej opony twardej, to nawet niewielkie
powiększenie łuku skrzywienia kręgosłupa musi prowadzić do ucisku na danym
odcinku opony twardej (na szczycie skrzywienia) na rdzeń kręgowy. Nieelastyczna opona twarda rdzenia kręgowego nie może w tym przypadku wyginać się równomiernie, jak to miało miejsce wcześniej, dlatego też w danym przypadku, najprawdopodobniej, dochodzi do miejscowego wygięcia na wklęsłej powierzchni
154
Jefimow, Inadworska, Strelnikow, Markow
opony twardej, co prowadzi w pierwszej kolejności do ucisku naczyń, zaopatrujących rdzeń kręgowy, pomiędzy wklęsłą i wypukłą powierzchnią worka oponowego. Naczynia krwionośne mają pogrubione ścianki i zmniejszone światło w wyniku proliferacji warstwy wewnętrznej i zewnętrznej. Zmiany naczyń krwionośnych
rdzenia kręgowego powodują zaburzenia krążenia obocznego w okolicach rdzenia
przedłużonego i prowadzi do rozwoju niedokrwienia rdzenia kręgowego [2, 6].
Pośród wielu neurologicznych objawów klinicznych zaburzenia krążenia warto
zatrzymać się na krążeniu w przypadku mielopatii niedokrwiennej, która jest najczęściej spotykana i prowadzi do pogorszenia jakości życia pacjenta, czy wręcz do niepełnosprawności. Mielopatia (przewlekła niewydolność krążenia w rdzeniu kręgowym) oznacza powoli postępujące zaburzenie funkcji rdzenia kręgowego (głównie
ruchowych) wywołane kręgozmykiem, miażdżycą lub o pochodzeniu mieszanym [5].
Na podstawie stopnia rozwoju mielopatia niedokrwienna może mieć kilka etapów: mielopatia przejściowa (I stadium), opisana w literaturze, jako „zespól chromania przestankowego”; mielopatia przewlekła (II stadium), mielopatia zdekompensowana (III stadium); powoli postępujący zawał rdzenia kręgowego [5].
Objawy kliniczne mogą być pogrupowane w następujące zespoły kliniczne:
amiotroficzny, któremu towarzyszą zaburzenia czucia i dysfunkcje narządów położonych w obrębie miednicy lub bez tych zaburzeń;
spastyczny:
− z częściowym niedowładem spastycznym kończyn dolnych i dysocjacyjnymi
zaburzeniami,
− z częściowym niedowładem spastycznym kończyn dolnych i dysocjacyjnymi
zaburzeniami czucia, oraz zaburzeniami funkcji narządów położonych w obrębie miednicy [1].
Deficyt ruchowy (główny w obrazie klinicznym). Niedowłady kończyn górnych,
najczęściej mieszane, jednak mogą być to niedowłady obwodowe lub spastyczne.
Dominuje rdzeniowy zanik mięśni - dystalny. Szczególnie porażona jest tu funkcja
przywodzenia i odwodzenia palców, przeciwstawiania kciuka. Często występuje fascykulacja (drżenie pęczkowe), częściej powstające przy prowokacji, napięciu mięśniowym, głównie w porażonych mięśniach. Niedowłady spastyczne kończyn dolnych (u ponad połowy pacjentów), w pozostałych przypadkach – zaburzenia układu
piramidowego. Rozwijają się one jednocześnie z niedowładem kończyn górnych lub
je poprzedzają, co niesie za sobą niekorzystne rokowania.
Zaburzenia czucia występują w postaci łagodnych lub umiarkowanych bólów
korzeniowych (10 % pacjentów), parestezji, zaburzeń czucia powierzchniowego
i, rzadziej, głębokiego. Najczęściej nie są one stałe, nie maja tendencji do progresji
i rzadko towarzyszą ciężkim niedowładom. Możliwe jest wystąpienie objawu Lhermitte’a, powstającego przy przy hiperekstenzji głowy, w wyniku przejściowej kompresji przerośniętego więzadła żółtego. Objawia się uczuciem „przebiegania prądu”
od szyi, wzdłuż kręgosłupa aż do kończyn.
155
Zaburzenia narządów, położonych w obrębie miednicy, pochodzenia ośrodkowego
(połowa pacjentów), zazwyczaj łagodne lub umiarkowane, nawet przy niedowładach.
Charakterystyczny jest postępujący przebieg choroby z ciągłym lub stopniowym pogorszeniem się stanu pacjenta. Tempo narastania objawów zależy w dużej mierze od stopnia kompresji rdzenia kręgowego. Przy wyraźnej lub umiarkowanej kompresji zaburzenia ruchowe osiągają znaczny stopień, przeważnie w
okresie 1,5-2,0 latach od powstania choroby. Czasami zaburzenia rdzenia kręgowego rozwijają się z podostrym przebiegiem. Wyraźna progresja w ciągu 1-2 lat
może zostać zahamowana, ale później może nastąpić kolejne wyraźne pogorszenie. tempo, a następnie ponownie zmieniać się pogorszeniem. Możliwa jest także względna stabilizacja tego procesów ciągu kilku lat (20-30% przypadków).
Zasady terapii pacjentów z mielopatią niedokrwienną:
1. Niezależnie od lokalizacji oraz czynników etiopatogenetycznych leczenie farmakologiczne jest nastawione na poprawę mikrokrążenia w rdzeniu kręgowym,
normalizacji właściwości reologicznych krwi. Zalecane są środki poprawiające
mikrokrążenie, leki nootropowe, witaminy; ze względu na stan napięcia mięśniowego – środki, rozluźniające mięśnie. Ważne jest natlenienie hiperbaryczne masaż, gimnastyka korekcyjna i fizjoterapia.
2. W przypadku pacjentów z mielopatią szyjną prowadzone jest leczenie ortopedyczne (usztywnienie odcinka szyjnego za pomocą odpinanego kołnierza Szanca
przez okres 2-3 miesięcy).
3. W przypadku wskazań do zabiegu chirurgicznego ( kompresja rdzenia kręgowego
w obrazie MRI, stały postęp choroby z wyraźnymi zaburzeniami ruchowymi)
wykonywana jest operacja. Najlepsze wyniki w leczeniu operacyjnym osiągane
są, gdy czas trwania choroby jest krótszy niż jeden rok.
4. Leczenie usprawniające i rehabilitacja (fizjoterapia, fizykoterapia, masaż, gimnastyka korekcyjna) są prowadzone przy leczeniu zachowawczym, jak też w okresie pooperacyjnym.
156
Ефимов А. А.¹, Инадворская Н. В.¹, Стрельников А. А.¹, Марков А. А.²
Ефимов Александр Анатольевич, главный врач¹
Инадворская Н. В., к. м. н., начальник отдела санаторно-курортного лечения и реабилитации¹¹
Стрельников Александр Вячеславович, начальник информационно-аналитического отдела
Марков Алексей Августович, к. м. н., заведующий хирургическим отделением
¹ФГБУ ДОС «Пионерск» Минздрава России, г., Россия. «Детский ортопедический санаторий
«Пионерск» Минздрава России, г. Пионерский, Россия. – тел. 8-906-21-92-149; е-mail: ortosan@
inbox.ru.
²Детский консультативно-диагностического центр «МЕДСИ», г. Москва, Россия.
Неврологические нарушения
при сколиотической болезни
Сколиоз представляет собой заболевание всего организма – сколиотическая
болезнь, при которой в патологический процесс вовлекаются различные
жизненно важные органы, системы и сосуды. Чтобы четче себе представить эту
патологию вспомним Риголетто с одноименной оперы Д. Верди, Вадима у М.
Ю. Лермонтова, Квазимодо в «Соборе Парижской богоматери» Виктора Гюго.
Собственно сколиоз, т. е. чисто боковое искривление позвоночника – искривление
во фронтальной плоскости – практически не встречается. Изменения возникают
во всех трех плоскостях: во фронтальной плоскости, в сагиттальной плоскости
– лордозирование «уплощение» физиологического грудного кифоза с усилением
физиологического поясничного лордоза и в горизонтальной – патологическая
ротация (вращение позвонка вокруг своей оси) [7].
Прогрессирование сколиоза приводит к вторичной деформации грудной
клетки и таза, нарушению функции легких, сердца и тазовых органов,
развитию ранних дегенеративно-дистрофических изменений. Одним из
сложных, а иногда и наиболее тяжелых проявлений заболевания, приводящие
к ухудшению качества жизни и даже инвалидности, являются неврологические
расстройства. Проблема неврологических нарушений при сколиозе в настоящее
время актуальна в связи с тем, что патологическим изменениям нервной
системы в этиологии и патогенезе сколиоза в настоящее время придается все
большее значение.
На основании изученной литературы и собственных наблюдений мы
высказываем предположение, что в патогенезе спинномозговых неврологических
нарушений при сколиозе основное значение имеют ишемические нарушения
спинального кровообращения. В пользу этого говорят клинические
неврологические симптомы характерные для, так называемой, дисциркуляторной
ишемической миелопатии. Ранними проявлениями миелопатии, по данным
Неврологические нарушения при сколиотической болезни
157
различных авторов, являются расстройства двигательных функций, которые
возникают в результате поражения преимущественно двигательных структур
спинного мозга [5].
Артериальное снабжение спинного мозга осуществляется корешковомедуллярными сосудами, являющимися ветвями позвоночных, подключичных,
подвздошных артерий и аорты. Обычно имеется 5 – 8 передних и в 2
раза больше задних корешковых артерий, которые, анастомозируя между
собой вдоль спинного мозга, формируют системы передней и задних
мозговых артерий, соединенных между собой поверхностной коронарной
сетью. Каждый отдел спинного мозга получает кровоснабжение из разных
артериальных бассейнов. Шейный отдел – это бассейн глубокой шейной
артерии, подходящей к спинному мозгу на уровне С5 – С6. Верхний грудной
отдел – это бассейн межреберных артерий на уровне Th4 – Th5. Нижний
грудной отдел – это бассейн межреберных артерий на уровне Th11, дающих
большую радикуломедуллярную артерию Адамкевича. Следует отметить, что
эта важнейшая для кровоснабжения спинного мозга артерия чрезвычайно
вариабельна как по своему типу (магистральная или рассыпная), так и по
уровню входа в позвоночный канал (от Th5 – Th7 до L1 – L2), но в 2/3 случаев
это уровень Th9 – Th12 [Скоромец А. А., 2002]. Пояснично-крестцовый
отдел – это система подвздошно-поясничной артерии, дающая на уровене
L5, дополнительную нижнюю радикуломедуллярную артерию (А. ДепрожГоттерона [Desproges-Gotterone]).
В результате такой системы бассейнов кровоснабжения спинного мозга
по ходу спинномозговых анастомотических путей, а также в области деления
основного ствола радикуломедуллярной артерии Адамкевича есть участки с
противоположными направлениями кровотока. Особенно это выражено на
стыках двух артериальных бассейнов. С этих позиций становится объяснимым
наличие в спинном мозге так называемых критических зон, которые страдают
при сосудистых нарушениях. Это зоны, которые находятся на уровне стыков
артериальных бассейнов. К. Цюльх, получивший Нобелевскую премию
за исследования в этой области [Zulch K., 1954], назвал указанные зоны
критическими. Эти критические зоны артериального кровоснабжения спинного
мозга обладают особой предрасположенностью к возникновению ишемических
изменений при недостаточном кровотоке, являются наиболее ранимыми и
повреждаются первыми.
Таким образом, ишемические нарушения мозга могут легко возникают в
тех случаях, когда вершина сколиотической деформации соответствует IV –
V грудным или XII грудному – I поясничному позвонкам, т. е. тем сегментам
спинного мозга, которые представляют собой малососудистые зоны.
При выраженных формах сколиоза деформации подвергается и позвоночный
канал. Помимо того, что он повторяет искривления, претерпеваемые
158
Ефимов, Инадворская, Стрельников, Марков
позвоночником, он теряет свою нормальную форму и в горизонтальной
плоскости. Вместо свойственной ему округлой формы на стороне вогнутости
он сужается. В эту суженную часть позвоночного канала обычно и смещается
спинной мозг с его оболочками. В этих случаях спинной мозг и его оболочки
представляются в поперечном сечении не округлым шнуром, а вытянутым,
сплющенным овалом со значительно меньшим передне-задним диаметром.
При этом передний отдел твердой мозговой оболочки и прилежащего к ней
спинного мозга плотно прижимается к передней стенки костного позвоночного
канала – оболочки и спинной мозг как бы распяты на выпяченных кзади телах
грудных позвонков [3, 4, 8, 9].
Так у многих больных с III – IV ст.сколиоза на МРТ позвоночника и спинного мозга выявляется сегментарный стеноз позвоночного канала на высоте искривления, вплоть до необходимости делать декомпрессивную ляминэктомию
из-за развития парапарезов нижних конечностей, расстройства чувствительности и нарушения функции тазовых органов.
Существует тесная анатомическая и функциональная связь между
венозной и ликворными системами головного и спинного мозга и
внутрипозвоночным
венозным
сплетением.
Нормальное
состояние
эпидурального венозного сплетения позвоночника является важным фактором
стабилизации внутричерепного и внутриспинального давления. Известно,
что в горизонтальном положении давление ликвора в желудочках головного
мозга и в конечной цистерне одинаково и составляет около 100 мм вод. ст. В
положении сидя поясничное давление повышается примерно в 3 раза. В это
время заполняется кровью венозное сплетение вокруг затылочного отверстия,
ствола мозга и шейного отдела позвоночника, что позволяет предотвратить
резкое падение внутричерепного давления с дислокацией мозга. Венозная
гипертензия сопровождается повышением ликворного давления и нарушением
микроциркуляции спинного мозга. Эта общая закономерность полностью
справедлива в отношении локальных вертеброгенных дисгемических
расстройств; например, при полной или частичной блокаде субарахноидального
пространства (грыжей диска, остеофитом) возникает гидростатическая
компрессия спинного мозга и его сосудов выше и ниже имеющегося препятствия,
что может сопровождаться надочаговыми симптомами.
Степень выраженности нарушений ликвородинамики соответствует глубине
неврологических осложнений и бывает различной – от частичного ликворного
блока до полной блокады спинальных субарахноидальных пространств [2,
6]. Следующим важным фактором развития ишемии является изменения в
самих сосудах оболочек спинного мозга. Поскольку спинной мозг прилежит
непосредственно (фактически прижат) к плотной неэластичной полосе
твердой мозговой оболочки, даже небольшое увеличение дуги искривления
позвоночника должно привести к давлению этого участка dura mater (на
159
вершине искривления) на спинной мозг. Неэластичная твердая мозговая
оболочка не может уже равномерно изгибаться, как это происходило раньше,
поэтому здесь, по-видимому, происходит локальный изгиб на вогнутой
поверхности dura mater, что приводит к сдавлению в первую очередь сосудов,
снабжающих спинной мозг, между вогнутой и выпуклой поверхностями
дурального мешка. Кровеносные сосуды имеют утолщенные стенки и
уменьшенный просвет вследствие пролиферации интимы и адвентиции.
Изменение сосудов спинного мозга вызывает нарушение перимедулярного,
коллатерального кровообращения и приводит к развитию ишемии спинного
мозга [2, 6].
Среди множества клинических неврологических проявлений нарушений
кровообращения следует остановиться на дисциркуляторной ишемической
миелопатии, как наиболее часто встречающейся и приводящей к
нарушению качества жизни пациентов, вплоть до развития инвалидности.
Под дисциркуляторной миелопатией (хронической недостаточностью
спинномозгового кровообращения) понимается медленно прогрессирующее
нарушение функций спинного мозга (преимущественно двигательных)
спондилогенного, атеросклеротического или смешанного генеза [5].
Исходя из степени развития, дисциркуляторная ишемическая миелопатия
может иметь несколько стадий: дисциркуляторная преходящая миелопатия (I
стадия), описанная в литературе под названием “миелогенной перемежающейся
хроматы”; дисциркуляторная субкомпенсированная миелопатия (хроническая
миелоишемия – II стадия); дисциркуляторная декомпенсированная миелопатия
(III стадия); медленно прогрессирующий инфаркт спинного мозга [5].
Клинические симптомы можно сгруппировать в следующие синдромы:
амиотрофический,
который
сопровождается
расстройствами
чувствительности и функции тазовых органов или без них;
спастический:
− со спастическим парапарезом и диссоциированными расстройствами
чувствительности,
− со спастическим парапарезом, диссоциированными растройствами
чувствительности и нарушениями функций тазовых органов [1].
Двигательный дефицит в верхних конечностях характеризуется
смешанными, периферическими и спастическими парезами. Преобладают
дистальные мышечные атрофии. Особенно страдает разведение, приведение
пальцев, противопоставление большого пальца. Нередки фасцикуляции, чаще
возникающие при провокации, мышечном напряжении, преимущественно
в паретичных мышцах. Парезы нижних конечностей более чем у половины
больных спастические, в остальных случаях, диагностируется пирамидная
недостаточность. Могут развиватся одновременно с парезом рук либо
предшествуют им, что неблагоприятно в прогностическом отношении.
160
Чувствительные нарушения представлены легко и умеренно выраженными
корешковыми болями (у 10 % больных), парестезиями, проводниковыми
нарушениями поверхностной и реже глубокой чувствительности. Они чаще
всего непостоянны, не имеют наклонности к прогрессированию, редко
сопутствуют выраженным парезам. Возможен феномен Лермитта. Возникает
при гиперэкстензии головы, вследствие преходящей компрессии задних
столбов гипертрофированной желтой связкой. Проявляется ощущением
прохождения электрического тока от шеи по позвоночнику и в конечности.
Тазовые нарушения центрального типа регистрируются у половины
больных, обычно легкие или умеренные даже при выраженных парезах.
В прогностическом аспекте характерно прогрессирующее течение
с непрерывным или ступенеобразным ухудшением. Темп нарастания
симптоматики во многом зависит от степени компрессии спинного мозга. При
выраженной или умеренной компрессии двигательные нарушения достигают
значительной степени в начальные 1,5 – 2 года болезни. Иногда спинальные
нарушения развиваются подостро. Отчетливое прогрессирование в течение 1
– 2 лет может замедляться, а затем вновь сменяться ухудшением. Возможна и
относительная стабилизация процесса на несколько лет (20 – 30 % случаев).
Принципы терапии больных с дисциркуляторной (ишемической)
миелопатией.
1. Независимо от локализации и этиопатогенетических факторов назначается
медикаментозная терапия, направленная на улучшение микроциркуляции в
спинном мозге, нормализацию реологических свойств крови – препараты,
улучшающие микроциркуляцию, ноотропы, витамины; с учетом состояния
мышечного тонуса – миорелаксанты. По показананиям назначается
гипербарическая оксигенация.
2. У пацинтов с цервикальной ишемической миелопатией проводиться
ортопедическое лечение (фиксация шейного отдела позвоночника съемным
воротником Шанца в течение 2 – 3 месяцев).
3. При наличии показаний к хирургическому лечению (компрессия спинного
мозга по данным МРТ, неуклонно прогрессирующее течение с отчетливыми
двигательными нарушениями) проводится опреративное лечение, лучших
удается достигнуть в случае, если длительность заболевания не превышает
одного года.
4. Восстановительное лечение и реабилитация (ЛФК, массаж, физиолечение)
проводится при консервативном ведении пациента и в послеоперационном
периоде.
161
1. Герман, Д. Г. Нарушения спинномозгового кровообращения / Д. Г. Герман, А. А. Скоромец. –
Кишинев, 1981.
2. Голованов, В. Д. Ортопед., травматолог. и протезир. / В. Д. Голованов, А. И. Казьмин. – 1967 –
№ 5. – С. 19 – 22.
3. Логачев, К. Д. Ортопед., травматолог. и протезир. / К. Д. Логачев, И. Ф. Тютюник. – 1966. – №
2. – С. 35 – 39.
4. Михеев, В. В. Поражения спинного мозга при заболеваниях позвоночника / В. В. Михеев,
И. М. Ирген. – М., 1972.
5. Мишкин, В. В. О патогенезе нарушений спинномозгового кровообращения при сколиотической болезни / В. В. Мишкин, В. И. Ларькин. – Омск, 2000.
6. Мовшович, И. А. Рентгено-диагностика и принципы лечения сколиоза / И. А. Мовшович,
И. А. Риц. – М., 1969.
7. Пинчук, Д. Ю. Биологическая обратная связь по электромиограмме в неврологии и ортопедии
/ Д. Ю. Пинчук, М. Г. Дудин. – СПб., 2002.
8. Цивьян, Я. Л. Сколиотическая болезнь и ее лечение / Я. Л. Цивьян. – Ташкент, 1972.
9. Цивьян, Я. Л. Оперативное лечение сколиозов / Я. Л. Цивьян. – Новосибирск, 1964.
Streszczenie
W patogenezie zaburzeń neurologicznych rdzenia kręgowego przy skoliozie podstawowe znaczenie
ma niedokrwienie rdzenia kręgowego. Strefy krytyczne w ukrwieniu tętniczym rdzenia są szczególnie
podatne na powstawanie zmian niedokrwiennych przy niedostatecznym ukrwieniu i łatwo powstają w
tych przypadkach, gdy szczyt łuku skrzywienia przypada na kręgi IV – V piersiowy lub XII piersiowy –
I lędźwiowy, czyli na te segmenty rdzenia kręgowego, które są strefami słabo ukrwionymi.
Słowa kluczowe: skolioza, zaburzenia neurologiczne, krążenie krwi w rdzeniu kręgowym, mielopatia,
rdzeń kręgowy, likworodynamika (dynamika płynu mózgowo-rdzeniowego).
Неврологические нарушения
при сколиотической болезни
Резюме
В патогенезе спинномозговых неврологических нарушений при сколиозе основное значение
имеют ишемические нарушения спинального кровообращения. Критические зоны артериального
кровоснабжения спинного мозга обладают особой предрасположенностью к возникновению
ишемических изменений при недостаточном кровотоке, и легко возникают в тех случаях,
когда вершина сколиотической деформации соответствует IV – V грудным или XII грудному
– I поясничному позвонкам, т. е. тем сегментам спинного мозга, которые представляют собой
малососудистые зоны.
Ключевые слова: сколиоз, неврологические
миелопатия, спинной мозг, ликвородинамика.
нарушения,
спинальное
кровообращение,
162
Neurological disorders in scoliosis
Abstract
Ischaemia of the spinal cord plays a crucial role in pathogenesis of neurological disorders in scoliosis. Critical areas of arterial supply of the spinal cord are particularly prone to ischaemic lesions with
insufficient blood supply, and are easily developed in those cases in which the tip of the arch is located at
the level of 4-5 thoracic vertebrae or 12 thoracic - 1 lumbar vertebrae, being those segments of the spinal
cord that are poorly supplied.
Keywords: scoliosis, neurological disorders, blood supply to the spinal cord, myelopathy, spinal cord,
liquid dynamics
OSW
2014
Tom XIV
Nr 3
A.A. Jefimow¹, O.W. Prowotorowa¹, O.M. Czertowa¹
Aleksander Jefimow Jefimow, lekarz naczelny¹
Olga Prowotorowa, lekarz rehabilitacji¹
Olga Czertowa, zastępca lekarza naczelnego ds. medycznych ¹
¹FPPB Diecięce Sanatorium Ortopedyczne „Pioniersk” MZ Rosji, Pioniersk, Rosja; tel. 8-906-21-92149; е-mail: [email protected].
FPPB Dziecięce Sanatorium Ortopedyczne „Pioniersk” MZ Rosji
Biomechanika kliniczna w rehabilitacji
wad postawy i skoliozy u dzieci
Dzieci z wadami postawy i skoliozami są grupą pacjentów z aktywnym potencjałem rehabilitacyjnym. Wymaga ona zintegrowanego podejścia i spojrzenia na odzyskiwanie utraconych funkcji, a także wczesnego wykrywania zaburzeń, korzystania
z nieinwazyjnych współczesnych technik, profilaktyki zaburzeń ruchowych prowadzących do niepełnosprawności dziecka.
Zastosowanie metod biomechaniki klinicznej może stać się przyszłością rehabilitacji pacjentów ortopedycznych. Obecnie w literaturze kwestie związane z biomechanicznymi właściwościami kręgosłupa i doświadczeniem stosowania analizy klinicznej ruchu w praktyce medycznej nie są omówione w wystarczającym stopniu.
Mamy do czynienia z niezrozumieniem celów i możliwości danego obszaru wiedzy
medycznej, jako nowego kierunku w diagnostyce, czyli diagnostyki funkcjonalnej
patologii narządów ruchu.
Największe trudności związane są z oceną stanu funkcjonalnego narządów ruchu. Istnieje wiele metod rejestracji ruchów podejmowanych przez poszczególne
segmenty kręgosłupa i ruchu kręgosłupa, jako całości. Większość z tych metod
jest subiektywna, często bazują one wyłącznie na podświadomej analizie objawów
i intuicji lekarskiej. Rutynowe metody analizy i oceny amplitudy ruchu w różnych
odcinkach kręgosłupa dokonywane są za pomocą: pionów, mierników wahadłowych, urządzeń do pomiaru kąta rotacji, specjalnych kątomierzy. Jednakże mechaniczne urządzenia pomiarowe nie zapewniają oceny motorycznych funkcji kręgosłupa, jak również nie prezentują obrazu zaburzeń funkcjonalnych wynikających z
chorób układu narządów ruchu. Urządzenia pomiarowe dostarczają informacji na
temat stanu kręgosłupa już po zakończeniu ruchu, a nie na temat tego, jak i w jaki
sposób ów ruch się odbywa.
164
Jefimow, Prowotorowa, Czertowa
Dlatego też, w celu uzyskania wiarygodnych i obiektywnych wyników oceny diagnostycznej, obowiązkowo powinny być przeprowadzone badania biomechaniczne.
Analiza kliniczna ruchu jest tym narzędziem, za pomocą którego prowadzona jest:
1) diagnostyka funkcjonalna patologii ortopedycznej i identyfikacja mechaniki lokomocji patologicznej;
2) ocena skuteczności rehabilitacji;
3) rehabilitacja oparta na biologicznej informacji zwrotnej;
4) planowanie i zarządzanie rehabilitacją, korekta zadań (gimnastyka korekcyjna, fizjoterapia, terapia manualna, oddziaływanie środków farmakologicznych, itd.);
5) ocena odległych wyników i możliwość rokowania długoterminowego.
Zarówno w naszym kraju, jak i za granicą do przeprowadzenia biomechanicznej
oceny funkcjonalnej opracowane zostały specjalne urządzenia pomiarowe i programy komputerowe pozwalające na ocenę pozycji statycznych – pomiary kontaktowe
i bezkontaktowe i w celu oceny procesu ruchu – pomiary kontaktowe i bezkontaktowe.
W Dziecięcym Ortopedycznym Sanatorium „Pionersk” używane są urządzenia
„Biomechanika-MBN” i „Trust-M”. Analiza kliniczna ruchu prowadzona jest na
podstawie stabilometrii i ćwiczeń z wykorzystaniem specjalnego symulatora z biologicznym sprzężeniem zwrotnym MBN BOSS-Stabilo. Podczas analizy ruchu stosowana jest:
• podometria – zdefiniowanie czasowych parametrów chodu za pomocą metody
badania nacisku stóp na płycie tensometrycznej eletrokontaktu;
• goniometria – rejestracja ruchu w stawach biodrowych, kolanowych i skokowych
za pomocą potencjometrów;
• dynamometria – rejestracja komponentów reakcji oporowych za pomocą platformy tensometrycznej;
• elektromiografia – diagnostyka czynności elektrycznej mięśni za pomocą urządzenia wzmacniającego potencjały bioelektryczne mięśni.
Badane są następujące parametry biomechaniczne chodu:
• podstawowe – czas i długość podwójnego kroku, prędkość i tempo chodu;
• czasowe – długość w czasie fazy podporu i przenoszenia;
• kinematyczne – przemieszczenia kątowe w stawach biodrowych, kolanowych i
skokowych;
• dynamiczne – pionowe, podłużne i poprzeczne elementy reakcji podporowych.
Obserwacji poddano trzy grupy dzieci w wieku 7-15 lat: pierwsza grupa, dzieci zdrowe – 50 pacjentów; druga grupa, dzieci z wadami postawy – 53 pacjentów;
i trzecia grupa, dzieci ze skoliozą piersiową i piersiowo-lędźwiową: I stopnia – 27
pacjentów, II stopnia – 12 pacjentów, III stopnia – 6 pacjentów. Parametry chodu
dzieci chorych były porównywane z parametrami chodu dzieci z odpowiedniej grupy wiekowej.
Pacjenci badani byli dwukrotnie, przed rozpoczęciem rehabilitacji i 20 dni po
Biomechanika kliniczna w rehabilitacji…
165
zakończeniu intensywnej terapii usprawniającej obejmującej racjonalne odżywianie, dbałość o prawidłową postawę, opiekę ortopedyczną, indywidualne i grupowe
ćwiczenia korekcyjne, ćwiczenia oddechowe, masaż, terapię manualną, mechanoi kinezyterapię, fizykoterapię (elektroterapię, termoterapię, hydroterapię, leczenie
klimatyczne). Oceniano zmiany wykresów graficznych ilustrujących czasowe, kinematyczne i dynamiczne parametry chodu.
Wnioski
U dzieci z zaburzeniami ruchowymi zaobserwowano obniżoną fazę przeniesienia
i zwiększoną fazę podporu w obu kończynach dolnych. Charakterystyczne są pewne
zmiany w trakcie fazy podporu (wydłużona faza podporu na palcach). Wyniki wskazują na niewielką nierównowagę w trakcie przemieszczania się, dążenie do wydłużenia fazy podporu. Nieznacznie zwiększony jest okres podwójnego podporu, bardziej
widoczny od strony porażenia.
Współczynnik rytmu u badanych pacjentów jest zmniejszony w stosunku do normy wiekowej. Stwierdzono również, że największe różnice obserwowane są przy
ruchu w stawach skokowych. Charakterystyczne jest gwałtowne obniżenie pierwszego zgięcia tylnego. Drugie zgięcie podeszwowej części stopy także jest obniżone
w czasie ruchu w stawach skokowych, co odzwierciedla słabe odbicie kończyn od
podłoża. Najmniejsze zmiany odnotowano w ruchu stawów biodrowych, jednak i tutaj
w obu grupach występuje zmniejszenie zgięcia i wyprostu, czyli zmniejszenie amplitudy ruchów z porażonej strony. Wyniki badań parametrów dynamicznych chodu pokazują opóźnienia czasowe i opóźnienia amplitudy w porównaniu z normą. Ze strony
bardziej porażonej odnotowuje się obniżenie przedniego odbicia i jeszcze znaczniejsze obniżenie tylnego odbicia, dotyczy to zwłaszcza komponenty podłużnej.
Dlatego też u pacjentów pediatrycznych rejestrowana jest czasowa, kinematyczna
i dynamiczna asymetria chodu, zidentyfikowana w czasie wstępnej analizy klinicznej
ruchu. Badania parametrów biomechanicznych chodu po okresie intensywnej kompleksowej rehabilitacji wykazały znaczące zmniejszenie fazy podpory na obie nogi,
zmniejszenie podporu na palce, i wzrost amplitudy wartości na wykresach graficznych, co z pewnością świadczy o możliwościach wykorzystywania klinicznej analizy ruchu, jako nowoczesnej metody efektywnej oceny środków rehabilitacyjnych,
uzyskania obiektywnych, wiarygodnych informacji jakościowych i ilościowych na
temat stanu układu mięśniowo-szkieletowego.
Analiza kliniczna ruchu jest wykorzystywana, jako metoda diagnostyczna i przeprowadzana jest przy wstępnym badaniu pacjenta. Następnie, jako jedna z metod
rehabilitacji, może służyć, jako swoista „informacja zwrotna” pomiędzy lekarzem
i pacjentem. Badania biomechaniki ruchu w dynamice odzwierciedlają indywidualną
reakcję pacjenta na leczenie i pozwalają na skorygowanie leczenia, zmianę programu rehabilitacji.
166
Jefimow, Prowotorowa, Czertowa
Brak szkodliwości i nieinwazyjność metody oceny biomechaniki klinicznej, możliwość przeprowadzenia diagnostyki choroby, w której jeszcze nie występują objawy
kliniczne, ale już można graficznie zarejestrować ich rozwój za pomocą niezmiernie
czułych urządzeń pomiarowych i analizy klinicznej ruchu, z pewnością stawiają ją
w szeregu zaawansowanych technologii, znacznie ułatwiających możliwości prawidłowej diagnostyki, oceny stanu funkcjonalnego układu narządów ruchu, tworzenie
funkcjonalnego typu klinicznego myślenia. Pozwoli to następnie na postawienie
diagnozy klinicznej na podstawie zaburzeń funkcjonalnych i ocenę ortopedycznego
stanu pacjentów w oparciu o rekomendacje Międzynarodowej Klasyfikacji Funkcjonowania (ICF).
Obecnie zastosowanie metody oceny biomechaniki klinicznej w rehabilitacji wad
postawy i skoliozy u dzieci pozwala znacząco zmienić podejście do danego problemu. Daje możliwości obiektywnej oceny zaburzeń funkcjonalnych i możliwości
wpływu na te zaburzenia.
Oznacza to, że stosowanie metod oceny biomechaniki klinicznej umożliwia określenie potencjału rehabilitacyjnego, krótko- i długoterminowych celów rehabilitacji,
tworzenie indywidualnych programów rehabilitacyjnych, ocenę skuteczności leczenia usprawniającego i zarządzania rehabilitacją
Ефимов А.А.¹, Провоторова О. В.¹, Чертова О.М.¹
Ефимов Александр Анатольевич – главный врач¹
Провоторова Ольга Владимировна, врач- физиотерапевт санатория¹
Чертова Ольга Михайловна, заместитель главного врача по лечебной работе¹
inbox.ru.
Клиническая биомеханика в реабилитации детей
с нарушениями осанки и сколиоза
Дети с нарушениями осанки и сколиозами – это группа пациентов, имеющих
значительный реабилитационный потенциал, нуждающихся в комплексном
подходе и современном взгляде на восстановление утраченных функций,
с позиции ранней диагностики нарушений, использовании неинвазивных
Клиническая биомеханика в реабилитации…
167
инновационных технологий, предотвращения прогрессирования двигательных
нарушений, ведущих к инвалидизации ребенка.
Одним из таких перспективных направлений и соврененных взглядов
в будущее являются использование методов клинической биомеханики в
системе реабилитации ортопедических больных. В настоящий момент в
литературе недостаточно освещены вопросы биомеханических свойств
позвоночника, опыт применения клинического анализа движения в лечебной
и реабилитационной практике, имеется недопонимание относительно целей и
возможностей данной области медицинских знаний, как нового направления в
диагностике – функциональной диагностики двигательной патологии.
Наибольшую
трудность
представляет
оценка
динамического
функционального состояния опорно-двигательной системы. Существует
большое число методов регистрации движений, осуществляемых отдельными
сегментами позвоночника и движения позвоночника в целом. В большинстве
своем они субъективны, часто основаны лишь на подсознательном анализе
симптомов и врачебной интуиции. К рутинным методам обследования и
оценки амплитуд движений в различных отделах позвоночника можно отнести:
отвесы, маятниковые измерители, ротатометры, специальные угломеры.
Однако механические измерительные устройства не дают системную оценку
двигательной функции позвоночника, а также представления о картине
статико-димамических функциональных нарушений, являющихся следствием
заболевания опорно-двигательной системы. Эти измерительные приборы
выдают информацию о состоянии позвоночника после завершения движения,
но не о том, как и каким образом, это движение совершается.
Следовательно, с целью получения достоверных и объективных результатов
диагностики обследование пациентов обязательно должно включать в себя
биомеханическое исследование. Клинический анализ движения является тем
инструментом, с помощью которого происходит:
функциональная диагностика ортопедической патологии, определение
механики патологической локомоции;
оценка эффективности восстановительного лечения;
реабилитация на основе биологической обратной связи;
планирование и управление реабилитацией, коррекция назначений (лечебная
физкультура, физиотерапия, мануальная терапия, медикаментозное
воздействие и так далее);
оценка отдаленного результата и возможность долговременного прогноза.
В нашей стране и за рубежом для биомеханического тестирования
разработаны специализированные программно-аппаратные комплексы с целью
оценки как статических положений – контактные и бесконтактные, так и с
целью оценки процесса движения – контактные и бесконтактные.
В ФГБУ Детский ортопедический санаторий «Пионерск» используются
168
Ефимов, Провоторова, Чертова
специализированный программно-аппаратный комплекс «Биомеханика-МБН»
и специализированный комплекс «Траст-М». Производится клинический
анализ движения, стабилометрия, занятия на тренажере с биологической
обратной связью МБН БОС-Стабило. Во время клинического анализа движения
производятся исследования:
• подометрия – определение временных параметров ходьбы электроконтактным способом,
• гониометрия – регистрация движений в тазобедренном, коленном и
голеностопном суставах с использованием потенциометрических датчиков,
• динамометрия – регистрация составляющих опорных реакций с использованием тензоплатформы,
• электромиография – регистрация электрической активности мышц с
использованием поверхностных электродов.
Исследуются следующие биомеханические параметры ходьбы:
• основные: время и длина двойного шага, скорость и темп ходьбы;
• временные: время опоры и переноса;
• кинематические: угловые перемещения в тазобедренном, коленном и
голеностопном суставах;
• динамические: вертикальная, продольная и поперечная составляющие
опорных реакций.
Под наблюдением находились 3 группы детей в возрасте от 7 до15 лет.
Первая группа включала 50 здоровых детей, вторую группу составили 53
ребенка с нарушениями осанки. В третью группу вошли дети с грудным
и грудопоясничным сколиозом, из которых с 1-й степенью было – 27, со 2-й
степенью – 12 и с 3-й степенью – 6 пациентов. Параметры ходьбы больных
детей были сопоставлены с ходьбой здоровых детей соответствующего
возраста.
Пациенты обследовались дважды: перед началом реабилитационных
мероприятий и через 20 дней после курса интенсивной восстановительной
терапии, включавшей в себя рациональное питание, ортопедический
режим, корригирующую индивидуальную и общую лечебную физкультуру,
дыхательную гимнастику, массаж, мануальную терапию, механо-,
кинезотерапию, физиолечение (электролечение, теплолечение, гидротерапию,
климатотерапию). Оценивалось изменение графического отображения
временных, кинематических и динамических характеристик шага.
Результаты
У детей с двигательными нарушениями была снижена фаза переноса и
увеличена фаза опоры на обеих ногах. Характерна некоторая перефазировка
внутри опорной фазы (увеличен интервал опоры на носок). Это
169
свидетельствуют о незначительной неустойчивости при передвижении,
стремлении провести большую часть времени в фазе опоры. Незначительно
увеличена двуопорная фаза, сильнее выражено на стороне поражения.
Коэффициент ритмичности исследуемых больных снижен по отношению
к возрастной норме. Также выявлено, что наибольшие отличия наблюдаются
при движениях в голеностопных суставах. Характерно резкое снижение
первого тыльного сгибания. Второе подошвенное сгибание также снижено при
движении в голеностопных суставах, что отражает слабое отталкивание ног
от опорной поверхности. Наименьшие изменения отмечаются в движениях в
тазобедренных суставах, однако и здесь в обеих группах больных отмечается
снижение сгибания и разгибания, то есть уменьшение амплитуды движений
на пораженной стороне. Результаты исследований динамических параметров
ходьбы показывают их амплитудные и временные отличия от нормы. На более
пораженной стороне отмечается снижение переднего толчка, и еще более
резкое снижение заднего толчка, особенно по продольной составляющей.
Таким образом, у больных детей регистрируется временная, кинематическая
и динамическая асимметрия при ходьбе, выявленные при первоначальном
клиническом анализе движения. Исследование биомеханических параметров
ходьбы после курса интенсивной комплексной реабилитации показало
достоверное уменьшение фазы опоры на обеих ногах и интервала опоры на
носок, а также увеличение амплитуды на графическом отображении величин,
что, несомненно, говорит о возможности использования клинического анализа
движения как современного метода эффективной оценки реабилитационных
мероприятий, получения объективной качественной и количественной
информации о состоянии опорно-двигательного аппарата.
Клинический анализ движения используется как метод диагностики и
проводится при первичном обследовании больного ребенка. В дальнейшем, как
метод реабилитации, позволяет установить «обратную связь» между пациентом
и врачом. Исследования биомеханики движения в динамике отражают
индивидуальную реакцию больного на проводимое лечение и позволяют
корректировать назначения, изменять программу восстановительного лечения.
Безвредность, неинвазивность методов клинической биомеханики,
возможность диагностики заболевания, которое еще не имеет клинической
симптоматики, но уже графически регистрируется чувствительными методами
клинического анализа движения, что, несомненно, ставит их в число передовых
технологий, существенно облегчающих возможность постановки правильного
диагноза, оценки функционального состояния опорно-двигательной системы,
формирования функционального типа клинического мышления. Это позволит в
дальнейшем формулировать клинический диагноз в свете нарушения функции,
оценивать состояние ортопедических больных с позиции Международной
Классификации Функционирования (МКФ).
170
В настоящий момент применение методов клинической биомеханики в
реабилитации нарушений осанки и сколиоза у детей позволяет существенно
изменить подход к данной проблеме. Происходит объективная оценка
нарушения функции и воздействие на нее.
Таким образом, применение методов клинической биомеханики дает
возможность определения реабилитационного потенциала, постановки
ближайшей и отдаленной целей реабилитации, формирование индивидуальной
программы реабилитации, оценки эффективности восстановительного лечения,
управления реабилитацией.
1. Батышева, Т. Т. Современные компьютерные технологии в оценке эффективности
медикаментозной терапии у больных с хронической формой дорсопатии / Т. Т. Батышева,
А. В. Рыльский, Д. В. Скворцов // Детская и подростковая реабилитация. – 2005. – №1. – С. 41
– 47.
2. Батышева, Т. Т. Современные технологии диагностики и реабилитации в неврологии и
ортопедии / Т. Т. Батышева, Д. В. Скворцов, А. И. Труханов. – М.: Медика, 2005. – 246 с.
3. Бернштейн, H. A. Исследование по биодинамике локомоций / Н. А. Бернштейн. – М. – Л.: Издво ВИЭМ, 1935. – 244 с.
4. Бернштейн, Н. А. Физиология движений и активность / Н. А. Бернштейн. – М.: Наука, 1990. –
495 с.
5. Витензон, А. С. Закономерности нормальной и патологической ходьбы человека/
А. С. Витензон. – М.: ООО Зеркало-М, 1998. – 273 с.
6. Витензон, А. С. Исследование биомеханических и нейрофизиологических закономерностей
нормальной и патологической ходьбы человека: Дис. д-ра мед. наук. – М., 1983. – 580 с.
7. Витензон, А. С. От естественного к искусственному управлению локомоцией / А. С. Витензон,
К. А. Петрушанская. – М., 2003. – 439 с.
8. Витензон, А. С. Руководство по применению метода искусственной коррекции ходьбы
и ритмических движений посредством программируемой электростимуляции мышц/
А. С. Витензон, К. А. Петрушанская, Д. В. Скворцов. – М., 2004. – 284 с.
9. Витензон, А. С. Способ коррекции движений при ходьбе в разном темпе: Патент № 2082452 от
27.06.97 / А. С. Витензон, А. М. Буровой.
10. Гурфинкель, В. С. Регуляция позы человека/ В. С. Гурфинкель, Я. М. Коц, М. Л. Шик. – М.:
Наука, 1965. – 256 с.
11. Лайшева, О. А. Концептуальный подход к восстановительному лечению больных с патологией
опоры и движения / О. А. Лайшева, В. В. Кармазин, Д. А. Киселёв, Е. Ю. Сергеенко,
Д. В. Скворцов // ЛФК и массаж. – 2006. – № 11. – С. 14 – 21.
12. Миронов, С. П. Клинический анализ движений – организационные, общие и методические
аспекты / С. П. Миронов [и др]. // Кремлевская мед. клинич. вестн. – 1999. – № 4. – С. 49 – 55.
13. Саранцев, А. В. Анализ взаимодействия подошвы обуви с опорой по временным характеристикам
/ А. В. Саранцев, С. Р. Гербер, И. Б. Лисица // Протезирование и протезостроение: сборник
трудов. – М.: ЦНИИПП, 1983. – Вып. 66. – С. 108 – 116.
14. Скворцов, Д. В. Клинический анализ движений, анализ походки / Д. В. Скворцов. – М.: НПЦ
«Стимул», 1996. – 344 с.
15. Скворцов, Д. В. Клиническая концепция анализа патологической походки / Д. В. Сковорцов //
171
Вестн. травматол. и ортопед. – 2000. – № 2. – С. 59 – 63.
16. Скворцов, Д. В. Клинический анализ движений: Стабилометрия / Д. В. Скворцов. – М.:
Антидор, 2000. – 192 с.
17. Скворцов, Д. В. О формировании новой специальности в функциональной диагностике/
Д. В. Скворцов // Функционал, диагностика. – 2003. – № 2. – С. 94.
18. Скворцов, Д. В. О «незримом» формировании новой медицинской специальности/
Д. В. Скворцов // Мед. помощь. – 2004. – № 1. – С. 24.
19. Скворцов, Д. В. Стабилометрия – функциональная диагностика функции равновесия, опорнодвигательной системы и сенсорных систем / Д. В. Скворцов // Функционал, диагностика. –
2004. – № 3. – С. 78 – 84.
21. Baloh, R. W. Comparison of static and dynamic posturography in young and older normal people / R.
W. Baloh [et al]. // J. Am. Geriatr. Soc. – 1994. – Vol. 42. – P. 405 – 412.
22. Bronstein, A. M. Clinical disorders of balance, posture and gait / A. M. Bronstein, T. Brandt, M. Woollacott. – Oxford : University Press, 1996. – 350 р.
23. Delignieres, D. Time intervals production in tapping and oscillatory motion D. Delignieres, L. Lemoine, K. Torre // Hum. Mov. Sci. – 2004. – Vol. 23. – P. 87 – 88.
24. Jacobs, N. A. Analysis of the vertical component of force in normal and pathological gait / N. A. Jacobs, J. Skorecki, J. Charnley // J. of Biomech. – 1972. – N 5. – P. 32.
Biomechanika kliniczna w rehabilitacji wad postawy i skoliozy u dzieci
Streszczenie
Biomechanika kliniczna stanowi obecnie jedną z przodujących metod, stosowanych do oceny stanu funkcjonalnego dzieci z patologiami ortopedycznymi, w tym z wadami postawy i skoliozami. Metoda ta pozwala na postawienie diagnozy z punktu widzenia mechaniki na temat aktywności ruchowej
człowieka w stanie normy i patologii, rozpatrując różne charakterystyki chodu (jakościowe i ilościowe),
pozwala na diagnozowanie choroby na wczesnym etapie jej rozwoju, gdy jeszcze nie występują objawy
kliniczne, jak tez pozwala oceniać pacjentów ze schorzeniami ortopedycznymi z pozycji Międzynarodowej Klasyfikacji Funkcjonowania (ICF), tworzenie indywidualnych programów rehabilitacji i, następnie,
korygować te programy.
Słowa kluczowe: chód, pozycje statyczne, biomechanika kliniczna, podometria, goniometria, dynamometria, elektromiografia, rehabilitacja na podstawie biologicznego sprzężenia zwrotnego, ocena skuteczności leczenia usprawniającego.
Клиническая биомеханика в реабилитации детей с нарушениями осанки и сколиоза
Резюме
Клиническая биомеханика является в настоящее время одной из передовых технологий
в оценке функционального состояния детей с ортопедической патологией, в частности с
нарушениями осанки и сколиозами. Этот метод позволяет дать заключение с позиций механики о
двигательной активности человека в норме и патологии, рассматривая различные характеристики
ходьбы (качественные и количественные), позволяет диагностировать заболевание на раннем
этапе, когда еще не имеется клинической симптоматики, а также оценивать состояние
172
ортопедических больных с позиции Международной Классификации Функционирования (МКФ),
создавать индивидуальную программу реабилитации и в дальнейшем коррегировать её.
Ключевые слова: ходьба человека, статические положения, клиническая биомеханика, подометрия,
гониометрия, динамометрия, электромиография, реабилитация на основе биологической обратной
связи, оценка эффективности восстановительного лечения.
Contemporary methods of the rehabilitation process organisation and methods for assessment of
quality of medical services based on IT solutions
Abstract
The assessment of quality of medical services is a practical problem. The solution proposed by the
authors involves the use of computer technologies. An automatic calculation of the rehabilitation potential during the development of a rehabilitation profile of a patient is consistent with guidelines of the
International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF). Integration of electronic ICF
records allows assessment of the re-absorption prognosis.
Keywords: assessment of quality of medical services, IT, the International Classification of Functioning,
Disability and Health (ICF), the patient’s rehabilitation profile, rehabilitation prognosis.
OSW
2014
Tom XIV
Nr 3
A.A. Jefimow, I.W. Sidorowa, O.M. Czertowa
Aleksander Jefimow, lekarz naczelny¹
Irina Sidorowa, kierownik ds. działalności dydaktyczno-wychowawczej¹
Olga Czertowa, zastępca lekarza naczelnego ds. medycznych
¹FPPB Diecięce Sanatorium Ortopedyczne „Pioniersk” MZ Rosji, Pioniersk, Rosja;tel. 8-906-21-92-149;
е-mail: [email protected].
Opieka psychopedagogiczna nad dziećmi
ze schorzeniami narządów ruchu w oparciu
o techniki, wspomagające edukację zdrowotną
i wychowanie prozdrowotne
Według definicji zdrowie jest to stan pełnego fizycznego, umysłowego i społecznego dobrostanu, mającego także swój wymiar duchowy.
Zadaniem procesu wychowawczego jest przede wszystkim zachęcenie uczniów
do dbania o własne zdrowie. Działania te powinny prowadzić do wysokiego poziomu komfortu psychicznego, który, osiągnięty w dzieciństwie, będzie rzutował na
całe dorosłe życie człowieka. Dzieci nie potrafią jeszcze docenić wartości własnego
zdrowia; większość z nich ma bardzo nikłą wiedzę na temat zachowań prozdrowotnych; nie posiadają elementarnych umiejętności i nawyków dbania o zdrowie. Człowiek rodzi się zdrowy i nie zwraca uwagi na swój stan zdrowotny dopóki nie wystąpią poważne objawy jego zaburzeń. Odczuwając skutki choroby i uzyskując pomoc
od lekarza, coraz bardziej skłania się ku przekonaniu o zależności swego zdrowia
od medycyny. Takie podejście zwalnia samego człowieka z konieczności „pracy nad
sobą”, życia w trybie ciągłych ograniczeń i obciążeń.
Nauczyciele określają „techniki, wspomagające edukację zdrowotną i wychowanie prozdrowotne”, jako zbiór wszelkich, używanych w procesie edukacyjnym
technik, technologii, metod, nie tylko chroniących zdrowie uczniów przed niekorzystnym wpływem czynników środowiska edukacyjnego, ale i tych, które sprzyjają
promowaniu i kształtowaniu w środowisku uczniów kultury prozdrowotnej. Dlatego też zadaniem edukacji zdrowotnej jest zapewnienie uczniom wysokiego poziomu
zdrowia, kształtowanie kultury prozdrowotnej w celu zapewnienia im pomyślności
w życiu dorosłym, umożliwienie nabycia umiejętności dbania o własne zdrowie i
174
Jefimow, Sidorowa, Czertowa
dbałości o zdrowie innych osób. Z definicji technik, wspomagające edukację zdrowotną i wychowanie prozdrowotne wynika, że podstawowym celem ich wdrożenia
w procesie edukacyjnym jest kształtowanie kultury zdrowia. Kultura zdrowia powinna być nie tyle przedmiotem badań, co raczej aktywnością, którą należy wdrażać.
Do naszego sanatorium trafiają dzieci, które już w młodym wieku mają problemy
ze zdrowiem i – w pierwszej kolejności – należy pobudzić w nich potrzebę wzmocnienia własnego zdrowia i zachowania go. Dużą rolę odgrywa tu tworzenie motywacji do leczenia; rozumienie jego znaczenia i potrzeby, co przyczynia się do największego zaangażowania pacjenta w proces rehabilitacji i zwiększa jego potencjał
rehabilitacyjny; a także poczucie odpowiedzialności pacjenta za własne zdrowie. Zadanie nauczyciela polega na uświadomieniu dziecku znaczenia prowadzonego leczenia, gdyż tylko świadome podejście do tego zagadnienia zapewnia pozytywne wyniki, przyspieszając i podnosząc jego jakość. Można to osiągnąć tylko przy ścisłej
współpracy personelu medycznego i nauczycieli. Początkowo lekarz przeprowadza
rozmowę z pacjentem, wpływając na jego odpowiednie nastawienie i motywację do
leczenia. Nauczyciele w tym samym dniu przeprowadzają zajęcia pod hasłem „Poznajmy się”, na których zapoznają dzieci z zasadami zachowania w sanatorium,
z przepisami BHP i sposobami zapobiegania wypadkom; wskazują na cechy szczególne komunikacji z innymi chorymi dziećmi, apelują o tolerancję w stosunku do
innych pacjentów. Zapoznają również małych kuracjuszy z organizacją dnia w sanatorium i formami działań wychowawczych, w jakich będą oni uczestniczyć. Powiązanie pracy wychowawczej z procesem terapeutycznym polega na dążeniu nauczyciela do tworzenia i utrzymania pozytywnego stanu emocjonalnego dzieci, pomocy
w ich rehabilitacji społecznej, nauczania właściwych reakcji niedoskonałości fizyczne. Należy również pomóc dzieciom w kształtowaniu ich silnej woli.
Głównym warunkiem pedagogicznym kształtowania gotowości dzieci w wieku
szkolnym do zachowań prozdrowotnych jest zapewnienie im odpowiedniej informacji na temat tych działań i procesów. Działania, prowadzone obecnie w ramach
edukacji zdrowotnej najczęściej zorientowane są na leczenie, a nie na profilaktykę
chorób. Nauczyciele starają się przekazywać uczniom aktualną wiedzę na temat
utrzymania, wzmocnienia i kształtowania zdrowia. W tym celu wychowawcy i nauczyciele opracowują gazetki ścienne na temat skutków, jakie na organizm ludzki
wywierają złe nawyki; prezentują fragmenty filmów fabularnych i popularno-naukowych poświęconych tej problematyce; przeprowadzają ankiety i testy; a także prowadzą działania edukacyjne na rzecz ochrony zdrowia. Działania te prowadzone są
w taki sposób, aby dzieci się nie nudziły. Na przykład, na zajęciach waleologicznych
zatytułowanych „W żartach i na serio o złych nawykach i nałogach” bardzo poważny temat jest rozpatrywany z zupełnie nieoczekiwanej perspektywy. Prócz istotnej
rozmowy o zachowaniu zdrowia, uzależnienia prezentowane są tu w sposób humorystyczny poprzez różne gatunki sztuki: jest to zarówno teatr aktorski (inscenizacja
bajki S. Michałkowa „Zając w chmielu”), jak i teatr lalkowy (miniatura „Ballada o
Opieka psychopedagogiczna nad dziećmi…
175
piłce, która uzależniła się od palenia” – w roli lalek występują balony z namalowanymi twarzami); a także piosenki ludowe (zespół „Dobrzy hakerzy” wykonuje piosenkę na melodię W kuźni). W operetkach i przyśpiewkach ośmieszany jest młodzieżowy slang, żargon, jak też uzależnienie od narkotyków. Zajęcia te dają poczucie
radości, twórczej atmosfery, swobody komunikacji, wspólnoty. Na zajęciach zatytułowanych „Magiczna moc kamienia” chodzenie boso po kamieniach, przyniesionych
z plaży, stymuluje powiązane ze wszystkimi narządami wewnętrznymi aktywne
punkty na stopach. W plan pracy wychowawczej wchodzą zajęcia sportowe, klimatoterapia (spacery w otoczeniu sosnowego lasu), tzw. „terenkur” – spacery brzegiem
morza, a także kąpiele morskie i słoneczne w okresie letnim..
Poważne działania, związane z zastosowaniem rozwiązań prozdrowotnych podejmowane są również przez nauczycieli naszej szkoły. Ważną zasadą edukacji zdrowotnej jest ocena przez nauczyciela wysiłku, jaki będzie musiał włożyć konkretny
uczeń w poprawę swojego zdrowia, z uwzględnieniem jego stanu zdrowia, wszystkich cech indywidualnych, a także uzyskanej w szkole wiedzy, nabytych umiejętności i nawyków. „Koszty edukacji zdrowotnej” są tym kryterium, które przy wykorzystaniu technologii, wspierających edukację zdrowotną i wychowanie prozdrowotne
stanowi dla nauczyciela miarę dopuszczalności różnych działań pedagogicznych.
Jednym z wymogów stawianych nowoczesnej lekcji w zakresie ochrony zdrowia
i kształtowania postaw prozdrowotnych jest tworzenie i utrzymanie podczas lekcji
korzystnej atmosfery. Jeśli uczniowie, a także sam nauczyciel, odczuwają szereg pozytywnych emocji, to placówka edukacyjna wywiera korzystny wpływ na zdrowie.
Żart, uśmiech, przysłowie, znane powiedzonko z odpowiednim komentarzem, muzyka – są to niezbędne elementy lekcji, które uwalniają pozytywne emocje. Przy tym
należy podkreślić, że twórczy charakter procesu edukacji jest jednym z najważniejszych warunków prozdrowotności. Włączanie dziecka w proces twórczy nie tylko
służy realizacji aktywności poszukiwawczej, od której zależy rozwój człowieka, ale
i zmniejsza prawdopodobieństwo zmęczenia. Twórcze zadania realizowane są podczas lekcji i zajęć pozalekcyjnych poprzez stosowanie aktywnych metod i form nauczania (dyskusja, praca w grupach, praca projektowa, trening psychologiczno-pedagogiczny).
W procesie uczenia się bierze udział nie tylko pamięć i świadomość, ale, przede
wszystkim, nasze mięśnie: mięśnie oczu podczas czytania, mięśnie narządów mowy
przy czytaniu i ćwiczeniach ustnych, mięśnie rąk podczas pisania.
Podczas działań edukacyjnych uczymy oko nowych zasad funkcjonowania poprzez zmuszanie go do skanowania informacji w jednej płaszczyźnie – z książki lub
z tablicy. W związku z tym długie czytanie bez odpoczynku, skupienie wzroku, niewystarczająco częste mruganie (mruganie sprzyja nawilżeniu gałki ocznej i poprawia
ostrość widzenia), prowadzi też do wczesnej krótkowzroczności. Dlatego nauczyciele w szkole prowadzą ćwiczenia z gimnastyki oczu. Pozwalają one na przywrócenie
gałkom ocznym ich naturalnej ruchomości i likwidowanie możliwych ucisków.
176
Prowadzone są zajęcia śródlekcyjne i specjalne ćwiczenia pozwalające zlikwidować nadmierne napięcie mięśni narządów ruchu. Na przykład, ćwiczenie „Skrzyżowane kroki” może być wykonywane zarówno w pozycji stojącej, jak i siedzącej.
Dotykamy prawym łokciem uniesionego lewego kolana, i odwrotnie. Ćwiczenie to
musi być wykonywane w wolnym tempie. Pozwala ono na złagodzenie stresu i aktywizuje pracę obu półkul mózgowych. Jeżeli będziemy wykonywali je w pozycji
siedzącej, to uzyskamy także wzmocnienie mięśni brzucha i doprowadzimy do likwidacji napięcia mięśni grzbietu.
Zabawne ćwiczenie na zwiększenie aktywności mózgu na lekcji to „ucho – nos”.
Lewą ręką należy złapać za czubek nosa, a prawą – za przeciwległe ucho. Następnie
należy jednocześnie uwolnić ucho i nos, klasnąć w dłonie, zmienić położenie rąk
i wykonać ćwiczenie w „lustrzanym odbiciu”.
Obserwacja psychologiczna i pedagogiczna, jak również prowadzona diagnostyka wykazały, że u chorych dzieci występują obniżone potrzeby duchowe i poznawcze, obserwowana jest obniżona wrażliwość estetyczna, tolerancja błędów i słabości
innych, motywacja do osiągnięcia sukcesu. Z drugiej strony, odnotowuje się wysoki
poziom lęku, wynikającego z przyczyn osobowych i sytuacyjnych, przewrażliwienie,
większa skłonność do obrażania się, nadwrażliwość, trudności adaptacyjne, skłonność do patologii psychosomatycznych. Gdy dziecko przez dłuższy czas znajduje się
pod kontrolą lekarzy, innego personelu medycznego, zaczyna nadmiernie koncentrować się na swoich dolegliwościach. Szczególnie wyraźnie jest to widoczne w okresie
dojrzewania. Dziecko postrzega tę sytuację, jako przejaw własnych wad, co z kolei
rodzi brak pewności siebie, alienację nieśmiałość, skłonność do depresji. Ogranicza
to również możliwości komunikacyjne dzieci. Zdając sobie sprawę z całej głębi danego problemu, nauczyciele w sanatorium korzystają z metod arteterapeutycznych,
tworząc warunki do szybkiej adaptacji dzieci, włączając je w ciekawe i różnorodne
działania twórcze. Mówiąc o arteterapii, mamy na myśli sztukę, jej wpływ na duchowość dziecka – leczniczy i korekcyjny. Jednak – tak jak w przypadku palców
u rąk nie można z całą pewnością stwierdzić, który z nich jest najważniejszy, tak
i w świecie sztuki – nie można z całą pewnością określić, która ze sztuk pięknych
jest najistotniejsza. Właśnie dlatego nauczyciele naszego sanatorium, w celu zapoznania dzieci z różnymi rodzajami sztuki, wykorzystują elementy arteterapii, dramaterapii, terapii zabawowej, bajkoterapii i pedagogiki muzealnej.
Potężnym środkiem oddziaływania zarówno w rehabilitacji dzieci, jak i w rozwoju ich zdolności twórczych, jest działalność teatralna. Jest ona ciekawa, lubiana
i najbardziej dostępna dla dziecka, ponieważ oparta jest na grze, zabawie i zawiera
elementy różnych rodzajów twórczości. Dla przykładu przyjrzyjmy się grze teatralnej „Ta stara, stara baśń”.
Podczas różnorodnych, zabawnych konkursów wybierane są postaci z bajki
„Rzepka”, które na koniec zabawy prezentują tę bajkę w całkowicie nowy sposób.
Dzieci uczestniczą w tym przedstawieniu z tak wielkim zaangażowaniem, że wynik
177
ich gry jest wręcz wspaniały. Powstaje prawdziwy spektakl teatralny, pełen artyzmu,
inspiracji, humoru, który daje wiele radości oglądającym go widzom. Każde zajęcia realizowane w ramach dramaterapii obejmują całą gamę form teatralnych – są
to gra dramatyczna, teatralna improwizacja, teatr lalek, pantomima, ćwiczenia, pozwalające zmniejszyć napięcie mięśniowe, taniec integracyjny. Przy wielu zajęciach
tego typu nauczyciele używają dekoracji, kostiumów teatralnych lub ich elementów,
z których część jest wykonana przez dzieci i nauczycieli. Praktycznie każda impreza
ma oprawę muzyczną.
Bajka uczy nas, jak otworzyć swoje serce na dobro. Ta myśl stała się motywem
przewodnim naszej pracy, która oparta jest na metodzie bajkoterapii. Bajki są pośrednikami pomiędzy naszym światem wewnętrznym i duszą wychowanków. Cykl
zajęć prowadzonych w ramach bajkoterapii nieprzypadkowo został nazwany „Bajkowa kraina wewnątrz nas”. Nie tylko dzieciom, ale i dorosłym nie jest łatwo zrozumieć własne uczucia. Często to emocje kierują naszym postępowaniem, natomiast
żal, że stało się coś, co nie było pożądane, przychodzi dopiero później, po czasie.
Coraz częściej pedagodzy i psychologowie używają terminów ”nieudolność emocjonalna”, «zaburzenia emocjonalne». Kryją się za nimi lęki i niepokoje, nadmierna
skłonność do płaczu i agresji, nadwrażliwość, uczucie przygnębienia i samotności,
itp. I oczywistym jest, że w radzeniu sobie z podobnymi zaburzeniami powinni pomagać nie tylko psychologowie, ale i nauczyciele, opiekunowie, rodzice.
Cykl „Bajkowa kraina wewnątrz nas” obejmuje 12 zajęć.
Pierwsze i ostatnie – to badanie ewaluacji skuteczności.
Lekcja druga poświęcona jest zapoznaniu się z bajkową krainą i jej królem. Blok
zajęć od trzeciego do dziewiątego to zapoznanie się ze „służbą”, czyli uczuciami (radość, smutek, zainteresowanie, złość, strach, ból, wina, zadowolenie, miłość). Mogą
to być zarówno zajęcia grupowe, jak i indywidualne. Są one adresowane do dzieci w
wieku od 5 do 13 lat.
Do metodyki arteterapeutycznej można zaliczyć także dziecięcą kreatywność
praktyczną. Są to malowidła na kamieniach, płytach, drewnie, a także origami, haft
nakładany i praca w technice papier mâché. Wykorzystywane są tu surowce naturalne, takie jak: gliną, bursztynem, drewnem, słomą, nasionami i techniki rękodzielnicze, np. haft, plecionki z koralików, haft nakładany. Oczywiście, prace naszych
uczniów zawsze biorą udział w wystawach twórczości dziecięcej.
Chcielibyśmy omówić jeszcze jeden kierunek, tzw. pedagogikę muzealną. Podczas wizyt w muzeach, a także podczas zajęć związanych z odbytymi wycieczkami,
dzieci otrzymują nie tylko porcję nowej wiedzy, ale także uczone są podstaw kultury – kształtowany jest w nich zmysł estetyczny, poczucie smaku, związek ze sztuką. Sanatorium „Pioniersk” współpracuje z wieloma muzeami i placówkami kultury
naszego regionu. Dla przykładu, nasi wychowankowie są zawsze mile widziani w
Muzeum Światowego Oceanu, gdzie proponowane są specjalnie opracowane trasy
zwiedzania muzeum dostosowane do różnych grup odbiorców w oparciu o ułożone
178
specjalnie do tego celu trasy wycieczkowe; odbywają się tam lekcje muzealne, celem
których jest zapoznanie uczniów z różnorodnością przyrody na Ziemi, ze szczególnym uwzględnieniem oceanów. Zajęcia integracyjne dla dzieci niepełnosprawnych
z udziałem ich zdrowych kolegów, oparte na ekspozycjach muzealnych opowiadających o naturze oceanu, pozwalają poszerzyć zakres wiedzy, zlikwidować niedosyt
kontaktu z rówieśnikami. Chętnie witają nas także w Muzeum Bursztynu w Kaliningradzie, a także w muzeum Bursztynowy Zamek w Jantarnym, w którym dzieci słuchają pogadanek przewodnika z wielkim zainteresowaniem, a także oglądają
wystawy wyrobów z bursztynu. Wszystkie te formy zajęć znacznie wzbogacają duchowy świat dziecka. Pojawia się chęć rozszerzania wiedzy o własnym kraju, więź
emocjonalna i dążenie do zachowania naszego unikalnego bursztynowego wybrzeża.
Muzeum Rosyjskich Przesądów w Jantarnym daje dzieciom możliwość poznania rosyjskiej kultury ludowej. Obszerna wystawa pozwala na zapoznanie się z postaciami
rosyjskiego folkloru, pobudza fantazję, rozpala wyobraźnię.
Uczniowie bardzo lubią wszelkie wycieczki. Z wielką przyjemnością odwiedzamy Salę Organową w Swietłogorsku. Opowiada się tam dzieciom o historii powstania tej sali, o budowie organów, o niepowtarzalnym brzmieniu tego instrumentu. Napełnia to dziecięce dusze wspaniałymi uczuciami. Samo urządzenie Sali, teren, który
otacza budynek oraz architektura pozwalają lepiej zrozumieć piękno.
Można by wiele mówić i o innych muzeach, odwiedzanych przez nasze dzieci,
takich jak np. Muzeum Lasu w Leśnym, Katedra w Kaliningradzie, Muzeum Historyczno-Archeologiczne Rantawa w Pioniersku itd. Dzięki tym wizytom dzieci adaptują się do współczesnego życia, poprawia się ich widzenie otaczającego świata.
Nauczyciele i psychologowie sanatorium systematycznie (zwykle na początku
i pod koniec turnusu) sprawdzają i badają zdrowotność prowadzonego nauczania
i wychowania. Monitoring polega na prowadzeniu badań diagnostycznych, testów
i ankiet. Oto najnowsze wyniki takich badań, przeprowadzonych przez psychologa
S.W. Sukacziową w listopadzie 2012 r. na Oddziale Dziecięcym.
Test kolorystyczny Dorofiejewej (wyniki zbiorcze) Początek turnusu (75)
1. Stan hamowania potencjału czynnościowego
39
2. Stan pobudzenia czynnościowego
31
3. Stan pobudzenia afektywnego
5
Z wyników przeprowadzonej diagnozy na początku turnusu można wnioskować,
że obserwowany u:
• 39 dzieci stan hamowania potencjału czynnościowego prowadzi do niezaspokojenia potrzeb, smutku, napięcia, rozpaczy, przygnębienia. Jest to związane z przyjazdem do sanatorium, z nowymi warunkami życia, z rozstaniem z rodzicami.
179
• 31 dzieci stan pobudzenia funkcjonalnego związany jest z emocjami, które wywołuje stan zaspokojenia potrzeb.
• 5 dzieci stan pobudzenia afektywnego prowadzi do wahań nastroju, poczynając
od zniecierpliwienia, urazy, do gniewu.
Test kolorystyczny Dorofiejewej (wyniki zbiorcze) · Koniec turnusu (70)
4. Stan hamowania potencjału czynnościowego
5
5. Stan pobudzenia czynnościowego
65
Z wyników przeprowadzonej diagnozy pod koniec turnusu widać, że u:
• 5 dzieci obserwowano stan hamowania potencjału czynnościowego, co prowadzi do niezaspokojenia potrzeb, smutku, napięcia, stanu rozpaczy, przygnębienia.
Spowodowane jest to wyjazdem z sanatorium, rozstaniem z nowymi przyjaciółmi.
• 65 dzieci zaobserwowano stan pobudzenia czynnościowego; emocje związane ze
stanem zaspokojenia potrzeb; stan emocjonalny dzieci jest oceniany, jako spokojny, zrównoważony, najbardziej optymalny w kontaktach z innymi ludźmi, brak
wyrażanych negatywnych uczuć.
Wnioski
Wszystkie zajęcia prowadzone z dziećmi przyczyniły się do poprawy ich stanu
emocjonalnego. Dzieci chętnie uczestniczyły we wszelkich imprezach prowadzonych przez wychowawców i nauczycieli-animatorów. Grupy dzieci przerodziły się
w zgrane zespoły dziecięce.
Psycholog A.B. Kolada przeprowadziła badania psychologiczne na Oddziale
Matki i Dziecka w celu określenia dynamiki lęku sytuacyjnego u dorosłych opiekunów i dzieci – na początku i po zakończeniu pobytu w sanatorium.
Lęk sytuacyjny jest generowany przez obiektywne warunki określające prawdopodobieństwo niepowodzenia i niepomyślności. Z zasady, lęk powstaje z jakiegoś
konkretnego powodu, czyli dana osoba wie, dlaczego się niepokoi. Podwyższonemu poziomowi lęku sytuacyjnego towarzyszy stan pobudzenia i niepokoju znacznie
przekraczający poziom możliwych trudności, co, z kolei, wpływa na efektywność
działalności. Zarówno obojętność na trudności i nieodpowiedzialny stosunek do stawianych celów przy zupełnym braku lęku sytuacyjnego zmniejsza efektywność działalności i nie pozwala osiągnąć najlepszych rezultatów.
Badanie LS zostało przeprowadzone według metody Inwentarz Stanu i Cechy
Lęku (ISCL) C. D. Spielbergera – J.L. Chanina. Metoda ta posługuje się uniwersalną
skalą w przedziale 20-80 punktów. Niski poziom lęku, to 20-30 punktów, średni 3145 punktów, a wysoki – 46 punktów i więcej. W badaniu wzięło udział 20 osób, w
tym 10 rodziców i 10 dzieci w wieku od 11 do 15 lat (grupa kontrolna).
180
Wynik testu przedstawiamy na poniższym wykresie:
Na początku średnia rodziców stanowiła 54 punkty, co odpowiada wysokiemu
poziomowi lęku, dzieci – 49 punktów, co również jest wynikiem wysokim. Po kuracji sanatoryjnej wyniki zmieniły się, poziom lęku znacznie się zmniejszył. U rodziców spadł do 34 punktów; u dzieci – do 40 punktów. Biorąc pod uwagę to, że
wszystkie badane dzieci mają choroby somatyczne, taki spadek poziomu lęku w ciągu 18 dni można uznać za dobry wynik.
Formy pracy wychowawczej w sanatorium są bogate i zróżnicowane. W swym
działaniu wychowawcy opierają się na nowoczesnych metodach i technikach pedagogicznych dostosowanych do warunków opieki zdrowotnej i technikach będących
ich własnymi opracowaniami, które zostały zatwierdzone i są z powodzeniem stosowane. Nauczyciele sanatorium szeroko stosują metody autorskie. Między innymi, stosują metody opisane w opracowaniu „Społeczno-psychologiczna adaptacja
dzieci niepełnosprawnych za pomocą środków oddziaływania artystycznego”, które powstało w 2007 r. w ramach programu współpracy UE i Rosji. Metoda ta była
wdrażana przez rok nie tylko przez nauczycieli naszego sanatorium, lecz także przez
nauczycieli naszego regionu i ich polskich kolegów. W 2010 r., dzięki specjalnemu
funduszowi dla dzieci znajdujących się w trudnej sytuacji życiowej, zostały opracowane jeszcze 3 metody tworzenia warunków do rehabilitacji społecznej i integracji
w społeczeństwie dzieci niepełnosprawnych. Powyższe metody również z powodzeniem stosowane są w pracy z dziećmi cierpiącymi na schorzenia narządów ruchu.
Zdrowe dziecko to najważniejsza sprawa zarówno najbliższej, jak i odległej przyszłości. Dlatego cały potencjał, wszelkie perspektywy rozwoju społecznego i gospodarczego powinny być podporządkowane zdrowiu dzieci, zarówno fizycznemu, jak
i intelektualnemu. Jedynie ścisła współpraca lekarzy, psychologów i pedagogów
pozwala osiągnąć dobre wyniki programów prozdrowotnych. Wspaniały pedagog
W.A. Suchomlinskij napisał: „Doświadczenie przekonało nas o tym, że u około 85%
uczniów nieradzących sobie w szkole głównym powodem ich problemów z nauką
jest zły stan zdrowia, który można poprawić jedynie poprzez wspólny wysiłek matki, ojca, nauczyciela i lekarza”.
181
Ефимов А. А.¹, Сидорова И. В.¹, Чертова О.М.¹
Ефимов Александр Анатольевич главный врач¹
Сидорова Ирина Викторовна – заведующая учебной частью¹
Чертова Ольга Михайловна, заместитель главного врача по лечебной работе¹
inbox.ru.
Психолого-педагогическое сопровождение детей с
заболеваниями опорно-двигательного аппарата с
использованием здоровьесберегающих технологий
Определение здоровья – многогранное понятие, включающее физический,
социально-психологический и духовно-нравственный аспекты. Приобщение
школьников к проблеме сохранения своего здоровья – это, прежде всего,
процесс воспитания. Это создание высокого уровня душевного комфорта,
который закладывается с детства на всю жизнь. У детей не сформировано
ценностное отношение к собственному здоровью, большинство из них
имеют низкий уровень знаний по проблеме здоровьесбережения, не владеет
элементарными умениями и навыками по сохранению собственного здоровья.
Рождаясь здоровым, самого здоровья человек не ощущает до тех пор, пока
не возникнут серьезные признаки его нарушения. Почувствовав болезнь
и получив облегчение от врача, он всё больше склоняется к убеждению о
зависимости своего здоровья от медицины. Такой подход освобождает самого
человека от необходимости «работать над собой», жить в постоянном режиме
ограничений и нагрузок.
Педагоги
определяют
«здоровьесберегающие
образовательные
технологии» как совокупности всех используемых в образовательном
процессе приемов, технологий, не только оберегающих здоровье учащихся
от неблагоприятного воздействия факторов образовательной среды, но и
способствующих воспитанию у них культуры здоровья. И, следовательно,
задача здоровьесберегающей педагогики – обеспечить школьнику высокий
уровень здоровья, сформировать культуру здоровья для будущей счастливой
самостоятельной жизни, умения заботиться о своем здоровье и бережно
относиться к здоровью других людей. Из определения здоровьесберегающих
образовательных технологий видно, что важнейшей целью их внедрения в
образовательный процесс является формирование культуры здоровья. Культура
здоровья должна не изучаться, а воспитываться.
182
Ефимов, Сидорова, Чертова
К нам в санаторий поступают дети, которые уже имеют проблемы со
здоровьем, и, в первую очередь, необходимо сформировать у них потребность
в сохранении и укреплении своего здоровья. Большая роль в этом отводится
выработке мотивации к лечению, его значимости и необходимости,
что способствует наиболее полному вовлечению пациента в процесс
восстановительного лечения, повышает реабилитационный потенциал и
ответственность больного за своё здоровье. И задача педагога – подвести
ребёнка к осознанию важности проводимого лечения, только осознанный
подход к своему лечению обеспечивает положительный результат, ускоряя и
повышая его качество. А достигается это только при тесном взаимодействии
медицинского персонала и педагогов.
Врач беседует с пациентом, давая ему определённый настрой в виде
мотивации на лечение. Педагоги в этот же день проводят занятие «Давайте
познакомимся», на котором знакомят ребят с правилами поведения в
санатории, с соблюдением правил по технике безопасности и предупреждению
травматизма, указывают на особенности общения с больными детьми,
призывают проявлять толерантность по отношению к этим детям.
Знакомят также с режимом дня в санатории, с воспитательными
мероприятиями, которые будут с ними проводиться. Связь воспитательной
работы с лечебным процессом заключается и в том, что педагог стремится к
созданию и поддержанию у детей положительного эмоционального состояния,
к оказанию помощи в социальной реабилитации, правильной реакции на свой
физический недостаток, формированию волевых качеств.
Основным педагогическим условием формирования готовности детей
школьного возраста к здоровьесбережению является информационное
обеспечение процесса здоровьесбережения учащихся. Существующая
просветительская работа по вопросам здоровья чаще всего ориентирует на
лечение, а не на предупреждение заболевания. Педагоги же хотят довести до
учащихся актуальные сведения по сохранению, укреплению и формированию
своего здоровья. Для этого воспитателями и учителями создаются стенды,
стенгазеты о последствиях влияния вредных привычек на собственный
организм, показываются фрагменты художественных и научно-популярных
видеофильмов, проводится анкетирование и тестирование, а также
воспитательные мероприятия по сохранению здоровья.
Проводим эти мероприятия так, чтобы ребятам не было скучно. Так, на
валеологическом занятии «О вредных привычках в шутку и всерьез» серьезную
тему педагоги рассматривают в неожиданном ракурсе. Помимо важной беседы
о сохранении здоровья, высмеиваются вредные привычки с помощью разных
жанров искусства: тут и театр (инсценировка басни С. Михалкова «Заяц во
хмелю»), оригинальный кукольный театр (в миниатюре «Баллада о шарике,
который приобрел вредную привычку курить» в роли кукол выступают
Психолого-педагогическое сопровождение детей…
183
воздушные шарики с нарисованными рожицами). Это и жанр народной песни
(ансамбль «Добры хакеры» исполняет песню на мотив «Во кузнице»). В жанре
оперетты и частушек высмеивают молодежный сленг, жаргон и наркотики.
Это занятие дает ощущение радости, атмосферу творчества, свободу общения,
чувство дружбы.
На занятии «Волшебная сила камня» хождение босыми ногами по
камушкам с побережья стимулирует активные точки на стопах, связанные со
всеми внутренними органами. В планы воспитательной работы входят занятия
спортивными играми, климатотерапия (прогулки на свежем воздухе в сосновом
бору), терренкур – тренирующая ходьба по берегу моря, принятие морских и
солнечных ванн в летний период.
Серьезную работу по использованию здоровьесберегающих технологий
проводят и учителя нашей школы. Важный принцип здоровьесбережения
состоит в оценке учителем того, какой ценой для здоровья конкретный
учащийся, с учетом всех его индивидуальных особенностей и состояния
здоровья, должен расплатиться за полученные на уроке знания, умения и
навыки. «Цена обучения для здоровья» – вот тот критерий, который при
использовании здоровьесберегающих технологий служит учителю мерилом
допустимости тех или иных педагогических воздействий.
Одним из требований к современному уроку с точки зрения
здоровьесбережения является создание и поддержание на уроке благоприятного
психологического климата. Заряд положительных эмоций, полученный
школьниками и самим учителем, определяет позитивное воздействие школы
на здоровье. Наличие эмоциональных разрядок: шутка, улыбка, поговорка,
известное высказывание с комментарием, музыкальная минутка – непременные
составляющие урока. При этом творческий характер образовательного процесса
– крайне необходимое условие здоровьесбережения. Включение ребенка в
творческий процесс не только служит реализации той поисковой активности,
от которой зависит развитие человека, но и снижает вероятность наступления
утомления. Реализация творческих задач достигается использованием на
уроках и во внеурочной работе активных методов и форм обучения (дискуссия,
работа в группах, проектная работа, психолого-педагогический тренинг).
В процессе обучения задействованы не только память и сознание, но в
первую очередь наши мышцы. Мышцы глаз при чтении, речевые мышцы
при устном повторе упражнений, мышцы рук при письме. В учебной
деятельности мы переучиваем глаз, заставляя его сканировать информацию на
одной плоскости – из книги или с доски. В связи с этим длительное чтение
без отдыха, пристальный взгляд, недостаточное частое моргание (моргание
способствует увлажнению глаз и ослаблению фокусировки) приводит к
ранней близорукости. Поэтому учителя на уроках проводят упражнения по
зрительной гимнастике. Данные упражнения дают возможность вернуть глазам
184
подвижность и снять возникшие зажимы.
Проводятся физкультминутки и специальные упражнения для снятия
напряжения с мышц опорно-двигательного аппарата. Например, упражнение
«Перекрестные шаги». Выполняется стоя или сидя. Перекрестные шаги
– это перекрестно-латеральная ходьба на месте. Касаемся правым локтем
поднимающегося навстречу левого колена, а затем наоборот. Перекрестные
шаги выполняются медленно. Это упражнение снимает стресс и активизирует
работу обоих полушарий мозга. Если выполнять «Перекрестный шаг» сидя,
также улучшаются мышцы пресса, снимается напряжение мышц спины.
Забавное упражнение для повышения мозговой активности на уроке
«Ухо – нос». Левой рукой возьмитесь за кончик носа, а правой рукой – за
противоположное ухо. Одновременно отпустите ухо и нос, хлопните в ладоши,
поменяйте положение рук «с точностью да наоборот».
Психолого-педагогическое наблюдение и проводимая диагностика
показали, что у детей снижены духовно-познавательные потребности,
эстетическая восприимчивость, терпимость к ошибкам и недостаткам других,
мотивация достижения успеха. С другой стороны, отмечается высокий уровень
личностной и ситуативной тревожности, ранимости, обидчивости, уязвимости
личности, наблюдаются трудности адаптации, склонность к психосоматической
патологии. Когда ребёнок находится длительное время под пристальным
вниманием докторов, медперсонала, у него усиливается фиксированность
внимания на своей болезни. Особенно остро это проявляется в подростковом
возрасте. Ребенок оценивает это свое положение как собственный дефект, что
порождает неуверенность в себе, стремление к уединению, стеснительность,
угнетённость. Это ограничивает и коммуникативные возможности детей.
Понимая всю глубину данной проблемы, педагоги санатория используют
арттерапевтические технологии, создавая условия для скорейшей адаптации
детей, вовлекая их в интересную, разнообразную, творческую деятельность.
Говоря об арттерапевтических технологиях, мы говорим об искусстве, о его
влиянии на душу ребёнка, о его лечебном, коррекционном воздействии. Но как
невозможно с уверенностью сказать, какой из пальцев на руке самый главный,
так и в мире искусств нельзя с уверенностью сказать, какое из искусств
является основным. Именно поэтому педагоги санатория для ознакомления
детей с различными видами искусств используют элементы изотерапии,
драматерапии, сказкотерапии, игровой терапии и музейной педагогики.
Мощным средством как в реабилитации детей, так в равной степени и в
развитии их творческих способностей, является театральная деятельность.
Она интересна, любима и наиболее доступна ребёнку, поскольку в основе ее
лежит игра, содержащая в себе элементы самых различных видов и жанров
творчества. Для примера остановлюсь на театрализованной игре «Эта старая,
старая сказка».
185
В процессе разнообразных, весёлых конкурсов выбираются персонажи
сказки «Репка», которые в конце игры разыгрывают эту сказку на новый лад.
Дети так увлечены всем происходящим, что в результате показывают настоящее
театральное представление, полное артистичности, вдохновения, искрометного
юмора на радость зрителям. Каждое мероприятие по драматерапии включает
в себя целый спектр форм художественного воздействия: игры-драматизации,
театр-экспромт, кукольный театр, пантомима, упражнения на освобождение от
мышечного зажима, интеграционные танцы. Во многих занятиях воспитатели
широко используют декорации, бутафорию, театральные костюмы или
их элементы, часть из которых изготовлены руками детей и педагогов.
Практически каждое мероприятие музыкально оформлено.
Открыть свое сердце навстречу добру учит нас сказка. Эта мысль стала
лейтмотивом нашей работы, основанной на методе сказкотерапии. Сказки
являются посредниками между нашим внутренним миром и душами
воспитанников. Цикл занятий по сказкотерапии не случайно называется
«Волшебная страна внутри нас». Не только детям, но и взрослым не просто
разобраться в своих чувствах. Нередко чувства руководят поступками,
и сожаление об этом приходит лишь задним числом. Все чаще педагоги
и психологи используют термины «эмоциональная неадекватность»,
«эмоциональные нарушения». За этим стоят страхи и тревоги, чрезмерная
плаксивость и агрессивность, обидчивость, чувство подавленности и
одиночества и многое другое. И понятно, что работать с этими нарушениями
должны не только психологи, но и педагоги, воспитатели, родители.
Тема «Волшебная страна внутри нас» включает в себя 12 занятий. В первое
занятие проводится диагностика в последнее – оценка результативности. Во
второе занятие дети знакомятся со сказочной страной и ее королем, с третьего
по девятое со слугами – чувствами (радость, грусть, интерес, злость, страх,
обида, вина, удовольствие, любовь). Занятия могут проводиться как в группе,
так и индивидуально. Эти занятия адресованы детям от 5 до 13 лет.
К арттерапевтической технологии можно также отнести и детское
прикладное творчество: это роспись на камнях, пластинках, спилах деревьев;
оригами, аппликация и работа с бумагой в технике папье-маше. Работа с
природным материалом: глиной, янтарем, деревом, соломкой, семенами;
а также занятия рукоделием – вышивкой, бисероплетением, лоскутной
аппликацией. И, конечно же, работы наших воспитанников всегда принимают
участие в выставках детского творчества.
Хочется еще остановиться на таком направлении, как музейная педагогика.
При посещении музеев и проведении занятий по материалам экскурсий дети
получают новые знания, у них формируются основы художественной культуры,
воспитывается эстетический вкус. Санаторий «Пионерск» сотрудничает
со многими музеями и культурными центрами нашей области. Так, всегда
186
рады видеть наших детей в музее Мирового Океана, где сотрудниками музея
создаются адаптированные экскурсионные маршруты, проводятся музейные
занятия, в основе которых лежит знакомство с природой нашей планеты, в
частности – океана.
Занятия для детей-инвалидов при участии здоровых детей на основе
музейных экспозиций, рассказывающих о природе Мирового океана, позволяют
расширить круг знаний, ликвидировать дефицит общения. Рады нам и в Музеи
Янтаря г. Калининграда, и в музее «Янтарный замок» поселка Янтарное, где
с большим интересом ребята слушают содержательный рассказ экскурсовода,
рассматривают выставки янтарных изделий – все это обогащает духовный
мир детей. У ребят возникает желание изучать родной край, любить и беречь
наше уникальное янтарное побережье. Знакомство детей с русской народной
культурой дает возможность музей «Русских суеверий» посёлка Янтарное.
Обширная экспозиция позволяет детям познакомиться с персонажами русского
фольклора, будит фантазию, воображение.
Ребята очень любят выездные экскурсии. С большим удовольствием мы
посещаем Органный зал г. Светлогорска. Там детям рассказывают о создании
этого зала, устройстве органа, а неповторимое звучание этого инструмента
наполняет детские души прекрасным чувством. Сама обстановка в органном
зале, территория на которой расположено здание, его архитектура располагают
к лучшему восприятию прекрасного.
Можно говорить много и о других музеях, которые посещают наши дети,
таких как музей леса поселка Лесное, Кафедральный собор г. Калининграда,
историко-археологический музей «Рантава» г. Пионерского и другие, благодаря
которым происходит адаптация детей к современной жизни, улучшается
восприятие окружающего мира.
Педагогами и психологами санатория систематически (обычно в начале
и конце заезда) проводятся мониторинговые исследованиями здоровьесберегающего обучения и воспитания. Мониторинг включает проведение
диагностик, тестирования и анкетирования. Результаты диагностики,
проведенной в ноябре 2012 г. детском отделении психологом С. В. Сукачевой
представлены в табл. 1.
Таблица 1. Цветовой тест Дорофеевой (сводный результат) на начало заезда (75 детей)
Состояние функционального торможения
39
Состояние функционального возбуждения
31
Состояние аффективного возбуждения
5
Из результатов проведенной диагностики на начало заезда видно, что у 39
детей – состояние функционального торможения, что ведет к неудовлетворению
187
потребностей, тоскливости, напряженности, состоянию грусти, подавленности.
Это связано с приездом в санаторий, с новыми условиями жизни с разлукой с
родителями. У 31 ребенка – состояние функционального возбуждения, эмоции
связаны с состоянием удовлетворения потребностей. У 5 детей – состояние
аффективного возбуждения, что приводит к диапазону изменений от переживания,
чувства нетерпения, возмущения, до состояния гнева. Результаты повторной
диагностики после санаторно-курортного лечения представлены в табл. 2.
Таблица 2. Цветовой тест Дорофеевой (сводный результат) на конец заезда (70 детей)
Состояние функционального торможения
5
Состояние функционального возбуждения
65
Из результатов проведенной диагностики на конец заезда видно, что у 5
детей – состояние функционального торможения, что ведёт к неудовлетворению
потребностей, тоскливости, напряженности, состоянию грусти, подавленности.
Это связано с отъездом из санатория, с разлукой с новыми друзьями. У 65 детей
– состояние функционального возбуждения, эмоции связанные с состоянием
удовлетворения потребностей, эмоциональное состояние детей оценивается
как спокойное, устойчивое, самое оптимальное для реализации человеческих
отношений и контактов, отсутствие выраженных переживаний.
Вывод
Все проведенные с детьми мероприятия способствовали улучшению
эмоционального состояния. Дети с удовольствием принимали участие во всех
проводимых воспитателями и педагогом-организатором мероприятиях. В
группах сформировался дружный детский коллектив.
Психологом А. Б. Колядой было проведено психологическое исследование
в отделении «Мать и дитя» с целью установить динамику ситуативной
тревожности у взрослого и ребенка в начале заезда и по окончании срока
пребывания в санатории. Ситуативная тревожность порождается объективными
условиями, содержащими вероятность неуспеха и неблагополучия. Как
правило, в норме у тревожности есть повод, то есть человек знает, почему он
беспокоится. Повышенная ситуативная тревожность, при которой возбуждение
и беспокойство значительно превышают уровень возможных затруднений,
снижает результативность деятельности. Однако и безразличие к трудностям
и безответственное отношение к поставленным целям при полном отсутствии
ситуационной тревожности снижает эффективность деятельности и не
позволяет добиться наилучших результатов.
188
Исследование «СТ» было проведено по методике «Оценка ситуативной
тревожности» Ч. Д. Спилбергера – Ю. Л. Ханина. Универсальная шкала в этой
методике 20 –80 баллов. Низкий уровень тревожности 20 – 30 баллов, средний
31 – 45 баллов, и высокий 46 и более баллов. В исследовании принимало
участие 20 человек, из них 10 родителей и 10 детей школьного возраста от 11
до 15 лет (контрольная группа).
Результаты тестирования показали, что на начало заезда средний бал «СТ» у
родителей составил 54 балла, что соответствует высокому уровню тревожности,
у детей 49 баллов, что соответствует также высокому уровню. После отдыха
в санатории результаты изменились, в сторону снижения тревожности. У
родителей уровень тревожности снизился до 34 баллов. У детей до 40 баллов.
Учитывая то, что у всех детей есть соматические заболевания, такое снижение
тревожности за 18 дней можно считать хорошим результатом.
Воспитательная работа в санатории насыщена и разнообразна. В этой
работе воспитатели опираются на современные педагогические технологии
применительно к условиям медицинского учреждения и, кроме того,
разработаны собственные методики, которые напечатаны и успешно
используются. Педагогами санатория широко применяются авторские
методики. Это методика «Социально-психологическая адаптация детей
с ограниченными возможностями здоровья средствами художественного
воздействия», которая создана в 2007 году по Программе сотрудничества ЕС
и Росси. Эта методика осваивалась на протяжении года не только педагогами
нашего санатория, но и польскими коллегами, воспитателями интернатных
учреждений области. В 2010году, благодаря Проекту Фонда поддержки
детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, были разработаны еще 3
методики по созданию условий для социальной реабилитации и интеграции в
общество детей-инвалидов. Данные методики также успешно используются в
работе с детьми с заболеваниями опорно-двигательного аппарата.
Здоровый ребенок – главная проблема ближайшего и отдалённого будущего.
Поэтому весь потенциал, все перспективы социального и экономического
развития должны быть направлены на сохранение здоровья детей как
физического, так и интеллектуального. Только тесное взаимодействие врачей,
психологов и педагогов является условием достижения хороших результатов
здоровьесберегающих программ. Замечательный педагог В.А.Сухомлинский
писал: «Опыт убедил нас в том, что примерно у 85 % неуспевающих учеников
главная причина отставания в учебе – плохое состояние здоровья, поддающееся
излечению только совместными усилиями матери, отца, учителя и врача».
189
Крэг Гари. Техника эмоциональной свободы. Весь. 2012.
Куликова Л.Г. Арттерапия: оздоровление силой искусства. Библиотека, 2003.
Кулинцова И.Е. Коррекция детских страхов с помощью сказок. СПб, 2008.
Лысюк В.Г., Ефимов П.Г. Художественный образ и его пластическое воплощение (Музейноигровая методика). СПб, 2001.
5. Погосова Н.М.«Погружение в сказку»- СПб: Речь, 2008
6. Чобану И.К. „Основы психотерапевтической кинезиологии”. ГЭОТАР. 2012
1.
2.
3.
4.
Opieka psychopedagogiczna nad dziećmi ze schorzeniami narządów ruchu w oparciu
o techniki, wspomagające edukację zdrowotną i wychowanie prozdrowotne
Streszczenie
W artykule zostały przedstawione wyniki stosowania w warunkach rehabilitacji sanatoryjnej programów kompleksowej opieki psychopedagogicznej nad dziećmi ze schorzeniami narządów ruchu. W
opiece tej szeroko wykorzystywane są techniki, wspomagające edukację zdrowotną i wychowanie prozdrowotne. Wykazano, że sprzyja to optymalizacji stanu pobudzenia czynnościowego i emocjonalnego,
związanego ze stanem zaspokojenia potrzeb i równowagi. Stan emocjonalny dzieci został oceniony, jako
spokojny, zrównoważony, optymalny w kontaktach z innymi ludźmi. Obserwowano także brak wyrażanych negatywnych uczuć. Pojawia się pozytywny stosunek do leczenia.
Słowa kluczowe: rehabilitacja sanatoryjna, opieka psychopedagogiczna, techniki, wspomagające edukację zdrowotną i wychowanie prozdrowotne.
Психолого-педагогическое сопровождение детей с заболеваниями опорно-двигательного
аппарата с использованием здоровьесберегающих технологий
Резюме
В статье представлены результаты использования комплексных программ психологопедагогического сопровождения детей с заболеваниями опорно-двигательного аппарата в
условиях санаторной реабилитации с использованием здоровьесберегающих технологий.
Получено, что в процессе применения данных программ улучшается состояние функционального
возбуждения, эмоционального состояния связанного с состоянием удовлетворения потребностей.
Эмоциональное состояние детей оценивается как спокойное, устойчивое, самое оптимальное
для реализации человеческих отношений и контактов, отсутствие выраженных переживаний.
Появляется настрой на лечение.
Ключевые слова: реабилитация в условиях санатория, психолого-педагогическое сопровождение,
здоровьесберегающие технологии.
190
Psycho-pedagogic care of children with the motor system diseases based on techniques supporting the health education
Abstract
The paper presents results of application of the complex psycho-pedagogical care programs in children with motor system disorders undergoing a sanatorium-based rehabilitation. The care broadly involves techniques supporting the health education. A favourable optimisation of the functional and emotional stimulation was demonstrated, associated with satisfaction of needs and balance. The children’s
emotional condition was assessed as calm, balanced, optimum in contacts with other people. Absence of
any clear negative feelings was observed. A positive attitude to the therapeutic process appears.
Keywords: sanatorium-based rehabilitation, psycho-pedagogical care, techniques supporting the health
education.
OSW
Tom XIV
2014
Nr 3
W.W. Kim
Wiaczesław Kim, lekarz ortopeda/traumatolog, FPPB DSO Pioniersk MZ Rosji, Pioniersk, Rosja
Leczenie zespołów bólowych
przy osteochondrozie młodzieńczej
Według danych Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), osteochondroza kręgosłupa pod względem częstotliwości występowania zajmuje trzecie miejsce po zaburzeniach układu krążenia i patologiach nowotworowych. Przy tym, istotne objawy
kliniczne choroby występują w okresie największej aktywności człowieka (w wieku
25 do 50 lat). Schorzenie to jest obecnie jedną z najczęstszych przyczyn tymczasowej niezdolności do pracy.
W Szwecji (Banur, Reiclin) około 50% ubezpieczeniowych, otrzymujących zasiłek chorobowy, to pacjenci z osteochondrozą, w tym 25% z nich przeszło operacje
przepukliny krążka międzykręgowego. Zespoły bólowe okolicy lędźwiowej zgodnie
z danymi National Center for Health doskwierają około 80% populacji USA i około
60% wszystkich wydatków na świadczenia zdrowotne przeznaczane jest na pomoc
właśnie tej grupie. Schorzenia te zajmują czołowe miejsce w chorobach osób w wieku poniżej 45 lat oraz trzecie miejsce po chorobach układu krążenia i stawów w grupie osób w wieku 45-64 lata.
Problemy, związane z osteochondrozą są też bardzo istotne w kontekście ich
wpływu na straty, ponoszone przez gospodarkę. W USA szacuje się straty, wynikające z niezdolności do pracy w wyniku danej choroby na kwotę do 50 mld dolarów rocznie. W kraju tym corocznie przeprowadza się około 200 tysięcy zabiegów
z powodu przepukliny krążkowej. Koszt jednej takiej operacji wynosi 30.000 dolarów. Jak twierdzą amerykańscy autorzy D.G.Trevella i D.Simonsa tylko na blokady punktów spustowych, powiązanych z osteochondrozą, w USA wydaje się 1 mld
USD rocznie. W Wielkiej Brytanii, zgodnie z danymi Royal College ogólnej praktyki medycznej, obecnie z powodu bólów w plecach, wynikających z problemów
z dyskopatią, zwraca się o pomoc do lekarzy ponad 5 mln osób rocznie. Towarzyszące temu straty w gospodarce wynoszą 10,6 mld funtów.
Według danych Federacji Rosyjskiej za rok 2008, w naszym kraju, było około
14 mln. chorych na osteochondrozę. I to pomimo faktu, że lwia część pacjentów
192
Kim
została przypisana do innego kodu klasyfikacji i osteochondroza straciła swą znaczącą pozycję w statystyce. Zgodnie z rozporządzeniami Ministerstwa Zdrowia Federacji Rosyjskiej Nr 170 z dn.27.05.1997r. i Nr 3 z dn.12.01.1998r. placówki ochrony
zdrowia Rosji powinny przejść na stosowanie Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10. W powyższej klasyfikacji osteochondroza
(M-42) zaliczana jest do grupy tzw. dorsopatii (zakres M-40-M-43), co wydaje się
niezbyt przystawać do realiów współczesnej medycyny. Jednak potrzeba bycia takim „jak wszyscy” i dostosowania się do najnowszej Międzynarodowej Klasyfikacji
Chorób i Problemów Zdrowotnych czyni to, że lekarze i badacze, z żalem, zmuszeni
są do uwzględnienia nowych trendów.
Należy zauważyć, że dane statystyczne, dotyczące takich chorób jak osteochondroza, są najdokładniejsze właśnie w naszym kraju (dawniej ZSRR, a obecnie w Rosji). Wynika to z faktu, że teoria osteohodrozy kręgosłupa była rozwijana i w teorii,
i w praktyce głównie w naszym kraju, przez prace naszych wybitnych naukowców
G.S. Jumaszewa (1970 -1986), J.J. Popielańskiego (1974 -1993), W.P. Wiesiołowskiego (1977-1997), I.P. Antonowa (1982-1988), O.G. Kogana (1981-1991), N.A.
Jakowlewa (1986-1996), a w połączeniu z kulturą fizyczną – w pracach W.A. Jepifanowa (1973-2002).
Paleontolodzy odkrywali zjawisko spondylosis w kręgosłupach ludzi pierwotnych, znalezionych w wykopaliskach. Wzmianki o tej chorobie pojawiły się już w
osiemnastowiecznych rękopisach – ischias (Cotunnius, 1770), radix nervi spinalis
(zapalenie korzonków nerwowych) (Dejerine, 1896), spondylosis (R. Beneke, 1897).
Następnie pojawia się lumbalgia, lumbosacralgia, cervikalgia, cervicalgia, torakalgia. lędźwiowych ischialgia. Odzwierciedleniem powyższych poglądów pośród neurologów rosyjskich jest powstanie określenia „lędźwiowo-krzyżowa rwa kulszowa”
(M.S.Margulis 1932).
W pierwszej połowie XX wieku został udowodniony związek zespołów bólowych w okolicy pleców z degeneracją krążków międzykręgowych i zaistniała potrzeba określenia związku zaburzeń korzeniowych z odpowiednim rodzajem patologii kręgosłupa. W tym czasie przeprowadzono badania patoanatomiczne (Sh.G.
Schmorl) i radiologiczne (N.S. Kossińska, 1961) dotyczące różnych patologii kręgów. W 1983 J.J. Papieliański zaproponował szerszą interpretację osteochondrozy,
jako „wieloczynnikowej, zwyrodnieniowej choroby segmentu ruchu, porażającej
głównie krążki międzykręgowe, a wtórnie – inne elementy kręgosłupa, układu narządów ruchu i układu nerwowego.
Opisując obecną sytuację, należy podkreślić, że liczba pacjentów z objawami
osteochondrozy kręgosłupa rośnie w tempie lawinowym: jeszcze pół wieku temu
statystyka medyczna wspominała, że na osteochondrozę cierpi jedna osoba na pięć
w wieku powyżej 40 lat; 10 - 20 lat temu stwierdzono, że jest to jedna trzecia osób
w wieku powyżej 40 lat. Obecnie zarówno w literaturze krajowej jak i zagranicznej
stwierdza się, że zespoły, związane z osteochondrozą, w ten czy inny sposób, doty-
Leczenie zespołów bólowych przy osteochondrozie młodzieńczej
193
kają prawie każdego człowieka w wieku powyżej 25 lat. Dyskredytując inwolucyjne
teorie etiologiczne, osteochondroza uderza teraz również w dzieci, nawet w wieku
10 lat (W.I. Sadofiejewa).
Zarówno dzieci jak i dorośli skarżą się na podobne dolegliwości, jeżeli chodzi
o bóle pleców, jednak obraz kliniczny osteochondrozy młodzieńczej różni się od
przebiegu tej choroby u dorosłych. Pierwsze poważne badania zespołów neurologicznych u dzieci wykonywał G.M.Kusznir (1980). Obserwacja katamnestyczna
dzieci, leczonych wcześniej z powodu urazów okołoporodowych szyjnego odcinka
kręgosłupa, wykazała, że w większości przypadków w wieku 10-15 lat rozwijały się
u nich typowe objawy kliniczne choroby. Główne objawy kliniczne osteochondrozy
szyjnej u dzieci są takie same, jak i u dorosłych, jednak w większości przypadków
nie są one tak wyraźne. Dlatego też zmianom w odcinku szyjnym i lędźwiowym towarzyszy umiarkowany ból. Zaobserwowano, że u dzieci praktycznie nie występują
zaburzenia ruchu i czucia. Najwcześniejszym i typowym objawem osteochondrozy
szyjnej są szyjno pochodne i potyliczne bóle głowy, zawroty głowy, zmęczenie wywołane zarówno wysiłkiem fizycznym ja i umysłowym. Jednak bóle w okolicach
szyi lub barku występują bardzo rzadko i jedynie przy badaniu palpacyjnym można
znaleźć punkty bólowe na szyi i ramionach. Napadowe bóle głowy u dzieci, którym
towarzyszą nudności i wymioty, zdaniem neurologów, powinny być postrzegane,
jako powstające w wyniku osteochondrozy w odcinku szyjnym kręgosłupa mózgowe zespoły naczynioskurczowe. Pacjenci w wieku szkolnym w czasie ataku bólu na
początku próbują utrzymać głowę w określonej pozycji, bojąc się nią poruszyć. Przy
osteochondrozie odcinka piersiowego dzieci skarżą się na sztywność i ból w okolicy międzyłopatkowej. Palpacyjnie również odnajdujemy tu punkty bólowe w przestrzeni międzykolcowej i w przykręgosłupowych punktach spustowych. Młodzieńcza osteochondroza lędźwiowa ma podobny obraz kliniczny jak to samo schorzenie
u osób dorosłych.
Wieloletnie obserwacje dzieci z bólem kręgosłupa prowadzą do wniosku, że te
same objawy u dzieci i dorosłych różnią się swym pochodzeniem (J.J. Popielański,
1993, L.I. Mażejko, 1994). Z danych, przedstawionych w rozprawie habilitacyjnej
N.N. Sak w 1991 r., uzyskanych na podstawie badania materiału, pobranego z usuniętych operacyjnie krążków międzykręgowych i badań morfologicznych krążków,
pobranych ze zwłok dzieci i dorosłych, jak również z eksperymentalnych badań na
szczurach, wynika, że u zwierząt jądro miażdżyste, jako pozostałość struny grzbietowej (chorda dorsalis) zachowuje się w ciągu całego życia. U człowieka w wieku
kilkunastu lat fragmenty struny grzbietowej całkowicie zanikają. Są one zastępowane przez rozrastające się z nowych źródeł komórek mezenchymalnych jądro galaretowate - nową tkankę amortyzująca. Tworzy się pierścień włóknisty – nowa, trzecia, warstwa wewnętrzna. Zwierzęta takiej warstwy nie posiadają. W odpowiedzi na
przeciążenia statyczne i dynamiczne ciała organizmów dwunożnych w tym nowym
materiale amortyzującym, a także w otaczających go tkankach włóknistych i kost-
194
Kim
nych rozwijają się procesy dystroficzne, regresywne i reaktywne, stanowiące istotę
osteochondrozy.
Patologia ta wskazuje na pewną zależność od szybkości i zakresu redukcji struny
grzbietowej, jak też od stopnia rozwoju wewnętrznej warstwy pierścienia włóknistego, i kształtu wewnętrznego wgłębienia w krążku. W zależności od stopnia rozwoju warstwy wewnętrznej pierścienia włóknistego może rozwijać się synarthrosis,
symphysis (np. w górnej części odcinka lędźwiowego) i diarthrosis (w dolnej części
odcinka lędźwiowego). W warunkach anormalnego rozwoju warstwy wewnętrznej
pierścienia tworzy się wgłębienie o nieprawidłowym kształcie i położeniu. Takie
krążki zawierają fragmenty zanikającej chondry i reprezentują niższy poziom ładu
przestrzennego makrocząsteczek glikozaminoglikanów i kolagenu w matrycy tkankowej. Tym sposobem, dochodzimy do wniosku, iż jedną z przyczyn osteochondrozy jest niewystarczająca adaptacja krążka do etapu jego rozwoju i nieprawidłowy
rozwój jego warstwy wewnętrznej.
Szczególną rolę w rozwoju osteochondrozy szyjnej u dzieci, a następnie, u osób
dorosłych, przypisuje się kręgom C-4-5, ponieważ główne obciążenie podczas porodu przypada właśnie na te kręgi i właśnie w nich w przyszłości zachodzą największe
zmiany.
Osteochondroza młodzieńcza jest to ogólna nazwa chorób, występujących w
okresie rozwoju i kształtowania się szkieletu. Zmiany zwyrodnieniowe i dystroficzne, występujące w krążkach międzykręgowych i stawach, powstają, bądź to w
wyniku szybkiego wzrostu i dojrzewania nastolatka z jednoczesną nieodpowiednią
aktywnością fizyczną i pojawiającymi się na tym tle zmianami aseptycznymi w kościach kręgosłupa, bądź też w wyniku zakłócenia naturalnego procesu tworzenia się
i skostnienia szkieletu dziecka.
Według danych WHO, w ciągu ostatniego dziesięciolecia choroby kręgosłupa znacznie się „odmłodziły” i są jedną z najczęstszych form uszkodzeń chrząstki.
Schorzenia te są najczęściej wywołane przez wrodzone lub nabyte niedobory funkcjonalne tkanki chrzęstnej.
Momentem „rozruchu” osteochondrozy młodzieńczej kręgosłupa jest, z jednej
strony – nieadekwatne obciążenie fizyczne kręgosłupa, a z drugiej - niesystematyczny wysiłek fizyczny, często związany z wadami postawy i brakiem aktywności fizycznej.
Osteochondroza stanowi nieuniknioną konsekwencją przemocy dokonywanej
wobec własnego kręgosłupa, związanej z nieodpowiednim obciążeniem fizycznym.
Urbanizacja, cywilizacja jeszcze bardziej zwiększyła czas, niezbędny do adaptacji
kręgosłupa do czekających go obciążeń, ponieważ właśnie w tym okresie zmniejszenie udziału nastolatka w pracach domowych, jak i w innych rodzajach aktywności,
tworzy bardziej sprzyjające warunki do rozwoju patologii kręgów, niż to miało miejsce jakiś czas temu. Zawęziły się też możliwości naturalnej, spontanicznej korekcji. Dowodem na to jest fakt, że obecnie częstotliwość osteochondrozy lędźwiowej
195
z czasową niezdolnością do pracy ludności miejskiej jest 2 razy wyższa niż w przypadku osób, zamieszkujących na wsi (I.N. Kulbiekow, A.M. Prochorski).
Zdaniem wielu renomowanych naukowców zagranicznych nadzieję na szybki wzrost skuteczności jakichkolwiek metod leczenia choroby zwyrodnieniowej
stawów są, co najmniej, przedwczesne, ponieważ obecny poziom rozwoju podstawowych nauk medycznych nie jest w stanie zapewnić jakościowego skoku wyników leczenia kręgosłupa w najbliższej przyszłości. Według trafnej opinii znanego
szwedzkiego naukowca R. Noordemara problem osteochondrozy „nie zostanie
rozwiązany, nawet, jeżeli obok każdego domu powstanie klinika neurologiczna”.
Z osteochondrozą i jej zespołami bólowymi prowadzą uporczywą walkę neurolodzy,
neurochirurdzy, fizjoterapeuci, ortotycy, patofizjolodzy, lekarze i rehabilitanci, lecz z
żalem należy stwierdzić, że jej wynik nie jest korzystny dla żadnej z tych osób.
Powstaje też pytanie, dlaczego tylko części osób, wykonujących ciężkie prace
i zajmujących się sportem cierpi na dolegliwości kręgosłupa? Dlaczego historia osób
w bardzo podeszłym wieku, których życie codzienne było wypełnione pracą fizyczną, nie uskarża się na bóle kręgosłupa szyjnego i lędźwiowego? Dlaczego narzekają
na ból pleców nastolatki, które nie uczestniczą jeszcze w intensywnej pracy lub nie
uprawiają wyczynowo sportu? Dlaczego wśród lekarzy, nauczycieli i innych przedstawicieli podobnych zawodów, odsetek chorych jest tak samo wysoki, jak wśród
tragarzy, górników, hutników? Dlaczego kobiety cierpią z powodu osteochondrozy
szyjnej częściej niż mężczyźni? (P. Tepe, 1956; J.J. Popielański, 1962; I.R. Schmidt
i współaut., 1966). Dlaczego pojawia się przepuklina krążków podczas wykonywania zwykłej pracy, regulowanej przez normy higieniczno-sanitarne? Dlaczego nieuszkodzony krążek międzykręgowy jest niezwykle odporny i może wytrzymywać
nawet bardzo duże obciążenie? Wszystkie te pytania pozostają w dalszym ciągu
otwarte.
Podstawowymi objawami klinicznymi są tu zespoły bólowe w jednym lub kilku odcinkach kręgosłupa. Złożone, niekorzystne czynniki (mikrourazy, czynniki klimatyczne, konstytucjonalne, zawodowe, budowa ciała itd.) powodują skurcz mięśni
z następującymi zmianami wazomotorycznymi, gdzie czynnik, związany ze spondylolistezą odgrywa ważną rolę. Według E.S, Zasławskiego, 1982, w ślad za wzrostem
napięcia poszczególnych grup mięśni następuje miejscowe zakłócenie metabolizmu,
związane z brakiem perfuzji i blokadą mikrokrążenia w danym odcinku. Procesy te
prowadzą do powstawania bolesnych nadmiernych napięć mięśniowych, przypominających specyficzne przykurcze. Wiodącą rolę w patogenezie odgrywają odcinkowe
zaburzenia krążenia krwi, co prowadzi do niedotlenienia i obrzęków, zaburzających
dyfuzyjne odżywianie krążków międzykręgowych. W miarę postępu choroby zachodzi podrażnienie receptorów gałęzi oponowej nerwu rdzeniowego, unerwiającą kręg
i krążek międzykręgowy. Anatomiczna i fizjologiczna specyfika powyższego nerwu
polega na tym, że impulsy bólowe, wychodzące z kręgu, tylko częściowo rozchodzą
się przez włókna aferencyjne, główna część włókien tego nerwu znajduje się w od-
196
Kim
powiednim korzeniu układu obwodowego. Taki rozchodzący się ból, poczynając od
kręgów w kierunku kończyny, jest bólem odruchowym, a jego obraz kliniczny jest
podobny do bólu korzeniowego. Ból odruchowy przy osteochondrozie rozchodzi się
ściśle wzdłuż sklerotomy. Dane, uzyskane na podstawie badań neurofizjologicznych
sugerują ważną rolę układu sensorycznego w regulacji wewnętrznego środowiska
naturalnego, w zabezpieczeniu reakcji ruchowych i posturalnych organizmu (G.A.
Jankowski, 1982). Stosowanie stymulacji receptorów kości i okostnej wykazały znaczącą aktywację procesów naprawczych w strefie odruchu, jak też wzrost przepływu
krwi szpikowego w odpowiedzi na stymulację elektryczną. Ustalono, że następuje
wzmożenie procesu osteogenezy, wykazano na podstawie badań RTG wzmocnienie
tkanki kostnej z Największe efekty troficzne zostały osiągnięte w wyniku stymulacji
osteoreceptorów.
Podstawą aktywacji procesów naprawczych jest powstała w wyniku ewolucji reakcja układów homeostatycznych organizmu w odpowiedzi na mechaniczne uszkodzenia jego tkanek. Udowodniono, że mechaniczne podrażnienie receptorów skóry
igłą zmniejsza przepływ krwi w kości, a bezpośrednie oddziaływanie igły na kość
powoduje znaczny jej wzrost. Czyli, zastosowanie akupunktury struktur kostnych
i okostnej wywołuje silny efekt neurotroficzny bezpośrednio w kościach i strukturach włóknistych, dotkniętych procesem dystroficznym, i tym samym pozwala na
kopiowanie źródeł patologicznych impulsów wertebralnych i ekstrawertebralnych.
powstrzymuje dalsze uszkodzenia wertebralnej i ekstrawertebralnej patologicznej
impulsacji.
Znaczna skuteczność akupunktury okostnej tłumaczy się zaangażowaniem współczulnej części wegetatywnego układu nerwowego, o czym świadczy niemal natychmiastowy wzrost dopływu krwi do miejsca leczenia. Dodatkowo, akupunktura okostnej wspiera uwalnianiue opioidów endogennych, jak też pojawianie się analgezji na
poziomie wzgórza poprzez stymulację drogi rdzeniowo-wzgórzowej, co tłumi aferentację z włókien bólowych. Innym mechanizmem oddziaływania terapeutycznego poprzez stymulację receptorów kości i okostnej jest modulacyjny wpływ na stan
funkcjonalny układu segmentarnego rdzenia, a zwłaszcza na pobudliwość motoneuronów (A.A. Merten, 1986). Podstawą tego działania jest ścisła zależność funkcjonalna pomiędzy układem kostnym i mięśniowym. Zauważono też większy wpływ
stymulacji na dystalne odcinki sklerotomu w porównaniu z odcinkami proksymalnymi. Stan funkcjonalny motoneuronów u chorych z osteochondrozą lędźwiową przed
i po sesji elektrostymulacji struktur kostnych i okostnej wykazuje tendencję do jego
normalizacji, co objawiło się w redukcji istniejącej asymetrii pomiędzy „zdrową” i
„chorą” stroną. Powyższe dane uzasadniają przydatność zastosowania akupunktury
okolic kości i okostnej do korekcji rekcji, związanych z napięciem mięśniowym i
leczenia zespołów bólowych, wywołanych przez osteochondrozę.
W konsekwencji, akupunktura struktur kostnych i okostnej jest środkiem patogenetycznej terapii objawów klinicznych osteochondrozy kręgosłupa i ddziaływuje na
197
mechanizm miejscowej, segmentarnej, i ogólnej reakcji odruchowej, polegającej na:
– po pierwsze, stymulacji procesów reparacyjnych w strefie zaburzeń neurodystroficznych;
– po drugie, modulującym wpływie na stan funkcjonalny układu segmentarnego
szpiku w warunkach intensywnego przepływu patologicznej impulsacji obwodowej;
– po trzecie, w aktywacji endogennych układów antynocyceptywnych (E.L. Maczeret i współaut., 1988.).
Metoda akupunktury struktur kostnych i okostnej polega na osteoperforacji za
pomocą grubej igły do tkanki kostnej gąbczastej, co powoduje pewne trudności z
wykonaniem tego zabiegu w warunkach ambulatoryjnych. A.A. Gierasimow, (1992)
z Uralskiej Akademii Medycznej zaproponował metodę podrażnienia punktu bólowego na kości za pomocą prądu elektrycznego przez bezpośredni kontakt igły-elektrody z kością, okostną. Metoda ta jest nazywana „elektrostymulacją wewnątrztkankową”.
Schemat leczenia objawów bólu u dzieci z osteochondrozą metodą elektrostymulacji wewnątrztkankowej jest identyczny, jak w przypadku dorosłych. Z mojego doświadczenia wynika, że leczenie tą metodą zespołów bólowych przy osteochondrozie u dzieci i dorosłych pozwala na wyciągnięcie następujących wniosków:
1. U osoby dorosłej ból ustępował całkowicie po 3-5 zabiegach, u dzieci – po 2-4
zabiegach.
2. U osoby dorosłej ból przy palpacji punktów spustowych ustępował po 7-12 zabiegach, u dzieci - po 5-7 zabiegach.
3. Remisja u osób dorosłych wynosiła od 1 do 3 lat, u dzieci - 5 lat i więcej.
Do leczenia objawów bólowych u dzieci i osób dorosłych wykorzystywany był
aparat ESI-3 (urządzenie Gierasimowa).
Jednak ustąpienie bólu nie oznacza, że pacjent wyzdrowiał. Biorąc pod uwagę
wnioski naukowców, że obecnie 90% czynników zdrowotnych nie wynika z uwarunkowań medycznych i pośród trzech głównych grup tych czynników - dziedziczności, środowiska i trybu życia - liderem jest ten ostatni. Można zakładać, że ludzie,
którzy nie zmienili swego trybu życia, ponownie zwrócą się do lekarza. Przy trwającej kilka lat remisji, nawrót choroby może być wyeliminowany bez leków i w dość
krótkim czasie, i, prawdopodobnie, można będzie zapomnieć o tej chorobie. Jeżeli pacjent będzie stosować się do prostych zaleceń, pozna patogenezę choroby, to
można załadać trwałą remisję na długie lata.
Na początek, jak i w przypadku wszelkich innych chorób, niezbędny jest czas na rekonwalescencję, dlatego też:
1. Najlepszą metodą rekonwalescencji jest bezpieczny harmonogram ćwiczeń fizycznych w dogodnym stanie fizjologicznym. Przy umiarkowanym obciążeniu
następuje dopływ krwi do pracujących mięśni, co poprawia odżywianie zarówno
więzadeł, jak i struktur kostnych. Idealnie było by, gdyby te pozytywne obciąże-
198
Kim
nie nie były związane z pionową kompresją krążków międzykręgowych. Dlatego
też lepsze jest wykonywanie tych ćwiczeń w pozycji leżenia na plecach, niż podnoszenie ciężarków w pozycji stojącej, a pływanie w wodzie jest korzystniejsze
niż ćwiczenie na macie.
2. Tworzenie gorsetu mięśniowego. Silny układ mięśniowy zapobiega nadmiernej ruchomości, przemieszczeniu się trzonów kręgów i uciskowi na struktury nerwowe.
3. Niezbędna jest zbilansowana dieta, zawierająca potrzebne białka, witaminy i minerały.
Osoby cierpiące na osteochondrozę powinny:
– Nauczyć się pochylania tułowia tylko przy podparciu na rękach, podnoszenia
przedmiotów z podłogi przy wyprostowanych plecach, uginając nogi w kolanach,
bez gwałtownego rwania,
– Często zmieniać pozycję ciała i nie pozostawać zbyt długo w pozycji stojącej lub
siedzącej. Wystrzegać się wykonywania różnych ćwiczeń gimnastycznych, takich
jak joga, aerobik i inne, jeżeli nie zostały one dostosowane do stanu zdrowia pacjenta. Trening siłowy z wykorzystaniem ręcznych i nożnych ciężarków należy
ograniczyć tylko do wykonywania ich w pozycji leżącej.
– Należy ostrożnie podchodzić do miejscowego rozgrzewania ciała, zwłaszcza w
wannie z hydromasażem (rozluźnienie mięśni kręgosłupa pozbawia nas na 2 godziny zabezpieczenia ze strony gorsetu mięśniowego. Należy uważać na przeciągi i przeziębienia.
W ostatnich latach dzięki MRI ostatecznie udowodniono zdolność krążków międzykręgowych do regeneracji reparacyjnej, co oznacza, że proces postępowania
osteochondrozy można zatrzymać, a nawet odwrócić.
I właśnie tą optymistyczną nutą chciałbym zakończyć mój artykuł.
Ким В. В.
Ким Вячеслав Владимирович, врач травматолог-ортопед ФГБУ ДОС Пионерск Минздрава России
Лечение болевого синдрома при ювенильном
остеохондрозе
По данным ВОЗ остеохондроз по частоте встречаемости выходит на третье
место после сердечнососудистой и онкологической патологии. При этом
выраженные клинические проявления заболевания наблюдаются в период
самой активной деятельности человека, в возрасте 25 – 50 лет, и представляет
Лечение болевого синдрома при ювенильном остеохондрозе
199
собой сегодня одну из самых частых причин временной нетрудоспособности.
В Швеции (Banur, Reiclin) до 50% застрахованных, получающих ссуды
по болезни, составляют больные остеохондрозом, в том числе 25% оперированных по поводу грыжи диска. Поясничными болями, согласно данным
Национального центра здоровья, страдает до 80 % населения США, на которых
тратится до 60 % расходов по пособиям. Они занимают первое место среди
заболеваний у людей в возрасте до 45 лет, а в возрасте 45 – 64 года – третье
место после сердечнососудистых и суставных заболеваний.
В контексте характеристики актуальности проблемы остеохондроза следует
особо подчеркнуть величину экономических потерь общества. США оценивает
свои национальные потери от данного заболевания в 50 млрд. долларов
ежегодно. В этой стране проводится в год около 200 тыс. хирургических
операций по поводу грыжи диска. Цена одной такой операции 30 тыс. долларов.
По утверждению американских авторов Д.Г.Тревелла и Д.Симонса только
на блокады триггерных зон, связанных с остеохондрозом, в США тратится 1
млрд. долларов в год. В Великобритании, по данным Королевского коледжа
общей медицинской практики, ежегодно обращаются к врачам с болями в
спине дискогенного происхождения более 5 млн. человек. Сопровождающие
экономические потери составляют 10,6 млрд. англ. фунтов.
По данным за 2008 год в РФ насчитывалось около 14млн. больных
остеохондрозом. И это, притом, что львиной доле больных был присвоен другой
классификационный код заболеваний и остеохондроз потерял свой весомый
процент в статистических данных. В соответствии с приказами Минздрава
РФ № 170 от 27.05.97 и №3 от 12.01.98 органы и учреждения здравоохранения
России должны были перейти на Международную классификацию болезней
10-го пересмотра (МКБ-10). В ней остеохондроз (М42) отнесен к группе так
называемых деформирующих дорсопатий (диапазон М40 – М43), что, по
всей видимости, не совсем соответствует реалиям сегодняшней медицинской
науки. Но потребность «быть как все» и необхомость адаптации к последней
«Международной статистической классификации болезней и проблем,
связанных со здоровьем», заставляют и врачей и научных работников,
к великому их сожалению, подчиниться новым веяниям.
Необходимо отметить, что статистика распространения такого заболевания
как остеохондроз наиболее точна именно в нашей стране (ранее в СССР, а ныне
в России). Это обусловленно тем обстоятельством, что теория остеоходроза
позвоночника нашла научное развитие и практическое применение
преимущественно в нашем Отечестве и благодаря гениальным работам
наших ученых Г. С. Юмашева (1970–1986), Я. Ю. Попелянского (1974–1993),
В. П. Веселовского (1977–1997), И. П. Антонова (1982–1988), О. Г. Когана
(1981–1991), Н. А. Яковлева (1986–1996), а в сочетании с физической культурой
– в работах В. А. Епифанова (1973 – 2002).
200
Ким
Явление спондилеза в позвоночниках палеонтологи находили при раскопках
первобытных людей. Рукописные упоминания этого заболевания появляются
уже в 18 веке – ишиас (Котунниус, 1770), радикулит (Дежерине, 1896),
спондилез (Р.Бенеке, 1897). В последующем-синдромально – люмбалгия,
цервикалгия, торакалгия, люмбоишалгия. Отражением этих взглядов среди
отечественных неврологов явилось хождение термина «пояснично-кресцовый
радикулит (М. С. Маргулис, 1932).
В первой половине 20 столетия была доказана связь болей в спине с
дегенерацией межпозвоночного диска и потребовался термин, обозначающий
связь корешковых нарушений с соответствующим типом патологии
позвоночника. В этот период были проведены патологоанатомические
(Сh. G. Schmorl) и рентгенанатомические (Коссинская Н. С., 1961)
исследования в многообразии вертебральной патологии. В 1983 г.
Я. Ю. Папелянский предложил более широкое трактование остеохондроза как
«полифакториальное, дегенеративное заболевание двигательного сигмента,
поражающее первично межпозвонковый диск, а вторично-другие отделы
позвоночника, опорно-двигательного аппарата и нервную систему».
Характеризуя ситуацию сегодняшнего дня, следует особо подчеркнуть,
что количество больных с проявлениями остеохондроза позвоночника растет
лавинообразно: еще пол века назад медстатистика упоминала о том, что после
40 лет остеохондроз обнаруживается у каждого пятого, 20 лет тому назад
отмечалось, что страдает каждый третий после 40 лет. В настоящее время и
в зарубежной и в отечественной литературе утверждается, что с синдромами
манифестирующего остеохондроза в той или иной мере знаком каждый уже с
25 лет. Дискредитируя инволюционные этиологические теории, остеохондроз
позвоночника в настоящее время поражает и детей, даже в возрасте 10 лет
(Садофьева В. И.)
Жалобы, которые предъявляют и дети и взрослые на боли в спине почти
одинаковые, и все же, клиническая картина ювенильного остеохондроза
отличается от течения данного заболевания у взрослых. Первое серьезное
исследование о неврологических синдромах болезни в детском возрасте
выполнил Г. М. Кушнир (1980). Катамнестические наблюдения за детьми,
лечившимися ранее по поводу родовых травм шейного отдела позвоночника,
показали, что в большенстве случаев к 10 – 15 годам у них развивались
типичные клинические проявления болезни.
Основные клинические закономерности неврологических проявлений
шейного остеохондроза у детей те же самые, что и у взрослых, но все же они
в большинстве случаев не так резко выражены. Так, изменения в шейном и
поясничном отделах позвоночника сопровождаются умеренно выраженным
болевым синдромом. При этом у детей практически не наблюдаются
двигательные и чувствительные расстройства.
201
Наиболее ранним и типичным симптомом шейного остеохондроза являются
головные боли с шейно-затылочной локализацией, головокружение, быструю
утомляемость от умственных и физических нагрузок. Однако боли в области
шеи или плеч в основном отсутствуют, и только пальпаторно можно найти
болевые точки в области шеи и плеч. Появление у детей приступов головной
боли, сопровождающиеся тошнотой, рвотой, по мнению неврологов, следует
расценивать как возникающий вследствие остеохондроза шейного отдела
позвоночника рефлекторный церебральный ангиоспастический синдром.
Пациенты школьного возраста во время приступа стараются фиксировать
голову в определенном положении, боятся пошевелить ею. При остеохондрозе
грудного отдела дети жалуются на скованность и боли в межлопаточной
области. Пальпаторно так же выявляются болевые точки как в межостистом
пространстве, так и в триггерных точках паравертебрально.
Поясничный ювенильный остеохондроз имеет аналогичную клиническую
картину с заболеванием взрослых людей. Многолетние наблюдения над детьми
с болями в позвоночнике позволили сделать вывод, что эти проявления у детей
и взрослых – явления различного генеза (Попелянский Я. Ю. с соавт., 1993;
Мажейко Л. И., 1994). Из данных докторской диссертации Сак Н. Н. (1991),
основанных на изучении биопсийных материалов хирургически удаленных
дисков и морфологических исследованиях дисков трупов детей и взрослых, а
так же экспериментальных исследований на крысах следует, что у животных
студенистое ядро остается материалом (остатком) хорды в течение всей жизни.
У человека в юношеском возрасте фрагменты хорды полностью исчезают. На
смену им путем разрастания нового мезенхимального источника развивается
пульпозное ядро – новая амортизирующая ткань. Им является новый слой
фиброзного кольца – третий внутренний. У животных этого слоя нет. В ответ
на статико-динамические перегрузки бипедального организма в этом новом
амортизирующем материале и окружающих его фиброзных и костных тканях
развиваются те дистрофические регрессивные и реактивные процессы, которые
составляют сущность остеохондроза.
Эта патология обнаруживает определенную зависимость от темпа и степени
редукции хорды, а также от степени развития внутреннего слоя фиброзного
кольца, от формы внутридисковой полости. В зависимости от степени развития
внутреннего слоя фиброзного кольца могут развиваться синартрозы, симфизы
(в верхнепоясничных отделах) и диартрозы (в нижнепоясничных отделах). В
условиях аномального развития внутреннего слоя формируется аномальная по
форме и положению полость. Такие диски содержат участки персистирующей
хорды и имеют более низкую степень пространственной упорядоченности
макромолекул гликозаминогликанов и коллагена в матриксе тканей. Таким
образом, одна из причин остеохондроза – недостаточная возрастная адаптация
диска, аномальное развитие внутреннего его слоя.
202
Ким
Особая роль в развитии шейного остеохондроза у детей, а в последующем
у взрослых отводится С4 – С5 позвонкам, т. к. основная нагрузка при родах
падает именно на эти позвонки и именно в этих позвонках в дальнейшем
происходят наибольшие изменения.
Ювенильный остеохондроз (юношеский остеохондроз) – общее
название болезней, возникающих в период роста и формирования скелета.
Дегенеративные и дистрофические изменения, которые проявляются в дисках
и суставах обусловлены либо быстрым ростом подростка и неадекватными
физическими нагрузками с возникающими на этом фоне асептическими
изменениями в костях позвоночника, либо нарушением нормального процесса
формирования и окостенения скелета ребенка.
По данным ВОЗ за последнее десятилетие заболевания позвоночника
значительно «помолодели» и являются одной из распространенных форм
поражений хрящевой ткани. Чаще всего заболевание возникает на фоне
врожденной или приобретенной функциональной недостаточности хрящевой
ткани.
Пусковым моментом возникновения ювенильного остеохондроза
позвоночника является с одной стороны – неадекватная физическая нагрузка на
позвоночник, а с другой стороны – несистематические занятия физкультурой
часто сочетающиеся с нарушением осанки и гиподинамией.
Остеохондроз – неизбежное следствие насилия над собственным
позвоночником, связанные с неадекватными физическими нагрузками.
Урбанизация, цивилизация еще больше увеличила сроки адаптации
позвоночника к физическим нагрузкам, поскольку в наш век уменьшения доли
физического труда в быту и в производстве создались более благоприятные,
чем в прошлом, условия для вертеброгенной патологии и сузились
возможности спонтанной компенсации. Об этом говорит тот факт, что в
настоящее время заболеваемость поясничным остеохондрозом с временной
утратой трудоспособности у городского населения в 2 раза выше, чем у
сельского (Кульбеков И. Н., Прохорский А. М.).
По мнению целого ряда авторитетных зарубежных исследователей,
надеяться сегодня на быстрый рост эффективности каких либо методов
лечения остеохондроза, по меньшей мере, преждевременно, так как
современный уровень развития базовой медицинской науки пока не сможет
обеспечить качественный скачок результатов вертебральной санации в
ближайшем будующем. По меткому выражению известного шведского ученого
Р. Ноордемара проблема остеохондроза «не будет решена даже в том случае,
если государство построит возле каждого жилого дома по неврологической
клинике». С остеохондрозом и его болевыми синдромами ведут упорную
борьбу невропатологи, нейрохирурги, мануальные терапевты, ортопеды,
патфизиологи, врачи и методисты ЛФК, но сожалея можно сказать, что борьба
203
складывается не в пользу медиков.
Почему, только лишь часть людей занятых тяжелыми видами труда и спорта
заболевают болезнями позвоночника? Почему у долгожителей, повседневная
жизнь которых была занята физическим трудом, в анамнезе жалоб на боли в
шейном или поясничном отделе позвоночника не было? Почему жалуются на
боли в спине подростки, которые еще не успели приступить к интенсивной
трудовой или спортивной деятельности? Почему среди врачей, учителей
и других подобных категорий процент больных также высок, как и среди
грузчиков, землекопов, металлургов? Почему женщины болеют шейным
остеохондрозом чаще, чем мужчины? (Тепе П., 1956; Попелянский Я. Ю.,
1962; Шмидт И. Р. с соавт., 1966). Почему появляется грыжа диска в процессе
нормальной трудовой деятельности, регламентируемой санитарными нормами?
Почему неповрежденный диск иключительно прочен и выдерживает огромные
перегрузки? Все эти вопросы до сих пор остаются открытыми.
Основными клиническими проявлениями являются болевые синдромы
в одном и более сегментах позвоночника. Комплекс неблагоприятных
причин (микротравмы, климатические, конституциональные и другие
профессиональные факторы) вызывает мышечный спазм с последующими
вазомоторными изменениями, где спондилогенный фактор играет важную роль.
Согласно Е. С. Заславскому (1982), вслед за рефлекторным повышением тонуса
отдельных мышечных групп возникают локальные нарушения метаболизма,
обусловленные дефицитом перфузии и блокадой микроциркуляции в данном
сегменте. Эти процессы вызывают образование болезненных мышечных
гипертонусов, напоминающих своеобразную контрактуру.
Ведущую роль в патогенезе играют нарушения сегментарного
кровообращения, ведущие к гипоксии и отеку. Последнее нарушает
диффузное питание межпозвонковых дисков. По мере прогрессирования
болезни происходит раздражение рецепторов синувертебрального нерва,
инервирующего позвонок, межпозвонковый диск. Анатомо-физиологические
особенности этого нерва заключаются в том, что болевая импульсация от
позвонка и диска только частично распространяется афферентно, основная
часть волокон нерва идет в составе соответствующего нервного корешка
на периферию. Такая распространяющаяся боль от позвонка в конечность
является рефлекторной, а по клинической картине похожа на корешковую.
Рефлекторная боль при остеохондрозе распространяется строго по
склеротому. Данные нейрофизиологических исследований показывают
большую роль костной сенсорной системы в регуляции внутренней
среды, в обеспечении двигательных и постуральных реакций организма
(Г. А. Янковский, 1982). Применение стимуляции костных рецепторов и
надкостницы выявило значительную активацию репаративных процессов
в зоне рефлекторного воздействия, показало увеличение внутрикостного
204
Ким
кровотока в ответ на воздействие электрическим раздражителем. Установлено
усиление процесса остеогенеза, выявлено увеличение плотности костной ткани
позвонков по данным рентгеноденситометрического исследования. Наибольший
трофический эффект наблюдается при стимуляции остеорецепторов.
В основе активации репаративных процессов лежит эвалюционно
закрепленная реакция гомеостатических систем организма в ответ на
механическое повреждение его тканей. Было доказано, что механическое
раздражение рецепторов кожи иньекционной иглой снижает кровообращение
в кости, а непосредственное воздействие этой же иглой на кость приводят к
значительному его повышению.
Таким образом, применение остеопериостальной акупунктуры позволяет
получить выраженный нейротрофический эффект непосредственно в
костно-фиброзных структурах, пораженных дистрофическим процессом,
и тем самым купировать очаги вертебральной и экстравертебральной
патологической импульсации. Значительную эффективность периостальной
акупунктуры объясняют вовлечением симпатической части ВНС, о чем
свидетельствует почти немедленное увеличение притока крови к участку
лечения. Кроме того, периостальная акупунктура способствует выделению
эндогенных опиоидов, а также возникновению гиперстимуляционной аналгезии
на уровне таламуса в результате стимуляции палеоспиноталамического пути,
что подавляет болевую афферентацию.
Другим механизмом терапевтического действия стимуляции рецепторов
кости и надкостницы служит модулирующее влияние на функциональное
состояние сегментарного аппарата спиного мозга и прежде всего на
возбудимость мотонейронов (Мертен А. А.,1986). В основе указанного
влияния лежит тесная фукциональная взаимосвязь костной и мышечной
систем. Так же отмечено большее влияние стимуляции на дистальные отделы
склеротома по сравнению с проксимальными. Функциональное состояние
спинальных мотонейронов у больных с поясничным остеохондрозом до и
после сеансов остеопериостальной электростимуляции выявило тенденцию
к его нормализации, что проявлялось в снижении имеющихся ассиметрий
«здоровой» и «больной» сторон. Приведенные данные обосновывают
целесообразность применения остеопериостальной акупунктуры для
коррекции мышечно-тонических реакций и лечения болевых синдромов,
возникающих при остеохондрозе.
Следовательно, остеопериостальная акупунктура служит средством
патогенетической
терапии
клинических
проявлений
остеохондроза
позвоночника и обладает действием по механизму местной, сегментарной,
и общей рефлекторной реакций, заключающихся: во-первых, в стимуляции
репаративных процессов в зонах нейродистрофических нарушений; во-вторых,
в модулирующем влиянии на функциональное состояние сегментарного
205
аппарата спиного мозга в условиях интенсивного потока патологической
переферической импульсации; в-третьих, в активации эндогенных
актиноцицептивных систем организма (Е. Л. Мачерет и соавт., 1988).
Метод остеопериостальной аккупунктуры предполагает остеоперфорацию
толстой иглой до губчатой части, что вызывает определенные трудности
выполнения этой процедуры в амбулаторных условиях. Герасимов А. А. (1992)
предложил метод раздражения проблемной точки на кости электрическим
током при непосредственном контакте инъекционной иглы-электрода с
костью, надкостницей. Этот метод получил название «Внутритканевая
электростимуляция».
Схема лечение болевых синдромов у детей с остеохондрозом методом
внутритканевой электростимуляции такая же, как и у взрослых. Исходя из
собственного опыта лечения болевых синдромов при остеохондрозе у взрослых
и детей, можно сделать следующие выводы:
у взрослых, болевой синдром полностью исчезает после 3 – 5 процедуры, а
у детей после 2 – 4 процедуры;
боль при пальпации в тригерных точках у взрослых исчезает после 7 – 12
процедуры, у детей после 5 – 7 процедуры;
ремиссия у взрослых сохраняется от 1 до 3 лет, у детей до 5 и более лет.
Для лечения болевых синдромов у детей и взрослых применяли аппарат
ЭСИ-3 (аппарат Герасимова). Но исчезновение болей не означает, что больной
выздоровел. Учитывая вывод ученых о том, что 90 % факторов здоровья
сегодня еще не подвластны медицине и среди трех основных групп этих
факторов – наследствености, экологии и образа жизни – лидирует именно
последний, можно предположить, что человек, не изменивший свой образ
жизни, вернется к доктору опять. Но если ремиссия длится несколько лет,
а рецидив заболевания можно устранить безлекарственным способом и
за короткий промежуток времени, то, наверное, можно забыть об этом
заболевании. А если выполнять простые рекомендации, зная патогенез болезни,
можно добиться стойкой ремиссии на многие годы.
Для начала, как и для всех перенесших любое заболевание необходим
восстановительный период, поэтому лучшим методом восстановления является
безопасная физическая нагрузка в выгодном физиологическом положении.
При умеренной нагрузке происходит прилив крови к работающим мышцам,
соответственно, улучшается питание и прилежащих связок, и костных структур.
Идеально, когда эта положительная нагрузка не сопряжена с вертикальной
компрессией межпозвоночных дисков. Поэтому тренировать мышцы спины,
лежа на коврике предпочтительнее, чем стоя поднимать гантели, а плавать в
воде предпочтительнее, чем делать упражнения на коврике.
Необходимо создание мышечного корсета. Крепкий мышечный корсет
препятствует избыточной подвижности, смещению тел позвонков и
206
Ким
защемлению нервных структур.
Очень важно сбалансированное питание, содержащее необходимые белки,
витамины и микроэлементы.
Страдающие остеохондрозом должны выполнять следующие рекомендации:
научится наклонять туловище только с опорой на руку;
поднимать предметы с пола с прямой спиной, согнув ноги в коленях, без
рывка;
часто менять положение тела, не стоять и не сидеть слишком долго;
остерегаться советов по выполнению различных гимнастических
«комплексов», упражнений йогов, аэробики и других видов гимнастики,
если они не адаптированы к состоянию данного больного;
силовые упражнения с отягощением для рук и ног выполнять только в
положении лежа;
остерегаться местного прогрева, особенно в горячей ванне, т. к.
расслабление мышц позвоночника лишает на 2 часа иммобилизирующей
защиты мышечного корсета;
остерегаться сквозняков и переохлаждений.
В последние годы благодаря данным МРТ была окончательно доказана
способность межпозвонкового диска к репаративной регенерации, а это значит,
что течение остеохондроза можно приостановить или даже повернуть вспять.
Вот на этой оптимистичной ноте и разрешите закончить свое сообщение.
1. Заславский, Е. С. Болевые мышечно-тонические и мышечно-дистрофические синдромы:
Дисс. д. мед. н. – Новокузнецк, 1981.
2. Коссинская, Н. С. Дегенеративно-дистрофические поражения костно-суставного аппарата /
Н. С. Коссинская. – 1961.
3. Кушнир, Г. М. Ранний шейный остеохондроз у детей: Автореф. дисс. к. мед. н. – Казань,
1980.
4. Маргулис, М. С. Органические заболевания нервной системы / М. С. Маргулис. – Москва,
1931.
5. Мачерет, Е. Л. Рефлексотерапия в комплексном лечении заболеваний нервной системы /
Е. Л. Мачерет. – Киев, 1989.
6. Папелянский, Я. Ю. Вертеброгенные заболевания нервной системы / Я. Ю. Папелянский. –
Казань, 1974.
7. Прохорский, А. М. Вертеброгенные заболевания нервной системы / А. М. Прохорский. –
Новокузнецк, 1969.
8. Сак, Н. Н. Факторы развития остеохондроза: Дисс. д. мед. н.
9. Шмидт, И. Р. Вертеброгенные заболевания нервной системы / И. Р. Шмидт.
10. Янковский, Г. А. Остеорецепция / Г. А. Янковский; Латвийская НИИ. – М.: Знание, 1982.
207
Leczenie zespołów bólowych
przy osteochondrozie młodzieńczej
Streszczenie
W artykule przedstawiono wyniki leczenia zespołów bólowych w przypadku osteochondrozy młodzieńczej za pomocą metod oddziaływania na receptory kości i okostnej za pomocą akupunktury struktur kostnych i okostnej, jak też elektrostymulacji wewnątrztkankowej. Prezentowany jest także schemat
leczenia zespołów bólowych u dzieci z osteochondrozą za pomocą elektrostymulacji wewnątrztkankowej. W przypadku dorosłych pacjentów zespoły bólowe ustępują po 3 – 5 zabiegach, a u dzieci po 2 4
zabiegach; ból przy badaniu palpacyjnym określonych punktów zanika u dorosłych po 7 – 12 zabiegach,
a u dzieci po 5 – 7 zabiegach; remisja u dorosłych trwała od 1 roku do 3 lat, u dzieci do 5 lat i dłużej.
Słowa kluczowe: osteochondroza młodzieńcza, stosowanie metod oddziaływania na receptory kości i
okostnej za pomocą akupunktury i elektrostymulacji wewnątrztkankowej.
Резюме
В статее представлены результаты лечения болевого при ювенильном остеохондрозе методами
остеопериостальной аккупунктуры и внутритканевой электростимуляции. Представлена
схема лечение болевых синдромов у детей с остеохондрозом методом внутритканевой
электростимуляции. Получены результаты, что у взрослых, болевой синдром полностью исчезает
после 3 – 5 процедуры, а у детей после 2 – 4 процедуры; боль при пальпации в тригерных точках
у взрослых исчезает после 7 – 12 процедуры, у детей после 5 – 7 процедуры; ремиссия у взрослых
сохраняется от 1 до 3 лет, у детей до 5 и более лет.
Ключевые слова: ювенильный остеохондроз, применение методов остеопериостальной
аккупунктуры и внутритканевой электростимуляции.
Treatment of pain syndromes in juvenile osteochondrosis
Abstract
The paper presents results of pain syndrome treatment in case of juvenile osteochondrosis with methods of acting on bone and periosteum receptors and with internal tissue electro-stimulation. The presented scheme of therapy of pain syndromes in children with osteochondrosis with internal tissue electro-stimulation. In case of adults, pain syndromes reside after 3 – 5 procedures, and in children - after
2 - 4 procedures; pain at palpation of individual points disappears after 7 - 12 procedures in adults, and
after 5- 7 procedures in children. In adults the remission lasted for 1 to 3 years, and in children for 5
years and more.
Keywords: juvenile osteochondrosis, methods of acting on bone and periosteum receptors and with
internal tissue electro-stimulation
OSW
2014
Tom XIV
Nr 3
W.N. Klejmienow¹, A.N. Klejmienow²
¹Władimir Klejmienow, dr n. med. docent w Katedrze Ekologii Medycznej BUF im. I. Kanta, Kaliningrad, Rosja
Adres do korespondencji: г. Калининград, ул. Коммунальная, д. 50, кв. 2; tel. +7-911-45-64-399, email: [email protected].
²Aleksander Klejmienow, lekarz neurolog/wertebrolog, SPZ Przychodnia Nr 1 rejonu oktiabrskiego, Kaliningrad, Rosja
Adres do korespondencji: г. Калининград, ул. Каменная, д. 1, кв. 7; tel. +7-906-21-62-768, e-mail:
[email protected].
Podejście systemowe do rehabilitacji pacjentów
ze zmianami zwyrodnieniowymi kręgosłupa
Zespoły bólowe w okolicach kręgosłupa i kończyn stanowią ważny problem
medyczny i społeczny. Straty ekonomiczne z powodu czasowej niezdolności do
pracy porównywalne są tu ze stratami z powodu grypy i wirusowych infekcji dróg
oddechowych. Problem ten ma szczególne znaczenie społeczne, ponieważ szczyt zachorowań przypada na grupę wiekową 30-50 lat, czyli na populację, która jest najbardziej aktywna społecznie. Sytuacja ta wymusza konieczność opracowania efektywnych programów rehabilitacyjno-leczniczych i metod profilaktyki zachorowań.
Pacjenci ze zwyrodnieniowymi zmianami kręgosłupa skarżą się głównie na ból
i związane z nim ograniczenia aktywności dostosowującej. Źródłem bólu mogą być
różne tkanki segmentu ruchowego kręgosłupa: mięśnie, wiązadła, krążki międzykręgowe, stawy, których zwyrodnienie w większości związane jest z zaburzeniem
ruchomości w danym segmencie, te zaś kształtują się na skutek nieoptymalnego (patologicznego) stereotypu ruchowego.
Stereotyp ruchowy jest to zintegrowana charakterystyka systemu organizacji ruchów człowieka. Kształtuje się na przestrzeni całego życia i jest unikalny, ponieważ
zawsze odzwierciedla jednostkowe indywidualne doświadczenie życiowe danej osoby. Na kształtowanie się stereotypu ruchowego wpływają takie czynniki jak ruchy
nawykowe, stan układu nerwowego, w szczególności przewlekłe napięcie emocjonalne, stan narządów wewnętrznych, czynniki genetyczne i społeczne (rys.1).
210
Klejmienow, Klejmienow
SKŁADOWE ZDROWIA
ŻYWIENIE
RUCH
MYŚLI
Rys. 1. Podstawowe komponenty zdrowia
Jest pewne chińskie powiedzenie, które mówi że istnieją trzy filary (podpór)
zdrowia człowieka: odpowiednie ruchy, odpowiednie żywienie i odpowiednie myśli
(rys. 1). W kontekście współczesnego europejskiego pojmowania słowo „odpowiednie” można rozumieć jako te czynniki, które prowadzą do zwiększenia adaptacyjnego potencjału człowieka; podwyższają poziom jego zdrowia i jakość życia. Odpowiednio, „odpowiednie ruchy” można rozumieć jako optymalny stereotyp ruchowy
układu narządów ruchu. Jako „odpowiednie żywienie”, najwidoczniej należy rozumieć niekoniecznie tylko jako takie, które zapewnia organizmowi dostateczną ilość
zasobów plastycznych i energetycznych, ale i takie, które ma sprzyjające oddziaływanie biomechaniczne na narządy wewnętrzne. Wiadomo, że niektóre produkty
spożywcze mogą doprowadzić do zaburzenia perystaltyki przewodu pokarmowego,
skurczu wspólnych przewodów odprowadzających żółć, przewodu trzustkowego,
dysregulacji i dyskinezy zwieraczy przewodu pokarmowego, i – w efekcie – po
upływie określonego czasu doprowadzić do tworzenia się nieoptymalnego stereotypu ruchowego narządów wewnętrznych.
Tradycyjnie, w praktyce programów leczniczych i rehabilitacyjnych w przypadku pacjentów ze zwyrodnieniem kręgosłupa, akcentowany jest motoryczny składnik
triady, jest właśnie jego dotyczy większość metod neuroortopedycznych i zalecana
gimnastyka lecznicza. Przy czym w znacznym stopniu ignoruje się stan narządów
wewnętrznych, co prowadzi do obniżenia efektywności stosowanych zabiegów,
mimo iż doskonale znany jest wzajemne uzależnienie stanu narządów wewnętrznych, kręgosłupa, mięśni tułowia i kończyn.
Podejście systemowe do rehabilitacji…
211
Mięśnie kręgosłupa reagują na zmiany pracy narządów wewnętrznych w stadium zaburzenia ich rytmów własnych. Zaburzenia takie nie mogą być ujawnione
za pomocą współczesnych metod laboratoryjnych i instrumentalnych, ponieważ w
ich wyniku nie dochodzi do poważnych zaburzeń biochemicznych i strukturalnych.
To kręgosłup reaguje na zaburzenia na długo przed pojawieniem się patologii narządów wewnętrznych, które mogą być diagnozowane z zastosowaniem metod laboratoryjnych i obrazowych. Zmiany zachodzące w pracy mięśni kręgosłupa następują
na nieuświadamianym nieświadomym poziomie (poprzez istniejący system odruchów trzewno-przykręgosłupowych i odruchów posturalnych), przez co zmienia się
stereotyp ruchowy (chód, postawa). Następuje to wskutek zbyt silnego napięcia jednych mięśni i kompensacyjnego nadmiernego rozciągnięcia oraz osłabienia innych.
Zmiany stereotypu ruchowego mogą tworzyć na tyle stereotypowe zmiany postawy,
że znając prawidłowości ich kształtowania można z dostatecznym przekonaniem
wnioskować o zaburzeniu funkcji narządów wewnętrznych – chociażby tylko po
charakterystyce zmiany postawy (rys. 2). I tak, u pierwszego pacjenta, licząc od prawej strony można założyć patologię żołądka i dwunastnicy, u następnego – zaburzenia motorycznych funkcji nerek, u kolejnego – dyskinezę jelita. Te zmiany postawy
mają charakter adaptacyjny i powstają w celu zapewnienia rytmu i funkcji narządów
poprzez zmianę konfiguracji kręgosłupa. Analiza zmian statycznych pozwala wnioskować o rozwoju charakterystycznych zespołów bólowych w okolicy kręgosłupa
poprzez napięcie mięśni i struktur łącznotkankowych [1].
MECHANIZM WZAJEMNEGO ODDZIAŁYWANIA DYNAMIKI
ORGANÓW WEWNETRZNYCH I KRĘGOSŁUPA





STEREOTYP
DYNAMICZNY
ORGANÓW WEWNĘTRZNYCH
(RYTMY TRZEWIOWE
MECHANIZMY
ODRUCHOWE RDZENIA
KRĘGOWEGO I MÓZGU
RUCHOMOĆ
ORGANÓW
WEWNETRZNYCH)




ZMIANY ADAOTACYJNE
KONFIGURACJI
KRĘGOSŁUPA
Rys.2. Wzajemne oddziaływania trzewno-kręgosłupowe i kręgosłupowo-trzewne
212
Ponadto, wiadomo o istnieniu tzw. trzewiowych stref projekcyjnych Zacharina-Heada. W tkankach miękkich tych stref, przy długotrwałych zaburzeniach organów, mogą
tworzyć się neurowegetatywne zaburzenia w postaci zwłóknienia mięśni, obrzęku i
dystrofii struktur łącznotkankowych. Dostatecznie długie zaburzenie stereotypu ruchowego prowadzi do zerwania adaptacji w czynnościowo przeciążonych lub genetycznie
niepełnowartościowych strukturach kręgosłupa. Co, przy oddziaływaniu czynników
termicznych i mechanicznych, prowadzi do mięśniowo-powięziowego zespołu bólowego, subluksacji stawów, a w ciężkich przypadkach – przy uszkodzeniu chrząstkowych i łącznotkankowych struktur kręgosłupa – zaburzeń neurologicznych.
Długotrwałe napięcie mięśni kręgosłupa prowadzi do tworzenia się standardowych zmian adaptacyjnych w ścięgnach mięśni krótkich, co jest związane z ich
czynnościowym skróceniem, a nie wywołanym przez infekcje stanem zapalnym, czy
też osteogenezą miejsc przyłączenia ścięgien do powierzchni kostnych, co przy badaniu rentgenowskim daje obraz spondylozy, tworzenia się osteofitów.
Ważnym czynnikiem patologicznym jest stan chronicznego napięcia emocjonalnego i związanego z nim chronicznego długotrwałego stresu. Długotrwały stres jest
stanem szeroko rozpowszechnionym i często spotykanym. Wywołują go warunki
życia współczesnego człowieka a jego objawy są praktycznie obserwowane przez
lekarzy wszystkich specjalności. W związku z tym, „odpowiednie myśli” można rozumieć jako te strategie adaptacyjne, które prowadzą do złagodzenia stresu i wytworzenia efektywnych metod przezwyciężania go. Długotrwały stres prowadzi do
zmian w funkcjonowaniu układu hormonalnego i zaburzeń regulacji wegetatywnej i
nerwowej narządów wewnętrznych, mięśni, narządów ruchu. (rys.3)
SKUTKI CHRONICZNEGO, DŁUGOTRWAŁEGO
STRESU EMOCJONALNEGO
ZABURZENIA
NEURODYNAMIKI
NAPIĘCIA
KOORDYNACJI
ZABURZENIA
WEGETATYWNE
SEN TRAWIENIE
STRES
ZABURZENIA
HORMONALNE
ZABURZENIA
STEREOTYPÓW
RUCHOWYCH
Rys.3. Skutki chronicznego, długotrwałego stresu emocjonalnego
213
Wiadomo, że długotrwałe napięcie emocjonalne prowadzi do wzmożonego napięcia współczulnego wegetatywnego układu nerwowego, przy tym obserwuje się
zaburzenie perystaltyki jelit, zmienia się położenie narządów wewnętrznych, dochodzi do zaburzeń ich wzajemnej ruchomości i własnych rytmów organów. Zaburzenia hormonalne powstające w wyniku napięcia emocjonalnego i depresji pogłębiają
wcześniejsze zaburzenia, co z kolei daje impuls do nowych procesów patologicznych [2].
Długotrwały, chroniczny stres wpływa na patogenezę zespołów bólowych kręgosłupa w dwojaki sposób. Po pierwsze, może on występować jako czynnik prowokujący tworzenie się zaburzeń narządów wewnętrznych i układu narządów ruchu
poprzez mechanizmy opisane powyżej. Po drugie, powstawanie stresu może być reakcja osobniczą na chroniczny zespół bólowy i związane z nim zaburzenia aktywności adaptacyjnej i społecznej; obniżenie jakości życia. Znane są charakterystyczne
strefy, w których stres wyraża się na poziomie narządów (rys. 4). Lokalizacja i forma objawów somatycznych stresu w dużej części zależą od wartości genetycznej i
napięcia czynnościowego narządów oraz układów, co może znacznie różnić się w
zależności od konkretnego pacjenta. Zatem określonym zespołom bólowym w okolicach układu narządów ruchu będą odpowiadać charakterystyczne czynnościowe,
czy wręcz organiczne zaburzenia narządów wewnętrznych.
Długotrwale utrzymujące się zaburzenia stereotypu układu narządów ruchu i stereotypu ruchów narządów wewnętrznych doprowadza do powstawania przykurczy
i dalszych zaburzeń ruchu. Ponadto znany jest wzajemny wpływ kręgosłupa na charakter pracy narządów wewnętrznych i narządów wewnętrznych na stan kręgosłupa. Takie wzajemne oddziaływanie prowadzi do tworzenia się „zaklętego kręgu”,
w którym dysfunkcja narządów wewnętrznych prowadzi do zaburzeń ruchomości w
kręgach, a te z kolei – do zaburzenia funkcji narządów wewnętrznych. Powstające
wskutek tego choroby prowadzą do pogłębienia długotrwałego stresu. Tak tworzy
się swoisty układ, złożony z zaburzeń kręgosłupa, zaburzeń funkcji narządów wewnętrznych i zaburzeń psycho-wegetatywnych [3].
Do korekcji takiego układu nie wystarcza izolowane zastosowanie metod rehabilitacji, skierowanych na jedno ogniwo. W takim przypadku przeprowadzane zabiegi
bywają albo nieskuteczne, albo ich efekt nie utrzymuje się zbyt długo z wyjątkiem
tych przypadków, w których organizm ma dostateczną ilość zasobów kompensacyjnych.
A zatem współczesne programy rehabilitacyjne powinny uwzględniać jednoczesne oddziaływanie na wszystkie trzy składniki układu patologicznego.
Główne miejsce w programach leczniczo-rehabilitacyjnych powinny zajmować
metody korekcji stanu kręgosłupa, a w szczególności zabiegi i korekcja farmakologiczna. Współczesna praktyka, stosowana w leczeniu kręgosłupa posiada w swym
arsenale wiele metod korekcji jego biomechaniki, są to: rozciąganie, gimnastyka
lecznicza, fizykoterapia, masaż, terapia igłowa, metody terapii manualnej, kinezjolo-
214
STREFY OBJAWÓW SOMATYCZNYCH STRESU
Rys. 4. Strefy objawów somatycznych stresu
gii stosowanej, medycyny osteopatycznej. Jednak istotną wadą tych metod jest bierna rola pacjenta. Nowym, perspektywicznym kierunkiem mogą być metody psychoterapii ukierunkowanej na ciało i metody aktywnie włączające świadomość pacjenta
w ozdrowienie organizmu. Do takich metod można zaliczyć metodę Feldenkraisa,
Alexandra i szereg innych. Posiadają one zalety wysoko technologicznych metod
gimnastyki leczniczej i mają potężne oddziaływanie psychoterapeutyczne, dzięki
czemu aktywizują i umacniają adaptacyjne możliwości pacjenta.
Konieczna jest zmiana nawyków żywieniowych, która byłaby ukierunkowana na
tworzenie efektywnych wzorców uwzględniających nie tylko odżywcze, ale i biochemiczne efekty żywienia. Celem danego kierunku rehabilitacji jest zmniejszenie
obciążenia przewodu pokarmowego i stworzenie dostatecznego potencjału adaptacyjnego dla zwiększenia efektywności; w razie potrzeby konieczne jest wykorzystanie środków farmakologicznych, włączając fitoterapię do korekcji dyskinezji
narządów wewnętrznych. Jednak zmiana charakteru i dobowej dynamiki spożycia
pokarmów nie jest wystarczająca, ponieważ wytworzone zaburzenia ruchomości narządów jamy brzusznej poprzez skrócenie wiązadeł pomiędzy organami i „blokad
ruchomości” są dostatecznie trwałe i do ich korekcji niezbędne jest zastosowanie
metod kinezjologii, medycyny osteopatycznej. A zatem, biomechaniczna korekcja
narządów wewnętrznych jest niezbędnym elementem programów leczniczo-rehabilitacyjnych. Ważną funkcją danego elementu programu jest także i to, że prowadzi
nie tylko do przyspieszenia leczenia, ale jest środkiem wtórnej profilaktyki zespołów
bólowych.
215
Istotnym punktem programów jest wykorzystanie metod psychologicznych i
psychoterapii ukierunkowanych na korekcję wewnętrznego obrazu choroby, wypracowanie efektywnych metod przezwyciężania stresu i psychologiczną korekcję wewnętrznych konfliktów.
Takie kompleksowe oddziaływanie pozwoli nie tylko na podwyższenie efektywność stosowanych zabiegów leczniczych i rehabilitacyjnych, lecz również na zmniejszenie ilość nawrotów choroby.
Клейменов В. Н.¹, Клейменов А. Н.²
Клейменов Владимир Николаевич, к. м. н., доцент кафедры медицинской экологии БФУ им. И.
Канта; г. Калининград, ул. Коммунальная, д. 50, кв. 2, тел. +7-911-45-64-399, e-mail: vlkleimenov@
yandex.ru.
Клейменов Александр Николаевич, врач-вертеброневролог МУЗ Поликлиника №1 Октябрьского
района; г. Калининград, ул. Каменная, д. 1, кв. 7, тел. +7-906-21-62-768, e-mail: [email protected].
Системный подход к реабилитации пациентов
с дегенеративно-дистрофическими
поражениями позвоночника
Болевые синдромы в области позвоночника и конечностей являются важной
медицинской и социальной проблемой. Экономические потери от временной
утраты трудоспособности сопоставимы с потерями от гриппа и респираторных
вирусных инфекций. Особую социальную значимость проблеме придает то
обстоятельство, что пик заболеваемости приходится на возрастную группу 30 –
50 лет, то есть наиболее социально активную часть населения. Такое положение
делает необходимым разработку эффективных лечебно-реабилитационных
программ и методов профилактики звболевания.
Ведущей
жалобой
пациентов
с
дегенеративно-дистрофическими
поражениями позвоночника является боль и, связанные с ней, ограничения
приспособительной активности. Источником боли могут служить различные
ткани позвоночного двигательного сегмента: мышцы, связки, диски, суставы,
поражение которых связанно с нарушением подвижности в сегменте, которые
формируются вследствие неоптимального (патологического) двигательного
стереотипа.
Двигательный стереотип – интегративная характеристика системы
организации движений человека. Он формируется в течение всей жизни и
216
Клейменов, Клейменов
является уникальным, так как отражает уникальный жизненный опыт каждого.
На формирование двигательного стереотипа факторы привычные движения,
состояние нервной системы, в частности хроническое эмоциональное
напряжение, состояние внутренних органов, генетические и социальные
факторы (рис. 1).
СОСТАВЛЯЮЩИЕ ЗДОРОВЬЯ
ЕДА
ДВИЖЕНИЯ
МЫСЛИ
Рис. 1. Основные компоненты здоровья
Существует китайская поговорка, что человек имеет три столпа (опоры)
здоровья: правильные движения, правильная еда и правильные мысли (рис.
1). В контексте современного европейского понимания под «правильными»
можно понимать те факторы, которые приводят к повышению адаптационного
потенциала человека, увеличивают его уровень здоровья и качества жизни.
Соответственно, под правильными движениями можно понимать оптимальный
двигательный стереотип опорно-двигательного аппарата. Под правильной едой,
по-видимому, необходимо понимать не только ту еду, которая обеспечивает
организм достаточным количеством пластического и энергетического ресурса,
но и ту, которая оказывает благоприятное биомеханическое воздействие
на внутренние органы. Известно, что некоторые пищевые продукты могут
приводить к нарушению перистальтики полых органов, спазму выносящих
протоков желчевыводящих путей, панкреатического протока, дисрегуляции
и дискинезии сфинктеров желудочно-кишечного тракта, и как следствие, при
длительном существовании, приводить к формированию неоптимального
двигательного стереотипа внутренних органов.
Системный подход к реабилитации…
217
Традиционно, в практике лечебных и реабилитационных программ для
пациентов с поражением позвоночника акцент делается на двигательном
компоненте триады, на который направлены большинство нейроортопедических
методов и лечебная физкультура. При этом состояние внутренних органов
в значительной степени игнорируется, что ведет к снижению эффективности
проводимых мероприятий, хотя хорошо известна взаимосвязь состояния
внутренних органов, позвоночника мышц туловища и конечностей.
Мышцы позвоночника реагируют на изменения работы внутренних органов
на стадии нарушения собственных органных ритмов внутренних органов. Такие
нарушения не могут быть выявлены с помощью современных лабораторных
и инструментальных методов, так как не дают грубых биохимических и
структурных нарушений. То есть позвоночник реагирует на нарушения
задолго до проявления патологии внутренних органов, которая может быть
диагностирована с применением лабораторных методов и методов визуализации.
Изменения в работе мышц позвоночника происходит на неосознаваемом
уровне (за счет существующей системы висцеро – вертебральных и
постуральных рефлексов), за счет которых изменяется двигательный стереотип
(походка, осанка). Это происходит вследствие перенапряжения одних
мышц и компенсаторного перерастяжения и ослабления других. Изменения
двигательного стереотипа могут создавать настолько стереотипные нарушения
осанки, что зная закономерности их формирования можно с достаточной
степенью уверенности судить о нарушении функции внутренних органов
только по характеру изменения осанки (рис. 2). Так у первого слева пациента
можно предположить патологию желудка и двенадцатиперстной кишки, у
следующего за ним нарушение двигательной функции почек, у следующего –
дискинезию кишечника. Эти изменения осанки носят адаптационный характер
и призваны обеспечить сохранение органного ритма и функции органов за
счет изменения конфигурации позвоночника. Анализ статических изменений
позволяет предположить развитие характерных болевых синдромов в области
позвоночника за счет напряжения мышц и соединительнотканных структур [1].
Кроме того, известно существование висцеральных проекционных зон
Захарьина-Геда. В мягких тканях в этих зонах, при длительном сущестовании
органных нарушений, могут формироваться нейровегетативные нарушения
в форме миофиброза, отека и дистофии соединительнотканных структур.
Достаточно долгое существование нарушений двигательного стереотипа
приводит к срыву адаптации в функционально перенапряженных или
генетически неполноценных структурах позвоночника при воздействии
термических и механических факторов, приводя к формированию болевых
миофасциальных синдромов, сублюксаций суставов, а в тяжелых случаях при
повреждении хрящевых и соединительнотканных структур позвоночника –
неврологических нарушений.
218
МЕХАНИЗМ ВЗАИМОВЛИЯНИЯ ДИНАМИКИ ВНУТРЕННИХ
ОРГАНОВ И ПОЗВОНОЧНИКА






ДИНАМИЧЕСКИЙ
СТЕРЕОТИП
ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ
(ВИСЦЕРАЛЬНЫЕ РИТМЫ
ПОДВИЖНОСТЬ
ВНУТРЕННИХ
ОРГАНОВ)
РЕФЛЕКТОРНЫЕ
механизмы спинного
И
ГОЛОВНОГО МОЗГА




АДАПТАЦИОННОЕ
ИЗМЕНЕНИЕ КОНФИГУРАЦИИ
ПОЗВОНОЧНИКА
Рис. 2. Висцеро-вертебральные и вертебро-висцеральные взаимодействия
Длительное напряжение мышц позвоночника приводит к формированию
стандартных
адаптационных
изменений
в
сухожилиях
коротких
мышц позвоночника связанных с их функциональным укорочением,
неинфекционным воспалением и оссификацией мест прикрепления сухожилий
к костным площадкам, что при рентгенологическом исследовании дает картину
спондилеза, формирования остеофитов.
Важным патогенетическим фактором является хроническое эмоциональное
напряжение и связанное с ним состояние хронического эмоционального
дистресса. Хронический дистресс является широко распространенным и часто
встречающимся состоянием. Оно обусловлено условиями жизни современного
человека и с его проявлениями имеют дело практически все медицинские
специалисты. В связи с этим, под правильными мыслями можно понимать те
адаптационные стратегии, которые приводят к смягчению стресса и наличие
эффективных методов его преодоления. Дистресс приводит к изменению
работы внутренних органов эндокринной системы, нарушается вегетативная и
нервная регуляция внутренних органов, мышц опорно-двигательного аппарата
(рис. 3).
219
ЭФФЕКТЫ ХРОНИЧЕСКОГО ЭМОЦИОНАЛЬНОГО ДИСТРЕССА
НАРУШЕНИЯ
НЕЙРОДИНАМИКИ
ТОНУСА
КООРДИНАЦИИ
ВЕГЕТАТИВНЫЕ
НАРУШЕНИЯ СОН
ПИЩЕАРЕНИЕ
СТРЕСС
ЭНДОКРИННЫЕ
НАРУШЕНИЯ
НАРУШЕНИЕ
ДВИГАТЕЛЬНОГО
СТЕРЕОТИПА
Рис. 3. Эффекты хронического эмоционального дистресса
Известно, что длительное эмоциональное напряжение приводит к
преобладанию симпатического тонуса вегетативной нервной системы,
при этом, наблюдается нарушение перистальтики кишечника, изменяется
положение внутренних органов, нарушается их подвижность относительно
друг друга и собственные ритмы органов. Эндокринные нарушения вследствие
эмоционального напряжения и депрессии усугубляют сформировавшиеся
нарушения и в свою очередь дают толчок новым патологическим процессам [2].
Хронический эмоциональный дистресс имеет два основных пути
включения в патогенез вертеброгенных болевых синдромов. Он может
выступать как фактор провоцирующий формирование нарушений внутренних
логанов и опорно-двигательного аппарата посредством механизмов,
описанных выше. Второй путь – формирование стресса как личностной
реакции на хронический болевой синдром и связанные с ним нарушения
приспособительной и социальной активности, снижение качества жизни.
Известны характерные зоны реализации стресса на органном уровне (рис. 4).
Локализация и форма соматических проявлений стресса во многом зависит
от генетической полноценности и функциональной напряженности органов и
систем и у разных пациентов может иметь существенные отличия. При этом
определенным болевым синдромам в области опорно-двигательного аппарата
будут соответствовать характерные функциональные или даже органические
нарушения внутренних органов.
220
Длительно существующие нарушения двигательного стереотипа опорнодвигательно аппарата и стереотипа движений внутренних органов приводит к
формированию контрактур и дальнейшим нарушениям движения. Кроме того,
известно взаимовлияние позвоночника на характер работы внутренних органов
и внутренних органов на состояние позвоночника. Такое взаимовлияние
приводит к формированию «замкнутого круга» где дисфункция внутренних
органов ведет к формированию нарушений подвижности в позвоночнике, а
те, в свою очередь – нарушению функции внутренних органов. Возникающие,
вследствие этого, заболевания приводят к усугублению эмоционального
дистресса. Так формируется система из нарушений позвоночника, нарушений
функции внутренних органов и психо-вегетативных нарушений [3].
ОБЛАСТИ СОМАТИЧЕСКОЙ РЕАЛИЗАЦИИ СТРЕССА
Рис. 4. Области соматической реализации стресса
Для коррекции такой патологической системы недостаточно изолированное
применением методов реабилитации, направленных на одно какое-либо звено.
В этом случае проводимые мероприятия бывают либо малоэффективными
либо эффект их держится недолго, за исключением тех случаев, когда организм
имеет достаточное количество компенсаторных ресурсов.
Таким образом, современные реабилитационные программы должны
включать в себя одновременное воздействие на все три компонента
патологической системы. Ведущее место в лечебно-реабилитационных
программах должны занимать методы коррекции состояния позвоночника,
221
а именно нейроортопедические мероприятия и медикаментозная коррекция.
Современная практика вертеброневрологии в своем арсенале имеет большое
количество методов коррекции биомеханики позвоночника: вытяжение,
лечебная физкультура, физиолечение, массаж, иглорефлексотерапия, методы
мануальной терпи, прикладной кинезиологии, остеопатической медицины.
Однако существенным недостатком этих методов является пассивная роль
пациента.
Новым, перспективным направлением могут стать методы телесноориентированной психотерапии и методики, активно включающие сознание
пациента в оздоровление организма. К таким методам можно отнести методику
Фельденкрайза, Александера и ряд других. Данные методы включают в себя
преимущества высокотехнологичных методов лечебной физкультуры и
оказывают мощное психотерапевтическое воздействие, активизируя и укрепляя
адапатционные возможности пациента.
Необходима коррекция питания, направленная на формирование
эффективных паттернов, учитывающих не только питательные, но и
биомеханические эффекты пищи. Целью данного направления реабилитации
является снижение нагрузки на желудочно-кишечный тракт и создание
достаточного адаптационного потенциала. Для увеличения эффективности и
при необходимости целесообразно использовать медикаментозные средства,
включая фитотерапию для коррекции дискинезий внутренних органов. Однако
толь изменения характера и суточной динамики приема пищи недостаточно,
так как сформировавшиеся нарушения подвижности органов брюшной
полости за счет укорочения межорганных связок и «блокад подвижности»
являются достаточно стойкими образованиями и для своей коррекции
нуждаются в применении методов кинезиологии, остеопатической медицины.
Следовательно, биомеханическая коррекция внутренних органов является
необходимым компонентом лечебно-реабилитационных программ.
Важной функцией данного компонента программ является также и то, что
устранение неблагоприятных висцеро – вертебральных связей приводит не
только к более быстрому эффекту лечения, но и является средством вторичной
профилактики болевых синдромов. Значимым компонентом программ
является использование методов психологической коррекции и психотерапии,
направленных на коррекцию внутренней картины болезни, выработке
эффективных методов преодоления стресса и психологической коррекции
внутренних конфликтов. Подобное комплексное воздействие позволит не
только повысить эффективность проводимых лечебных и реабилитационных
мероприятий, но и уменьшить количество и тяжесть рецидивов.
222
1. Васильева Л.Ф. Теоретические основы прикладной кинезиологии М.: ВИС, 2003.с243.
2. Основы физиологии человека. Учебник для высших учебных заведений, в 2-х томах, /В.Б.Брин,
И.А.Вартапян, С.Б.Данияров, и др. — СПб., 1994. Т.1 — 567с, т.2 — 413 с. 3. Кадыков А.С. Реабилитация неврологических больных. Клиническое руководство МЕДпрессинформ, 2008. - 560 с.
Podejście systemowe do rehabilitacji pacjentów ze zmianami zwyrodnieniowymi kręgosłupa
Streszczenie
Zespoły bólowe w obrębie kręgosłupa mają złożona patogenezę. Dużą rolę odgrywa tu wzajemne
oddziaływanie kręgosłupa i narządów wewnętrznych. Uwzględnienie wzajemnego oddziaływania różnych układów przy opracowywaniu programów leczenia i rehabilitacji zwiększa efektywność leczenia.
Słowa kluczowe: kręgosłup, zespół bólowy, patogeneza, kręgosłupowo-narządowe (vertebrovisceralne),
narządowo-kręgosłupowe (viscerovertebralne) kompleksowe podejście, dieta, program rehabilitacji.
Системный подход к реабилитации пациентов с дегенеративно-дистрофическими
поражениями позвоночника
Резюме
Болевые синдромы в области позвоночника имеют сложные патогенез. Большую роль
в патогенезе играют взаимодействия внутренних органов и позвоночника. Патологический
биомеханический стереотип формируется как следствие адаптации позвоночника к
функциональным нарушениям внутренних органов. При формировании лечебных и
реабилитационных программ учет межсистемных взаимодействий повышает эффективность
лечения.
Ключевые слова: позвоночник болевые синдромы патогенез вертебровисцеральные
висцеровертебральные комплексный поход диета прогарммы реабилитации.
A systemic approach to the rehabilitation of patients with degenerative changes of the spine
Abstract
Spine-associated pain syndromes have a complex pathogenesis. A significant role is played by mutual interaction of the spine and internal organs. Considering interactions of various systems while developing programs of treatment and rehabilitation increases efficacy of the therapy.
Keywords: spine, pain syndrome, pathogenesis, vertebrovisceral, viscerovertebral complex attitude,
diet, rehabilitation program.
OSW
2014
Tom XIV
Nr 3
Aleksandra Kolwicz-Gańko1, Dariusz Czaprowski 1
Wydział Fizjoterapii, Olsztyńska Szkoła Wyższa im. Józefa Rusieckiego
1
Skuteczność leczenia zachowawczego prowadzonego
z wykorzystaniem gorsetu oraz intensywnej fizjoterapii
w przebiegu choroby Scheuermanna – studium przypadku
Wstęp
Choroba Scheuermanna definiowana jest jako kyfotyczna deformacja kręgosłupa
powstająca w okresie dojrzewania. Związana jest ona z zaburzeniami wzrostu trzonów kręgów i ich postępującym sklinowaceniem [1]. Częstość występowania choroby wynosi 1-8% ogółu populacji i dotyczy najczęściej chłopców w wieku 10-17 lat
[2,3]. Młodzieńczą kyfozę piersiową diagnozuje się w oparciu o badanie kliniczne
i radiologiczne wykonane w projekcji bocznej, przyjmując jako kryterium rozpoznania: kąt kyfozy piersiowej >50°, występowanie nieregularnej górnej i dolnej blaszki
granicznej trzonu, zwężenie przestrzeni międzykręgowych, sklinowacenie kręgów
powyżej 5°, obecność guzków Schmorla oraz wiek pacjenta [1]. W ramach leczenia
choroby Scheuermanna wyróżnia się leczenie zachowawcze i operacyjne. W leczeniu zachowawczym stosuje się fizjoterapię i leczenie gorsetowe [1].
Celem pracy jest przedstawienie wyników 10-miesięcznego leczenia zachowawczego pacjenta z radiologicznie stwierdzoną chorobą Scheuermanna.
Opis przypadku
15-letni chłopiec wraz z rodzicami zgłosił się po raz pierwszy na diagnostykę
fizjoterapeutyczną w grudniu 2012 roku z powodu zdiagnozowanej radiologicznie
choroby Scheuermanna. W badaniu radiologicznym wykonanym we wrześniu 2012
w projekcji bocznej stwierdzono pogłębienie kyfozy piersiowej (Th4-Th12, 78°),
sklinowacenie trzonów kręgów i nierówne powierzchnie ich blaszek granicznych.
Test dojrzałości kostnej (test Rissera) określono na [1]. Zdjęcie wykonane w projekcji przednio-tylnej w pozycji stojącej wykazało prawostronne wygięcie kręgosłupa w odcinku piersiowym o wartości kąta Cobba 10° oraz lewostronne wygięcie
kręgosłupa piersiowo-lędźwiowego o wartości 8°. W ocenie postawy ciała zaob-
224
Kolwicz-Gańko, Czaprowski
serwowano asymetrię ustawienia barków i łopatek, pogłębioną kyfozę piersiową,
zwiększoną ruchomość zgięciową odcinka piersiowego kręgosłupa oraz zmniejszoną ruchomość zgięciową w odcinku lędźwiowym. Kąt rotacji tułowia mierzony
w teście Adamsa za pomocą skoliometru Bunnella wyniósł 6° w stronę lewą w odcinku piersiowym i 3° w stronę prawą w odcinku lędźwiowym. W ocenie funkcjonalnej mięśni zaobserwowano zmniejszoną elastyczność mięśni brzuchatych łydki,
płaszczkowatych, grupy tylnej mięśni uda, przywodzicieli długich, najszerszych
grzbietu, piersiowych większych i prostownika grzbietu w odcinku lędźwiowym. W
wywiadzie chłopiec nie zgłosił dolegliwości bólowych kręgosłupa.
Fizjoterapię rozpoczęto w grudniu 2012 roku, jednocześnie pacjenta skierowano
na ponowną konsultację ortopedyczną w celu rozważenia włączenia leczenia gorsetowego. 15-letni pacjent został zakwalifikowany do leczenia gorsetem typu Cheneau
w wymiarze 23 godzin na dobę. Zalecono również kontynuację intensywnej fizjoterapii. Pacjent uczęszczał regularnie na indywidualne zajęcia fizjoterapeutyczne 2
razy w tygodniu z zaleceniem regularnego wykonywania ćwiczeń w domu. Leczenie
fizjoterapeutyczne prowadzono w oparciu o założenia Funkcjonalnej Indywidualnej
Terapii Skolioz (FITS) [4]. Punktem wyjścia fizjoterapii była edukacja pacjenta i rodziców na temat choroby Scheuermanna, jak również uświadomienie kierunków korekcji deformacji. Kolejnym etapem fizjoterapii była relaksacja struktur mięśniowopowięziowych ograniczających ruch korekcyjny. Dodatkowo prowadzono ćwiczenia
mające na celu poprawę stabilizacji dolnego tułowia. Istotnym elementem ćwiczeń
była nauka utrzymywania prawidłowo skorygowanej pozycji kręgosłupa oraz całej
postawy ciała podczas czynności dnia codziennego.
W październiku 2013 roku po 10-miesięcznej intensywnej fizjoterapii i leczeniu
gorsetem wykonano kontrolne badanie radiologiczne, które wykazało korekcję kyfozy piersiowej do 35°. W związku ze znaczną poprawą stanu pacjenta i związaną z
tym utratą funkcji dotychczasowego gorsetu zlecono wykonanie nowego. W grudniu
2013 roku przeprowadzono kontrolne badanie fizjoterapeutyczne. Zaobserwowano
poprawę wielkości krzywizn kręgosłupa w płaszczyźnie strzałkowej oraz poprawę
sylwetki w postaci retrakcji głowy i barków. Kąt rotacji tułowia w odcinku piersiowym zmniejszył się o 6° w porównaniu do badania pierwszego wykonanego w grudniu 2012 roku (2012: ATR Th 6° sin, 2013: ATR Th 0°). Obecnie kontynuowane jest
leczenie gorsetowego w niezmienionym wymiarze godzin oraz intensywna fizjoterapia w celu utrwalenia uzyskanego efektu leczenia.
Wnioski
Leczenie gorsetowe i intensywna fizjoterapia mogą prowadzić do zmniejszenia
wielkości kątowej kifozy piersiowej u dzieci i młodzieży z udokumentowaną chorobą Scheuermanna. W czasie 10-miesięcznej terapii uzyskano również poprawę sylwetki chorego w postaci retrakcji głowy i barków oraz elongacji kręgosłupa.
225
Александра Кольвич-Ганько1, Дариуш Чапровски 1
Факультет физической реабилитации, Ольштынская высшая школа им. Юзефа Русецкого,
Польша
1
Эффективность консервативного лечения болезни
Шейермана-Мау с помощью корсета и активной
физической реабилитации - кейс-стади
Введение
Болезнь Шейермана-Мау определяется как кифотическая деформация позвоночника, встречающаяся у подростков. Она связана с нарушениями роста
тел позвонков и их прогрессирующей клиновидностью [1]. Частота этой болезни составляет 1-8% всей популяции и чаще всего касается мальчиков в возрасте 10-17 лет [2,3]. Ювенильный остеохондроз грудного отдела позвоночника
диагностируется на основании клинических исследований и рентгенограммы
в боковой проекции, принимая следующие критерии диагностики: угол кифоза
грудного отдела >50°; неровные верхняя и нижняя замыкательные пластинки
тела позвонка; сужение межпозвонкового пространства, клиновидная деформация позвонков более 5°; формирование грыж Шморля в телах позвонков, а
также возраст пациента [1]. В терапии болезни Шейермана-Мау применяются
консервативное и хирургическое методы лечения. В консервативном лечении
применяется физическая реабилитация и корсетотерапия [1].
Цель работы
Цель работы состоит в презентации результатов 10-месячного
консервативного лечения пациента с болезнью Шейермана-Мау, подтвержденной рентгенологическим исследованием.
Кейс-стади
Мальчик в возрасте15 лет впервые проходил лечебно-реабилитационную
диагностику в декабре 2012 года по поводу диагностированной болезни
Шейермана-Мау (он явился вместе с родителями). Рентгенография в боковой
проекции, сделанная в сентябре 2012 г., выявила увеличение кифотической деформации (Th4-Th12, 78°), клиновидную деформацию тел позвонков и неровную поверхность их замыкательных пластинок. По тесту Риссера определили
226
Кольвич-Ганько, Чапровски
состояние костной зрелости как - 1. Рентгенография в передне-задней проекции, выявила правостороннюю деформацию грудного отдела позвоночного
столба, угол Кобба10°, и левостороннюю деформацию пояснично-грудного отдела позвоночного столба на 8°. При оценке осанки наблюдалась асимметрия
плеч и лопаток, усиленный грудной кифоз, повышенную сгибательную подвижность грудного отдела позвоночника и пониженную сгибательную подвижность поясничного отдела. Угол ротации туловища по тесту Адамса, проведенного с помощью сколиометра Буннелла, составлял 6° в левую сторону, в
грудном отделе, и 3° в правую сторону, в поясничном отделе. При функциональной оценке мышц наблюдалась пониженная эластичность икроножной
мышцы, камбаловидной мышцы, задней группы мышц бедра, длинных приводящих мышц, широчайших мышц спины, больших грудных мышц и поясничного отдела разгибателя спины. В анамнезе мальчик не заявлял болевых ощущений в зоне позвоночного столба.
Физическая реабилитация была начата в декабре 2012 года. Одновременно
пациент был направлен на повторную ортопедическую консультацию для определения целесообразности применения корсетотерапии. 15-ти летнему пациенту было назначено лечению с помощью корсета Шено в круглосуточном режиме (23 часа в сутки). Больному рекомендовали также продолжать интенсивную
физическую реабилитацию. Пациент регулярно участвовал в индивидуальных
занятиях по физической реабилитации 2 раза в неделю, и, дополнительно, выполнял назначенные упражнения на дому. Лечение с применением физической
реабилитации проводилось на основании концепции Функциональной индивидуальной терапии сколиоза (FITS) [4]. Физическая реабилитация начиналась с
ознакомления пациента и его родителей с течением и особенностями болезни
Шейермана-Мау, а также определения направлений коррекции деформации.
Очередным этапом физической реабилитации была релаксация мышечнофасциальных структур, ограничивающих коррекционное движение. Дополнительно проводись упражнения с целью поправить стабильность нижнего
отдела туловища. Существенным элементом упражнений было обучение поддержки правильно откорректированной позиции позвоночного столба и всей
осанки тела во время повседневных бытовых действий.
В октябре 2013 года после 10-ти месячной интенсивной физической реабилитации и корсетотерапии было поведено повторное рентгенологическое исследование, которое выявило коррекцию грудного кифоза на 35°. Ввиду резкого
улучшения состояния пациента, и потери имеющимся корсетом его функции,
назначили выполнение нового корсета. В декабре 2013 года было проведено
контрольное лечебно-реабилитационное обследование. Было замечено улучшение состояния изгибов позвоночника в сагиттальной плоскости и улучшение
осанки ввиду ретракции головы и плеч. Угол ротации туловища в грудном отделе уменьшился на 6° по сравнению с первым обследованием, проведенным в
Эффективность консервативного лечения болезни…
227
декабре 2012 года (2012: ATR Th 6° sin, 2013: ATR Th 0°). В настоящем продолжается корсетотерапия в неизмененном временном режиме, а также специфическая реабилитация с целью закрепления полученных результатов.
Выводы
Корсетотерапия и интенсивная физическая реабилитация могут привести
к уменьшению угловой величины грудной кифотической деформации у детей
и молодежи с подтвержденной болезнью Шейермана-Мау. Во время 10ти месячной терапии произошло также улучшения осанки больного ввиду
ретракции головы и плеч, а также элонгации позвоночного столба.
1. Dega W, Senger A, Kotwicki T. Choroba Scheuermanna. W: Ortopedia i rehabilitacja. T II. PZWL,
Warszawa 2006, 112-118.
2. Sørensen KH. Scheuermann’s juvenile kyphosis: clinical appearances, radiography, etiology and prognosis. Copenhagen: Munksgaard; 1964.
3. Scoles P.V., Latimer B.M., DiGiovanni B.F., Vargo E., Bauza S., Jellema L.M. Vertebral alterations in Scheuermann’s kyphosis. Spine 1991; 16: 509-515.
4. Białek M. Conservative treatment of idiopathic scoliosis according to FITS concept: presentation of
the method and preliminary, short term radiological and clinical results based on SOSORT and SRS
criteria. Scoliosis 2011; 6:25.
Skuteczność leczenia zachowawczego prowadzonego z wykorzystaniem gorsetu oraz intensywnej
fizjoterapii w przebiegu choroby Scheuermanna – studium przypadku
Streszczenie
Wstęp: Choroba Scheuermanna to kyfotyczna deformacja kręgosłupa powstająca przed okresem
dojrzewania. Związana jest z zaburzeniami wzrostu trzonów kręgów i postępującym ich sklinowaceniem. Postępowanie lecznicze uzależnione jest od wieku pacjenta i stopnia deformacji.
Cel: Celem pracy jest przedstawienie przebiegu 10-miesięcznego leczenia (gorset + specyficzna fizjoterapia) chłopca z chorobą Scheuermanna.
Opis przypadku: Pacjent po raz pierwszy trafił na diagnostykę fizjoterapeutyczną w grudniu 2012
roku z powodu zdiagnozowanej radiologicznie choroby Scheuermanna. W badaniu radiologicznym
(wrzesień, 2012) wykonanym w projekcji bocznej stwierdzono: pogłębienie kyfozy piersiowej (78°),
sklinowacenie trzonów kręgów (Th) i nierówne powierzchnie ich blaszek granicznych. Zdjęcie rentgenowskie kręgosłupa w projekcji przednio-tylnej w pozycji stojącej wykazało dwułukową skoliozę piersiowo-lędźwiową: łuk prawostronny Th4-Th7, kąt Cobba 10°, łuk lewostronny Th10-L4, kąt Cobba 8°,
test Rissera „1”. W badaniu fizjoterapeutycznym stwierdzono zwiększenie fizjologicznej kyfozy piersiowej - deformacja sztywna, zwiększenie ruchomości zgięciowej kręgosłupa w odcinku piersiowym
i ograniczenie ruchomości zgięciowej kręgosłupa w odcinku lędźwiowym. W teście Adamsa (pomiar
skoliometrem Bunnella) stwierdzono prawostronny garb żebrowy w odcinku piersiowym (kąt rotacji tu-
228
Кольвич-Ганько, Чапровски
łowia 6°). Pacjenta zakwalifikowano do leczenia gorsetem Cheneau (23 godz./dobę) i zalecono specyficzną fizjoterapię. Fizjoterapia prowadzona była według koncepcji FITS i obejmowała edukację pacjenta, relaksację struktur mięśniowo-powięziowych, naukę wzorców korygujących nieprawidłową postawę
ciała oraz naukę wykonywania codziennych czynności w autokorekcji. Fizjoterapia odbywała się 2 razy
w tygodniu z zaleceniem kontynuacji ćwiczeń w domu. Pacjent stosował się do zaleceń dotyczących
noszenia gorsetu i fizjoterapii. Po 13. miesiącach (październik, 2013) wykonano kontrolne zdjęcie rentgenowskie, które wykazało korekcję kyfozy piersiowej do 35°. Zalecono kontynuację leczenia gorsetem
oraz specyficznej fizjoterapii w celu utrwalenia uzyskanego efektu leczenia.
Wniosek: Leczenie zachowawcze (gorset + specyficzna fizjoterapia) może prowadzić do zmniejszenia wielkości kątowej kyfozy piersiowej u dzieci z udokumentowaną chorobą Scheuermanna.
Эффективность консервативного лечения болезни Шейермана-Мау с помощью корсета и
активной физической реабилитации - кейс-стади
Резюме
В статье представлены результаты 10-месячного консервативного лечения пациента в
возрасте 15 лет с болезнью Шейермана-Мау, подтвержденной клиническим и рентгенологическим
исследованиями. В результате корсетотерапия и интенсивной физической реабилитации получено
уменьшение угловой величины грудной кифотической деформации, а также улучшения осанки
больного ввиду ретракции головы и плеч, а также элонгации позвоночного столба.
Ключевые слова: болезнью Шейермана-Мау, результаты корсетотерапия и нтенсивной физической
The effectiveness of a conservative therapy with brace and intensive physical therapy in course
of a Scheuermann disease – a case study
Abstract
The aim of the study was to present the course of a 10-months-long therapy (brace + specific physical therapy) of a boy with Scheuermann disease. The physical therapy was carried out according to
the FITS concept and involved education of the patient, relaxation of muscular and fascial structures,
lessons of patterns used for correction of improper posture and lessons in auto-correction while performing everyday activities. The patient observed recommendations regarding the use of brace and physical
therapy. Reduction of the thoracic kyphosis down to 35° was achieved. The conservative therapy (a brace + tailored physical therapy) may lead to reduction of angle of the thoracic kyphosis in children with a
documented Scheuermann disease.
OSW
Tom XIV
2014
Nr 3
Dorota Michałowska1, Anna Dembińska1, Robert Romanek2
Wojewódzki Szpital Rehabilitacyjny dla Dzieci w Ameryce
10 Wojskowy Szpital Kliniczny z Polikliniką w Bydgoszczy
1
2
Identyfikacja czynników wpływających na poziom
zaufania do lekarzy w ocenie pacjentów
Wprowadzenie
Postęp cywilizacyjny jaki dokonał się w XX wieku w stosunku do poprzednich
stuleci spowodował, że zasoby naukowe ludzkości wzrosły prawie tysiąckrotnie.
Z jednej strony człowiek otrzymał do dyspozycji nowoczesne zdobycze nauk technicznych, które z pożytkiem może wykrzystywać w różnych dziedzinach życia,
z drugiej zaś odczuwa ujemne skutki swoich wynalazków i konstrukcji. Gwałtowny rozwój techniki i technologii medycznych oraz komercjalizacja medycyny spowodowały zmiany w relacjach lekarzy z pacjentami. Mechanizmy rynkowe, którym
podlega w dzisiejszych czasach opieka zdrowotna, w istotny sposób modelują kontakty w relacji lekarz-pacjent. Lekarze humaniści mający stały i bezpośredni kontakt
z pacjentami oddalili się od swoich podopiecznych. Ich wzajemne stosunki uległy
ewolucji, doprowadzając do powstania swoistej bariery.
Relacje lekarz-pacjent są obecnie tematem wielu toczących się dyskusji w gronie
bioetyków. Wyróżniają oni różne relacje, czy też płaszczyzny porozumienia między
obiema zainteresowanymi stronami. Ksiądz prof. Tadeusz Biesaga w ślad za literaturą bioetyczną wyróżnia cztery modele relacji lekarz-pacjent:
– legalistyczny,
– ekonomiczny lub biznesowy, konsumencki,
– negocjacyjny lub kontraktalistyczny,
– religijny.
W legalistycznym relacja jest na poziomie lekarz-klient, w drugim relacja lekarz-konsument (lekarz jest sprzedawcą usług medycznych, informuje pacjenta co
ma do zaoferowania, a pacjent to albo kupuje, albo nie), w kolejnym relacja polega
na prowadzeniu negocjacji lub na zawarciu określonego kontraktu (lekarz i pacjent
zawierają porozumienie w oparciu o doradztwo osób trzecich, pełnomocników, in-
230
Michałowska, Dembińska, Romanek
nych specjalistów, prawników). W czwartym, religijnym relację pomiędzy lekarzem
a pacjentem należy rozumieć jako swoistego rodzaju zobowiązanie o cechach przyrzeczenia, powinności moralnej i religijnej [18].
Relacje pomiędzy lekarzami i ich pacjentami były przedmiotem traktatów filozoficznych, prawniczych i literackich już od czasów Hipokratesa. Pod koniec lat 90.
ubiegłego wieku według Safrana w historii ludzkości napisano ponad 8000 artykułów, monografii, rozdziałów i książek na ten temat. Pomimo tak bogatego dorobku
pojęcie zaufania wciąż nie jest jednoznacznie zdefiniowane, a czynniki je wzbudzające nie są do końca poznane.
Ogólnie zaufanie można zdefiniować jako relację pomiędzy dwiema jednostkami, z których jedna zwana jest ufającym (truster), zaś druga powiernikiem (trustee).
Ufającym zazwyczaj jest osoba, natomiast powiernikiem, oprócz drugiej osoby,
mogą być też różnego rodzaju jednostki, np.: grupa osób, firma, partia polityczna,
system automatycznego sterowania, system ochrony zdrowia itp. [18]
W ostatnich latach Zakłady Opieki Zdrowotnej chcąc zapewnić jak najwyższą
jakość usług medycznych starają się zadbać o spełnianie oczekiwań swoich klientów czyli pacjentów.Relacja pacjent-lekarz jest kluczową sprawą a zaufanie jest
podstawą tej relacji. Pacjent chciałby uzyskać fachową pomoc na jak najwyższym
poziomie.
Najczęściej badane jest zaufanie pacjenta do lekarza, gdyż ma ono kluczowe znaczenie w procesie leczenia, wpływając na:
– wyniki leczenia [23],[30]
– przestrzeganie i wypełnianie zaleceń medycznych, m.in. kupowanie i używanie wypisanych przez lekarza leków (concordance with medication)
[12],[31],[26],[28],[14],[27]
– zwiększenie motywacji ludzi do poszukiwania pomocy i zachęcanie do korzystania z profilaktyki [10],[23], [28],[25]
– poprawę komunikacji między lekarzem i pacjentem oraz podwyższanie satysfakcji pacjenta [29]
– zwiększenie akceptacji wskazań lekarskich oraz podporządkowywanie się zaleceniom (compliance) i przestrzeganie terapeutycznego reżimu [2]
– wydłużenie ciągłości relacji lekarz – pacjent poprzez mniejszą częstotliwość
zmian lekarzy [25],[28],[20]
– zmniejszenie liczby pacjentów wypisujących się na własne żądanie (lower patient disenrollment) [25]
– podwyższenie prawdopodobieństwa, że pacjent będzie miał poczucie spełnienia jego oczekiwań podczas wizyty [3],[18]
Ponadto zaufanie do lekarza jest pozytywnie skorelowane z częstotliwością szukania drugiej opinii medycznej, chęcią polecenia lekarza innym, mniejszą liczbą
sporów z lekarzami, z postrzeganiem wyższej skuteczności leczenia i poprawą oceny własnego zdrowia (self-reported health) [32],[5],[28],[18].
Identyfikacja czynników wpływających na poziom zaufania do lekarzy…
231
Według Pulsu Medycyny zaufanie społeczne do lekarzy w Polsce od kilku lat
stale spada. W badaniu European Trusted Brands przeprowadzonym przez Reader’s
Digest w 2013 tylko 57% ankietowanych zadeklarowało, że ufa medykom. W 2011
i 2012 wyniki te były znacznie lepsze i wynosiły odpowiednio 73% oraz 64%. Jak
podkreśla prof. Janusz Czapliński, psycholog społeczny, spadek zaufania to efekt negatywnej oceny całego systemu ochrony zdrowia.
Lekarze obok m.in. strażaków, pilotów, policjantów należą do grupy zawodów
„ratunkowych”, od których zależy nasze zdrowie, życie i dobytek. Generalnie we
wszystkich krajach zawody takie ze swej natury cieszą się największym zaufaniem.
Nie oznacza to, że stosunek do nich nie podlega żadnym wahaniom. Doskonałym
dowodem na to jest Polska. Coraz bardziej negatywna ocena systemu ochrony zdrowia w naszym kraju odbija się także na spadku zaufania do lekarzy, które jest obecnie o jedną czwartą niższe niż średnio w innych krajach Europy” – komentuje wyniki prof. Janusz Czapiński, psycholog społeczny.
Największym zaufaniem cieszą się w Europie lekarze z Finlandii 89%, Holandii
87%, Szwajcarii 86%, Belgii 84% oraz Słowenii 84%. Średnia europejska w badaniu
European Trusted Brands 2013 wyniosła 76%. Oprócz Polski, poniżej niej wypadli
lekarze z Rosji- zaufanie na poziomie 47%, Rumunii 63% oraz Portugalii 75%.
W tej edycji lepiej od lekarzy wypadli natomiast farmaceuci, którym ufa 78%
badanych Polaków (średnia europejska wynosi 80%). Nieco gorzej bo 76% respondentów deklarowało zaufanie wobec polskich pielęgniarek - niestety także w tym
przypadku znaleźliśmy się poniżej europejskiej średniej, która dla pielęgniarek wyniosła 82%1.
Również w 2012 roku przeprowadzono badanie Healthcare in Europe and in the
USA. Zgodnie z nim średnia ocena polskiego systemu ochrony zdrowia w skali od 1
do 10 wyniosła 2,6. Jest to najgorszy wynik wśród badanych krajów. Polacy ocenili
system ochrony zdrowia w swoim kraju gorzej niż przeciętny obywatel Unii Europejskiej, w której średnia ocena to 4,72.
Cel pracy
Celem głównym badań jest określenie, czy pacjenci darzą zaufaniem swojego lekarza. Kolejnym celem pracy pozostaje również zidentyfikowanie czynników mogących mieć wpływ na zaufanie w relacji lekarz- pacjent.
http://www.rdtruststedbrands.com/ (data dostępu 04.04.2014)
1
http://www.europ-assistance.com/sites/default/files/2012_csa-europ_assistance_health_barometer-global_report.pdf (data dostępu 04.04.2014)
2
232
Materiał i metody badawcze
Badanie przeprowadzono w dwóch grupach pacjentów (180 osób). Pierwszą
z nich stanowili pacjenci leczeni w przebiegu schorzeń narządu ruchu , układu nerwowego i oddechowego w Wojewódzkim Szpitalu Rehabilitacyjnym dla Dzieci
w Ameryce (100 dzieci w wieku 12-18 lat). Drugą grupę tworzyli chorzy leczeni
w przebiegu chorób układu krążenia w Klinice Kardiologii i Kardiochirurgii w 10
Wojskowym Szpitalu Klinicznym z Polikliniką w Bydgoszczy (80 pacjentów w wieku 45-80 lat). Pacjenci w Ameryce to dzieci z przewlekłymi i nawracającymi chorobami układu oddechowego, chorobami narządu ruchu, uszkodzeniami ośrodkowego
i obwodowego układu nerwowego, które hospitalizowane były w trybie planowym.
Chorzy z Bydgoszczy to dorośli z ostrymi chorobami układu krążenia w większości
przyjmowani do szpitala w trybie nagłym.
Do oceny zaufania pacjenta do lekarza wykorzystano dwie skale, Anderson-Dedrick oraz skalę autorską.
Ankieta 1
Ocena zaufania pacjent lekarz z zastosowaniem skali Anderson i Dedrick.
Wykorzystano standaryzowaną skalę zaufania pacjent-lekarz Anderson i Dedrick.
Skala ta została opracowana do oceny zaufania pacjenta do lekarza. Początkowo zawierała 25 elementów ale ograniczono ją do 11. Pacjent ocenia zaufanie, niezawodność, wiedzę i umiejętności, poufność i wiarygodność lekarza. Swoją opinię
wyraża w 5-stopniowej skali.
Wiarygodność i powtarzalność skali została potwierdzona niezależnymi badaniami, w których współczynnik Cronbacha alpha wynosił od 0,85-0,90 [1]. Skala obejmuje 11 zagadnień:
• Wątpię, że mój lekarz naprawdę opiekuje się mną jako osobą
• Mój lekarz zwykle rozpatruje moje potrzeby i stawia je na pierwszym miejscu
• Ufam bardzo mojemu lekarzowi dlatego zawsze stosuję się do jego rad
• Jeżeli mój lekarz coś mówi zawsze musi być to prawda
• Czasami nie ufam mojemu lekarzowi
• Ufam orzeczeniom i opiniom mojego lekarza
• Czuję, że mój lekarz nie wszystko robi dla mojej opieki medycznej
• Ufam mojemu lekarzowi co do sposobu leczenia moich schorzeń
• Mój lekarz jest prawdziwym ekspertem w leczeniu chorób
• Mogę powiedzieć mojemu lekarzowi jeżeli popełni błąd
• Czasami obawiam się, że mój lekarz nie dochowa tajemnicy.
Pacjent udzielał odpowiedzi za pomocą pięcio-punktowej skali:
1 – zdecydowanie nie zgadzam się, 2 – nie zgadzam się, 3 – ani tak ani nie, 4 –
zgadzam się oraz 5 – zdecydowanie zgadzam się.
233
Ankieta 2
Ocena zaufania pacjent–lekarz (skala autorska) w oparciu o wieloletnie doswiadczenie zawodowe oraz aktualnie dostępną literaturę.
Obejmuje 15 zagadnień:
• Płeć
• Wiek
• Estetyka wyglądu lekarza
• Wygląd gabinetu lekarza
• Język porozumiewania się z pacjentem
• Stanowisko jakie pełni lekarz (ordynator, asystent)
• Opinia o lekarzu w środowisku medycznym
• Przestrzeganie praw pacjenta przez lekarza
• Udzielenie pacjentowi psychicznego wsparcia
• Zachowanie intymności przy badaniu
• Zwracanie uwagi na pacjenta w trakcie wizyty
• Konsultowanie z pacjentem planu leczenia
• Renoma szpitala
• Ocena współpracowników lekarza
• Ogólna opinia o lekarzach
Pacjent udzielał odpowiedzi za pomocą pięcio-punktowej skali: 1 –zdecydowanie nie zgadzam się, 2 –nie zgadzam się, 3 –ani tak ani nie, 4 –zgadzam się oraz 5
–zdecydowanie zgadzam się.
Zaufanie w relacji pacjent – lekarz.
Zaufanie jest jednym z podstawowych warunków współpracy. W przypadku relacji międzyludzkich zaufanie dotyczy najczęściej uczciwości drugiej strony wobec
nas. Zaufanie wobec jakiegoś obiektu jest to wiedza lub wiara, że jego działania,
przyszły stan lub własności okażą się zgodne z naszym życzeniem. Obiekt zaufania
może być dowolny, np. człowiek, substancja, instytucja, społeczeństwo.
W ochronie zdrowia zaufanie może być rozpatrywane jako:
– zaufanie interpersonalne zaufanie do konkretnych osób (np. zaufanie do lekarza,
z którym najczęściej się konsultujemy),
– zaufanie społeczne – zaufanie do pewnych grup osób, instytucji, systemów jako
całości, obejmujących różne instytucje i ich wzajemne relacje, rozwiązania prawne itp.[8], [10],[18]
Zaufanie pacjenta do lekarza jest jednym z najistotniejszych elementów w procesie leczenia. Współczesny pacjent chce być informowany o tym, co się z nim dzieje:
w jakim jest stanie, jak ma na niego wpłynąć dana kuracja. Przychodzi do placówki
służby zdrowia z tym, co ma najcenniejsze: ze swoim życiem i zdrowiem. Chce wie-
234
dzieć, że swoje życie czy zdrowie powierzył osobom kompetentnym i zasługującym na zaufanie, zwłaszcza dotyczy to lekarza. Zaufanie interpersonalne rozwija się
i zmienia, jeżeli zaistnieją pozytywne wrażenia w kolejnych spotkaniach. Ważna jest
zarówno wrażenie lekarza jak i pacjenta. Jeżeli lekarz podejrzewa, że pacjent próbuje zdobyć nienależne mu świadczenia ogranicza kontakt. Natomiast pacjent, jeżeli są
realizowane jego oczekiwania (szacunek, zainteresowanie, empatia, skuteczne leczenie, troskliwa opieka) rozwija zaufanie do lekarza. Z kolei zaufanie społeczne odnosi
się do instytucji zbiorowych i zazwyczaj ma na nie wpływ zdobyte doświadczenie,
powszechne społeczne zaufanie do danej instytucji oraz mass media [24],[18]
Podmiotem badań nad zaufaniem w ochronie zdrowia, najczęściej spotykanym
w literaturze, są cztery obiekty: (1) świadczeniodawcy (lekarze pielęgniarki, fizjoterapeuci itp.), (2) instytucje ochrony zdrowia (szpitale, kliniki, przychodnie), (3) płacący za usługi zdrowotne (ubezpieczyciele publiczni i prywatni, agendy rządowe) i
(4) system ochrony zdrowia jako całość. Zaufanie może różnić się w zależności od
obiektu, na jego poziom może też wpływać wielkość zaufania do innych obiektów
[6]. Na przykład zaufanie do konkretnego lekarza może zależeć od zaufania do szpitala, w którym on pracuje, ale brak zaufania do szpitala nie musi się przekładać na
brak zaufania do konkretnych zatrudnionych tam osób [18].
Służba zdrowia jest instytucją publicznego zaufania, czyli instytucją ciesząca się
zaufaniem ludzi na rzecz, których prowadzi działalność. Jej wizerunek zależy od
podstawowego elementu jakim jest lekarz. Od zaufania pacjenta do lekarza zależą efekty jego działania, zarówno medyczne jak i ekonomiczne. Na tę relację ma
wpływ wiele czynników o różnej sile znaczenia. Od mało znaczących gestów po
kończące działalność błędy.
Zaufanie jest budowane od pierwszego kontaktu z pacjentem. Porozumiewanie
się to przekazywanie wiadomości wśród ludzi za pośrednictwem znaków językowych i znaków niejęzykowych. Znakami językowymi są słowa zbudowane z symboli. Znakami niejęzykowymi są niepisane i niewypowiedziane informacje, np.: wyrazy twarzy, pozawerbalne dźwięki mowy, ruchy ciała, gesty.” [9]. Profesor Albert
Mehrabian rozróżnia trzy główne czynniki w procesie interakcji, które mają różną
moc oddziaływania na odbiorcę, określoną w procentach w następujący sposób:
– to, co mówimy 7%,
– to, jak mówimy 38%,
– mowa ciała 55%.
Jak więc wskazują powyższe dane, porozumiewanie się aż w 93% oparte jest na
przekazie niewerbalnym.” [11].
Komunikacja niewerbalna stanowi jeden z istotniejszych aspektów procesu porozumiewania się, wzmacniającego przekaz słowny. Jest to rodzaj kontaktu emocjonalnego, który powstaje pomiędzy nadawcą a odbiorcą informacji, za pośrednictwem
gestów, wyrazu twarzy, spojrzeń, dotyku, postawy ciała, a także wyglądu zewnętrznego. Ruch ciała w relacjach lekarz–pacjent jest jednym z ważniejszych elementów
235
komunikacji niewerbalnej, świadczącym o nastawieniu lekarza do chorego, o zmęczeniu, rozkojarzeniu lub braku zainteresowania. Mowa ciała, inaczej zwana kinezją, jako dziedzina wiedzy jest dosyć młoda, stanowi jeden z elementów badań nad
komunikacją niewerbalną.
Ocena jakości usług zdrowotnych przez pacjentów odbywa się w dwóch wymiarach:
– instrumentalnym (bezpośrednim)
– psychospołecznym (pośrednim).
Pierwszy, subiektywny oceniany jest z perspektywy oceny procesów medycznych, a więc jakości leczenia, zdefiniowanego przez chorego w kategoriach skuteczności (wynik leczenia = pogorszenie lub poprawa stanu zdrowia).
Psychospołeczne aspekty leczenia odwołują się do indywidualnych odczuć pacjenta, a także do ogólnych opinii o jakości pracy lekarzy lub pielęgniarek, wyrażanych przez innych chorych.
W podejściu pośrednim kluczową rolę dla pacjenta odgrywa komunikacja interpersonalna. Jakość wywiadu lekarskiego w oczach chorego zależy od: informacji dotyczących rozpoznawania, rokowania i leczenia danego schorzenia, a także kontaktu
z lekarzem podczas wizyty i udzielonych przez niego wyjaśnień. [19]
W ochronie zdrowia jakość ma bardzo szerokie znaczenie, nie zawsze do końca jest
możliwa do zdefiniowania, gdyż przekracza kryteria materialne przechodząc w sferę
pojęć socjologicznych oraz psychologicznych. [19]. Jedną z trzech sfer jakości usług
zdrowotnych stanowi sfera informacyjna. „Jest to zasób informacji, który jest dostarczony pacjentowi, jak ma stosować leki, jak ma zapobiegać chorobie, w jaki sposób ma
postępować po zabiegu.” [21]. Są to zwykle informacje o charakterze instrumentalnym,
ukierunkowane na rozwiązanie określonego problemu medycznego. Główny Urząd
Statystyczny w 2003 roku przeprowadził badanie oceny Ochrony Zdrowia w gospodarstwach domowych. Skala ocen: bardzo dobrze, dobrze, średnio, źle, brak odpowiedzi.
Traktowanie pacjenta: dobrze 47,7%, średnio 33,3%; organizacja przebiegu wizyty: dobrze 39,4%, średnio 43,2%; czas poświęcony przez lekarza pacjentowi na wywiad o występujących schorzeniach dobrze 28,9%, średnio 40,8%; czas poświęcony przez lekarza
pacjentowi na informowanie go o przestrzeganiu odpowiedniego trybu życia i diety: dobrze 31,6%, średnio 38,9%.
Najwięcej odpowiedzi występowało w zakresie ocen dobrych i średnich, przy
czym średnie występowały najczęściej. Wynika z tego, że należy większą uwagę
przykładać do kontaktu z pacjentem.
W komunikacji pomiędzy lekarzem a pacjentem bardzo istotną rolę odgrywa
jednak interakcja emocjonalna (afektywna) ukierunkowana na traktowanie pacjenta
jako osoby, nie zaś jako „przypadku”, uwidaczniająca się jako relacja społeczna.
Talcott Parsons, analizując relację lekarz–pacjent, wskazywał na wspólny cel uczestników, polegający na poprawie lub podtrzymaniu zdrowia pacjenta, podkreślając jednocześnie odmienność roli społecznej lekarza i pacjenta. Lekarz–osoba wykonująca czyn-
236
ność instrumentalną–stwarza jednocześnie problem emocjonalny, np.: operacja wywołuje
u pacjenta uczucie strachu i niepokoju. Równowaga systemu zostaje naruszona przez
czynność instrumentalną, dopiero czynność ekspresywna przywraca te równowagę.
Czynności ekspresywne, czyli uczuciowe, są czynnościami, które usiłują wpłynąć na
osobiste motywacje, zgodnie z tymi odczuciami, na psychologiczne procesy osoby
wchodzącej w skład systemu [19].
W relacjach lekarz–pacjent, lekarz podchodzi do choroby w sposób obiektywny i instrumentalny, pacjent subiektywnie z dużą dozą emocji i zaangażowania. Dlatego też
istotne jest, aby lekarz spełniał psychoterapeutyczną rolę, a więc okazywał pacjentowi, że rozumie jego potrzeby zdrowotne. Empatia oznacza umiejętność wczuwania się
w sytuację i emocje drugiej osoby. Lekarz empatyczny potrafi na podstawie obserwacji
zachowania, mimiki twarzy, mowy ciała i sposobu mówienia ocenić stan emocjonalny
obserwowanej osoby (tzw. inteligencja emocjonalna). [19].
„Za zdolność wchodzenia w empatyczny kontakt z drugim człowiekiem odpowiedzialne są różne kategorie umiejętności: ekspresja własna organizmu, sprawność
percepcji, koncentracja uwagi, spostrzeganie wewnętrznych sygnałów organizmu
przez podmiot, przechowywanie w pamięci i aktualizowanie materiału. Opierają
się one zarówno na predyspozycjach biologicznych, jak też na procesach uczenia.
Wynika z tego, że każdy człowiek, choć w różnym stopniu, obdarowany jest zdolnością do empatycznej komunikacji.” [11]. Rozwijanie zdolności empatyzowania
pozwala terapeucie budować właściwe relacje z chorym, zwiększając jednocześnie
satysfakcję pacjenta z otrzymanego świadczenia medycznego. „Badania wykazały,
że empatyczna postawa zawodowa odgrywa niezwykle istotną rolę w kontaktach z
pacjentami psychiatrycznymi. Dowiedziono bowiem, że stan zdrowia schizofreników leczonych przez terapeutów o wysokim stopniu empatii wyraźnie się poprawia,
w przeciwieństwie do chorych, których prowadzili lekarze mało empatyczni i u których następowało pogorszenie stanu zdrowia.”[11]. Należy pamiętać, że człowiek
to psyche i soma, które są integralnie połączone. Choroba o podłożu somatycznym
wywiera niewątpliwą presję na psyche. Niedyspozycja chorobowa pacjenta jest wielopoziomowa i dotyka wielu sfer jego życia. Lekarz może odnieść sukces wówczas,
kiedy leczenie zakłada odpowiednią wielowymiarową terapię.
Pacjent zgłaszający się do lekarza powinien mieć zapewnione wszelkie prawa
uszanowania jego osoby i godności. Musi mieć prawo do pełnej autonomii, która
wyraża się w poszanowaniu jego osoby, w dostępie do informacji odnośnie choroby,
metod leczenia, powikłań. Pacjent w ramach swojej autonomii ma prawo uczestniczenia w metodzie wyboru leczenia i musi wyrazić na nią pisemną zgodę. Nie może
to jednak być głos decydujący. Współczesny model opieki nad pacjentem powinien
zapewnić mu autonomię, ale w zakresie, który nie będzie krępował lekarzy w ich
decyzjach. Optymalna sytuacja jest wówczas, kiedy pacjent, korzystając z autonomii, oddaje się jednak pod pełną opiekę lekarzy, w tym również jeśli chodzi o proces decyzyjny. Korzystny wydaje się grecki model demokracji „pana-niewolnika”,
237
czyli opiekuna i podopiecznego. Pacjent nie może dyktować swoich warunków i
wymagań w trakcie diagnozy i terapii. Należą mu się wszelkie informacje na temat
postępowania diagnostycznego i terapeutycznego, ma do nich prawo. Za diagnozę i terapię odpowiada specjalista lekarz, który ponosi za to odpowiedzialność. Za
ograniczeniem jego wolności woli wyboru stoi z jednej strony deontologia lekarska
i jego przygotowanie do zawodu, a z drugiej strony odpowiedzialność z paragrafów
kodeksu karnego i cywilnego. Wolę lekarza ograniczają nie tylko wspomniane uwarunkowania legislacyjne, ale przede wszystkim jego sumienie, które stoi na straży
dobrego interesu pacjenta i jego zdrowia. W zawodzie lekarza obowiązuje odpowiedzialność ściśle personalna, można stwierdzić, że jednoosobowa, co zgodne jest koncepcją etyczną ogłoszoną przez Fryderyka Nietzschego.
Sachiko Ozawa dokonał systematycznego przeglądu narzędzi używanych do badania zaufania w obszarze opieki zdrowotenj. Efektem analizy ponad 40 narzędzi
było wyłonienie 8 głównych czynników, które składają się na pojęcie zaufania. Są
to: wierność, uczciwość, zaufanie do systemu, poufność, zaufanie w relacji lekarz
pacjent, szczerość oraz kompetencja i komunikacja[22].
Rys. 1. Pola zaufania w opiece zdrowotnej
Źródło: Opracowanie własne na podstawie Social Science & Medicine 91, ELSEVIER 2013
238
Lekarz prywatnie może być wyznawcą określonego systemu wartości moralnych. Jednak jako lekarz profesjonalista powinien być fachowcem w swej dziedzinie. I tych porządków nie należy mylić. Lekarz powinien kierować się powołaniem
i chęcią niesienia pomocy cierpiącym ludziom. I lekarz i pacjent są osobami i tak
powinni być traktowani przed wejściem do gabinetu czy na salę operacyjną. Naszym
zdaniem obowiązujące są - zasada Hipokratesa Primum non nocere (Po pierwsze nie
szkodzić) i Salus aegroti suprema lex esto (Zdrowie chorego najwyższym prawem)
ze strony lekarza, a ze strony pacjenta zaufanie i szacunek w stosunku do lekarza.
Wyniki
Do analizy zebranych danych posłużono się metodami statystycznymi. Zebrane
dane poddano weryfikacji statystycznej w programie STATISTICA 7.1 za pomocą
analizy wariancji ANOVA wykorzystywanego do porównywania par średnich. Informacje uzyskane dzięki kwestionariuszom pytań zapisano w postaci elektronicznej
przy pomocy komputerowego programu Excel.
W zastosowanym teście przyjęto poziom istotności równy 0,05 (5%). Poziom
istotności informuje o przyjętym maksymalnym błędzie możliwym do popełnienia
i wiarygodności oraz dokładności uzyskanych wyników (w analizowanym przypadku wyniki będą wiarygodne na 95%). Prezentując wyniku posłużono się tzw. komputerowym poziomem prawdopodobieństwa (oznaczane jako „p”), zwanym również
prawdopodobieństwem testowym, określającym najniższy poziom istotności, przy
którym należy uznać, że nie występują różnie w wartościach średnich pomiędzy badanymi grupami. Uzyskanie wartości „p” mniejszej od przyjętego poziomu istotności (5%) wskazuje na występowanie istotnych różnic pomiędzy badanymi grupami
(różne wartości średnie). Uzyskanie wartości „p” większej od przyjętego poziomu
istotności, informuje o równości średnich w badanych grupach.
Szczegółowe dane interpretacji skali Anderson i Dedrick zawiera tabela 1.
Tabela 1. Interpretacja skali Anderson i Dedrick
Pytanie
Średnia
Istotność
statystyczna
A
B 1
2
3
4
5
C
D
Wątpię, że mój lekarz naprawdę
opiekuje się mną jako osobą
p=0,38022
Szpital Ameryka
22
44
13
18
3
2,212500
Szpital Bydgoszczy
23
34
10
9
4
2,360000
Mój lekarz zwykle rozparuje moje
potrzeby i stawia je na pierwszym
miejscu
Szpital Ameryka
5
12
20
55
8
Szpital Bydgoszczy
3
6
9
45
17 3,490000
3,837500
p=0,01878
239
A
B 1
2
3
4
5
C
Ufam bardzo mojemu lekarzowi
Szpital Ameryka
1
5
29
51
14 4,150000
Szpital Bydgoszczy
1
1
12
37
29 3,720000
Jeżeli mój lekarz coś mówi zawsze
musi być to prawda
Szpital Ameryka
5
27
24
33
11
Szpital Bydgoszczy
1
10
16
34
19 3,180000
3,750000
Czasami nie ufam mojemu lekarzowi
Szpital Ameryka
13
35
22
24
6
2,500000
Szpital Bydgoszczy
16
29
17
15
3
2,750000
Ufam orzeczeniom i opiniom
mojego lekarza
Szpital Ameryka
1
3
19
64
13
2
12
41
25 3,850000
Szpital Bydgoszczy
Czuję, że mój lekarz nie wszystko
robi dla mojej opieki medycznej
4,112500
Szpital Ameryka
18
38
21
19
4
2,450000
Szpital Bydgoszczy
15
37
9
15
4
2,530000
Ufam mojemu lekarzowi co do
sposobu leczenia moich schorzeń
Szpital Ameryka
2
6
16
54
22 4,187500
Szpital Bydgoszczy
1
4
5
39
31 3,880000
Mój lekarz jest prawdziwym ekspertem w leczeniu chorób
Szpital Ameryka
2
9
27
45
17
Szpital Bydgoszczy
1
2
9
43
25 3,660000
Mogę powiedzieć mojemu lekarzo wi, jeżeli popełni błąd
4,112500
Szpital Ameryka
5
11
29
48
7
3,537500
Szpital Bydgoszczy
2
8
23
39
8
3,410000
Czasami obawiam się, że mój
lekarz nie dochowa tajemnicy
Szpital Ameryka
25
42
15
13
4
2,162500
Szpital Bydgoszczy
26
30
12
9
3
2,282828
D
p=0,00050
p=0,00043
p=0,14327
p=0,01748
p=0,63709
p=0,02045
p=0,00071
p=0,36215
p=0,47271
Źródło: Opracowanie własne
Z analizy statystycznej przedstawionej w tabeli 1.wynika, że lekarz nadal cieszy
się dużym zaufaniem zarówno w odczuciu dorosłych pacjentów jak i dzieci. Pacjenci ufają lekarzowi co do sposobu leczenia, uważają, że lekarz jest prawdziwym ekspertem a także ufają orzeczeniom i opiniom swoich lekarzy.
240
We właściwą opiekę lekarza nad pacjentem nie wątpiło 66% pacjentów ze Szpitala w Ameryce oraz 71,2% pacjentów z Bydgoszczy (p = 0,3802). W opinii 63%
chorych z Ameryki i 77,5 % z Bydgoszczy (p=0,0188) lekarz zwykle rozpatrywał
potrzeby badanych i stawiał je na pierwszym miejscu. Ufało i zawsze stosowało się
do rad lekarza 65% chorych z Ameryki i 82,5% z Bydgoszczy (p=0,0005). O tym, że
lekarz zawsze mówi prawdę przekonanych było 44% badanych z Ameryki i 66,2% z
Bydgoszczy (p=0,0004); 48% chorych z Ameryki i 56,2% z Bydgoszczy (p<0,1433)
twierdziło, iż czasami nie ufa swojemu lekarzowi. Orzeczeniom i opiniom swojego
lekarza ufało natomiast aż 77% ankietowanych z Ameryki i 86,2% z Bydgoszczy
(p<0,0175). Przekonanych o tym, iż lekarz nie robi wszystkiego, co możliwe dla
ich opieki medycznej, było 23% respondentów z Ameryki i 23,7% z Bydgoszczy
(p=0,6371). Co do sposobu prowadzonej terapii zaufanie do lekarza miało 76% pacjentów z Ameryki i 87,5% z Bydgoszczy (p=0,0204).
Przekonanych o tym, iż ich lekarz jest prawdziwym ekspertem w leczeniu chorób, miało 62% chorych z Ameryki i 85% z Bydgoszczy(p=0,0007). Wątpliwości co
do tego, czy mogą powiedzieć swojemu lekarzowi, że popełnił błąd, miało 16 % respondentów z Ameryki i 8 % z Bydgoszczy(p=0,3621). Obawy przed dochowaniem
przez lekarza tajemnicy zawodowej deklarowało 17% badanych z Ameryki i 15% z
Bydgoszczy (p=0,4727).
Z danych zebranych w tabeli 1. można wyodrębnić sześć pytań .Odpowiedzi udzielane przez pacjentów na te pytania w istotny sposób różnią się miedzy
dwoma szpitalami w Ameryce i Bydgoszczy. Rysunek 2.obrazowo przedstawia
te wartości.
Przedstawione różnice w odpowiedzi na poszczególne pytania z ankiety 1, które
wystąpiły w szpitalu dla dorosłych (Bydgoszcz) i dla dzieci (Ameryka) wynikają ze
specyfiki oddziałów i rodzajów schorzeń, profil pacjentów jest inny. We wszystkich
tych pytaniach większym zaufaniem i kompetencjami obdarzyli lekarzy pacjenci dorośli z Bydgoszczy.
W oddziale Kardiologii i Kardiochirurgii pacjenci często znajdują się w stanie
zagrożenia życia, zgłaszają się z chorobami które są najczęstszymi przyczynami
zgonów w populacji dorosłych. Decyzje podejmowane są w dużym stresie i pośpiechu w obawie o własne zdrowie. Poza tym są to procedury wysokospecjalistyczne,
pacjent nie jest w stanie analizować decyzji lekarza. Decydując się na leczenie w tej
placówce pacjent obdarza lekarza większym zaufaniem, ufa swojemu lekarzowi co
do sposobu leczenia jego schorzeń, wierzy, że jego lekarz jest prawdziwym ekspertem gdyż powierza mu swoje życie.
Jest to populacja ludzi dorosłych, którzy mają większe doświadczenie życiowe
i dojrzałość, co wiąże się z bardziej zdecydowanymi poglądami i odwagą do formowania również niekorzystnych opinii. Pacjenci leczeni w szpitalu w Ameryce są pacjentami do 18 roku życia, przyjmowani w trybie planowym, zwykle wielokrotnie,
na cykle rehabilitacji, ze schorzeniami, które nie są zagrażające życiu. Osoba dorosła
241
Rys. 2. Wykaz średnich i przedziału ufności
Źródło. Opracowanie na podstawie badań z ankiety 1
i dziecko są różnymi partnerami w rozmowie. Pacjent dorosły jest świadomy swoich
decyzji, dziecko podejmuje je wspólnie z rodzicami.
Spośród badanych deklarowało, że czasami nie ufa swojemu lekarzowi 30% pacjentów z Ameryki i 22,5% pacjentów ze szpitala w Bydgoszczy. 23% pacjentów
z Ameryki i 23,7% z Bydgoszczy ma przeczucie, że lekarz nie wszystko robi dla
ich opieki medycznej. Może powiedzieć swojemu lekarzowi, że popełnił błąd 55%
respondentów z Ameryki i 58,7% z Bydgoszczy. Obawę, że lekarz nie dochowa tajemnicy ma 17% chorych z Ameryki i 15% z Bydgoszczy.
W badaniu przeprowadzonym przez Krajewską-Kułak w 2008 roku wśród pacjentów w Polsce i na Białorusi we właściwą opiekę lekarza nad respondentem nie
wątpiło ponad 50% badanych– zarówno w Polsce, jak i Białorusi. Natomiast pew-
242
nych, że lekarz nie robi wszystkiego co możliwe dla ich opieki medycznej, było 30%
respondentów z Polski i 34% z Białorusi [15].
W opracowaniu CBOS z maja 2001r. – 17% pacjentów deklarowało, że nie byli
w pełni informowani o stanie zdrowia i przebiegu leczenia, a 9% uważało, że uzyskiwane informacje nie były podawane w sposób zrozumiały [6]
Znaczenie poszczególnych czynników w zaufaniu do lekarza przedstawiają wyniki opracowane na podstawie ankiety 2 ujęte w tabeli 2.
Tabela 2. Interpretacja wyników Ankiety 2
Czy na zaufanie do lekarza
ma wpływ:
Średnia
Istotność
statystyczna
A
B 1
2
3
4
5
C
D
p=0,033879
Płeć lekarza
Szpital Ameryka
26
26
19
21
8
2,1875
Szpital w Bydgoszczy
30
23
12
12
3
2,5900
Wiek lekarza
Szpital Ameryka
23
21
17
33
6
2,5875
23
18
12
23
4
2,7800
Estetyka wyglądu lekarza
Szpital Ameryka
7
11
14
45
23
3,7500
4
9
7
43
17
3,6600
Wygląd gabinetu lekarza
Szpital Ameryka
6
14
15
43
22
3,6875
4
8
13
39
16
3,6100
Język porozumienia się
z pacjentem
Szpital Ameryka
4
3
6
45
42
4,1125
3
5
4
36
32
4,1800
Stanowisko jakie pełni lekarz
(ordynator, asystent)
Szpital Ameryka
11
18
22
32
17
3,3750
4
20
13
28
15
3,2600
Opinia o lekarzu w środowisku
medycznym
Szpital Ameryka
5
7
19
43
26
3,9250
1
10
6
40
23
3,7800
Przestrzeganie praw pacjenta
przez lekarza
Szpital Ameryka
1
5
8
48
38
4,1875
1
0
8
45
26
4,1700
p=0,324676
p=0,592954
p=0,643422
p=0,650261
p=0,532887
p=0,351621
p=0,883391
243
A
B 1
2
3
4
5
C
D
Udzielenie pacjentowi psychicznego wsparcia
Szpital Ameryka
2
2
11
49
36
4,4000
p=0,022953
0
0
2
Zachowanie intymności przy
badaniu
44
34
4,1500
Szpital Ameryka
2
4
7
38
49
4,3500
Zwracanie uwagi na pacjenta
w trakcie wizyty
0
0
4
44
32
4,2800
Szpital Ameryka
0
6
8
45
41
4,3375
0
1
3
44
32
4,2100
Konsultowanie z pacjentem
planu leczenia
Szpital Ameryka
1
4
7
47
41
4,4250
0
0
8
30
42
4,2300
Renoma szpitala
Szpital Ameryka
9
14
23
32
22
4,1625
0
2
14
33
31
3,4400
Ocena współpracowników
lekarza
Szpital Ameryka
7
17
21
38
17
3,6750
2
10
21
26
21
3,4100
Ogólna opinia o lekarzach
Szpital Ameryka
6
8
24
41
21
3,8750
1
12
10
30
27
3,6300
Źródło: Opracowanie własne
p=0,550526
p=0,254667
p=0,089600
p=0,000011
p=0,118477
p=0,134474
Płeć lekarza nie ma wpływu na zaufanie, którym go obdarza pacjent według 52%
chorych z Ameryki i 66% z Bydgoszczy (0,0339). Wiek lekarza nie wpływa na zaufanie zdaniem 44% pacjentów z Ameryki i 63,7% z Bydgoszczy (p=0,3247). Na
zaufanie ma wpływ estetyka wyglądu lekarza według 68% chorych z Ameryki i 75%
z Bydgoszczy (p=0,5929). Wygląd gabinetu lekarza ma pozytywne znaczenie dla
65% respondentów z Ameryki i 68,7% z Bydgoszczy (p=0,6434). Na zaufanie ma
wpływ język jakim porozumiewa się lekarz z pacjentem według 87% pacjentów z
Ameryki i 85% z Bydgoszczy (p=0,6502).Stanowisko lekarza ma znaczenie dla 49%
chorych z Ameryki i 53,7% z Bydgoszczy (p=0,5329). Opinia o lekarzu ma wpływ
na zaufanie dla 69% pacjentów w Ameryce i 78,7% w Bydgoszczy (p=0,3516). Przestrzeganie praw pacjenta jest ważne dla 76% chorych z Ameryki i 88,7% z Bydgoszczy (p=0,8833). Udzielenie przez lekarza pacjentowi psychicznego wsparcia wpły-
244
wa na zaufanie według 85% chorych z Ameryki i 97,5% z Bydgoszczy(p=0,0229).
Zachowanie intymności przy badaniu jest istotne dla 87% pacjentów z Ameryki i
96,2% z Bydgoszczy(p=0,5505). Uwaga poświęcona pacjentowi wpływa na zaufanie
do lekarza według 86% chorych z Ameryki i 95% z Bydgoszczy(p=0,2546). Wspólne konsultowanie planu leczenia ma znaczenie dla 88% pacjentów z Ameryki i 90%
z Bydgoszczy(p=0,0896). Na zaufanie do lekarza ma wpływ renoma szpitala według
54% respondentów z Ameryki i 80% z Bydgoszczy (p<0,0001).Ocena współpracowników lekarza ma znaczenie dla 56% pacjentów z Ameryki i 58,8% z Bydgoszczy(p=0,1184). Ogólna opinia o lekarzach może wpływać na poziom zaufania według
62% chorych z Ameryki i 71,25% z Bydgoszczy.
Podejmując wyzwanie zbudowania pozytywnego wizerunku lekarza w Polsce,
obdarzonego przez pacjentów dużym zaufaniem trzeba uwzględnić szereg czynników.
Pacjenci jako czynniki mające wpływ na zaufanie do lekarza wybrali:
• Udzielanie pacjentowi psychicznego wsparcia
• Renoma szpitala
Analiza tych czynników pozwala stwierdzić, że bardzo ważny jest kontakt i relacje między pacjentem i lekarzem. Jeżeli lekarz mówi zrozumiale, przestrzega praw
pacjenta, udziela mu wsparcia, szanuje jego intymność, zwraca na niego uwagę, informuje o leczeniu to buduje zaufanie bardzo ważne w procesie leczenia i zdrowienia pacjenta.Według Lawthers najważniejsze obszary oczekiwań każdego pacjenta
to: dostępność, dobra komunikacja i informacja przekazywana w sposób zrozumiały
(odnośnie choroby, leczenia itp.), respektowanie jego praw i preferencji przy wyborze sposobu leczenia, kontynuacja i koordynacja całego procesu terapeutycznego
(konsultacje z innymi lekarzami, koordynacja procesu przez lekarza, gdy poszczególne etapy leczenia odbywają w innych ośrodkach itp.), komfort psychiczny (podczas badania i samego procesu leczenia) oraz dopasowanie opieki do indywidualnych oczekiwań i potrzeb [16].
Jóźwicka wykazała wśród 302 pacjentów ze szpitala we Włocławku, że ponad
połowa pacjentów (55%) oceniała bardzo dobrze przekazanie informacji przez lekarzy, 21,5% badanych określała jako dobre, a 3,6% ankietowanych było niezadowolonych z uzyskanych informacji o przebiegu choroby. [13]
245
Rys. 3. Wykaz średnich i przedziału ufności
Źródło. Opracowanie na podstawie badań z ankiety 2
Udzielanie przez lekarza pacjentowi psychicznego wsparcia według pacjentów
z Bydgoszczy ma większy wpływ na zaufanie niż według pacjentów z Ameryki.
Istotne różnice w odpowiedziach dotyczyły również renomy szpitala i płci lekarza.
Chorzy z oddziałów kardiologicznych szpitala w Bydgoszczy w większym stopniu
cenią renomę szpitala niż chorzy z Ameryki, natomiast płeć lekarza ma większy
wpływ na zaufanie dla pacjentów z Ameryki.
Podsumowanie i wnioski końcowe
Przeprowadzone badania wykazały, że lekarz cieszy się dużym zaufaniem społecznym. Zdecydowana większość pacjentów nie wątpiła w rzetelną opiekę lekarską,
246
ufała swojemu lekarzowi co do sposobu leczenia, a także jego orzeczeniom i opiniom, uważała, że lekarz jest prawdziwym ekspertem w swojej dziedzinie.
Spośród szeregu czynników mających wpływ na zaufanie do lekarza badani respondenci wybrali : zachowanie intymności przy badaniu, konsultowanie z pacjentem planu leczenia, zwracanie uwagi na pacjenta w trakcie wizyty, udzielenie pacjentowi psychicznego wsparcia, przestrzeganie praw pacjenta przez lekarza oraz
język porozumiewania się z pacjentem .
Wnioski
1. Zarówno pacjenci dorośli jak i dzieci darzą dużym zaufaniem swoich lekarzy.
2. W większym stopniu ufają lekarzom chorzy dorośli leczeni z powodu chorób
układu krążenia często pozostający w bezpośrednim stanie zagrożenia życia.
3. Czynnikami, które najbardziej wpływają na zaufanie do lekarza są:
• Udzielanie pacjentowi psychicznego wsparcia
4. Czynnikami które w znacznie mniejszym stopniu kształtują zaufanie do lekarza są
• płeć lekarz
• wiek lekarza
• stanowisko lekarza
5. Odpowiedzi pozytywne oscylowały w granicach 52-86%, co wskazuje na możliwość poprawy zaufania w relacji lekarz-pacjent poprzez przykładanie jeszcze
większej wagi do poszczególnych cech.
247
Дорота Михаловска¹, Анна Дембиньска¹, Роберт Романек²
Воеводская реабилитационная больница для детей в п. Америка
10 Военный клинический госпиталь с поликлиникой в г. Быдгощ
1
2
Идентификация факторов влияющих на уровень
доверия к врачу в оценке пациентов
Введение
Цивилизационный прогресс, наступивший в XX веке, привел, по сравнению
с предыдущими столетиями, к тому, что научные ресурсяы человечества
выросли почти в тысячу раз. С оной стороны человек получил в свое распоряжение современные достижения технических наук, которые он с пользой может
применять в различных областях жизни. С другой же стороны, он испытывает
отрицательные эффекты своих изобретений и конструкций. Стремительное развитие медицинской техники и технологии, а также коммерциализация медицины вызвали изменения межчеловеческих отношений врачей и пациентов. Рыночные механизмы, которым в настоящее время повергается здравоохранение,
существенным образом моделируют контакты в отношениях врач – пациент.
Врачи гуманитарии, имеющие постоянный и прямой контакт с пациентами отдалились от своих подопечных. Их взаимоотношения эвалюировали - образовался своеобразного барьера.
Отношения врач-пациент являются ныне темой многочисленных обсуждений среди биоэтиков. Они подчеркивают различные отношения, или же плоскости согласия между заинтересованными сторонами. Ксёндз проф. Тадеуш
Бесага вслед за биоэтической литературой выделил четыре модели отношений
между врачом и пациентом:
– основанные на легализме,
– экономические, или деловые, потребительские,
– переговорные или контрактные,
– религиозные.
В модели, основанной на легализме, отношения складываются на уровне
врач-клиент, во второй врач-потребитель (врач, как продавец медицинских
услуг, сообщает пациенту, о том, что может ему предложить, а пациент либо
это покупает, либо не покупает). В очередной модели отношения складываются путем проведения в переговоров или заключениия контракта
(врач и пациент заключают соглашение, опираясь на советы третьих лиц,
248
Михаловска, Дембиньскa, Романек
уполномоченных, прочих специалистов, юристов). Четвертую модель, модель
религиозных отношений между врачом и пациентом следует рассматривать
как своеобразный вид обязательств, напоминающих клятву, моральный и
религиозный долг [18].
Отношения между врачaми и их пациентами являлись преметом
философских, юридических и литературных трудов уже с времен Гипократа.
Под конец 90-х годов минувшего века по мнению Софрана в истории
человечества было написано более 8000 статей, монографий, глав и книг на эту
тему. Несмотря на такие богатство литературы, определение понятия доверия
все еще неоднозначно, а факторы, вызывающее его все еще до конца неизвестны.
В общих словах, доверие можно определить как взаимоотношения между
двумя единицами, одну из которых называем доверяюший (truster), а другую
– поверенный (trustee). Доверяющим чаще всего является человек, а поверенным, кроме другого человека, могут быть также разного рода единицы, напр.
группа людей, фирма, политическая партия, система автоматического управления, система здравоохранения и т.п. [18].
За последние годы учреждения здравоохранения, желая обеспечить высшее
качество медицинских услуг, стараются удовлетворить ожидания своих клиентов, т.е., пациентов. Отношения пациент-врач – это ключевой вопрос, а взаимодоверие - это основа таких взаимоотношений. Пациент хотел бы получить
профессиональную помощь на как можно высоком уровне.
Чаще всего исследуется доверие пациента к врачу, так как это имеет ключевое значение в процессе лечения, так как оказывает влияние на:
– результаты лечения [23],[30];
– соблюдение и выполнение рекомендаций врача, в частности, покупку и
применение выписанных врачом лекарств (concordance with medication)
[12],[31],[26],[28],[14],[27];
– повышение мотивации в области поиска медицинской помощи, и
поощрения к профилактике [10],[23], [28],[25];
– улучшение коммуникации между врачом и пациентом, а также
повышение уровня удовлетворенности пациента [29];
– повышение одобрения врачебных рекомендаций и подчинение им (compliance), а также соблюдение терапевтического режима [2];
– непрерывность отношений врач–пациент ввиду более редких случаев,
когда пациенты меняют своего [25],[28],[20];
– сокращение количества пациентовб, выписывающихся по собственному
желанию (lower patient disenrollment) [25];
– вероятность того, что пациент будет испытывать чувство удовлетворения
его желаний во время визита у врача [3],[18].
Кроме того доверие к врачу положительно сопоставляется с поисками
другого медицинского мнения, желанием порекомендовать врача другим па-
Идентификация факторов влияющих на уровень доверия к врачу…
249
циентам, меньшего количества споров с врачами, ощущение более высокой
эффективности лечения и лучшую оценку собственного состояния здоровья
(self-reported health) [32],[5],[28],[18].
По мнению журнала «Пульс медицины» общественное доверие к врачу
в Польше за последние годы постоянно снижается. В исследованиях European Trusted Brands, проведенных журналом Reader’s Digest в 2013 г. только 57%
анкетированных декларировало, что доверяет медикам. В 2011 и 2012 гг. эти
результаты были гораздо лучше и составляли 73% и 64%. Как подчеркивает
проф. Януш Чаплинский, общественный психолог, снижение уровня доверия –
это эффект отрицательной оценки всей системы здравоохранения.
Врачи, рядом с пожарниками, пилотами, полицейскими – это группа
«спасательных» профессий, от которых зависит судьба нашего здоровья, жизни
и имущества. В общем, во всех странах данные профессии ввиду их собственной характеристики пользуются самым большим доверием. Это не обозначает,
что отношение к ним не подвергается никаким колебаниям. Отличным этому
доказательством является Польша. «Всё более отрицательная оценка системы
здравоохранения в нашей стране сказывается на снижении уровня доверия к
врачу, которое в настоящем на одну четверть ниже средней по другим европейским странам» - комментирует результаты проф. Януш Чапинский, общественный психолог.
Самым высоким доверием пользуются в Европе врачи из Финляндии
89%, Голландии 87%, Швейцарии 86%, Бельгии 84%, а также Словении 84%.
Европейская средняя в исследованиях European Trusted Brands 2013 составляла
76%. Ниже Польши числились врачи из России, - уровень доверия 47%, Румынии 63% и Португалии 75%.
В данном выпуске исследований лучше обстояла ситуация в области
доверия фармацевтам, которым доверяют 78% опрошенных поляков (европейская средняя составляла 80%). Немного хуже, 76% респондентов,
декларировали доверие по отношению к польским медсестрам – к сожалению,
также и в этом случае мы оказались ниже европейской средней, которая для
медсестер составляла 82%3.
Также в 2012 году проводились исследования Healthcare in Europe and in the
USA. Согласно их результатам оценка польской системы здравоохранения по
шкале оценки от 1 до 10 составляла 2,6. Это самый плохой результат среди исследованных стран. Поляки оценивали систему здравоохранения в своей стране хуже, чем средний гражданин Евросоюза, где средняя оценка – это 4,74.
http://www.rdtruststedbrands.com/ (дата доступа 04.04.2014)
3
http://www.europ-assistance.com/sites/default/files/2012_csa-europ_assistance_health_barometer-global_report.pdf (дата доступа 04.04.2014)
4
250
Главной целью работы является определение, доверяют ли пациенты своему
врачу. Очередной целью работы остается также определение факторов, которые
могут оказывать влияние на доверие во взаимоотношениях врач-пациент.
Материал и методы исследований
Исследования проводились в двух группах пациентов ( 180 человек).
Первая группа – это пациенты, которые лечились от заболеваний опорнодвигательного аппарата, нервной и дыхательной систем, в Воеводской реабилитационной больнице для детей в п. Америка (100 детей в возрасте 12-18 лет).
Вторая группа – это больные с заболеваниями системы кровообращения, лечимые в 10 Военном клиническом госпитале с поликлиникой в Быдгоще (80 пациентов в возрасте 45-80 лет). Пациенты из Америки – это дети с хроническими и повторяющимися заболеваниями респираторной системы, заболеваниями
опорно-двигательного аппарата, повреждениями нарушениями центральной и
периферической нервной системы, которые пребывали в плановом стационаре. Больные из Быдгощи – это взрослые пациенты с острыми заболеваниями
системы кровообращения, в большинстве случаем, принимаемые в больницу в
ургентном порядке.
Для определения межличностного доверия пациента к врачу
применялись две шкалы оценки, Андерсон и Дедрик, и авторская
шкала оценки.
Анкета 1
Оценка доверия пациента к врачу с применением шкалы Андерсон и Дедрик.
Применялась стандартизованная шкала оценки межличностного доверия
пациент -врач Андерсон и Дедрик. Эта шкала была разработана для оценки
доверия пациента к врачaу. Изначально она содержа 25 элементов, но затем их
ограничили до 11. Пациент оценивает доверие, безотказность, знания и умения,
конфиденцсальность и надежность врачa. Свое мнение он оценивает по 5-бальной шкале.
Достоверность и повторяемость шкалы были подтверждены независимыми
исследованиями, где коэффициент Cronbacha alpha составил от 0,85-0,90 [1].
Анкета содержит следующие вопросы:
• Я сомневаюсь в том, что мой врач действительно заботится обо мне как
об отдельной личности
• Мой врач обычно рассматривает мои нужды и ставит их на первое место
251
• Я очень доверяю моему врачу поэтому всегда соблюдаю его рекомендации
• Если мой врач что-либо говорит, то это всегда правда
• Иногда я не доверяю своему врачу
• Я доверяю заключениям и мнению моего врача
• Чувствую, что мой врач делает не все, что необходимо для правильного
медицинского ухода за мной
• Доверяю моему врачу в области методов лечения моих заболеваний
• Мой врач – это подлинный эксперт в лечении болезней
• Я могу сказать моему врачу, какую ошибку он допусти
• Я иногда опасаюсь, что мой врач не будет соблюдать конфиденциальность.
Пациент отвечал, пользуясь пятибалльной шкалой:
1 – решительно не соглашаюсь, 2 – не соглашаюсь, 3 – ни да, ни нет, 4 – я
соглашаюсь, и 5 – решительно соглашаюсь.
Анкета 2
Оценка доверия пациент-врач (авторская шкала оценки) на основании
многолетнего профессионального опыта и доступной, актуальной литературы.
Содержит 15 вопросов:
• Пол
• Возраст
• Эстетика внешнего вида врача
• Интерьер врачебного кабинета
• Язык общения с пациентом
• Должность врача (главврач отделения, ассистент)
• Мнение на тему врача в медицинской среде
• Соблюдение врачом прав пациента
• Оказание пациенту психологической поддержки
• Создание наиболее интимной атмосферы во время обследования
• Внимание, уделяемое пациенту во время визита
• Консультирование с пациентом плана лечения
• Закрепившееся мнение о больнице (ее реноме)
• Оценка сотрудников врачa
• Общее мнение о врачaх
Пациент оценивал отдельные вопросы по пятибалльной шкале: 1
– решительно не соглашаюсь, 2 – не соглашаюсь, 3 – ни да, ни нет, 4 –
соглашаюсь, и 5 – решительно соглашаюсь.
252
Доверие в отношениях пациент – врач
Взаимодоверие – это одно из основных условий сотрудничества. В случае
межличностных отношений доверие чаще всего относится к честности другой
стороны по отношению к нам. Доверие к какому-либо объекту – это знания или
вера, что его действия, будущее состояние или свойства будут соответствовать
нашим желаниям. Объект доверия может быть любым: человек, вещество,
организация, общество.
В здравоохранении доверие может рассматриваться как:
– межличностное доверие к конкретным лицам (напр. доверие к врачу, с
которым чаще всего консультируемся),
– общественное доверие – доверие к определенным группам людей,
организациям, системам в целом, охватывающим различные организации
и их взаимоотношения, законодательные решения, и т.п. [8], [10],[18].
Доверие пациента к врачу – это один из самых существенных элементов,
оказывающих влияние на процесс лечения. Современный пациент хочет быть
проинформирован на тему того, что с ним происходит - в каком он состоянии, как на него влияет данный способ лечения. Он обращается в учреждение
здравоохранения с тем, что для него является самым ценным, своей жизнью и
здоровьем. Хочет знать, что свою жизнь или здоровье он передает в руки компетентных людей, заслуживающих доверия, в особенности это относится к
врачам. Межличностное доверие развивается и меняется, если появляется положительное ощущение от очередных встреч. Важно как впечатление врачa,
так и пациента. Если врач подозревает, что пациент пытается получить не полагающиеся ему услуги, то сознательно ограничивает контакт с ним. В свою
очередь пациент, если удовлетворяются его ожидания (уважение, интерес, эмпатия, эффективное лечение, тщательный уход), развивает свое доверие к врачу. Общественное доверие относится к собирательным организациям и обычно
на него влияет приобретенный опыт, общепринятое доверие к данной организации, а также СМИ [24],[18].
Субъектом исследований вопросов доверия в здравоохранении, чаще всего
встречающимся в литературе, являются четыре объекта: (1) услугодатели
(врачи, медсестры, филиотерапевты и т.п.), (2) учреждения здравоохранения
(больницы, клиники, поликлиники), (3) плательщики услуг в области
здравоохранения (публичные и частные страховщики, правительственные
агентства) и (4) система здравоохранения в целом. Доверие может различаться
в зависимости от объекта, на его уровень может также повлиять доверие к другим объектам [6]. Например, доверие к конкретному врачу может зависеть от
доверия к больнице, в которой он работает, но отсутствие доверия к больнице
не обязательно переводится на уровень доверия к конкретным работающим
там людям [18].
253
Медицинские службы – это организации общественного доверия, то
есть организации, пользующиеся доверием тех юдей, в пользу которых они
работают. Ее имидж зависит от ее основного элемента, т.е., врача. От доверия
пациента к врачу зависят эффекты его работы, как медицинские, так и экономические. На эти отношения оказывают влияние многочисленные факторы
с разной значимостью, начиная с малосущественных жестов, кончая существенными ошибками. Доверие формируется с момента первого контакта с
пациентом. Передача сообщения – это передача информации между людьми с
помощью языковых и неязыковых знаков.
Языковые знаки – это слова, созданные из символов. Несловесные знаки –
это незаписанная и невысказанная информации, напр.: выражение лица, несловесные звуки речи, движения тела, жесты» [9]. Профессор Альберт Меграбиан
(Albert Mehrabian) различает три основные факторы в процессе интеракции,
имеющие различную силу воздействия на адресата, которая определяется в
процентах следующим образом:
– то, что говорим 7%,
– то, как говорим 38%,
– речь тела (кинесика) 55%.
Как указывают представленные выше данные, передача сообщений в 93%
опирается на несловесной передаче информации» [11].
Несловесная коммуникация является одним из важнейших аспектов процесса сообщения, укрепляющего словесную передачу информации. Это особый
вид эмоционального контакта, который устанавливается между отправителем и
получателем информации, с помощью жестов, выражения лица, взглядов, прикосновений, осанки, а также внешнего влияния. Движения тела в отношениях
врач–пациент является одним из важнейших элементов несловесной коммуникации, свидетельствующим об отношении врачa к больному, об усталости, рассеянности или отсутствии интереса. Речь теля, иначе называемая кинесикой,
как область науки является довольно молодой – это один из элементов исследований несловесной коммуникации.
Оценка пациентом качества услуг в здравоохранении проходит в двух
измерениях:
– инструментальном (прямом)
– психосоциальном (опосредованном).
Первый, субъективный, оценивается с перспективы оценки медицинских
процессов, то есть, качества лечения, определяемого больным в категориях
эффективности (результат лечения = улучшение или ухудшение состояния
здоровья). Психо-социальные аспекты лечения обращаются к индивидуальным
чувствам пациента , а также к общепринятому мнению на тему качества работы
врача или медсестры, выражаемых другими больными.
254
В прямом подходе ключевое значение для пациента имеет межличностная
коммуникация. Качество врачебного анамнеза в глазах больного зависит от: информации на тему диагноза, прогнозов хода и лечения данного заболевания, а
также контакта с врачом во время визита и предоставленных им разъяснений. [19]
В здравоохранении качество имеет очень широкое значение, и не всегда можно
до конца его определить, так как это выходит за рамки материальных критериев
и переходят в сферу социологических и психологических понятий [19]. Одной из
трех сфер качества медицинских услуг является зона информирования. «Это
набор информации, поставляемой пациенту, на тему того, как ему принимать
лекарства, как ему препятствовать заболеванию, как вести себя после операции» [21]. Это, чаще всего, информация инструментального характера, направленная на решение конкретной медицинской проблемы. Главное статистическое
управление в 2003 году проводило исследование оценки здравоохранения в домашних хозяйствах. Шкала оценки: отлично, хорошо, средне, плохо, отсутствие ответа.
Отношение к пациенту: хорошо 47,7%, средне 33,3%; организация визита: хорошо
39,4%, средне 43,2%; время, отведенное пациенту врачом на проведение анамнеза:
хорошо 28,9%, средне 40,8%; время, отведенное пациенту врачом на сообщение
ему информации на тему соблюдения соответствующего режима и диеты: хорошо
31,6%, средне 38,9%.
Большинство ответов давали оценки «хорошо» и «средне», притом,
«средне» появлялось чаще всего. Из этого следует, что больше внимания
необходимо уделять контакту с пациентом.
В коммуникации межу врачом и пациентом очень важную роль играет
эмоциональная (аффективная) интеракция, направленная
на отношение
к пациенту как к личности, а не «случаю», проявляющаяся в форме
общественных отношений.
Толкотт Парсонс (Talcott Parsons), анализируя отношения врач–пациент, указывал на совместную цель участников, которой является улучшение или поддержка
здоровья пациента, одновременно подчеркивая различие социальной роли врача и
пациента. Врач–личность, выполняя инструментальные действия, одновременно
создает эмоциональные проблемы, напр., операция вызывает у пациента страх и
беспокойство. Равновесие системы нарушается инструментальным действием, и
только экспрессивное действие восстанавливает данное равновесие. Экспрессивные действия, то есть, эмоциональные – это действия, которые пытаются повлиять на личные мотивировки, согласно испытываемым чувствам, на происходившие психологические процессы, являющиеся частью системы [19].
В отношениях врач–пациент, врач относится к болезни объективным
и инструментальным образом, пациент – субъективным, с большой дозой
эмоций и вовлеченности. Поэтому важным является то, чтобы врач играл
психотерапевтическую роль, т.е., показывал, что он понимает его потребности в
области здравоохранения. Эмпатия обозначает умение войти в ситуацию другого
255
человека и чувствовать, понимать его эмоции. Эмпатичный врач умеет на основе
наблюдения за поведением, мимикой, речью тела и образа высказывания оценить
эмоциональное состояние данного человека (т.н. эмоциональная интеллигенция) [19].
«За способность входить в эмпатичный контакт с другим человеком отвечают разные категории умений: собственная экспрессия организма, эффективность перцепции, концентрация внимания, восприятие внутренних сигналов
организма субъектом. Хранение в памяти и актуализация материала. Они опираются как на биологической предопределенности, так и на процессах обучения. Из этого следует, что каждый человек, хотя и в разной степени, одарен
способностью к эмпатичной коммуникации» [11]. Развитие способности к эмпатии позволяет терапевту формировать правильные отношения с больным, одновременно повышая удовлетворенность пациента от полученной медицинской
услуги. «Исследования доказали, что эмпатичное профессиональное отношение играет сугубо важную роль в контактах с психиатрическими пациентами.
Было доказано, что состояние здоровья шизофреников, лечимых терапевтами
с высоким уровнем эмпатии, явно улучшается, в противовес больным, которых
лечили мало эмпатичные врачи, и у которых наступило ухудшение состояния
здоровья» [11]. Стоит помнить, что человек – это психе и сома, которые неразрывно связаны. Болезнь на соматической почве, несомненно, давит на психику.
Недомогание пациента, вызванное болезнью, многоуровневое и касается многочисленных сфер его жизни. Врач может достигнуть успеха тогда, когда лечение предполагает соответствующую многомерную терапию.
Пациент, обращающийся к врачу, должен иметь гарантию обеспечения всех
прав, уважения к его личности и достоинству. Должен иметь право на полную
автономию, которая выражается в уважении к его личности, в доступе к информации на тему болезни, метода лечения, осложнений. Пациент в рамках
своей автономии имеет право участвовать в выборе методы лечения и должен
выразить на это письменное согласие. Однако это не может быть решающим
голосом. Современная модель ухода за пациентом должна обеспечить ему автономию, но в пределах, которые не будет стеснять врача в области принимаемых им решений. Об оптимальной ситуации можно говорить тогда, когда пациент, пользуясь своей автономией, все-таки, полностью доверяется врачу, в
том числе, и в сфере процесса принятия решений. Выгодным представляется
греческая модель демократии «господина-раба», то есть, опекуна и подопечного. Пациент не может диктовать своих условий и требований во время диагностики и терапии. Ему полагаются любые информации на тему диагностического и терапевтического поведения, - он имеет на них право. За диагностику
и терапию отвечает врач, несущий за них ответственность. За ограничением
его воли свободного выбора стоит с одной стороны врачебная деонтология и
его подготовка к профессии, а с другой стороны ответственность, согласно положениям уголовного и гражданского кодекса. Волю врачa ограничивают не
256
только положения законодательства, но, прежде всего его совесть, стоящая на
страже интересов пациента и его здоровья. В профессии врача обязывает сугубо персональная ответственность, можно сказать, единоличная, что полностью
соответствует этической концепции Фридриха Ницше.
Сахико Озава (Sachiko Ozawa) провел систематический просмотр инструментов, применяемых для исследования доверия в области здравоохранения.
Эффектом анализа более 40 инструментов был отбор 8 главных факторов, которые складываются на определение доверия. Это верность, честность, доверие
к системе, конфиденциальность, доверие в отношениях врач-пациент, искренность, а также компетентность и коммуникация [22].
Рис. 1. Поля доверия в здравоохранении
Источник: Собственные наработки на основе Social Science & Medicine 91, ELSEVIER 2013
Врач как частное лицо может придерживаться определенных моральных ценностей. Однако как врач-профессионал, он должен быть специалистом в своей
области. И этих двух порядков не следует путать. Врач должен руководствоваться призванием и желанием нести помощь страдающим людям. И врач, и паци-
257
ент это личности, и так следует к ним относиться перед тем, как зайти в кабинет
или в операционную. Мы считаем, что обязательными должны быть следующие принципы: принцип Hipokratesa Primum non nocere (Прежде всего не вредить) и Salus aegroti suprema lex esto (Благо больного – высший закон) со стороны врачa, а со стороны пациента - доверие и уважение по отношению к врачу.
Для анализа накопленных данных применялись статистические методы. Накопленные данные прошли статистическую верификацию по программе STATISTICA 7.1 с помощью анализа вариационных форм ANOVA, применяемых для
сравнения средних пар. Информация, полученная благодаря вопроснику, была
записана в электронной форме с помощью компьютерной программы Excel.
В примененном тестировании был принят уровень существенности равный
0,05 (5%). Уровень существенности поставляет информацию на тему принятой
максимальной погрешности, которую можно допустить, а также достоверности и
точности полученных результатов (в анализированном случае результаты будут
достоверными на 95%). Представляя результаты воспользовались, т.н. компьютерным уровнем вероятности (обозначено как «р»), называемый также тестовой вероятностью, определяющим самый низкий уровень существенности, при
котором следует признать, что нет разницы в средних числах между исследуемыми группами. Получение значения «p» ниже принятого уровня существенности
(5%) указывает на наличие существенной разницы между исследуемыми группами (разные средние значения). Получение значения «p» выше принятого уровня
существенности, информирует о равенстве средних в исследуемых группах.
Детали толкования шкалы оценки Андерсон и Дедрик содержатся в таблице 1.
Таблица 1. Толкование шкалы Андерсон и Дедрик
A
Больница п.
Америка
Больница в
Быдгоще
Америка
Больница в
Быдгоще
Средняя
Статистическая
весомость
Б 1
Я сомневаюсь в том, что мой врач
действительно заботится обо мне как о личности
2
3
4
5
B
Г
p=0,38022
Вопрос
22
44
13
18
3
2,212500
23
34
10
9
4
2,360000
Мой врач обычно рассматривает
мои нужды и ставит их на
первоме место
5
12
20
55
8
3,837500
3
6
9
45
17
3,490000
p=0,01878
258
A
Америка
Больница в
Быдгоще
Б Я очень доверяю моему врачу
1
2
3
4
5
B
Г
1
5
29
51
14
4,150000
p=0,00050
1
1
12
37
29
3,720000
Если мой врач что-либо говорит,
то это всегда правда
Америка
Больница в
Быдгоще
Америка
Больница в
Быдгоще
5
27
24
33
11
3,750000
1
10
16
34
19
3,180000
Иногда я не доверяю своему врачу 13
35
22
24
6
2,500000
16
29
17
15
3
2,750000
Я доверяю заключениям и
мнению моего врача
Америка
Больница в
Быдгоще
1
3
19
64
13
4,112500
2
12
41
25
3,850000
Америка
Больница в
Быдгоще
Чувствую, что мой врач делает не
все, что необходимо для правильного медицинского ухода за мной
18
38
21
19
4
2,450000
15
37
9
15
4
2,530000
Доверяю моему врачу в области
методов лечения моих заболеваний Больница п.
Америка
Больница в
Быдгоще
2
6
16
54
22
4,187500
1
4
5
39
31
3,880000
Мой врач – это подлинный
эксперт в лечении болезней
Америка
Больница в
Быдгоще
2
9
27
45
17
4,112500
1
2
9
43
25
3,660000
Я могу сказать моему врачу,
какую ошибку он допусти
5
11
29
48
7
3,537500
2
8
23
39
8
3,410000
Я иногда опасаюсь, что мой
врач не будет соблюдать
конфиденциальность
25
42
15
13
4
2,162500
26
30
12
9
3
2,282828
Америка
Больница в
Быдгоще
Америка
Больница в
Быдгоще
Источник: Собственные наработки
p=0,00043
p=0,14327
p=0,01748
p=0,63709
p=0,02045
p=0,00071
p=0,36215
p=0,47271
259
По статистическому анализу, представленному в таблице 1. видно, что врач
пользуется доверием как у взрослых пациентов, так и у детей. Пациенты доверяют врачу в области способа лечения, считают, что врач является подлинным
экспертом, а также доверяют заключениям и мнению своих врачей.
В правильности ухода врачa за пациентом не сомневались 66% пациентов из
Больницы в Америке, и 71,2% пациентов из Быдгощи (p = 0,3802). По мнению
63% больных из Америки и 77,5 % из Быдгощи (p=0,0188), врач обычно
рассматривал нужды анкетированных и ставил их на первом месте. Доверяли
и всегда следовали рекомендациям врача 65% больных из Америки и 82,5% из
Быдгощи (p=0,0005). В том, что врач всегда говорит правду, было уверенных
44% анкетированных из Америки и 66,2% из Быдгощи (p=0,0004); 48% больных из Америки и 56,2% из Быдгощи (p<0,1433) утверждало, что иногда они
не доверяют своему врачу.
В свою очередь заключениям и мнению своего врача доверяло даже 77%
анкетированных из Америки и 86,2% из Быдгощи (p<0,0175). Уверенных в том,
что врач не делает всего, что возможно для медицинского ухода за ними, было
23% респондентов из Америки и 23,7% из Быдгощи (p=0,6371). Если говорить
о способах проводимой терапии доверие к врачу было у 76% пациентов из
Америки и 87,5% из Быдгощи (p=0,0204).
Уверенных в том, что врач является подлинным экспертом, а области лечения заболеваний, имело 62% больных из Америки и 85% из Быдгощи
(p=0,0007). Сомнения в отношении того, могут ли они сказать своему врачу, что
он допустил ошибку, имело 16 % респондентов из Америки и 8 % из Быдгощи
(p=0,3621). Опасение, будет ли врач соблюдать профессиональную тайну декларировало 17% анкетированных из Америки и 15% из Быдгощи (p=0,4727).
По накопленным данным в таблице 1. можно выделить шесть вопросов. Ответы, даваемые пациентами, на эти вопросы существенным образом отличаются в двух больницах, в Америке и в Быдгоще. Рисунок 3. образно иллюстрирует эти значения.
Представленная разница в ответах на отдельные вопросы из 1 анкеты,
которые давались в больнице для взрослых (Быдгощ) и для детей (п. Америка)
вытекают из специфики отделений и видов заболеваний - профили пациентов
разные. Во всех этих вопросах большим доверием и компетентностью наделяли врачей взрослые пациенты из Быдгощи.
В отделении Кардиологии и Кардиохирургии пациенты часто находятся
под угрозой потери жизни, обращаются с заболеваниями, которые чаще всего
являются причинами летального исхода в популяции взрослых. Решения
принимаются здесь в состоянии большого стресса и в спешке, опасаясь за
собственное здоровье. Кроме того – это высокоспециализированные процедуры,
пациент здесь не в состоянии анализировать решения врача. Решаясь на лечение
в этом учреждении, пациент наделяет врача большим доверием, доверяет своему
260
Рис. 2. Перечень средних и доверительного интервала
Источник: разработка на основании исследований из первой анкеты.
врачу в области способов лечения его заболеваний, верит, что врач является
подлинным экспертом, так как он доверяет ему свою жизнь.
Это популяция взрослых людей, у которых имеется больший жизненный опыт
и зрелость, что связано с более зрелыми взглядами и смелостью иметь также отрицательное мнение. Пациенты, лечившиеся в больнице в Америке – это пациенты в возрасте до 18 лет, принимаемые в плановом режиме, обычно неоднократно, на курс реабилитации, с заболеваниями, которые не составляют угрозы
жизни. Взрослый человек и ребенок – это разные партнеры для разговора. Взрослый пациент осознает свои решения, ребенок применяет их вместе с родителями.
Из числа обследованных декларируют, что иногда не доверяет своему врачу
30% пациентов из Америки и 22,5% пациентов из больницы в Быдгоще. 23%
пациента из Америки и 23,7% из Быдгощи чувствуют, что врач делает не все, что
можно было бы сделать для правильного медицинского ухода за ними. Могут
сказать своему врачу, что он допустил ошибку, 55% респондентов из Америки
и 58,7% из Быдгощи. Опасение, что врач не соблюдает конфиденциальности,
высказало 17% больных из Америки и 15% из Быдгощи.
261
В исследовании, проведенном Краевской – Кулак в 2008 году среди пациентов
в Польше и в Беларуси в правильном уходе врачa за респондентом не сомневались более 50% анкетированных, как в Польше, так и в Беларуси. А уверенных
в том, что врач не делает всего, что возможно в области правильного медицинского ухода за ними было 30% респондентов из Польши и 34% из Беларуси [15].
В разработке CBOS (Центра исследования общественного мнения) от мая
2001 г. – 17% пациентов декларировало, что их не информировали полностью
о состоянии их здоровья и хода лечения, а 9% считало, что полученная информация была ими не понятной [6].
Значение отдельных факторов в доверии к врачу представляют результаты,
разработанные на основании 2 анкеты, представленные в таблице 2.
Таблица 2. Толкование результатов Анкеты 2
Влияет ли на уровень доверия
к врачу:
Средняя
Istotność
statystyczna
B
Г
p=0,033879
A
Б 1
2
3
4
5
Пол врачa
Америка
Больница в
Быдгоще
26
26
19
21
8
2,1875
30
23
12
12
3
2,5900
Возраст врачa
Америка
Больница в
Быдгоще
23
21
17
33
6
2,5875
23
18
12
23
4
2,7800
Эстетика внешнего вида врачa
Америка
Больница в
Быдгоще
7
11
14
45
23
3,7500
4
9
7
43
17
3,6600
Интерьер врачебного кабинета
Америка
Больница в
Быдгоще
6
14
15
43
22
3,6875
4
8
13
39
16
3,6100
Язык общения с пациентом
Америка
Больница в
Быдгоще
4
3
6
45
42
4,1125
3
5
4
36
32
4,1800
Должность врача (главврач
отделения, ассистент)
Америка
Больница в
Быдгоще
11
18
22
32
17
3,3750
4
20
13
28
15
3,2600
p=0,324676
p=0,592954
p=0,643422
p=0,650261
p=0,532887
262
A
Америка
Больница в
Быдгоще
Б Мнение о враче в медицинской
среде
1
2
3
4
5
5
7
19
43
1
10
6
Соблюдение врачом прав пациента B
Г
26
3,9250
p=0,351621
40
23
3,7800
Америка
Больница в
Быдгоще
1
5
8
48
38
4,1875
1
0
8
45
26
4,1700
Оказание пациенту
психологической поддержки
Америка
Больница в
Быдгоще
2
2
11
49
36
4,4000
0
0
2
44
34
4,1500
Создание наиболее интимной
атмосферы во время
обследования
Америка
Больница в
Быдгоще
2
4
7
38
49
4,3500
0
0
4
44
32
4,2800
Обращение внимания на
пациента во время визита
Америка
Больница в
Быдгоще
0
6
8
45
41
4,3375
0
1
3
44
32
4,2100
Консультировние с пациентом
плана лечения
Америка
Больница в
Быдгоще
1
4
7
47
41
4,4250
0
0
8
30
42
4,2300
Общепринятое мнение о
больнице (реноме)
Америка
Больница в
Быдгоще
9
14
23
32
22
4,1625
0
2
14
33
31
3,4400
Оценка сотрудников врача
Америка
Больница в
Быдгоще
7
17
21
38
17
3,6750
2
10
21
26
21
3,4100
Общепринятое мнение о врачaх
Америка
Больница в
Быдгоще
6
8
24
41
21
3,8750
1
12
10
30
27
3,6300
Источник: собственные наработки
p=0,883391
p=0,022953
p=0,550526
p=0,254667
p=0,089600
p=0,000011
p=0,118477
p=0,134474
263
Пол врача не повлиял на уровень доверия, которое к нему испытывал пациент, по мнению 52% больных из Америки и 66% из Быдгощи (0,0339). Возраст
врачa не влиял на уровень доверия, по мнению 44% пациентов из Америки и
63,7% из Быдгощи (p=0,3247). На уровень доверия оказывает влияние эстетика
внешнего вида врача, по мнению 68% больных из Америки и 75% из Быдгощи (p=0,5929). Интерьер врачебного кабинета имеет положительное значение
для 65% респондентов из Америки и 68,7% из Быдгощи (p=0,6434). На уровень
доверия влияет язык общения врача с пациентом, по мнению 87% пациентов
из Америки и 85% из Быдгощи (p=0,6502). Должность врача имеет значение
для 49% больных из Америки и 53,7% из Быдгощи (p=0,5329). Мнение о враче влияет на доверие к нему у 69% пациентов в Америке и 78,7% в Быдгоще
(p=0,3516). Соблюдение прав пациента важно для 76% больных из Америки и
88,7% из Быдгощи (p=0,8833). Психологическая поддержка врача, оказываемая
пациенту, влияет на уровень доверия, по мнению 85% больных из Америки
и 97,5% из Быдгощи (p=0,0229). Создание наиболее интимной атмосферы во
время обследования важно для 87% пациентов из Америки и 96,2% из Быдгощи (p=0,5505). Внимание, уделяемое пациенту, влияет на доверие к врачу, по
мнению 86% больных из Америки и 95% из Быдгощи (p=0,2546). Совместное
консультирование плана лечения имеет значение для 88% пациентов из Америки и 90% из Быдгощи (p=0,0896). На уровень доверия к врачу влияет реноме больницы, по мнению 54% респондентов из Америки и 80% из Быдгощи
(p<0,0001). Оценка сотрудников врачa имеет значение для 56% пациентов из
Америки и 58,8% из Быдгощи (p=0,1184). Общепринятое мнение на тему врачей может влиять на уровень доверия, по мнению 62% больных из Америки и
71,25% из Быдгощи.
Принимая вызов, связанный с формированием положительного имиджа
врачa, пользующегося доверием в Польше, следует учесть ряд факторов:
Пациенты в качестве факторов, влияющих на уровень доверия к врачу назвали:
• Язык общения с пациентом Język porozumiewania się z pacjentem
• Соблюдение врачом прав пациента Przestrzeganie praw пациента przez
врачa
• Оказание пациенту психологической поддержки Udzielanie pacjentowi
psychicznego wsparcia
• Соблюдение интимной атмосферы во время обследования
• Внимание к пациенту во время визита
• Реноме больницы
Анализ этих факторов позволяет утверждать, что очень важным является
контакт и отношения между пациентами и врачом. Если врач говорит на понятном языке, соблюдает права пациента, оказывает ему поддержку, уважает
264
его интимность, обращает на него внимание, информирует о лечении, то это
формирует доверие, очень важное в процессе лечения и здоровья пациента.
Согласно Лаутерс (Lawthers) важнейшие зоны ожиданий пациента это: доступность, хорошая коммуникация, и информация, передаваемая понятным образом (на тему болезни, лечения и т.п.), соблюдение его прав и предпочтений при
выборе способа лечения, продолжение и координация всего терапевтического
процесса (консультации с другими врачами, координация процесса врачом,
если отдельные этапы лечения проходят в разных центрах, и т.п.), психологический комфорт (во время обследования и самого процесса лечения), а также
адаптация форм ухода к индивидуальным ожиданиям и нуждам [16].
Юзьвицкая доказала, что среди 302 пациентов из больницы во
Влоцлавке более половины (55%) очень высоко оценивала информацию,
передаваемую врачом, 21,5% исследуемых определило их как хорошие, а 3,6%
анкетированных были недовольны полученной информацией на тему хода
заболевания [13].
Рис. 3. Перечень средних и доверительного интервала
Источник. Разработка на основании результатов 2 анкеты
265
Оказание врачом психологической поддержки
пациенту, по мнению
пациентов из Быдгощи в большей степени влияет на доверие, чем в случае
пациентов из Америки. Существенная разница в ответах появилась также в
оценке реноме больницы и пола врача. Больные из кардиологических отделений
больницы в Быдгоще в большей степени ценят реноме больницы, чем больные
из Америки, а пол врачa в большей степени влияет на доверие у пациентов из
Америки.
Подведение итогов и выводы
Проведенные исследования доказали, что врач пользуется большим
общественным доверием. Решительное большинство пациентов не
сомневаются в добросовестности врачебного ухода, доверяют своему врачу в
области способа лечения, а также его заключениям и мнению, считает, что врач
является подлинным экспертом в своей области.
Из ряда факторов, влияющих на уровень доверия к врачу, респонденты
выбрали: создание наиболее интимной атмосферы во время обследования,
консультирование с пациентом плана лечения, внимание, уделяемое пациенту
во время визита, оказание пациенту психологической поддержки, соблюдение
прав пациента и язык общения с пациентом.
Выводы
1. Взрослые пациенты, также как и дети, оказывают большое доверие своим
врачам.
2. В большей степени доверяют врачам взрослые больные, лечащиеся от
заболеваний системы кровообращения, часто находившиеся под угрозой
потери жизни.
3. Факторы, которые оказывают самое большое влияние на уровень доверия к
врачу – это:
• Язык общения с пациентом
• Соблюдение врачом прав пациента
• Оказание пациенту психологической поддержки
• Создание наиболее интимной атмосферы во время обследования
• Внимание к пациенту во время визита
4. Факторы, которые в меньшей степени влияют на уровень доверия к врачу это:
• пол врача
• возраст врачa
• должность врачa
5. Положительные ответы осциллировали в границах 52-86%, что указывает
на возможность повышения уровня доверия в отношениях врач-пациент
путем еще большего внимания к отдельным вопросам.
266
1. Anderson L.A., Dedrick R.F., 1990, Development of the in physicianscale a measure to assess interpersonal trust in patientphysician relationships. Psychol Rep.
2. Altice F.L., Mostashari F., Friendlad G.H., 2001, Trust and the Acceptance of and Adherence to Antiretroviral Therapy, Journal of Acquired Immune Deficiency Syndrome Vol. 28.
3. Bell R.A., Kravits R.L., Thom D., Krupat E., Azari R., 2002, Unmet Expectations for Care andthe
Patient – Physician Relationship, Journal of General Internal Medicine Vol. 17 (11).
4. Biesaga T., 2006, Elementy etyki lekarskiej Medycyna Praktyczna. Kraków.
5. Caterinicchio R.P., 1979, Testing Plausible Path Models of Interpersonal Trust in Patient– Physician
Treatment Relationships, „Science and Medicine‖ Vol. 13A (1).
6. Deczyński W., Informowanie pacjentow o stanie zdrowia i przebiegu leczenia. Opracowanie CBOS,
BS/75/2001, 1-11.
7. Egede L.E., Ellis C., 2008, Development and Testing of the Multidimensional Trust in HealthCare
Systems Scale, Journal of General Internal Medicine Vol. 23 (6).
8. Goold S.D., 2002,Trust, Distrust and Trustworthiness: Lessons from the Field ,Journal of General
Internal Medicine Vol. 17.
9. Gros U., 2003, Zachowania organizacyjne w teorii i praktyce zarządzania. PWN. Warszawa.
10. Hall M.A., Dugan E.,Zheng B., Mishra A.K., 2001, Trust in Physicians and Medical Institutions:
What is it, Can it Be Measured, and Does it Matter?, The Milbank Quarterly Vol. 79 (4).
11. Hebanowski M., Kliszcz J., Trzeciak B., 1999, Poradnik komunikowania się lekarza z pacjentem,:
PZWL. Warszawa.
12. Johnell K., Lindstrom M., Sundquist J., Eriksson C., Merlo J., 2006, Individual Characteristics,
Area Social Participation, and Primary Non-Concordance with Medication: a Multilevel Analysis,
BMC Public Health Vol. 6.
13. Jóźwicka M., 2005, Satysfakcja pacjenta z opieki medycznej w szpitalnych oddziałach zabiegowych.
Annales Universitas Marie Curie-Sklodowska 2005; supl. 16, 7: 68-72.
14. KERSE N., Buetow S., Mainous A.G., Young G., Coster G., Arroll B., 2004, Physician– Patient
Relationship and Medication Compliance: A Primary Care Investigation, „Annals of Family Medicine‖ Vol. 2.
15. Krajewska-Kułak E., 2008, Ocena zaufania pacjent lekarz z zastosowaniem skali Anderson i Dedrick. Probl Hig Epidemiol 2008,89(3) s.4-8.
16. Lawthers A.G., Pomiar jakości a manager ochrony zdrowia. Zdr. i Zarz. 1999 nr 3, s.17-23.
17. Letkiewicz S., 2010, Relacja lekarz-pacjent w dobie komercjalizacji medycyny Przegląd Urologiczny nr 6 s. 48-50.
18. Lewandowski R., 2011, Zaufanie w ochronie zdrowia Współczesne Zarządzanie nr 1, s. 88-97.
19. Maciąg A., 2008, Komunikacja interpersonalna ,a jakość świadczeń zdrowotnych: istota elacji lekarz pacjent medycynie. Studia i Materiały/Wydział Zarządzania. Uniwersytet Warszawski 2008 nr 1
s. 125-133.
20. Mainous A.G., Baker R., Love M.M., Gray D.P., Gill J.M., 2001, Continuity of Care and Trust
inone’s Physician: Evidence from Primary Care in the United States and the United Kingdom, Family
Medicine Journal Vol. 33.
21. Opolski K., Dykowska G., Możdżonek M., 2003, Zarządzanie przez jakość w usługach zdrowotnych.Teoria i praktyka, CeDeWu. Warszawa.
22. Ozawa S., Sripad P., 2013, How do you measure trust in the health system? A systematic review of
the literature. Social Science & Medicine. 91:10-14.
23. Safran D.G., Taira D.A., Rogers W.H., Kosinski M., Ware J.E., Tarloy A.R., 1998. Linking primary care performance to outcomes of care. J Fam Pract. , vol. 47.
24. Pearson S.D., Raeke L.H., 2000, Patients’ Trust in Physicians: Many Theories, few Measures, and
267
Little Data, Journal of General Internal Medicine Vol. 15.
25. Safran D.G., Montgomery J.E., Chang H., Murphy J., Rogers W.H., 2001, Switching Doctors.
Voluntary Disenrollment from a Primary Physicians Practice, The Journal of Family Practice Vol.
50.45.
26. Stevenson F., Scambler G., (2005), The Relationship between Medicine and the Public: The Challenge of Concordance, „Health‖ (London), Vol. 9.
27. Thom D.H., Hall M.A., Pawlson L.G., 2004, Measuring Patients’ Trust in Physicians when Assessing Quality of Care, Health Affairs (Millwood) Vol. 23, 53.
28. Thom D.H., Ribisl K.M., Stewart A.L., Luke D.A., 1999, Further Validation and Reliability Testing
of the Trust in Physician Scale. The Stanford Trust Study Physicians, „Medical Care Vol. 375,54.
29. Thom D.H., 2001, Physician Behaviors that Predict Patient Trust, „Journal of Family Practice Vol. 50.55.
30. Thom D.H., Kravitz R.L., Bell R.A., Krupat E., Azari R., 2002, Patient Trust in the Physician: Relation to Patient Requests and Request Fulfillment, Family Practice Vol. 19.
31. Vermeire E., Hearnshaw H., Van Royen P., Denekens J., (2001) Patient Adherence to Treatment:
Three Decades of Research. A Comprehensive Review, „Journal of Clinical Pharmacy and Ther apeutics‖ Vol. 26.
32. Zheng B., Hall M.A., Dugan E., Kidd K.E., Levine D., 2002, Development of a Scale to Measure Patients’ Trust in Health Insurers, Health Services Research Vol. 37 (1).
Identyfikacja czynników wpływających na poziom zaufania do lekarzy w ocenie pacjentów
Streszczenie
Wprowadzenie
Zaufanie pacjenta do lekarza jest jednym z najistotniejszych elementów w procesie leczenia. Gwałtowny rozwój techniki i technologii medycznych oraz komercjalizacja medycyny spowodowały zmiany
w relacjach lekarzy z pacjentami. Mechanizmy rynkowe, którym podlega w dzisiejszych czasach opieka
zdrowotna w istotny sposób modelują te kontakty.
Cel pracy
Celem badań było określenie, czy pacjenci darzą zaufaniem swojego lekarza oraz jakie czynniki
mogą mieć wpływ na zaufanie w relacji lekarza z pacjentem.
Materiał i metody
Badanie przeprowadzono w dwóch grupach pacjentów ( 180 osób). Pierwszą z nich stanowili pacjenci leczeni w przebiegu schorzeń narządu ruchu , układu nerwowego i oddechowego w Wojewódzkim
Szpitalu Rehabilitacyjnym dla Dzieci w Ameryce (100 dzieci w wieku 12-18 lat). Drugą grupę tworzyli
chorzy leczeni w przebiegu chorób układu krążenia w Klinice Kardiologii i Kardiochirurgii w 10 Wojskowym Szpitalu Klinicznym z Polikliniką w Bydgoszczy (80 pacjentów w wieku 45-80 lat). Do oceny
zaufania pacjenta do lekarza wykorzystano dwie skale, Anderson-Dedrick oraz skalę autorską.
Wyniki
W grupie pacjentów objętych badaniem lekarz cieszy się dużym zaufaniem zarówno w odczuciu
dzieci jak i dorosłych. We właściwą opiekę lekarza nad pacjentem nie wątpiło 66% pacjentów ze Szpitala w Ameryce oraz 71,2% pacjentów z Bydgoszczy. Ufało i zawsze stosowało się do rad lekarza 65%
chorych z Ameryki i 82,5% z Bydgoszczy .
Przekonanych o tym, iż lekarz nie robi wszystkiego, co możliwe dla ich opieki medycznej, było
23% respondentów z Ameryki i 23,7% z Bydgoszczy.
Według 68% chorych z Ameryki i 75% z Bydgoszczy na zaufanie pacjenta do lekarza ma wpływ
estetyka wyglądu lekarza. Przestrzeganie praw pacjenta jest ważne dla 76% chorych z Ameryki i 88,7%
268
z Bydgoszczy. Udzielenie przez lekarza pacjentowi psychicznego wsparcia wpływa na zaufanie według
85% chorych z Ameryki i 97,5% z Bydgoszczy. Zachowanie intymności przy badaniu jest istotne dla
87% pacjentów z Ameryki i 96,2% z Bydgoszczy. Uwaga poświęcona pacjentowi wpływa na zaufanie
do lekarza według 86% chorych z Ameryki i 95% z Bydgoszczy. Wspólne konsultowanie planu leczenia
ma znaczenie dla 88% pacjentów z Ameryki i 90% z Bydgoszczy. Wiek lekarza nie wpływa na zaufanie
zdaniem 44% pacjentów z Ameryki i 63,7% z Bydgoszczy Płeć lekarza nie ma wpływu na zaufanie, którym go obdarza pacjent według 52% chorych z Ameryki i 66% z Bydgoszczy. Stanowisko lekarza ma
znaczenie dla 49% chorych z Ameryki i 53,7% z Bydgoszczy Wnioski:: Zarówno dzieci jak i pacjenci
dorośli objęci badaniem darzą dużym zaufaniem swoich lekarzy. W większym stopniu ufają lekarzom
chorzy dorośli leczeni z powodu chorób układu krążenia. Czynnikami, które najbardziej wpływają na zaufanie do lekarza są: język porozumiewania się z pacjentem, przestrzeganie praw pacjenta przez lekarza,
udzielanie pacjentowi psychicznego wsparcia, zachowanie intymności przy badaniu, zwracanie uwagi na
pacjenta w trakcie wizyty, konsultowanie z pacjentem planu leczenia. Czynnikami które w mniejszym
stopniu kształtują zaufanie do lekarza są płeć lekarza, wiek, pełnione przez niego stanowisko.
Słowa kluczowe: zaufanie, pacjent, lekarz, skala Anderson-Dedrick
Идентификация факторов влияющих на уровень доверия к врачу в оценке пациентов
Резюме
Введение
Доверие пациента к врачу это один из элементов, играющих наиболее существенную роль
в процессе лечения. Стремительное развитие медицинской техники и технологии, а также
коммерциализация медицины вызвали изменения в отношениях между врачами и пациентами.
Рыночные механизмы, которым ныне подвергается здравоохранение, существенным образом
модифицируют эти контакты.
Цель исследований состоит в определении, доверяет ли пациент своему врачу, а также какие
факторы оказывают влияние на доверие в отношениях врача и пациента.
Материал и методики
Исследование проводилось в двух группах пациентов (180 человек). Первая группа включала
100 детей в возрасте 12-18 лет, которые лечились с заболеваниями опорно-двигательного
аппарата, нервной и дыхательной систем в Воеводской реабилитационной больнице для детей в
п. Америка. Во вторую группу вошли 80 пациентов в возрасте 45-80 лет с заболеваниями системы
кровообращения, получавших лечение в 10 Военном клиническом госпитале с поликлиникой в
Быдгоще. Для определения межличностного доверия пациента к врачу применялись две шкалы
оценки - Андерсон и Дедрик, и авторская шкала оценки.
В группе пациентов, охваченных исследованием, врач пользуется большим доверием, как у
детей, так и у взрослых пациентов. В надлежащем уходе врача за пациентом не сомневались 66%
пациентов из Больницы в Америке и 71,2% пациентов из Быдгощи. Доверяли и всегда соблюдали
рекомендации врача 65% больных из Ameryki и 82,5% из Быдгощи.
Убежденных в том, что врач не делает всего, что возможно, для правильного медицинского
ухода за ними было 23% респондентов из Америки и 23,7% из Быдгощи.
По мнению 68% больных из Америки и 75% из Быдгощи на уровень доверия na пациента к
врачу оказывает влияние эстетика внешнего вида врача.
Соблюдение прав пациента важно для 76% больных из Америки и 88,7% из Быдгощи. Психологическая поддержка, оказанная врачом пациенту, влияет на уровень доверия, по мнению 85%
269
больных из Америки и 97,5% из Быдгощи. Создание как можно более интимной атмосферы во время обследования было существенным для 87% пациентов из Америки и 96,2% из Быдгощи. Внимание, уделяемое пациенту, влияет на уровень доверия к врачу, по мнению 86% больных из Америки и 95% из Быдгощи. Совместное консультирование плана лечения имеет значение для 88%
пациентов из Америки и 90% из Быдгощи. Возраст врачa не влияет на доверие, по мнению 44%
пациентов из Америки и 63,7% из Быдгощи. Половая принадлежность врачa не влияет на доверие,
которое ему оказывает пациент, по мнению 52% больных из Америки и 66% из Быдгощи. Должность, занимаемая врачом, имеет значение для 49% больных из Америки и 53,7% из Быдгощи.
Выводы
И дети, и взрослые, участвующие в опросе, оказывают доверие своим врачам. В большей степени врачам доверяют взрослые пациенты, получающих лечение по поводу заболеваний системы
кровообращения. Факторы, влияющие на уровень доверия к врачу – это язык общения с пациентом, соблюдение врачом прав пациента, оказание пациенту психологической поддержки, создание как можно более интимной атмосферы во время обследования, обращение внимания на пациента во время визита, консультирование с пациентом плана лечения. Факторы, которые в меньшей
степени формируют доверие к врачу – это пол врачa, его возраст, занимаемая им должность.
Ключевые слова: доверие, пациент, врач, шкала оценки Андерсон - Дедрик
Identification of factors influencing the level of trust to doctors as assessed by patients
Abstract
A patient’s trust to a doctor is one of the most important elements in the process of therapy. The
purpose of this study was to determine if patients trust their doctors and what factors may influence that
relation between a doctor and a patient.
The study was carried out in two groups of patients (180 individuals) . The first group was examined
at the District Paediatric Rehabilitation Hospital in Ameryka (100 children aged 12-18 years), the other
one at the Teaching Department of Cardiology and Cardiosurgery at the 10th Military Hospital with Polyclinic in Bydgoszcz (80 patients aged 45-80 years). Two scales were used for the assessment of trust:
Anderson-Dedrick and a scale developed by the authors.
Results of the study indicate that both children and adult patients trust their doctors. A higher level
of trust is expressed by adults treated for cardiovascular problems. Factors that have the most profound
effect on the trust to a doctor are: language used for communication with a patient, observing patient’s
rights, mental support for the patient, keeping privacy when examining a patient, focusing on the patient
during a visit, consultation of further course of treatment with the patient. Factors having less profound
effect on the trust to a doctor are: gender, age and professional position.
Keywords: trust, patient, doctor, Anderson-Dedrick scale.
OSW
2014
Tom XIV
Nr 3
D.J. Pinczuk¹, M.G. Dudin², R.G. Juriewa³, O.D. Pinczuk³, O.P. Szugar4
¹Dmitrij Pinczuk, prof. dr hab. n. med., kierownik naukowy Centrum Badania Ludzkiego Mózgu Sp. z
o.o., profesor-konsultant Centrum Rehabilitacji Dziecięcej, Ortopedii i Traumatologii (CRDOiT) „Ogoniok”, (Sankt Petersburg, Rosja) i centrum naukowego Neurolife (Lausanne, Switzerland);
Adres do korespondencji: Россия, г. 194044 Санк -Петербург, Финляндский пр., д. 4/A, офис 901;
tel. +7-921-90-20-612; e-mail: [email protected].
²Michaił Dudin, prof. dr hab. n. med., dyrektor Centrum Rehabilitacji Dziecięcej, Ortopedii i Traumatologii (CRDOiT) „Ogoniok”, Sankt Petersburg, Rosja
Adres do korespondencji: 198515, Россия, г. Санкт-Петербург, Санкт-Петербургское шоссе, д. 101;
tel .+7(812) 421-11-45, e-mail: [email protected].
Raisa Jurjewa, , dr n. med., lekarz naczelny [email protected].³.
Olga Pinczuk, dr n. med., lekarz neurolog³ e-mail: [email protected].
Sugar, Olga Pawłowna., lekarz diagnostyki funkcjonalnej Klinicznego Sanatorium „Rodnik”; Adres do
korespondencji: 614032, Россия, г. Пермь, ул. Кировоградская, д. 110, tel.:+7 (342) 252-59-31, email: [email protected].
³ Miejskie Pediatryczne Centrum Rehabilitacji Psychoneurologicznej; Adres do korespondencji: 196135,
Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Фрунзе, д. 10, тел. +7 (812) 369-47-01
Badania elektroencefalograficzne szczególnych
właściwości funkcjonowania OUN
u dzieci z młodzieńczą skoliozą idiopatyczną
Różnorodne teorie neurologiczne dotyczące powstania i rozwoju młodzieńczej
skoliozy idiopatycznej (SI, ang. AIS) mają wielu zwolenników i są jednymi z najbardziej rozpowszechnionych [7, 11, 17]. Jednakże, ocena roli i zaangażowania różnych
struktur ośrodkowego układu nerwowego w etiopatogenezie SI różni się w zależności od teorii [18, 19].
Celem badań było określenie roli poszczególnych struktur i układów ośrodkowego układu nerwowego w etiopatogenezie SI (AIS) z wykorzystaniem oryginalnego
programu, przeznaczonego do analizy EEG –3DLocEEG [10]. Wykrycie markerów
EEG progresji może być wykorzystane przy opracowaniu kryteriów prognostycznych, określających prawdopodobny rozwój deformacji.
Metodologia
Program 3DLocEEG opiera się na wykorzystaniu matematycznej procedury wyodrębnienia z sumarycznych potencjałów rejestrowanych na skórze czaszki (EEG i
272
Pinczuk, Dudin, Juriewa, Pinczuk, Szugar
EP), odpowiedników dipolowych źródeł ich wytwarzania, znajdujących się w trójwymiarowej przestrzeni mózgowia. Program pozwala na rozwiązania „odwrotnego
zadania EEG”, głównego wyzwania stojącego przed elektroencefalografią kliniczną
– zidentyfikowanie źródeł aktywności bioelektrycznej (AB), w tym patologicznej,
ocenę ich charakterystyki, stref lokalizacji, a także powiązanie ich ze strukturami,
będącymi ich źródłem [5, 15].
Program został wstępnie przetestowany w Katedrze Radiologii Akademii Medycznej Kształcenia Podyplomowego w Petersburgu. Szczegółowe badania MRI potwierdziły, że w ponad 90% przypadków zmiany patologiczne występowały właśnie
w tych obszarach, które zostały uprzednio wykryte za pomocą przetwarzania danych
EEG z wykorzystaniem metody 3DLocEEG.
Algorytm programu oparty jest na rozwiniętym rozkładzie multipolowym (EEG),
rejestrowanym przez wiele (21) elektrod elektroencefalograficznych. Program używa modelu mobilnego ekwiwalentu dipoli elektrycznych w przestrzeni izotropowej
[9] Model jednorodnego środowiska został wybrany do wyeliminowania parametrów
(kondukcja w różnych kierunkach), które z trudem można zmierzyć i kontrolować
in vivo. Tym bardziej wiadomo, że wyniki uzyskane na jednorodnych i niejednorodnych modelach wielowarstwowych znacznie się różnią [4]. Została zastosowana
zasada minimalizacji wkładu nie dipolowych elementów w przestrzenny profil potencjalnego pola EEG, który w tym przypadku minimalizuje wkład członu kwadrupolowego. Program ten pozwala na ocenę trójwymiarowych współrzędnych dynamicznych dipoli ekwiwalentnych w czasie rzeczywistym i uniknięcie występujących
w podobnych programach problemów, związanych z iteracyjnym przeszukiwaniem
lokalnego minimum współczynnika konwergencji.
Kluczowym problemem, związanym z lokalizacją jest prawidłowe porównanie
współrzędnych źródeł z rzeczywistymi strukturami i obszarami mózgowia. Problem
ten nie może być poprawnie rozwiązany z wykorzystaniem modeli czaszki. Błąd
w ustawieniu elektrody (nawet przy odchyleniu, wynoszącym 1 cm), powoduje do
20 % błędu w ocenie współrzędnych równoważnych źródeł elektrycznych. W programie 3DLocEEG problem ten nie istnieje. Trójwymiarowe współrzędne elektrod
elektroencefalograficznych są określane na podstawie pomiarów rzeczywistych
odległości pomiędzy elektrodami (32 pomiary) oraz indywidualnych wymiarów
czaszki w jej punktach odniesienia. W osi pionowej jest to punkt vertex (wierzchołek głowy), strzałkowej – nasion-inion, w płaszczyźnie czołowej – otwór przewodu
słuchowego zewnętrznego (Porus acusticus externum). Na podstawie tych danych
obliczane są trójwymiarowe współrzędne elektrod rejestrujących, które następnie są
wykorzystywane do aproksymacji powierzchni czaszki.
Dla każdej pomiaru cyfrowego EEG zgodnie z powyższym algorytmem obliczane są współrzędne ekwiwalentnego dipolu elektrycznego. Potencjały elektroencefalograficzne ciągle się zmieniają, więc punkt o określonych współrzędnych przenosi
się w przestrzeni. Trajektoria tego punktu zostaje wizualizowana i wyświetla się na
Badania elektroencefalograficzne…
273
strukturach anatomicznych mózgowia (warstwowo w odstępach, co 1 cm w płaszczyźnie H – poprzecznej, S – strzałkowej i F –, lub „warstwach”, zgodnie z danymi
z atlasu J. K. Mai, J. Assheuer, G. Paxinos [14], który wykorzystywane jest system
punktów orientacyjnych J. Talairach [21].
Na rys. 1 i 2 przedstawiony został schemat i przykład przetwarzania danych w
programie 3DLocEEG.
Rysunek 1. Ogólny schemat działania programu 3DLocEEG (S.S. Biekszew, 2002)
Rysunek 2. Z lewej – 7. Warstwa czołowa, z prawej – schemat tej warstwy z atlasu J. K. Mai, J. Assheuer, G. Paxinos (1997), w skali indywidualnych wymiarów czaszki badanego z lokalizacją równoważnych
dominujących źródeł dipolowych, zarejestrowanych w tej warstwie
274
W używanym przez nas programie częstotliwość sygnału cyfrowego EEG wynosi, 250 Hz, dlatego co 4 ms zostaje określony nowy punkt ze współrzędnymi poruszającego się dipolu. Po uzyskaniu wszystkich punktów we wstępnie wybranym
przedziale czasowym EEG znajdują sie punkty o maksymalnej „mocy dipol” lub
„źródła dominujące”.
Aby uzyskać informacje o cechach lokalizacji ekwiwalentnych dominujących
źródeł dipolowych (dalej – EDŹD) w trójwymiarowej przestrzeni mózgowia obliczana jest ich ilość (w określonym i zarejestrowanym zakresie „mocy dipoli”) zawartych w takiej, czy innej przestrzennej warstwie jednocentymetrowej zgodnie z
Atlasem J.K. Mai, J. Assheuer, G. Paxinos (1997) w określonym przedziale czasowym. W celu uzyskania szczegółowych informacji o funkcji lokalizacji EDŹD w
przestrzeni trójwymiarowej mózgu całą objętość mózgu każdej osoby poddanej badaniom podzielono według współrzędnych używanego przez nas systemu (po 12-u
warstw poprzecznych, czołowych i strzałkowych o grubości 1 cm) na 1728 „sześcianów”. Każdy „sześcian” (1 sm3) o trzech współrzędnych (w płaszczyźnie poprzecznej, czołowej i strzałkowej) zgodnie z danymi Atlasu zawiera określoną ilość dipoli,
które trafiły do niego w ciągu 20 sekund. Następnie ilości dipoli, zawartych w każdym „sześcianie” została znormalizowana do łącznej ilości zarejestrowanych dipoli.
W rezultacie tych działań otrzymaliśmy informacje na temat procentowej zawartości
EDŹD w każdym z badanych „sześcianów”. Następnie przekształcone tym sposobem informacje są analizowane.
Wszystkie dane, dotyczące stopnia i rodzaju progresji uzyskano na podstawie
wyników z diagnozy, postawionej na podstawie badań klinicznych i radiologicznych
w, przeprowadzonych w tym samym czasie, gdy prowadzono badania EEG. Zgodnie
z przyjętą w Rosji klasyfikacją radiologiczną stopnia deformacji (w stopniach Cobb’a), zaproponowaną przez W.D. Czaklina w 1961 r., pacjenci zostali podzieleni na
cztery grupy. I stopień: kąt łuku skrzywienia 1° – 10°, stopień II: kąt rozwarcia 11°
– 25°, stopień III: kąt rozwarcia 26° – 50°, stopień IV: kąt rozwarcia > 50°. Ocena
kliniczna charakteru rozwoju została dokonana na podstawie porównania wielkości
skrzywienia kręgosłupa w płaszczyźnie czołowej z poprzedniego roku.
Dla grupy nieprogresujących zostały włączone te przypadki, w których zmiana
wielkości skrzywienia w wymienionym okresie nie przekroczyła 5° Cobb’a. Grupa
skolioz wolno progresujących obejmuje te przypadki, w których kat skrzywienia w
ciągu roku zwiększył się w przedziale od 5° do 10°. Jeżeli progresja przekracza wartość 10° Cobb’a, choroba zostaje uznana za postępującą.
złożoną interpretację danych, dotyczących grupy ze skrzywieniem podwójnym w
kształcie litery S (różne wielkości łuku podstawowego i dodatkowego, ich różne kierunki, odmienna lokalizacja szczytów łuków skrzywień, itp.), EEG pacjentów z tym
rodzajem skoliozy zostały wykluczone z dalszych badań. Grupę kontrolną stanowiło
84 dzieci, uczniów szkół ogólnokształcących, będących praktycznie w tym samym
wieku (średnia wieku 11, 63 ± 0, 45), bez patologii neurologicznych i ortopedycz-
275
nych. Wszelkie otrzymane informacje na temat trójwymiarowej dystrybucji EDŹD
były opracowywane za pomocą pakietu statystycznego „Statistica» Wersja 6,1 (firmy StatSoft).
Interpretację uzyskanego materiału komplikuje fakt, że w EEG (jak również w
EDŹD) odzwierciedlane są jednocześnie przejawy patologii w mechanizmach działania ośrodkowego układu nerwowego, jak też ogólne cechy funkcjonowania całego
mózgowia, ukierunkowane na zabezpieczenie ogromnej ilości funkcji i zadań mózgu
w chwili ich rejestracji.
Wszystko to utrudnia rozpoznanie wzorców aktywności bioelektrycznej, które
odzwierciedlają specyfikę funkcjonowania mózgu przy takich patologiach jak SI i
narzuca pewne ograniczenia w interpretacji wyników. Jednakże objawy, takie jak
wyraźna asymetria BA w parach struktur mózgowia, stała przez wystarczająco długi
okres rejestracji wzrostu/spadku aktywności w niektórych obszarach OUN u pacjentów z IC, znacząco różnią się w porównaniu ze zdrowymi pacjentami, co w połączeniu z obrazem klinicznym umożliwia stwierdzenie z wysokim stopniem prawdopodobieństwa udziału w patologii różnych struktur mózgowia.
Wnioski
Pierwszym etapem prowadzonej analizy było opracowanie uzyskanych materiałów za pomocą programów analizy dyskryminacyjnej i przeprowadzenie testów na
prawdopodobieństwo a priori i a posteriori. Głównym celem było tu zbadanie możliwości podziału pacjentów z SI, w oparciu o wspólne lub różne cechy kombinacji
EDŹD w różnych „sześcianach”, na interesujące nas grupy (np. wg stopień deformacji, charakteru progresji, itd.). Został przyjęty dość wysoki odsetek ogólny (91, 7 %)
zgodności oceny klinicznej, przeprowadzonej przez lekarza na podstawie danych
klinicznych i radiologicznych, oraz wyników klasyfikacji komputerowej, wykorzystującej dane dystrybucji EDŹD w objętości mózgu. W tym przypadku zbieżność
oceny kliniczno-radiologicznej z klasyfikacją komputerową wyniosła 90,6 %, w grupie zdrowych 10-15-latków; w grupie rówieśniczej z skoliozą idiopatyczną I stopnia– 80,0 %; II i III stopnia – 93,5 % i 94,7 %, i odpowiednio, IV stopnia – 89,4 %.
Całkowity odsetek zbieżności klasyfikacji klinicznej i komputerowej według rodzaju patologii (dzieci zdrowe, skolioz postępujące i wolno postępujące) osiągnął w
całej grupie SI wartości 94,1 %. Przy odrębnym rozpatrywaniu podgrup skrzywień
prawo- i lewostronnych całkowity procent zbieżności jest nawet wyższy i wynosi
co najmniej 97,1 % i 95,3 %. Wyniki analizy dyskryminacyjnej pokazują, że dystrybucja EDŹD w podgrupach chorych ze SI nie tylko różni się od dystrybucji EDŹD
u ich zdrowych rówieśników, lecz jest także różna u pacjentów z różnym rodzajem
progresji i różnym stopniem SI. Tak więc, dla każdej z tych grup istnieje odrębny
wzorzec dystrybucji EDŹD w przestrzeni trójwymiarowej mózgu.
Następnie odnaleziono „sześciany”, w których liczba EDŹD statystycznie zna-
276
czące (p < 0, 01) różniła się względem kryterium t w grupie badanych osób zdrowych i chorych z SI. Prawie wszystkie „sześciany” u pacjentów ze skrzywieniem
lewostronnym, w których zostały odnotowane statystycznie istotne różnice w porównaniu do osób zdrowych, co zbiegło się z danymi na temat dzieci ze skrzywieniem prawostronnym. Jednakże, ogólna ilość „sześcianów”, w których liczba EDŹD
znacznie różni się tej ilości u dzieci zdrowych, w przypadku pacjentów ze skrzywieniem prawostronnym jest o 30,0 % wyższa niż u pacjentów ze skrzywieniem lewostronnym.
Różnice ilości EDŹD w „sześcianach” z identyczną lokalizacją u pacjentów
z lewostronną postępującą lub wolno postępującą SI, nie jest istotna statystycznie,
w przeciwieństwie do pacjentów ze skrzywieniem prawostronnym, u których ilość
EDŹD w części „sześcianów” z identyczną lokalizacją wykazuje istotne statystycznie różnice pomiędzy pacjentami z wolnym i zwykłym przebiegiem progresji.
Tak więc, dane uzyskane przez porównanie „sześcianów” w różnych podgrupach
przy użyciu kryterium t dla niezależnych grup, mogą świadczyć o tym, że przy ogólnych oznakach zmian w aktywności mózgu typowych dla dwóch rodzajów SI (lewoi prawostronnej) istnieją miedzy nimi także istotne różnice.
W EEG dzieci ze SI odzwierciedlane są zarówno reakcje OUN, jako odpowiedź
na rozwijającą się deformację, jak też objawy patologicznych nieprawidłowości w
działaniu niektórych struktur OUN (jeśli prawidłowa jest hipoteza mózgowego pochodzenia SI w wyniku pierwotnej patologii struktur mózgowia). Należy założyć,
że wspólnym dla obu rodzajów skoliozy jest odzwierciedlenie w EEG (jak i odpowiednio, w ilości i dystrybucji EDŹD) reakcji struktur mózgowia na rozwijającą się
deformację. Zaś obecność u pacjentów z prawostronną SI większej niż u pacjentów
ze skrzywieniem lewostronnym liczby „sześcianów”, w których są zarejestrowano
statystycznie istotnych różnice w stosunku do dzieci zdrowych jak też obecność znaczących różnic pomiędzy postępującym i wolno postępującym przebiegiem choroby
może być odzwierciedleniem aktywności procesów, powodujących te deformacje u
pacjentów ze skrzywieniem prawostronnym. Tak więc, dane te ponownie potwierdzają różnice w etiologii i patogenezie skrzywienia lewo- i prawostronnego [18, 22].
Należy założyć, że obserwowane zaburzenia aktywności w mózgu pacjentów z
prawostronną SI (wrodzoną lub nabytą) są zaburzeniami pierwotnymi (jeśli nie we
wszystkich przypadkach, to w ich dużej części). I właśnie one prowadzą do rozwoju
deformacji u pacjentów z tym rodzajem SI, w przeciwieństwie do skrzywień lewostronnych, których przyczyny nie zostały poznane. Jednakże, najprawdopodobniej,
przyczyny te nie są bezpośrednio związane z podstawowymi dysfunkcjami mózgu.
Mogą one obejmować szereg dysfunkcji rdzenia kręgowego, powstałych w trakcie
rozwoju embrionalnego i w okresie poporodowej neuroontogenezy.
Najbardziej znaczące różnice pomiędzy pacjentami z SI i dziećmi zdrowymi są
skoncentrowane w obszarze pnia mózgu (most Varola), a także w obszarach podwzgórza i przysadki mózgowej, w substancji czarnej i prążkowiu (fundus striatum) z
277
prawej i lewej strony, głowie lewego jądra ogoniastego i poduszce lewego wzgórza,
w lewym zakręcie przedśrodkowym i zakręcie zaśrodkowym, w korze wyspowej
z prawej i lewej strony, lewym zakręcie skroniowym środkowym i dolnym.
Podstawowe różnice pomiędzy postępującą i wolno postępującą SI są skoncentrowane w obszarze wzgórza (dominują różnice w lewym wzgórzu) w szyszynce,
w odnodze tylnej torebki wewnętrznej (lewej), w środkowej części skorupy i gałki
bladej (prawej i lewej), w dolnych odcinkach płata skroniowego.
Interesujące jest to, że nasze wyniki w dużej części są bardzo zbliżone wyników
MRI [13], poświęconych badaniu różnic w asymetrii morfologicznej mózgu dzieci
zdrowych i chorych z prawostronną SI. Wynika z tego, że różnice, wykryte za pomocą różnych metod badawczych są podobne.
W celu lepszej wizualizacji i uogólnienia oceny zastosowaliśmy metodę trójwymiarowych map poziomicowych, które tworzone są przez dopasowanie trójwymiarowej funkcji powierzchni do trójwymiarowego wykresu rozrzutu. Dodatkowo zastosowano niwelację metodą najmniejszych kwadratów i tak zwaną metodą Waifer
[2]. Powstałe linie konturowe (czyli, linie równej „wysokości”) wyświetlane są na
płaszczyźnie X - Y. Tak więc, mapy poziomicowe układają się w serię nieobarczonych błędem przekrojów poziomych. Metoda ta jest szczególnie przydatna do wykrywania skomplikowanych (dynamicznych) nieliniowych i niemonotonicznych zależności zmiennych.
W celu utworzenia grup porównawczych badaniom poddano pacjentów w wieku
10-15 lat, z prawostronną SI, I i II stopnia, postępującą i wolno postępującą. Wyniki przetwarzania otrzymanych danych przedstawiono na rys. 3 (odcinki poziome
6, 9 i 10 według Atlasu JK Mai, J. Assheuer, G. Paxinos (1997). W 7 i 8 warstwie
poziomej, w przypadku pacjentów ze SI i zdrowych dzieci dystrybucja EDŹD była
w zasadzie identyczne.
Korzystanie z metody najmniejszych kwadratów pozwala na identyfikację i wizualizację różnic w strukturach wzgórza, zlokalizowanych w 6 warstwie poziomej,
czyli zapisać gwałtowny wzrost ich aktywności u pacjentów ze SI. Również udało
się wykryć brak (w 9 i 10 warstwie poziomej) dokładnej lokalizacji AB w pniu mózgu, charakterystycznej dla dzieci zdrowych.
Różnica w funkcjonowaniu tych struktur u chorych i zdrowych może być tłumaczona, jako reakcję na rozwijającą się lub wcześniej powstałą deformację, lub
jako odzwierciedlenia w procesie analizy, syntezy i przetwarzania otrzymywanych
informacji aferentnych. Na korzyść tego ostatniego pośrednio może wskazywać brak
widocznych różnic w gęstości EDŹD pacjentów z I – II (I) III – IV (II) stopniem SI
i zarejestrowane przez nas zmiany w dolnej strefie skroniowej (reprezentacja analizatora przedsionkowego).
278
Rysunek 3. Trójwymiarowe mapy poziomicowe powierzchni (niwelowanie dystrybucji EDŹD metodę
najmniejszych kwadratów) 6, 9 i 10 warstwy poziomej (H6, H9, H10 – Atlas J. K. Mai, J. Assheuer,
G. Paxinos, 1997). Wzdłuż osi Y – F – warstwy czołowe; wzdłuż osi X – S – warstwy strzałkowe. Intensywność barw zależy od gęstości EDŹD. I – postępująca SI; II – wolno postępująca SI; III – osoby
zdrowe
279
Analiza i porównanie wszystkich
danych pozwala na stwierdzenie z dużym stopniem prawdopodobieństwa,
że szereg wyodrębnionych struktur
mózgowia różnie funkcjonuje u dzieci
ze SI i u dzieci zdrowych.
Przede wszystkim są to struktury grzbietowo-przyśrodkowego i
przedniego wzgórza (bardziej z lewej
strony). Te części wzgórza powiązane głównie z jądrami podwzgórza
prążkowiem i gałką bladą, i stanowią
wyższe podkorowe centrum sensoryczne otrzymujące aferentne informacje od prawie wszystkich rodzajów
czucia. Ponadto gruczoł szyszynki,
głowy jąder ogoniastych, przysadka,
obszar podwzgórza, szczególnie w
obrębie skrzyżowania wzrokowego
(w szczególności, jąder nadskrzyżowaniowych), środkowy i dolny zakręt
skroniowy wiąże się z układem równowagi, odpowiedzialnym za regulację i kontrolę równowagi i postawy,
zakrętem zaśrodkowym, który jest odpowiedzialny za ogólną wrażliwość i
zakrętem przedśrodkowym – ośrodek
Rys. 4. Trójwymiarowe mapy poziomicowe poprojekcyjny funkcji motorycznych.
wierzchni (niwelowanie dystrybucji EDZD metodą
Niektóre z najważniejszych struk- Waifer) 6 warstwy strzałkowej (Atlas J. K. Mai, J. Astur były traktowane oddzielnie. Przede sheuer, G. Paxinos, 1997 w grupie pacjentów z prawszystkim odnosi się to do wzgórza, nie wostronną SI różnego stopnia i grupie zdrowych patylko ze względu na jego ważną rolę w cjentów. Przedstawiono tu gęstość dystrybucji EDZD
aktywności mózgu, ale również na wiel- struktur mózgowia, położonych w tej warstwie. I –
pacjenci ze SI I – II stopnia: II – pacjenci ze SI III i
ce prawdopodobny jego udział w etio- IV stopnia; III – osoby zdrowe
patogenezie SI [19], jak też ze względu
na otrzymane przez nas dane wskazujące na różnice jego funkcjonowania nie tylko pomiędzy pacjentami ze SI i ich zdrowymi rówieśnikami, ale także między wolno postępująca i postępującą SI. Ponadto, wzgórze, to stosunkowo duża struktura mózgowia. To
znacznie zwiększa stopień wiarygodności danych na temat liczby EDŹD, zlokalizowanych w obszarze wzgórza. W dalszej analizie obliczano ilość EDŹD w „sześcianach”
prawej i lewej półkuli, w które całkowicie lub częściowo wchodziły jądra wzgórza.
280
Uwydatnia się wyraźny trend do wzrostu AB w obszarze wzgórza w miarę wzrostu stopnia deformacji. Trend ten obserwowano w strefach zarówno prawego i lewego wzgórza, ale jest to wyraźniej widoczne w strefie lewego wzgórza, niezależnie od
stopnia zaawansowania deformacji.
Jeszcze wyraźniej tendencje te są widoczne u pacjentów z postępującą skoliozą,
niezależnie od kierunku łuku skrzywienia (tabela 1).
Tabela 1. Ilość EDŹD w % ogólnej liczby EDŹD w badanej objętości mózgu w obszarach prawego
i lewego wzgórza u chorych ze SI z różnym rodzajem progresji. Grupa wiekowa 10 – 15 lat
Grupy
porównawcze
Ilość EDŹD
w obszarze prawego wzgórza
(М ± σ)
Ilość EDŹD
w obszarze lewego wzgórza
(М ± σ)
Poziom
statystycznie
znaczących
różnic
(p)
Czynnik
asymetrii
(AB lewego
wzgórza /
AB prawego
wzgórza
Prawostronne
postępujące
(93 osoby)
0,0346 ± 0,0024
0,0379 ± 0,0026
р = 0,001
1,095
Prawostronne
wolno postępujące
(52 osoby)
0,0338 ± 0,0017
0,0346 ± 0,0018
p = 0,0266
1,024
Lewostronne
postępujące
(46 osób)
0,0425 ± 0,0024
0,0451 ± 0,0024
р = 0,0001
1,062
Lewostronne
wolno postępujące
(37 osób)
0,0310 ± 0,0019
0,0333 ± 0,0021
р = 0,0001
1,074
Zdrowe dzieci
(64 osoby)
0,024 ± 0,003
0,0209 ± 0,002
p = 0,00001
0,87
Na ogół, aktywność lewego wzgórza jest znacznie wyższa (o wysokim poziomie znaczenia, p < 0, 001) zarówno w przypadku postępującej, jaki i wolno postępującej SI - lewostronnej jak i prawostronnej. W prawie wszystkich przypadkach
nastąpił wzrost wielkości CA > 1 (przewaga EDŹD w lewym wzgórzu). W tym
samym czasie, u zdrowych dzieci dominuje aktywność prawego wzgórza i CA < 1.
Odrębna analiza ilości EDŹD w prawym i lewym wzgórzu u osób praworęcznych
i leworęcznych ze SI z prawostronną II – III stopnia SI również wykazuje większą czynność w obszarze lewego wzgórza, mimo preferencji różnych rak w działaniach manipulacyjnych.
Interesujące jest to, że w badaniach MRI [13] uzyskano dowody wiarygodnego
wzrastania objętości właśnie lewego wzgórza u pacjentów z prawostronnymi SI (w porównaniu do zdrowych rówieśników). Fakt ten nie dziwi, gdyż możliwość zmiany wielkości wzgórza przy długotrwałych zmianach przypływu aferentnego świadczą dane,
uzyskane podczas badań [12]. Przyczyny dominacji aktywności funkcjonalnej wła-
281
śnie lewego wzgórza w przypadku różnych rodzajów SI nie są do końca zrozumiałe.
Z jednej strony, może to być związane z cechami asymetrycznej organizacji funkcjonalnej lewego wzgórza, która odgrywa nieznaną nam rolę w rozwoju deformacji.
Danych na temat morfologicznych i funkcjonalnych różnic w organizacji prawego
i lewego wzgórza u dzieci nie mogliśmy odnaleźć w istniejącym piśmiennictwie.
Chociaż informacje na temat różnica morfologicznych struktury prawego i lewego
wzgórza u mężczyzn i kobiet, są przedstawione w pracy [1]. Pośrednio o różnicach
tych mogą świadczyć wyniki badań neurochemicznych, świadczących o biochemicznej, i, odpowiednio, funkcjonalnej asymetrii lewego i prawego wzgórza [3, 16, 20].
Jednym z wyjaśnień dominującej aktywności lewego wzgórza przy SI mogą być
dane doświadczalne, wskazujące na to, że lewa półkula odgrywa ważniejszą rolę w
regulacji funkcjonalnych systemów organizmu podczas adaptacji do nowych, zmienionych warunków. Podczas gdy prawa w większym stopniu odpowiedzialna jest za
regulację w warunkach normalnie funkcjonującego organizmu [8]. Dlatego wzrost
AB właśnie w lewej półkuli (i lewym wzgórzu) obserwowany u pacjentów z postępującym przebiegiem procesów chorobowych, zarówno w prawo- i lewostronnych
SI może być odzwierciedleniem zwiększonej aktywności procesów adaptacyjnokompensacyjnych zachodzących w tej grupie pacjentów.
Ponadto oprócz udziału w procesie patologicznym struktur wzgórza przyciąga
uwagę we wszystkich grupach pacjentów ze SI w porównaniu ze zdrowymi dziećmi
obecność istotnych różnic w charakterze funkcjonowania struktur OUN, powiązanych z obszarami podwzgórza i przysadki, a także w obszarze gruczołu szyszynki.
Wnioski
1. Sposób przetwarzania EEG za pomocą metody 3DLocEEG ujawnia struktury mózgowia, których AB znacznie różni się od tych samych AB w przypadku tych
struktur u zdrowych badanych. Są: wzgórze, gruczoł szyszynki, obszar podwzgórza, w tym jądra nadskrzyżowaniowe, lewa głowa jądra ogoniastego, obszar płatu
dolnoskroniowego.
2. Otrzymane dane pozwalają stwierdzić, że struktury mózgowia odgrywają znacznie większą rolę w etiologii i patogenezie form prawostronnych SI niż lewostronnych. Dla lewostronnej SI w AB mózgu dominują reakcje struktur mózgowia,
jako odpowiedź na zaawansowaną deformację, a także na procesy jej progresji.
Możliwie, że prawostronne SI (lub ich znaczna część) należą, do tzw. SI z dominującym udziałem ośrodkowych mechanizmów patologicznych [6]. Należy założyć, że główna rolą w patogenezie skolioz odgrywają podstawowe dysfunkcje
skąpoobjawowe (subkliniczne) systemów regulacyjnych mózgu, co prowadzi do
zakłócenia korelacji wzrastania rdzenia kręgowego i kośćca kręgosłupa, i, w konsekwencji, do rozwoju skoliozy. Najwyraźniej, główną przyczyną tych ukrytych
objawów dysfunkcji jest nadmierne napięcie adaptacyjno-kompensacyjnych mechanizmów OUN w okresie dojrzewania.
282
Пинчук Д. Ю.¹, Дудин М. Г.², Юрьева Р. Г.³, Пинчук О. Д.³, Шугар О. П.4
Пинчук Дмитрий Юрьевич, доктор медицинских наук, профессор, научный руководитель ООО
«Центр исследования мозга человека», профессор-консультант Восстановительного центра
детской ортопедии и травматологии «Огонек» (Санкт-Петербург, Россия) и научного центра «Neurolife» (Lausanne, Switzerland); 194044, Россия, г. Санкт-Петербург, Финляндский пр., д. 4/A, офис
901, тел. +7-921-90-20-612; e-mail: [email protected].¹
Дудин Михаил Георгиевич, доктор медицинских наук, профессор, директор Вос-становительного
центра детской ортопедии и травматологии «Огонек»; 198515, Россия, г. Санкт-Петербург, СанктПетербургское шоссе, д. 101, тел.+7(812) 421-11-45, e-mail: [email protected].²
Юрьева Раиса Геннадьевна, кандидат медицинских наук, главный врач Городского центра
восстановительного лечения детей с психоневрологическими нарушениями; 196135, Россия, г.
Санкт-Петербург, ул. Фрунзе, д. 10, тел. +7 (812) 369-47-01; e-mail: [email protected].³
Пинчук Ольга Дмитриевна, кандидат медицинских наук, врач-невролог Городского центра
восстановительного лечения детей с психоневрологическими нарушениями; 196135, Россия, г.
Санкт-Петербург, ул. Фрунзе, д. 10, тел. +7 (812) 369-47-01; e-mail: [email protected].³
Шугар Ольга Павловна, врач функциональной диагностики клинического сана-торияпрофилактория «Родник»; 614032, Россия, г. Пермь, ул. Кировоградская, д. 110, тел.+7 (342) 252–
59–31; e-mail: [email protected]
Электроэнцефалографическое исследование
особенностей функционирования ЦНС у детей и
подростков с подростковым идиопатическим сколиозом
Разнообразные неврологические теории происхождения и развития
подросткового идиопатического сколиоза (ИС или AIS в английской
аббревиатуре) имеют много сторонников и являются одними из наиболее
популярных [7, 11, 17]. Однако роль и степень участия различных структур
ЦНС в этиопатогенезе ИС в разных теориях широко варьирует [18, 19].
Целью данной работы было выявление роли конкретных структур и систем
центральной нервной системы в этиопатогенезе ИС (AIS) с использованием
оригинальной программы анализа ЭЭГ – 3DLocEEG [10]. Обнаружение
ЭЭГ-маркеров прогрессирования могло быть использовано для разработки
прогностических критериев вероятного развития деформации.
Методика
Суть программы 3DLocEEG сводится к математической процедуре
выделения из суммарных потенциалов, регистрируемых со скальпа (ЭЭГ и
ВП), эквивалентных дипольных источников их генерации, расположенных
в трехмерном пространстве головного мозга. Программа позволяет решать
«обратную задачу ЭЭГ», основную диагностическую проблему клинической
электроэнцефалографии – определение источников биоэлектрической активности
Электроэнцефалографическое исследование…
283
(БА), в том числе и патологической, оценить характер их выраженности и зоны
локализации, осуществить привязку к структурам, их генерирующим [3, 15].
Программа прошла предварительную апробацию на кафедре лучевой
диагностики Санкт-Петербургской Медицинской академии последипломного
образования (СПбМАПО). Подробные МРТ-исследования более чем в 90 %
случаев подтверждали наличие патологических изменений именно в тех
областях, которые предварительно были выявлены с помощью обработки ЭЭГ
методом 3DLocEEG.
Алгоритм, лежащий в основе программы, основан на мультипольном
разложении электрического поля (ЭЭГ), зарегистрированного с помощью
множественных (21) электроэнцефалографических электродов. В программе
использована модель подвижного эквивалентного электрического диполя
в изотропном пространстве [9]. Модель однородной среды выбрана для
исключения параметров (проводимость в разных направлениях), плохо
поддающихся измерению и контролю in vivo. Тем более известно, что
результаты, полученные на однородных и на неоднородных многослойных
моделях, отличаются незначительно [4]. Применен принцип минимизации
вклада недипольных компонент в пространственный профиль потенциального
поля ЭЭГ, который в данном случае минимизирует вклад квадрупольного
члена. Данная программа позволят оценивать трехмерные координаты
эквивалентных динамических диполей в реальном времени и избавиться от
проблем сходимости к локальным минимумам в итерационных алгоритмах,
применяемых в аналогичных программах.
Ключевой проблемой локализации является корректное сопоставление
полученных координат источников с реальными структурами и областями
мозга. Эта проблема не может быть корректно решена при использовании
модельных форм черепа. Ошибка при постановке электрода (даже с
отклонением в 1 см) дает до 20 % ошибки в оценке координат эквивалентных
электрических источников. В программе 3DLocEEG этой проблемы не
существует. Трехмерные координаты электроэнцефалографических электродов
определяются на основе измерений реальных межэлектродных расстояний
(всего 32 измерения) и индивидуальных размеров черепа по его реперным
точкам. В вертикальном направлении это вертекс (vertex), в сагиттальном
– inion-nasion и во фронтальном – внешние слуховые проходы (porus acusticus externum). По этим данным вычисляются координаты регистрирующих
электродов в трехмерном пространстве, которые затем используются для
аппроксимации поверхности черепа.
Для каждого отсчёта оцифрованной ЭЭГ в соответствии с указанным
алгоритмом вычисляются координаты эквивалентного электрического
диполя. Электроэнцефалографические потенциалы непрерывно меняются,
поэтому и точка с указанными координатами перемещается в пространстве.
284
Пинчук, Дудин, Юрьева, Пинчук, Шугар
Траектория этой точки визуализируется и отображается на анатомические
структуры головного мозга (послойно с шагом в 1см в H – горизонталь-ной,
S – сагиттальной и F – фронтальной плоскостях или «срезах» в соответствии с
данными атласа J. K. Mai, J. Assheuer, G. Paxinos [14], в котором используется
система внутримозговых ориентиров J. Talairach [21].
На рис. 1 и 2 приведена блок-схема работы и пример обработки ЭЭГ по
программе 3DLocEEG.
Рис. 1. Обобщенная блок-схема работы программы 3DLocEEG (Бекшаев С. С., 2002)
Рис. 2. Слева – 7-й фронтальный срез; справа – схематичный рисунок данного среза по атласу
J. K. Mai, J. Assheuer, G. Paxinos (1997), масштабированный по индивидуальным размерам
черепа обследуемого с локализацией эквивалентных доминирующих дипольных источников,
зарегистрированных в данном срезе
285
В используемой нами программе частота оцифровки ЭЭГ-сигнала
составляет 250 Гц, поэтому через каждые 4 мс получается новая точка с
координатами перемещающегося диполя. После получения всех точек на
выбранном заранее временном отрезке ЭЭГ находятся точки с максимальной
«мощностью диполя» или «доминирующие источники».
Для получения информации об особенностях локализации эквивалентных
доминирующих дипольных источников (в дальнейшем – ЭДДИ) в трехмерном
пространстве головного мозга подсчитывается их количество (в определенном
и фиксированном диапазоне «мощности диполя»), попадающих в тот или иной
пространственный одно-сантиметровый «срез» в соответствии с атласом J. K.
Mai, J. Assheuer, G. Paxinos (1997) за определенный промежуток времени.
С целью получения подробной информации об особенностях локализации
ЭДДИ в трехмерном пространстве головного мозга весь объем головного
мозга каждого испытуемого был разбит в соответствии с использованной нами
системой координат (по 12 горизонтальных, фронтальных и сагиттальных
срезов толщи-ной 1 см) на 1728 «кубиков». Каждый «кубик» (объемом 1 см3),
имеющий 3 координаты (в горизонтальной, фронтальной и сагиттальной
плоскости) в соответствии с используемыми нами данными атласа, содержал
определенное число диполей, попавших в него за промежуток времени в 20
секунд. Затем проводилось нормирование количества диполей, содержащихся
в каждом «кубике», на общее количество зарегистрированных диполей. В
итоге мы имели информацию о проценте ЭДДИ, содержащихся в каждом
из исследуемых «кубиков». В дальнейшем преобразованная таким образом
информация подвергалась анализу.
Все данные о степени тяжести и характере прогрессирования устанавливались
по результатам клинико-рентгенологической диагностики на момент проведения
ЭЭГ-обследования. По принятой в России рентгенологической классификации,
предложенной В. Д. Чаклиным (1961) по степени тяжести деформации
(в градусах по Коббу) пациенты делились на четыре группы. I степень: угол
сколиотической дуги 1°-10°; II степень: угол дуги 11°-25°; III степень: угол
дуги 26°-50°; IV степень: угол дуги >50°. Клиническая оценка характера
прогрессирования устанавливалась на основании сравнения показателей величины
фронтального искривления позвоночного столба за предшествующий год.
К непрогрессирующим вариантам были отнесены те случаи, при которых
изменения величины фронтальной дуги в течение указанного периода не
выходили за пределы 5º (по Коббу). Вялопрогрессирующим вариантом
сколиоза считался тот случай, при котором выраженность деформации за год
увеличивалась в пределах от 5º до 10º . Если эта величина превышала 10º по
Коббу, то заболевание считалось прогрессирующим.
Группа пациентов с непрогрессирующими формами ИС не рассматривалась
в связи с крайней неоднородностью группы пациентов с данной формой ИС.
286
В большинстве случаев детей с данной формой ИС с большой долей
уверенности можно отнести к так называемым синдромальным сколиозам,
однако ввиду стёртой симптоматики и не установленного врачами-ортопедами
диагноза их относят к ИС. У большинства таких детей при тщательном
неврологическом и нейропсихологическом анализе обнаруживались признаки,
укладывающиеся в т. н. симптомокомплекс минимальной мозговой дисфункции.
Математическому анализу было подвергнуты ЭЭГ 367 детей. 283 ребенка
(средний возраст 12,5 ± 2,0) имели различные формы ИС разной степени
тяжести. Среди них с левосторонней формой сколиотической деформации
– 104 (36,7 %) пациента, с правосторонней формой сколиотической дуги
– 179 (63,3 %). В связи со сложностью интерпретации данных по группе
S-образных сколиозов (различные величины основной и дополнительной дуг,
их различное направление и локализация вершин основной и дополнительной
дуги и т. д.), ЭЭГ пациентов с данной формой сколиоза не исследовались.
Контрольную группу составили 84 ребенка, учащиеся общеобразовательных
школ практически той же возрастной группы (средний возраст 11,63 ± 0,45) без
неврологической и ортопедической патологии. Вся полученная информация
о трёхмерном распределении ЭДДИ обрабатывалась с использованием
статистического пакета «Statistica» версия 6.1 (фирма StatSoft).
Интерпретацию полученного материала усложняет то обстоятельство,
что в ЭЭГ (а соответственно, и в ЭДДИ) одновременно отражаются как
патологические проявления в механизмах деятельности ЦНС, так и общие
характеристики функционирования целостного мозга, направленные на
обеспечение огромного количества функций и задач, выполняемых мозгом в
каждый конкретный момент регистрации.
Все это затрудняет выделение биоэлектрических паттернов, отражающих
особенности функционирования мозга при такой патологии, как ИС, и налагает
определённые ограничения на трактовку полученных результатов. Тем не
менее, такие признаки, как выраженная асимметрия БА в парных структурах
мозга, стабильное на протяжении достаточно длительной регистрации
повышение/снижение активности в определённых областях ЦНС у пациентов
с ИС, значимо отличающееся по сравнению со здоровыми испытуемыми, в
совокупности с клинической картиной позволяет с высокой долей вероятности
говорить о вовлеченности в патологический процесс тех или иных структур
головного мозга.
Результаты и их обсуждение
Первым этапом анализа была обработка полученного материала с
помощью программ дискриминантного анализа с последующей проверкой
на априорные и апостериорные вероятности. Главной целью была проверка
287
возможности разделения пациентов с ИС на основании общности или
различия сочетаний количества ЭДДИ в разных «кубиках» на интересующие
нас группы (степень тяжести, характер прогрессирования и т. д.) Был получен
достаточно высокий общий процент (91,7 %) совпадений клинической оценки,
проводимой врачами на основании клинико-рентгенологических данных,
и результатов компьютерной классификации, осуществляемой по данным
распределения ЭДДИ в объёме головного мозга. При этом совпадение клиникорентгенологических оценок с машинной классификацией составило в группе
10 – 15-летних здоровых детей 90,6 %, в группе сверстников с идиопатическим
сколиозом I степени тяжести – 80,0%, II и III степени тяжести – 93,5 % и 94,7 %
соответственно, IV степени – 89,4 %.
Общий процент правильного совпадения клинической и компьютерной
классификаций по характеру течения патологического процесса (здоровые
испытуемые, прогрессирующие и вялопрогрессирующие формы сколиоза)
достигает в целом по группе ИС величины 94,1 %. При раздельном
рассмотрении в подгруппах правосторонних и левосторонних ИС общий
процент правильного совпадения еще выше и достигает 97,1 % и 95,3 %
соответственно. Результаты дискриминантного анализа показывают, что
характер распределения ЭДДИ в различных подгруппах пациентов с ИС не
только отличается от распределения ЭДДИ у здоровых сверстников, но и
отличается между пациентами с различным характером прогрессирования и
разной степенью тяжести.
Таким образом, для каждой из этих групп существует свой специфический
паттерн распределения ЭДДИ в трехмерном пространстве головного мозга.
В дальнейшем были выделены «кубики», количество ЭДДИ в которых
статистически значимо (р < 0,01) отличалось по t-критерию для независимых
групп между здоровыми испытуемыми и пациентами с ИС. Практически все
«кубики» у пациентов с левосторонними деформациями, в которых были
зарегистрированы статистически значимые отличия от здоровых испытуемых,
совпадали с таковыми у детей с правосторонними деформациями. Однако,
общее количество «кубиков», в которых число ЭДДИ статистически значимо
отличается от здоровых детей, у больных с правосторонними формами ИС на
30,0 % больше, чем у пациентов с левосторонним ИС.
Отличия в количестве ЭДДИ в «кубиках» с идентичной локализацией
у пациентов с левосторонним ИС, имеющим вялопрогрессирующее и
прогрессирующее течение, статистически не значимы в отличие от пациентов с
правосторонними формами ИС, у которых количество ЭДДИ в части «кубиков»
с идентичной локализацией имеет статистически значимые отличия между
пациентами с вялопрогрессирующим и прогрессирующим течением.
Таким образом, данные, полученные с помощью сравнения «кубиков»
в разных подгруппах с помощью t-критерия для независимых групп,
288
могут свидетельствовать, что при наличии общих признаков изменений
в деятельности головного мозга, характерных для двух форм ИС (лево- и
правостороннего), между ними существуют и серьезные различия.
В ЭЭГ детей с ИС отражаются как реакция структур ЦНС в ответ на
развивающуюся деформацию, так и признаки патологических отклонений в
деятельности тех или иных структур ЦНС (если верна центральная гипотеза
о происхождении ИС в результате первичной патологии структур головного
мозга). Надо полагать, что общим для обеих форм сколиоза является отражение
в ЭЭГ (а соответственно, и в количестве и распределении ЭДДИ) реакции
структур головного мозга на развившуюся деформацию. Присутствие же у
пациентов с правосторонним ИС бόльшего, чем у пациентов с левосторонними
искривлениями, количества «кубиков», в которых фиксируются статистически
значимые отличия от здоровых, а также наличие значимых различий между
прогрессирующим и вялопрогрессирующим течением заболевания, скорее
всего, является отражением активности процессов, вызывающих у пациентов с
правосторонним типом сколиоза эту деформацию. Таким образом, эти данные,
по-видимому, ещё раз свидетельствуют об отличиях в этиологии и патогенезе
левосторонних и правосторонних сколиозов [18, 22].
Надо полагать, что наблюдаемые отклонения в деятельности головного
мозга у пациентов с правосторонними ИС (врожденные либо приобретенные)
являются первичными (если не во всех случаях, то, во всяком случае, в
значительной их части). И именно они приводят к развитию патологической
деформации у пациентов с этой формой ИС в отличие от левосторонних
сколиозов, причины развития которых нам неизвестны. Однако скорее всего эти
причины не имеют прямого отношения к первичным дисфункциям головного
мозга. Ими могут являться самые разнообразные нарушения в деятельности
спинного мозга, развившиеся как в процессе эмбрионального развития, так и в
ходе постнатального нейроонтогенеза.
Большинство значимых отличий между пациентами с ИС и здоровыми
испытуемыми сосредоточено в области ствола головного мозга (варолиев
мост), в гипоталамической области и области гипофиза, в черной субстанции
и основании полосатого тела (fundus striatum) справа и слева, головке левого
хвостатого ядра и подушке левого таламуса, а также в области левой пре- и
постцентральной извилины, в островковой (инсулярной) коре справа и слева,
средней и нижних височных извилинах слева.
Основные отличия между прогрессирующими и вялопрогрессирующими
формами ИС сосредоточены в области таламуса (с преобладанием отличий в
левом таламусе), в шишковидной железе, заднем бедре внутренней капсулы
(слева), в медиальных отделах скорлупы и бледного шара (справа и слева), в
нижних отделах височной доли.
Интересно, что полученные нами данные во многом совпадают с
289
результатами МРТ-исследований [13], посвященных изучению отличий в
морфологической асимметрии головного мозга между здоровыми детьми и
пациентами с правосторонним ИС. Таким образом, выявленные с помощью
различных методов отличия во многом совпадают.
Для лучшей визуализации и обобщенной оценки результатов нами
были использована обработка по методу построения 3-х мерных карт
уровня поверхности, которые создаются путем подгонки трехмерной
функции поверхности к трехмерной диаграмме рассеяния. Дополнительно
использовалось сглаживание по методу наименьших квадратов и так
называемому Waifer-методу [2]. Получившиеся в результате контурные линии
(т. е. линии равной «высоты») проецируются на плоскость X – Y. Таким
образом, карты линий уровня представляют собой серию неискаженных
горизонтальных «сечений» поверхности. Этот метод подгонки поверхности
особенно полезен для выявления сложных (динамических) нелинейных и
немонотонных связей между переменными.
Для создания сравнимых групп исследовались пациенты с правосторонним
ИС в возрасте 10 – 15 лет с I – II степенью тяжести деформации с
вялопрогрессирующим и прогрессирующим течением ИС. Результаты
обработки этим методом полученных данных представлены на рис. 3
(горизонтальные срезы 6, 9 и 10 по атласу J.K. Mai, J. Assheuer, G. Paxinos
(1997). В 7 и 8 горизонтальных срезах и у пациентов с ИС, и у здоровых детей
распределение ЭДДИ было практически идентичным.
С помощью метода наименьших квадратов удалось выявить и наглядно
представить значимые отличия в состоянии таламических структур,
расположенных в 6-м горизонтальном срезе, а именно – зафиксировать резкое
усиление их активности у пациентов с ИС. Также удалось выявить отсутствие
(в 9 и 10 горизонтальных срезах) чёткой локализации БА в образованиях ствола
головного мозга, характерной для здоровых детей.
Отличие в функционировании данных структур у больных и здоровых
можно объяснить либо реакцией организма на развивающуюся или уже
развившуюся деформацию, либо отражением нарушений в процессах
анализа, синтеза и переработки поступающей афферентной информации. В
пользу последнего положения косвенно могут свидетельствовать отсутствие
выраженных различий в плотности ЭДДИ у пациентов с I – II (I) III – IV
(II) степенями тяжести, а также зарегистрированные нами изменения в
нижневисочной области (представительство вестибулярного анализатора).
Анализ и сопоставление всей совокупности данных позволил с высокой
вероятностью выделить ряд структур, функционирование которых у детей с
ИС и здоровых детей отличается с высоким уровнем достоверности.
В первую очередь, это структуры дорсо-латерального и переднего таламуса
(больше слева). Эти отделы таламуса в основном связаны с ядрами гипоталамуса
290
Рис. 3. Трехмерные карты уровня поверхности (сглаживание распределения ЭДДИ по методу
наименьших квадратов) 6, 9 и 10-го горизонтальных срезов (H6, H9, H10 по атласу J. K. Mai, J. Assheuer, G. Paxinos , 1997). По оси Y - F – фронтальные срезы; по оси X - S – сагиттальные срезы.
Интенсивность окраски областей зависит от плотности ЭДДИ. I – прогрессирующие формы ИС;
II – вялопрогрессирующие формы ИС; III– здоровые испытуемые
291
и стриопаллидарной системы и
являются высшим подкорковым
сенсорным центром, получающим
афферентную информацию почти
всех
видов
чувствительности.
Помимо этого – шишковидная
железа, головки хвостатых ядер,
гипофиз, гипоталамическая область,
особенно в области зрительного
перекрёста (и в частности, область
супрахиазмальных ядер), средняя
и нижняя височные извилины,
связанные
с
вестибулярным
аппаратом и ответственные за
регуляцию и контроль равновесия
и
позы,
постцентральная
извилина, ответственная за общую
чувствительность и прецентральная
извилина – проекционный центр
двигательных функций.
Некоторые из этих наиболее
важных структур были рассмотрены
отдельно. В первую очередь,
это относится к таламусу, что
объясняется не только его важной
ролью в деятельности мозга, но
достаточно
аргументированными
гипотезами о его участии в Рис. 4. Трехмерные карты уровня поверхности
(сглаживание распределения ЭДДИ по Waiferэтиопатогенезе ИС [19], а также методу) 6-го сагиттального среза (по атласу J.
нашими данными, указывающими K. Mai, J. Assheuer, G. Paxinos , 1997) в группах
на отличия в характере его пациентов с правосторонним ИС различной
функционирования
не
только степени тяжести и их здоровых сверстников. Для
между больными со сколиозом наглядности показана плотность распределения
ЭДДИ по отношению к структурам головного
и здоровыми сверстниками, но и мозга, расположенных в этом срезе. I – пациенты
между вялопрогрессирующими и с ИС I-II ст. тяжести; II – пациенты с ИС III-IV ст.
прогрессирующими формами ИС. тяжести; III – здоровые испытуемые
Кроме того, таламус – достаточно
крупная структура мозга. Это в значительной мере повышает надёжность
обработки данных о количестве ЭДДИ, находящихся в области таламуса. В ходе
дальнейшего анализа подсчитывалось количество ЭДДИ в «кубиках» правого и
левого полушарий, в которые полностью или частично входили ядра таламуса.
292
Просматривается определённая тенденция к возрастанию БА в области
таламуса по мере увеличения степени деформации. Причем эта тенденция
наблюдается как в области правого, так и левого таламуса, однако более четко
она выражена в области левого таламуса независимо от степени тяжести
деформации.
Еще более отчётливо эта тенденция просматривается у пациентов с
прогрессирующим течением сколиоза, независимо от направления дуги (табл. 1).
Таблица 1. Количество ЭДДИ в % от общего количества ЭДДИ в исследуемом объеме
головного мозга в области правого и левого таламуса у пациентов с ИС с различным характером
прогрессирования деформации. Возрастная группа 10 – 15 лет
Группы
сравнения
Правосторонние
прогрессирующие
формы (93 чел.)
Количество
Количество
ЭДДИ в
ЭДДИ в
области правого области левого
таламуса
таламуса ЭДДИ
(М ± σ)
(М ± σ)
Уровень
статистически
значимых
различий
(p)
Коэффициент
асимметрии
(БА левого
таламуса/
БА правого
таламуса)
0,0346 ± 0,0024
0,0379 ± 0,0026
р =0,001
1,095
Правосторонние
вялопрогрессирующие 0,0338 ± 0,0017
0,0346 ± 0,0018
p = 0,0266
1,024
0,0425 ± 0,0024
0,0451 ± 0,0024
р = 0,0001
1,062
Левосторонние
вялопрогрессирующие 0,0310 ± 0,0019
0,0333 ± 0,0021
р = 0,0001
1,074
0,0209 ± 0,002
p = 0,00001
0,87
Левосторонние
прогрессирующие
Здоровые
дети (64 чел.)
0,024 ± 0,003
В целом активность левого таламуса статистически значимо выше (с
высоким уровнем значимости, р < 0,001) как для прогрессирующих, так и для
вялопрогрессирующих форм, как при левосторонних, так и при правосторонних
формах ИС. Практически во всех случаях происходит нарастание величины
КА > 1 (преобладание количества ЭДДИ в области левого таламуса). В то же
время у здоровых сверстников преобладает активность в правом таламусе
и КА < 1. Отдельный анализ количества ЭДДИ в правом и левом таламусе у
правшей и левшей со II – III степенью тяжести с правосторонним ИС также
зафиксировал достоверно большую активность в области левого таламуса,
несмотря на предпочтение в манипулятивной деятельности разных рук.
293
Интересно, что в МРТ-исследовании [13] получены данные, свидетельствующие о достоверном увеличении у пациентов с правосторонними ИС
(по сравнению со здоровыми сверстниками) объёма именно левого таламуса.
Данное обстоятельство не вызывает удивления, так как о возможности
изменения размеров таламуса при длительном изменении афферентного притока
свидетельствуют данные, полученные в работе [12]. Причины преобладания
функциональной активности именно левого таламуса при различных формах ИС
не совсем понятны.
С одной стороны, это может быть связано с особенностями функционально
асимметричной организации именно левого таламуса, играющей какую-то
неизвестную нам роль в развитии деформации. Данных о морфологических и
функциональных отличиях в организации правого и левого таламуса у детей
в литературе нам обнаружить не удалось. Хотя сведения о морфологических
отличиях в строении правого и левого таламуса у мужчин и женщин
показаны в работе [1]. Косвенно об этих различиях могут свидетельствовать
и результаты нейрохимических исследований, свидетельствующие о
биохимической, а соответственно, и функциональной асимметрии правого и
левого таламуса [3, 16, 20].
Одним из объяснений преимущественной активности левого таламуса при
ИС могут быть экспериментальные данные, в которых показано, что левое
полушарие играет более важную роль в регуляции функциональных систем
организма при адаптации к новым, изменившимся условиям. В то время как
правое в большей степени ответственно за регуляцию в нормальных условиях
жизнедеятельности организма [8]. Поэтому повышение БА именно левого
полушария (и левого таламуса), наблюдаемое у больных с прогрессирующим
течением патологического процесса, как при правосторонних, так и
левосторонних формах ИС, может являться отражением повышенной
активности адаптационно-компенсаторных процессов, протекающих у этой
категории больных.
Кроме вовлеченности в патологический процесс таламических структур
обращало на себя внимание наличие у всех категорий больных с ИС значимых
отличий от здоровых детей в характере функционирования структур ЦНС,
относящихся к гипофизарной и ги-поталамической областям, а также региону,
в котором расположена шишковидная железа.
Выводы
1. Обработка ЭЭГ с помощью метода 3DLocEEG позволяет выявить структуры
головного мозга, БА которых статистически значимо отличается от БА
этих же структур у здоровых испытуемых. Такими структурами оказались:
294
таламус, шишковидная железа, гипоталамическая область, включая супрахиазмальные ядра, левая головка хвостатого ядра, нижневисочная кора.
2. Полученные данные позволяют говорить о том, что структуры головного
мозга играют гораздо более важную роль в этиологии и патогенезе
правосторонних форм ИС, чем левосторонних. При правосторонних ИС
в БА головного мозга отражаются не только реакции на уже развившуюся
деформацию, но и процессы ее прогрессирования. При левосторонних
формах ИС в БА головного мозга в основном преобладают реакции
структур головного мозга в ответ на уже развившуюся деформацию.
Возможно, правосторонние формы (или существенная их часть) относятся
к т. н. ИС с преимущественным участием центральных патомеханизмов
[6]. Надо полагать, что основную роль в патогенезе этих сколиозов играют
первичные субклинические дисфункции в деятельности регуляторных
систем головного мозга, приводящие к нарушению процессов сопряженного
роста спинного мозга и позвоночника и, как следствие, к развитию сколиоза.
По-видимому, основной причиной проявления этих скрытых дисфункций
является перенапряжение адаптационно-компенсаторных механизмов ЦНС
в ходе пубертатного периода.
1. Амунц, В. В. Нейроглиальные соотношения в некоторых подкорковых образованиях мозга у
мужчин и женщин / В. В. Амунц // Неврологический вестник. – 2008. – Т. 40. – Вып. 3. – С. 61
– 64.
2. Бекшаев, С. С. Трехмерная локализация электрических источников головного мозга,
порождающих пространственно-временной профиль электроэнцефалограммы» («3DLocEEG»): Программа; Гос. рег. № 2002611116 от 02.07.2002.
3. Боровиков, В. П. STATISTICA. Искусство анализа данных на компьютере: для профессионалов.
2-е изд. / В. П. Боровиков. – СПб.: Питер, 2003. – 688 с.
4. Вартанян, Г. А. Химическая симметрия и асимметрия мозга / Г. А. Вартанян, Б. И. Клементьев.
– Л.: Наука, 1991. – 151 с.
5. Гнездицкий, В. В. Обратная задача ЭЭГ и клиническая энцефалография (картирование и
локализация источников электрической активности мозга) / В. В. Гнездинский. – М.: МЕДпрессинформ, 2004. – 624 с.
6. Гутман, А. М. Биофизика внеклеточных токов мозга / А. М. Гутман. – М.: Наука, 1980. – 184 с.
СПб.: Человек, 2009. – 336 с.
9. Руководство по функциональной межполушарной асимметрии / Под ред. В. Ф. Фокина. – М.:
Научный мир, 2009. – 836 с.
10. Титомир, Л. И. Электрический генератор сердца / Л. И. Титомир. – М.: Наука, 1980. – 371 с.
11. Ahn, U. M. The etiology of adolescent idiopathic scoliosis / U. M. Ahn, N. U. Ahn, L. Nallamshetty
[et al.] // Am. J. Orthop. – 2002. – N 31(7). – Р. 387 – 395.
295
12. Apkarian, A. V. Chronic Back Pain Is Associated with Decreased Prefrontal and Thalamic Gray Matter Density / A. V. Apkarian, Y. Sosa, S. Sonty [et al.] // The Journal of Neuroscience. – 2004. – N 24
(46). – Р. 10410 – 10415.
13. Liu, T. MR Analysis of Regional Brain Volume in Adolescent Idiopathic Scoliosis: Neurological
Manifestation of a Systemic Disease / T. Liu, W. C. W. Chu, G. Young [et al.] // J. Magn. Reson. Imaging. – 2008. – N 27 (4). – Р. 732 – 736.
14. Mai, J. K. Atlas of the human brain / J. K. Mai, J. Assheuer, G. Paxinos. – SanDiego: Academic Press,
Harcourt Brace & Company, 1997. – 328 p.
15. Nunez, P. L. Electrical fields of the brain / P. L. Nunez; Oxford University Press. – N-Y., 1981. – 602 p.
16. Oke, A. Lateralization of norepinephrine in human thalamus / A. Oke, R. Keller, L. Mefford, R. N. Adams // Science. – 1978. – N 200. – Р. 1411 – 1413.
17. Potoupnis, M. Is the central nervous system a causative factor in idiopathic scoliosis? / M. Potoupnis,
G. Kapetanos, V. K. Kimiskidis, P.P. Symeonides // Stud. Health Technol. Inform. – 2002. – N 91. –
Р. 10 – 11.
18. Reamy, B. V. Adolescent idiopathic scoliosis: review and current concepts / B. V. Reamy, J. B. Slakey
// Am. Fam. Physician. – 2001. N 64 (1). – Р. 111 – 116.
19. Rogala, P. Possible origin of adolescent idiopathic scoliosis (AIS) basing on results of clinical neurophysiological investigations / P. Rogala, A. Nowakowski, K. Ukasz // Journal of Bone and Joint
Surgery (British Volume). – 2008. – N 90-B, Issue SUPP III. – Р. 443 – 444.
20. Starr, M. Bilateral asymmetry in brain GABA function / M. Starr, J. C. Kilpatrick // Neurosci. Lett.
– 1981. – N 25(2). – Р. 167 – 172.
21. Talairach, J. Co-planar Stereotaxic Atlas of the Human Brain: 3-Dimensional Proportional System:
An Approach to Medical Cerebral Imaging / J. Talairach, P. Tournoux. – Stuttgart: Thieme Medical
Publishers, 1988. – 122 p.
22. Wu, L. Spinal cord abnormality and its clinical significance in „idiopathic” left thoracic scoliosis
/ L. Wu, Y. Qiu, B. Wang, Y. Yu, Z. Z. Zhu //Zhonghua Wai Ke Za Zhi. – 2006. – N 15; 44 (24). –
Р. 1657.
Badania elektroencefalograficzne szczególnych właściwości funkcjonowania OUN
u dzieci z młodzieńczą skoliozą idiopatyczną
Streszczenie
W artykule prezentowane są badania cech szczególnych funkcjonowania mózgu u dzieci ze skoliozą idiopatyczną (SI) za pomocą oryginalnego programu 3DLocEEG. Program ten pozwala na rozwiązanie „odwrotnego zadania EEG”, czyli określenie lokalizacji źródeł aktywności bioelektrycznej (AB),
rejestrowanej na powierzchni skóry czaszki przy pomocy EEG. Okazało się, że do struktur mózgowia,
których AB u dzieci chorych znacznie różni się od AB u dzieci zdrowych, należą: wzgórze, szyszynka,
obszar podwzgórza łącznie z jądrami nadskrzyżowaniowymi, lewa głowa jądra ogoniastego, kora dolnoskroniowa. Wykazano, że struktury mózgowia odgrywają znacznie większą rolę w etiologii i patogenezie
prawostronnych form SI, niż lewostronnych. Przy prawostronnych SI w AB mózgu odzwierciedlają się
nie tylko reakcje na już rozwiniętą deformację, ale i na procesy, związane z jej progresją. Przy formach
lewostronnych SI w AB mózgu, w zasadzie, dominują reakcje struktur mózgowych w odpowiedzi na już
rozwiniętą deformację.
Słowa kluczowe: skolioza idiopatyczna, EEG, skoliozy prawostronne i lewostronne, patogeneza.
296
Электроэнцефалографическое исследование особенностей функционирования ЦНС у
детей и подростков с подростковым идиопатическим сколиозом
Резюме
Исследовались особенности функционирования мозга у детей с идиопатическим сколиозом
(ИС) с помощью оригинальной программы 3DLocEEG. Программа позволяет решать «обратную
задачу ЭЭГ» – определение локализации источников биоэлектрической активности (БА), формирующих регистрируемую на скальпе ЭЭГ. Структурами головного мозга, БА которых статистически значимо отличается от БА здоровых детей, оказались: таламус, шишковидная железа,
гипоталамическая область, включая супрахиазмальные ядра, левая головка хвостатого ядра, нижневисочная кора.Выявлено, что структуры головного мозга играют гораздо более важную роль в
этиологии и патогенезе правосторонних форм ИС, чем левосторонних. При правосторонних ИС в
БА головного мозга отражаются не только реакции на уже развившуюся деформацию, но и процессы ее прогрессирования. При левосторонних формах ИС в БА головного мозга в основном
преобладают реакции структур головного мозга в ответ на уже развившуюся деформацию.
Ключевые слова: идиопатический сколиоз, ЭЭГ, правосторонние и левосторонние формы
сколиотической деформации, патогенез.
Electroencephalographic tests of particular CNS function properties in children with juvenile
idiopathic scoliosis
Abstract
The paper presents tests of particular brain function in children with idiopathic scoliosis (IS) with
the original 3DLocEEG program. The program allows application of the „reversed EEG”, that is determination of localisation of sources of bioelectric activity (BA) registered on the scalp with the EEG. The
test indicated that brain structures BA of which is significantly different in affected children compared
to healthy ones include: thalamus, pineal gland, hypothalamus including hiasmatic nuclei, the left head
of the caudate nucleus, inferior-temporal cortex. It was demonstrated that brain structures play a much
more significant role in the aetiology and pathogenesis of right-side form of IS compared to left-side
ones. In right-side IS BA in the brain reflect not only reactions to the already existing deformation, but
also to processs related to its progression. In left-side IS, BA in the brain reflect almost exclusively a response to the already developed deformation.
Keywords: idiopathic scoliosis, EEG, right-side and left-side scoliosis, pathogenesis.
OSW
2014
Tom XIV
Nr 3
O.W. Podgornaja¹, M.A. Chan¹, N.I. Tarasow², L.L. Bitokowa¹, W.W. Korotiejew²
Olga Podgornaja – dr n. med., dyrektor Wydziału Nowych Technologii Non-Farmaceutycznych w Pediatrii, Naukowo-Badawczy Wydział Pediatrii¹
Maja Chan – prof. dr hab. n. med., Naukowo-Badawczy Wydział Pediatrii¹
Nikolaj Tarasow – dr n. med., kierownik Wydziału Traumatologii i Ortopedii²
Liana Bitokowa - pracownik naukowy Wydziału Nowych Technologii Non-Farmaceutycznych w Pediatrii, Naukowo-Badawczy Wydział Pediatrii¹
Władimir Korotiejew – dr n. med., ortopeda/traumatolog²
¹FPBI Rosyjskie Naukowe Centrum Rehabilitacji Medycznej i Kurortologii MZ Rosji, PBPZ DMSK Nr
13 im. N.F. Fiłatowa, Moskwa, Rosja;
²PBPZ Dziecięcy Miejski Szpital Kliniczny im. N.F. Fiłatowa nr 13, Moskwa, Rosja.
Czynniki fizyczne w leczeniu kompleksowym i rehabilitacji
dzieci ze schorzeniami kręgosłupa
Aktualność problematyki
W ostatnim dziesięcioleciu wyniki badań statystycznych wskazują na wzrost
rozpowszechnienia skolioz (do 17%) w strukturze patologii ortopedycznych wieku
rozwojowego. Początkowe formy skoliozy czasami przez lata przebiegają niezauważone. W przypadkach skolioz szybko postępujących lub zaawansowanych, diagnoza
nie budzi wątpliwości. Niestety, im wcześniej wykryta skolioza, tym większe jest
prawdopodobieństwo jej rozwoju.
Ważnym aspektem w leczeniu skolioz postępujących jest powstawanie zmian
funkcjonalnych i anatomicznych mięśni, serca, nerwów i innych układów, rozwój
zaburzeń wegetatywnych, depresji, lęków i fobii [1]. W związku z tym, niezmiernie
aktualne jest kliniczne podejście multidyscyplinarne do leczenia dzieci ze skoliozą z
uwzględnieniem różnorodnych aspektów ortopedii, chirurgii kręgosłupa, neurologii i
rehabilitacji.
Taktyka leczenia szybko postępujących lub zaawansowanych form skoliozy
opiera się na metodach korekcji chirurgicznej. W Miejskim Dziecięcym Szpitalu
Klinicznym nr 13 im. N.F. Fiłatowa od 2004 roku w leczeniu operacyjnym skoliozy u dzieci jest używany dynamiczny dwupłytowy endokorektor fiksacji wielopoziomowej. Konstrukcja ta umożliwia jednorazową korekcję deformacji i w przyszłości
298
Podgornaja, Chan, Tarasow, Bitokowa, Korotiejew
nie ogranicza wzrostu kręgosłupa, działając na krzywiznę w płaszczyźnie czołowej i
element rotacyjny [7]. Wczesna korekcja deformacji normalizuje zaburzenia funkcjonalne układu naczyniowego, oddechowego, zapobiegając tym samym nieodwracalnym zmianom organicznym w przyszłości. Konieczność przeprowadzenia zabiegu chirurgicznego w przypadku skoliozy III-IV stopnia określa aktualne znaczenie
problematyki, związanej z rehabilitacją pooperacyjną tych dzieci [4].
Stymulacja za pomocą impulsów magnetycznych, mająca różnorodny wpływ
na organizm, jest nowym czynnikiem fizycznym, stosowanym w pediatrii. Aktywny wpływ na strukturę nerwowo-mięśniową, szeroki zakres dozowania parametrów,
brak szkodliwych następstw jej stosowania daje szerokie perspektywy do wykorzystania powyższej metody w przypadku dzieci, operowanych z powodu skoliozy IIIIV stopnia [2,5,8].
Celem badania jest naukowe uzasadnienie stosowania stymulacji za pomocą impulsów magnetycznych w rehabilitacji dzieci operowanych z powodu skoliozy IIIIV stopnia.
Materiał i metody badawcze
obserwacja kliniczna i specjalne metody badań dynamicznych, którym poddano 70 dzieci ze skoliozą III-IV stopnia, będących w wieku 10-17 lat. Deformacje
skoliotyczne występują częściej u dziewcząt (81, 8%), a zaledwie 18, 2% grupy badanych stanowili chłopcy. Grupę ze skoliozą III stopnia stanowiło 14% pacjentów,
ze skoliozą IVA - 51%, IV B -19% i IVC-16% pacjentów. W 84, 2% przypadków,
zdiagnozowano prawostronne deformacje kręgosłupa. Najczęściej (40%) deformacja występowała w odcinku piersiowym kręgosłupa – u 23% pacjentów, w odcinku
lędźwiowym – u 20, 0% pacjentów, połączone formy obserwowano u 17% dzieci.
Czas trwania choroby w przypadku skolioz III-IVA stopnia wynosił średnio 3 lata,
przy skoliozach IVB – IVC stopnia - 9-10 lat.
Stopień skrzywienia kręgosłupa u wszystkich dzieci został ustalony na podstawie
badań RTG, przeprowadzonych w dwóch projekcjach, w pozycji stojącej i leżącej z
wyliczeniem kąta skrzywienia metodą Cobb’a [6]. Wielkość kąta skrzywienia wynosiła od 50° do 142° według Cobb’a. Przy tym, u dzieci ze skoliozą III stopnia
przed zabiegiem średnio kąt skrzywienia wynosił 49, 90°, przy skoliozie IVA stopnia
– 73, 40°, IVB stopnia - 90, 50°, IVC stopnia -119,80°.
Ocena stanu funkcjonalnego mięśni tułowia według testów funkcjonalnych wykazała spadek wytrzymałości mięsni tułowia u 89, 8% dzieci. Zatem średnia wytrzymałość siłowa mięśni grzbietu dzieci w wieku 10-11 lat stanowiła 45, 63 ± 1, 87 s
(przy normie 60-120 s), dzieci w wieku 12-16 lat - 68, 65 ± 2, 75 (przy normie - 120
– 240 s) . Średnia wartość wytrzymałości siłowej mięśni brzucha dzieci w wieku 1011 lat stanowiła 29, 26 ± 2, 65 (według normy ponad 60), dzieci 12-16 lat - 43, 23 ±
3, 64 (według normy powyżej 90).
Czynniki fizyczne w leczeniu kompleksowym…
299
Stan funkcjonalny układu sercowo-naczyniowego badano za pomocą elektrokardiografii (EKG), codziennego monitorowania ciśnienia tętniczego (BP) i częstości
akcji serca (HR) . Wskaźniki ciśnienia skurczowego i rozkurczowego u badanych
dzieci na ogół nie wykraczają poza normy wiekowe. Dane EKG wykazują na rytm
zatokowy u 45, 7% pacjentów. Nadkomorową migrację węzła zatokowo-przedsionkowego obserwowano u 30, 0%; rytm przedsionkowy - u 17, 1% dzieci.
Prawidłowy rytmu serca stwierdzono u 42, 8% chorych. Zaburzenia automatyzmu w postaci tachykardii stwierdzono u 32, 8% dzieci, bradykardię zarejestrowano w 24, 4% przypadków. Zmiany te nie są specyficzne dla tego rodzaju patologii
szkieletu. Prezentowane dane odzwierciedlają cechy szczególne położenia serca w
klatce piersiowej u dzieci o budowie astenicznej. Dane EKG wykazujące bradyarytmię świadczyły raczej o wahaniach automatyzmu węzła zatokowo-przedsionkowego
na tle dysregulacji wegetatywnej w warunkach względnego niedotlenienia i deficytu
energetycznego u dzieci z objawami dysplazji tkanki łącznej.
Przed operacją u większości dzieci (92%) ze skoliozą III stopnia nie stwierdzono
na podstawie krzywej „flow-volume” obniżenia podstawowych parametrów prędkościowych i pojemnościowych. Jednak wraz z wzrostem stopnia skoliozy wzrastały
zaburzenia funkcji oddychania zewnętrznego. U dzieci ze skoliozą IVA stopnia, odnotowano spadek nie tylko parametrów pojemnościowych (średnia FVC wyniosła
74, 2 ± 0, 87% i FEV1 D-68, 6 ± 0, 45% D), ale i prędkościowych (MOS25 wynosiło 75, 8 ± 0, 94% D, MOS50 – 71, 7 ± ··0, 27% D, MOS75 - 63, 2 ± 0, 87% D).
Szczególnie poważne zaburzenia czynności wentylacyjnej płuc obserwowano przy
skoliozach IVC stopnia: przeciętna FVC wynosiła 68, 2 ± 0, 98% i FEV1 D-61, 9 ±
0, 89% d, MOS25 -68, 5 ± 0, 43% d, MOS50 - 64,2 ± 0, 95% D, MOS75 - 51, 8 ± 0,
34% D.
Aby zbadać stan funkcjonalny układu nerwowo-mięśniowego wykorzystano
elektromiografię (EMG), opartą na analizie potencjałów elektrycznych mięśni wytwarzanych wywołanych przez stymulację elektryczną nerwu obwodowego [6].
Technika ta pozwala na zbadanie zarówno stanu nerwu na różnych jego odcinkach,
jak i stanu badanych mięśni. Zaletą tej metody jest to, że nie wywołuje ona żadnych
uszkodzeń. Bezbolesne badanie nie nakłada żadnych ograniczeń na liczbę badanych
jednocześnie mięśni, co sprawia, że metoda ta jest preferowana przy badaniu populacji dziecięcej. Ponadto, elektromiografia działa, jako narzędzie diagnostyczno-terapeutyczne [3]. W czasie pracy badawczej poddano badaniom mięsień pachowy,
mięsień czworoboczny grzbietu i mięsień naramienny po stronie prawej i lewej, a
także odpowiedź punktu Erba, jako miejsca koncentracji wszystkich zakończeń nerwowych. Na podstawie wyników badań przeanalizowano następujące wskaźniki Modpowiedzi: amplituda, czas oczekiwania, czas trwania.
Na początku badania, u trzech czwartych pacjentów odnotowano spadek amplitudy odpowiedzi wywołanej z M, przy tym współczynnik asymetrii skurczu mięśni
wyniósł średnio 30% danych normatywnych. Wartość amplitudy wyjściowej odpo-
300
wiedzi wywołanej M z prawego mięśnia czworobocznego wynosiła 6, 20 ± 2, 64
mV, z lewego - 5, 68 ± 2, 62 mV, z prawego mięśnia naramiennego - 4, 59 mV ±
2, 15 mV, z lewego 4, 44 ± 2 23 mV (norma wiekowa w zakresie 9, 30 ± 3, 5 mV).
Najbardziej znaczący spadek wskaźników odpowiedzi wywołanej M odnotowano u
dzieci ze skoliozą IV stopnia. W 58% przypadków odnotowano spadek latencji odpowiedzi wywołanej M. Początkowe wartości latencji odpowiedzi wywołanej M z
prawego mięśnia pachowego wynosiły 9, 24 ± 1, 79 ms, z lewego 9, 48 ± 1, 62 ms;
odpowiednio 1, 04 z czworobocznego ± 0, 17 ms i 1, 19 ± 0, 51 ms. Czas odpowiedzi wywołanej M na działania w prawego mięśnia czworobocznego wynosił 13,5
± 2,31 ms, z lewego 14,18 ± 2,88 ms m. naramiennego, odpowiednio 8,61 ± 1,46 i
9,63 ± ms 1,43 ms, co wypada nieco poniżej wskaźników wiekowych. Dane te pokazują zmniejszenie wartości zarejestrowanych wskaźników odpowiedzi wywołanej
M, co wynika, między innymi, z dysplazji mięśniowej u dzieci ze skoliozą III-IV
stopnia, chociaż wartości uzyskane dla odpowiedzi wywołanych M są w dolnej granicy normy.
Przeprowadzono badania porównawcze skuteczności stymulacji za pomocą impulsów magnetycznych, kinezyterapii oraz ich połączonego wpływu: grupa I (25
dzieci) - stymulacja za pomocą impulsów magnetycznych; grupa II (25 dzieci) – połączenie stymulacji za pomocą impulsu magnetycznego i kinezyterapii; grupa III (20
dzieci) - kinezyterapia. Grupy były dobierane pod względem wieku i objawów klinicznych. W trakcie kuracji odnotowano dobrą tolerancję zabiegów i brak skutków
ubocznych.
W okresie pooperacyjnym pod wpływem stymulacji za pomocą impulsów magnetycznych, kinezyterapii oraz ich połączonego wpływu odnotowano pozytywną
dynamikę objawów klinicznych, bardziej wyraźną w przypadku działania dwóch
czynników fizycznych, co charakteryzowało się znacznym złagodzeniem zespołów
bólowych w obszarze zabiegu chirurgicznego, wydłużeniem czasu przebywania
dziecka w pozycji pionowej, wzrostem aktywności ruchowej w początkowym okresie po zabiegu. Bardziej wyraźną poprawę zaobserwowano u dzieci z III stopniem
skoliozy. W grupie dzieci, którym zlecono tylko kinezyterapię, pozytywna dynamika
wskazanych objawów była mniejsza.
Ocena stanu funkcjonalnego mięśni tułowia wykazała pozytywny wpływ czynników fizycznych na parametry wytrzymałości funkcjonalnej mięśni, zwłaszcza przy
połączonym stosowaniu stymulacji za pomocą impulsów magnetycznych, kinezyterapii, najwyraźniej, z powodu ich korzystnego wpływu na procesy przemiany i trofiki, a także pobudzającego wpływu na układ nerwowy i mięśniowy. Przy tym bardziej wyraźne skutki pozytywne odnotowano u dzieci z skoliozą III i IVA stopnia.
Pod wpływem zintegrowanych efektów stymulacji za pomocą impulsów magnetycznych i kinezyterapii, w porównaniu do monoterapii z wykorzystaniem wspomnianych czynników fizycznych stwierdzono bardziej wyraźną poprawę większości
parametrów obturacji na wszystkich poziomach (zgodnie z krzywą „flow-volume”),
Czynniki fizyczne w leczeniu kompleksowym…
301
o czym świadczył znaczny wzrost objętości płuc: średnia z 86, 44 ± 1, 31 do 94, 32
± 1, 27% D (p <0, 01), FEV1 od 87, 45 ± 1, 35 do 93, 79 ± 1, 31% D (p <0, 01),
PSV z 94, 24 ± 1, 93 do 99, 86 ± 1, 56% (p <0, 01) oraz od 96, 48 ± MOS25 1, 03 do
99, 67 ± 1, 28%(p <0, 01). Przebieg kuracji z wykorzystaniem stymulacji za pomocą
impulsów magnetycznych przyczynił się do znacznej poprawy drożności dużych i
średnich oskrzeli z powodu wzrostu objętości płuc, a także niektórych wskaźników
prędkościowych. W grupie dzieci, którym zalecono kinezyterapię nie odnotowano
statystycznie istotnych zmian w funkcji parametrów oddechowych.
Według danych elektromiografii pod koniec kuracji połączonej, przy jednoczesnym stosowaniu stymulacji za pomocą impulsów magnetycznych i kinezyterapii,
w porównaniu z ich oddzielnym stosowaniem, asymetria impulsów, przebiegających
wzdłuż włókien mięśniowych po prawej i lewej stronie znacznie się zmniejszyła.
Współczynnik asymetrii pod koniec kuracji leczenia kompleksowego występował
jedynie u 3, 2%, zamiast 34,6%. Wśród dzieci, które przeszły stymulację za pomocą
impulsów magnetycznych – u 5, 0% zamiast 30, 0%, a w grupie poddanej kinezyterapii wyniósł 12, 3%, zamiast 32, 4%, co wskazuje na regenerację - przywrócenie
symetrii skurczu mięśni. Według danych elektromiografii u 80% dzieci leczonych
stymulacją za pomocą impulsów magnetycznych nastąpiła poprawa wydajności odpowiedzi wywołanej M, zwłaszcza ze strony mięśnia czworobocznego - od 6, 20 ±
2, 64 mV z prawej strony (przed operacją) do 6, 79 ± 2, 76 mV i, odpowiednio, z
lewej strony - od 5, 68 ± 2, 62 mV do 6, 70 ± 2, 36 mV. W grupie terapii połączonych obserwowano bardziej znaczący wzrost amplitudy odpowiedzi wywołanej M
z prawej strony - od 5, 208±2, 64 do 8, 793±2, 76 i z lewej, odpowiednio, - od 5,
88±2, 62 do 7,932±2,369. W grupie kinezyterapii analiza wskaźników EMG wykazała mniej wyraźne zmiany.
Obserwacja kliniczna prowadzona w okresie pooperacyjnym, wykazała, że zastosowanie stymulacji za pomocą impulsów magnetycznych w połączeniu z innymi
działaniami rehabilitacyjnymi pomogło w złagodzeniu zespołów bólowych w obszarze interwencji chirurgicznej, co umożliwiło wczesną pionizację i zwiększyło aktywność fizyczną pacjentów.
Ocena stanu funkcjonalnego układu nerwowo-mięśniowego dzieci operowanych
z powodu skoliozy III-IV stopnia po upływie 6 miesięcy od operacji, pozwala na
stwierdzenie korzystnego wpływu kompleksowej rehabilitacji z wykorzystaniem
omówionych powyżej czynników. Według elektromiografii po upływie 6 miesięcy
od zastosowania stymulacji za pomocą impulsów magnetycznych i kinezyterapii,
pozytywna dynamika wskaźników była obserwowana u 78% dzieci, w grupie stymulacji za pomocą impulsów magnetycznych u 69% dzieci, w grupie kinezyterapii
- u 58%.
Według przepływometrii dopplerowskiej i EKG po upływie 6 miesięcy od operacji i kuracji z zastosowaniem stymulacji za pomocą impulsów magnetycznych stan
funkcjonalny układu sercowo-oddechowego ma tendencję do dalszego doskonalenia.
302
Wyniki leczenia obserwowano przez okres 5 lat i nie odnotowano klinicznie istotnej
utraty korekcji deformacji w tym okresie.
Omówienie wyników
Na podstawie przeprowadzonych badań, ustalona została możliwość włączenia
stymulacji za pomocą impulsów magnetycznych we wczesnym okresie pooperacyjnym u dzieci operowanych z powodu skoliozy III-IV stopniu. Badania wykazały,
korzystny wpływ stymulacji za pomocą impulsów magnetycznych na wyniki elektromiografii, o czym świadczy wzrost amplitudy odpowiedzi wywołanej M. Bardziej
wyraźną poprawę parametrów czynnościowych zaobserwowano u dzieci z skoliozami III stopnia.
Wnioski
Po raz pierwszy naukowo udowodniono słuszność zastosowania stymulacji za
pomocą impulsów magnetycznych we wczesnym okresie pooperacyjnym u dzieci ze
skoliozą w III-IV stopniu. Zgodnie z wynikami dodatkowych badań udowodniono
korzystny wpływ stymulacji za pomocą impulsów magnetycznych na stan funkcjonalny układu nerwowo-mięśniowego, opracowano optymalna technologię zastosowania stymulacji za pomocą impulsów magnetycznych u dzieci operowanych z powodu skoliozy w III-IV stopnia.
303
Подгорная О. В.¹, Хан М. А.¹, Тарасов Н. И.², Битокова Л. Л.¹, Коротеев В. В.²
Подгорная Ольга Владимировна: к.м.н., заведующая отделом новых нелекарственных технологий
в педиатрии научно-исследовательского отделения педиатрии¹
Хан Майя Алексеевна: д.м.н., профессор, заведующий научно-исследовательским отделением
педиатрии¹
Тарасов Николай Иванович: к.м.н., заведующий отделением травматологии и ортопедии²
Битокова Лиана Леонидовна: н.с. отдела новых нелекарственных технологий в педиатрии
научно-исследовательского отделения педиатрии¹ Коротеев Владимир Викторович: к.м.н., врач
травматолог-ортопед отделения травматологии и ортопедии²
¹ФГБУ Российский Научный Центр Медицинской реабилитации и курортологии МЗ РФ, ГБУЗ
ДГКБ №13 им. Н. Ф. Филатова ДЗМ, г. Москва
²ГБУЗ ДГКБ №13 им.Н.Ф.Филатова ДЗМ, г. Москва
Физические факторы в комплексном лечении
и реабилитации детей с заболеваниями позвоночника
Актуальность проблемы
В последнее десятилетие результаты статистических исследований
свидетельствуют о росте распространенности сколиоза (до 17%) в структуре
ортопедической патологии детского возраста. Начальные формы сколиоза
порой годами протекают незамеченными. В случаях быстропрогрессирующего
или выраженного сколиоза, диагноз не вызывает сомнений. К сожалению,
чем раньше выявлен сколиоз, тем выше вероятность его прогрессирования.
Важным аспектом лечения прогрессирующих форм сколиоза является
возникновение функциональных и анатомических изменений со стороны
опорно-двигательной, кардиореспираторной, нервно-мышечной и др. систем,
развитие вегетативных нарушений, депрессивных и тревожно фобических
расстройств [1]. В связи с чем, актуален мультидисциплинарный клинический
подход к ведению детей со сколиозом с учетом аспектов ортопедии,
вертебрологии, неврологии и реабилитации.
Тактика ведения быстропрогрессирующих или выраженных форм
сколиоза основана на методах оперативной коррекции. В ДГКБ № 13 им.
Н.Ф. Филатова с 2004 года при оперативном лечении сколиоза у детей
используется динамический двухпластинчатый эндокорректор многоуровневой
фиксации. Конструкция позволяет осуществлять одномоментную коррекцию
деформации, и в дальнейшем не сдерживает рост позвоночника, воздействуя
на фронтальную кривизну и ротационный компонент [7]. Ранняя коррекция
деформации нормализует функциональные нарушения кардио-респираторной
304
Подгорная, Хан, Тарасов, Битокова, Коротеев
системы, тем самым, предотвращая необратимые органические изменения в
дальнейшем. Необходимость оперативного вмешательства по поводу сколиоза
III – IV степени определяет актуальность проблемы послеоперационной
реабилитации таких детей (4).
Импульсная магнитная стимуляция, обладающая многообразным действием
на организм, является новым физическим фактором для педиатрии. Активное
влияние на нервно-мышечные структуры, большой диапазон дозирования
параметров, безопасность применения обосновывают перспективность
применения данного метода у детей, оперированных по поводу сколиоза Ш –
IV степени [2, 5, 8].
Цель исследования – научное обоснование применения импульсной магнитной стимуляции в реабилитации детей, оперированных по поводу сколиоза
Ш –IV степени.
Материал и методы исследования
Клинические наблюдения и специальные методы исследования проведены в
динамике у 70 детей со сколиозом Ш – IV степени в возрасте 10 – 17 лет. Сколиотическая деформация чаще встречалась у девочек (81,8%), мальчики составили – 18,2 %. Группу больных со сколиозом III степени составили 14% больных, со сколиозом IVA – 51,0 %, IVB – 19,0 % и IVC – 16,0 % больных. В 84,2
% случаях выявлена правосторонняя локализация деформации позвоночника.
Наиболее часто (40,0 %) встречались деформации грудного отдела позвоночника, грудопоясничного – у 23,0 %, поясничного – у 20,0% больных, комбинированная форма выявлялась у 17,0 % детей. Давность заболевания при Ш – IVА
степени составила в среднем 3 года, при IVB – IVC степени – 9 – 10 лет.
Степень выраженности искривления позвоночника у всех детей была достоверно установлена на основании данных рентгенологического исследования, проводимого в двух проекциях в положении стоя и лежа с расчетом угла
деформации по Коббу [6]. Величина основного угла деформации составила от
50о до 142о по Cobb. При этом, у детей с III степенью сколиоза до операции в
среднем угол деформации составил 49,90, с IVА степенью – 73,40, с IVВ – 90,50,
с IVС – 119,80 .
Оценка функционального состояния мышц туловища по данным
функционального тестирования мышечной системы выявила снижение силовой
выносливости мышц туловища у 89,8 % детей. Так, средняя величина силовой
выносливости мышц спины у детей 10 – 11 лет составила 45,63 ± 1,87 с
(при норме 60 – 120 с), у детей 12 – 16 лет – 68,65 ± 2,75 с (при норме – 120
– 240 с). Средняя величина силовой выносливости мышц живота у детей 10
– 11 лет составила 29,26 ± 2,65 с (при норме более 60 с), у детей 12 – 16 лет –
43,23 ± 3,64 с (при норме более 90 с).
Физические факторы в комплексном лечении…
305
Функциональное состояние сердечнососудистой системы изучалось по
данным электрокардиографии (ЭКГ), ежедневного мониторинга показателей
артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС).
Показатели систолического и диастолического артериального давления
обследованных детей в целом не выходили за пределы возрастной нормы. По
данным ЭКГ исходно синусовый ритм установлен у 45,7 %, наджелудочковая
миграция водителя ритма отмечалась у 30,0 %, предсердный ритм – у 17,1 %
детей. Нормальная частота сердечных сокращений выявлена у 42,8 % больных.
Нарушение автоматизма в виде синусовой тахикардии отмечалось у 32,8 % детей,
вариант синусовой брадикардии зарегистрирован в 24,4 % случаев. Эти изменения
не являлись специфичными для данной патологии скелета. Представленные
данные отражали особенности положения сердца в грудной клетке у детей
с астеническим типом телосложения, а ЭКГ – феномен брадиаритмии
скорее свидетельствовал о колебаниях автоматизма синусового узла на фоне
вегетативной дисрегуляции в условиях относительной гипоксии, энергетического
дефицита у детей с признаками соединительнотканной дисплазии.
До операции у большинства детей (92,0 %) со сколиозом III степени, по
данным кривой «поток – объем», снижения основных скоростных и объемных
показателей не выявлено. Однако с увеличением степени сколиоза нарастали
нарушения функции внешнего дыхания. Так, у детей со сколиозом IVA степени
отмечалось снижение не только объемных показателей (в среднем ФЖЕЛ составило 74,2 ± 0,87 % Д и ОФВ1 – 68,6 ± 0,45 % Д), но и скоростных (МОС25
составило 75,8 ± 0,94 % Д, МОС50 – 71,7 ± 0,27 % Д, МОС75 – 63,2 ± 0,87 % Д).
Особенно выраженное нарушение вентиляционной функции легких наблюдалось при IVС степени сколиоза: в среднем ФЖЕЛ составила 68,2 ± 0,98 % Д
и ОФВ1 –61,9 ± 0,89 % Д, МОС25 – 68,5 ± 0,43 % Д, МОС50 –64,2 ± 0,95 % Д,
МОС75 – 51,8 ± 0,34 % Д.
С целью изучения функционального состояния нервно-мышечного аппарата
в работе использована стимуляционная электромиография (ЭМГ), основанная
на анализе вызванных электрических потенциалов мышцы, полученных путем
электрической стимуляции периферического нерва [6]. Данная методика позволяет оценить как состояние нерва на разных его участках, так и состояние
исследуемой мышцы. Преимуществом указанного метода являются его атравматичность. Безболезненность исследования не налагает ограничений на количество исследуемых за один раз мышц, делая указанный метод предпочтительным при обследовании детского контингента. Помимо этого, стимуляционная
электромиография выступает в роли лечебно-диагностического метода [3]. В
работе исследовали m.axillaris, m. trapezius и m. deltoideus справа и слева, а также ответ из точки Эрба, как места скопления всех нервных окончаний. По результатам исследования проводили анализ следующих показателей М-ответа:
амплитуда, латентность, длительность.
306
Исходно у 3/4 больных было зарегистрировано снижение амплитуды
М-ответа, при этом коэффициент асимметрии мышечного сокращения составил в среднем 30,0 % от нормативных данных. Значение амплитуды М-ответа
исходно с трапециевидной мышцы справа составило 6,20 ± 2,64 мВ, слева
5,68 ± 2,62 мВ; с дельтовидной мышцы справа 4,59 ± 2,15 мВ, слева 4,44 ± 2,23
мВ (интервал возрастной нормы 9,30 ± 3,5 мВ). Наиболее значительное снижение показателей М-ответа зарегистрировано у детей со сколиозом IV степени тяжести деформации. В 58,0 % случаев отмечалось снижение латенции
М-ответа. Исходные значения латенции М–ответа с дельтовидной мышцы составили справа 9,24 ± 1,79 мс, слева 9,48 ± 1,62 мс; с трапециевидной мышцы соответственно 1,04 ± 0,17 мс и 1,19 ± 0,51мс. Длительность М-ответа
до операции в трапециевидной мышце справа составила 13,5 ± 2,31 мс, слева 14,18 ± 2,88 мс; с дельтовидной мышцы соответственно 8,61±1,46 мс и
9,63±1,43 мс, что несколько ниже возрастных показателей. Полученные данные
свидетельствуют о снижении величины регистрируемых показателей М-ответа,
что обусловлено, в том числе и анатомической деформацией диспластически
измененных мышц у детей со сколиозом III – IV степени, хотя полученные значения М-ответа и находятся на нижней границе нормы.
Изучение эффективности импульсной магнитной стимуляции, лечебной
физкультуры и их комплексного воздействия проводилось в сравнительном
аспекте: I группа (25 детей) получала импульсную магнитную стимуляцию, II
группа (25 детей) – комплексное воздействие импульсной магнитной стимуляции и лечебной гимнастики, III группа (20 детей) – лечебную гимнастику (ЛГ).
Группы были сопоставимы по возрасту и клиническим проявлениям. На протяжении курса отмечена хорошая переноимость процедур, отсутствие побочных
реакций.
В послеоперационном периоде под влиянием импульсной магнитной
стимуляции, лечебной физкультуры и их комплексного воздействия отмечалась
положительная динамика клинических симптомов, более выраженная при
применении двух физических факторов, что характеризовалось значительным
уменьшением болевого синдрома в области операционного вмешательства,
увеличением времени пребывания ребенка в вертикальном положении,
повышением двигательной активности в раннем послеоперационном периоде.
Более выраженная положительная динамика наблюдалась у детей с Ш
степенью сколиоза. В группе детей, получавших только лечебную гимнастику,
благоприятная динамика указанных симптомов была менее выраженной.
Оценка функционального состояния мышц туловища выявила положительное влияние физических факторов на показатели функциональной выносливости
мышц, особенно при комплексном применении импульсной магнитной стимуляции и ЛГ вследствие, по-видимому, потенцирования благоприятного действия на обменно-трофические процессы и стимулирующего влияния на нервно-
Физические факторы в комплексном лечении…
307
мышечный аппарат. При этом более выраженные положительные изменения отмечены
у детей со сколиозом III и IVА степени.
Под влиянием комплексного воздействия импульсной магнитной стимуляции
и лечебной гимнастики, по сравнению с монотерапией указанных физических
факторов было выявлено более выраженное улучшение большинства
показателей бронхиальной проходимости на всех уровнях (по данным кривой
«поток-объем»), о чем свидетельствовало достоверное повышение легочных
объемов: в среднем ФЖЕЛ с 86,44 ± 1,31 до 94,32 ± 1,27 % Д (р < 0,01), ОФВ1 с
87,45 ± 1,35 до 93,79 ± 1,31 % Д (р < 0,01), ПСВ с 94,24 ± 1,93 до 99,86 ± 1,56 %
Д (р < 0,01) и МОС25 с 96,48 ± 1,03 до 99,67 ± 1,28 %Д (р < 0,01). Курс
импульсной магнитной стимуляции способствовал достоверному улучшению
бронхиальной проходимости на уровне крупных и средних бронхов за счет
увеличения легочных объемов, а также некоторых скоростных показателей.
В группе детей, получавших лечебную гимнастику, статистически значимых
изменений показателей ФВД не регистрировалось.
По данным электромиографии, к концу курса комплексного применения импульсной магнитной стимуляции и лечебной гимнастики по сравнению с раздельным их использованием, асимметрия проведения импульса по мышечным
волокнам справа и слева значительно уменьшилась. Коэффициент асимметрии
к концу курса комплексного лечения сохранился только у 3,2%, вместо 34,6 %.
У детей, получавших импульсную магнитную стимуляцию у 5,0 % вместо
30,0 % , в группе ЛГ коэффициент составил 12,3 % вместо 32,4 %, что указывает на восстановление симметричности мышечного сокращения. По данным
электромиографии у 80,0 % детей, получавших импульсную магнитную стимуляцию, улучшились показатели М-ответа, особенно значимо увеличилась амплитуда: по m.trapezius отмечался рост амплитуды М-ответа с 6,20 ± 2,64 мВ
справа (до операции) до 6,79 ± 2,76 мВ, слева соответственно с 5,68 ± 2,62 мВ
до 6,70 ± 2,36 мВ. В группе комплексного воздействия установлен более значимый рост амплитуды М-ответа справа с 5,208 ± 2,64 до 8,793 ± 2,76 и слева
с 5,88 ± 2,62 до 7,932 ± 2,369 соответственно. В группе лечебной гимнастики
анализ показателей ЭМГ выявил менее выраженные сдвиги.
Клинические
наблюдения,
проведенные
в
послеоперационном
периоде, показали, что применение импульсной магнитной стимуляции в
комплексе реабилитационных мероприятий способствовало уменьшению
болевого синдрома в области операционного вмешательства, возможности
осуществления ранней вертикализации, повышению двигательной активности
пациентов.
Оценка функционального состояния нервно-мышечного аппарата детей,
оперированных по поводу сколиоза III – IV степени через 6 месяцев, позволяет говорить о благоприятном воздействии комплексной реабилитации с включением указанных факторов. По данным электромиографии через 6 месяцев
308
после курса импульсной магнитной стимуляции и лечебной гимнастики, положительная динамика исследуемых показателей сохранялась у 78,0 % детей, в
группе импульсной магнитной стимуляции у 69,0 % детей, в группе лечебной
гимнастики – у 58,0 %.
По данным компьютерной флоуметрии и ЭКГ через полгода после
оперативного вмешательства и курса импульсной магнитной стимуляции
функциональное состояние кардиореспираторной системы имеет тенденцию к
дальнейшему улучшению. Результаты лечения прослежены на протяжении до
5-ти лет, клинически значимой потери коррекции деформации за это время не
наблюдали.
Обсуждение результатов
На основании проведенных исследований установлена возможность включения импульсной магнитной стимуляции в раннем послеоперационном периоде у детей, оперированных по поводу сколиоза III – IV степени. В ходе исследования выявлено благоприятное влияние импульсной магнитной стимуляции на
показатели электромиограммы, о чем свидетельствует увеличение амплитуды
М-ответа. Более выраженная положительная динамика функциональных показателей наблюдалась у детей с III степенью сколиоза.
Выводы
Впервые научно обоснована целесообразность применения импульсной
магнитной стимуляции в раннем послеоперационном периоде у детей
со сколиозом III – IV степени. По результатам дополнительных методов
исследования установлено благоприятное влияние импульсной магнитной
стимуляции на функциональное состояние нервно-мышечного аппарата,
разработана оптимальная технология применения импульсной магнитной
стимуляции у детей, оперированных по поводу сколиоза III – IV степени.
1. Дроздецкий, А. П. Хирургическое лечение сколиотических деформаций позвоночника
низкой локализации у детей и подростков: Дис. кандидата мед.наук. – СПб., 2003.
2. Луферова, Н. Б. Теоретические аспекты современной магнитотерапии и магнитобиологии
/ Н. Б. Луферова, Е. В. Гусакова, Т. В. Кончугова // Вопросы курортологии, физиотерапии и
лечебной физической культуры. – 2011. – № 3. – С. 52 – 55.
3. Мальмберг, С. А. Неврологические аспекты диспластического прогрессирующего сколиоза
/ С. А. Мальмберг, В. В. Коротеев, Н. И. Тарасов, М. А. Петров [и др.] // Детская хирургия. –
2008. – № 5. – С. 53 – 55. Физические факторы в комплексном лечении…
309
4. Михайловский, М.В. Хирургическое лечение идиопатических сколиозов грудной локализации
/ М. В. Михайловский, В. В. Новиков, А. С. Васюра [и др.] // Хирургия позвоночника. – 2006. –
№ 1. – С. 25 – 32.
5. Разумов, А. Н. Учебник по восстановительной медицине / А. Н. Разумов, И. П. Бобровницкий,
А. И. Василенко. – М. 2009. – 648 с.
6. Сампиев, М. Т. Сколиоз / М. Т. Симпаев, А. А. Лака, Н. В. Загородный. – М.: ГЭОТАР-Медиа,
2008. – 144 с.
7. Тарасов, Н. И. Опыт применения двухпластинчатого эндокорректора многоуровневой
фиксации / Н. И. Тарасов, А. А. Лака, В. М. Крестьяшин, Д. Ю. Выборнов [и др.] //Сб. науч.
трудов СПбГПМА «Вестник педиатрической академии», посвящ. 85-летию Г. А. Баирова. –
СПб., 2007. – С. 74.
8. Улащик, В. С. Физиотерапия. Универсальная медицинская энциклопедия / В. С. Улащик. –
Минск, 2012. – 640с.
Czynniki fizyczne w leczeniu kompleksowym i rehabilitacji dzieci
ze schorzeniami kręgosłupa
Streszczenie
W niniejszym artykule po raz pierwszy przedstawiono naukowe uzasadnienie zastosowanie w pediatrii nowego czynnika fizycznego – stymulacji za pomocą impulsów magnetycznych. Podczas badań
udowodniono pozytywną dynamikę wskaźników stanu funkcjonalnego układu nerwowo-mięśniowego,
co potwierdzą wyniki oceny wytrzymałości dynamicznej siły mięśni tułowia, dane z elektromiografii.
Wyniki przeprowadzonych badań uzasadniają wykorzystanie stymulacji za pomocą impulsów elektromagnetycznych na etapie wczesnej rehabilitacji dzieci operowanych z powodu skoliozy III – IV stopnia.
Słowa kluczowe: stymulacja za pomocą impulsów magnetycznych, aparat АМТ2 «АГС», skolioza III –
IV stopnia, rehabilitacja, elektromiografia.
Физические факторы в комплексном лечении и реабилитации детей
с заболеваниями позвоночника
Резюме
В настоящей работе впервые научно обосновано применение в педиатрии нового физического
фактора – импульсной магнитной стимуляции. В ходе исследования установлена положительная
динамика показателей функционального состояния нервно-мышечного аппарата, о чем свидетельствуют результаты динамической оценки силовой выносливости мышц туловища, данные электромиографии. Результаты проведенного исследования обосновывают применение импульсной
магнитной стимуляции на этапе ранней реабилитации детей, оперированных по поводу сколиоза
III – IV степени.
Ключевые слова: импульсная магнитная стимуляция, аппарат АМТ2 «АГС», сколиоз III – IV степени, реабилитация, электромиография.
310
Physical factors in the complex treatment and rehabilitation of children with spinal problems
Abstract
The paper presents the first scientific justification for application of a novel physical factor - stimulation with magnetic pulses. The study proved existence of a positive dynamics of functional neuromuscular markers. The results are confirmed by assessment of dynamic strength of trunk muscles and data
from electromyography. Results of the study support the use of EM stimulation at the early stage of
rehabilitation of children after surgical correction of grade III-IV scoliosis.
Keywords: magnetic pulse stimulation, АМТ2 «АГС» equipment, III-IV grade scoliosis, rehabilitation,
electromyography.
OSW
2014
Tom XIV
Nr 3
D.W. Skworcow
Prof. dr hab. n. med. Dmitrij Skworcow, Rosyjski Narodowy Uniwersytet Badań Medycznych im. N.I.
Pirogowa, Moskwa, Rosja; e-mail: [email protected]
Zaburzenia czynnościowe w obrębie narządów ruchu
przy schorzeniach kręgosłupa – diagnostyka i rehabilitacja
Klasyczna diagnoza ortopedyczna ma na celu wykrycie deformacji kręgosłupa i
wynikających z nich współistniejących zmian układu narządów ruchu. Należy zauważyć również i inne jej ukierunkowanie – znaczna część objawów charakteryzuje
jedynie zmiany w płaszczyźnie czołowej. Wynika to z faktu, że tradycyjne badanie
kliniczne jest ograniczone przez nasze zmysły. Jest to tylko część zadania klinicznego, jako że funkcje kręgosłupa także wymagają zbadania. Przy tym kliniczne metody
badań funkcjonalnych są także obarczone błędem z tej przyczyny, że funkcje ruchowe i podporowe nie są rejestrowane przez ludzkie zmysły. Na przykład, za pomocą jakiego zmysłu można oszacować funkcje amortyzacyjne kręgosłupa? Nasze oko
widzi jego deformacje przestrzenne jedynie cząstkowo. Ruchy w jego odcinkach w
znacznym stopniu nie są rejestrowane przez naszą percepcję wizualną, a jeśli tak się
dzieje, to jest to możliwe tylko w stanie spoczynku. Oko nie jest w stanie prześledzić, w jaki sposób odbywa się ruch we wszystkich trzech płaszczyznach. Jak pracują mięśnie, otaczające kręgosłup podczas ruchu i wstanie spoczynku Odpowiedzi na
te i wiele innych pytań nie można uzyskać bez użycia odpowiedniego sprzętu.
W odniesieniu do badania klinicznego, próby jego udokumentowania i uzyskania nie tylko obiektywnych, ale i wartościowych informacji były podejmowane wielokrotnie. Obecnie znamy wiele różnych metod ich prowadzenia. Część z nich ma
tylko znaczenie historyczne, inne znalazły zastosowanie praktyczne, jeszcze inne są
prężnie rozwijane. Chyba nie warto przeciążać niniejszego tekstu wymienianiem ich
pełnej listy, dlatego też podamy krótki opis najistotniejszych rodzajów badań.
Fotografia była i nadal jest wykorzystywana do badań pacjentów cierpiących na
patologie kręgosłupa. Łatwość i dostępność tej niegdyś przodującej metody pozwala
na stosowanie jej w razie konieczności w dowolnej sytuacji.
Fotografia stereoskopowa, jako metoda rejestracji obiektów trójwymiarowych,
jest znacznie bardziej zaawansowana niż zwykłe zdjęcia. Jednak, mając możliwości
312
Skworcow
uzyskania trójwymiarowego obrazu, nie dysponujemy narzędziami do jego opracowania. Takie narzędzie pojawiło się dopiero później i wraz z fotografią stereoskopową przekształciło się w całą odrębną dziedzinę – stereofotogrametrię. Metoda
stereofotogrametrii pozwoliła na wykonywanie precyzyjnych pomiarów dokonywanych nie bezpośrednio na samym obiekcie, ale na podstawie jego trójwymiarowego
obrazu.
Metody projekcyjne – jest to grupa metod, polegająca na wykorzystaniu techniki mory i rastra optycznego, czyli rzutowania na powierzchnię ciała człowieka, najczęściej grzbietu, siatki projekcyjnej; światłocieni, układających się w różne obrazy
(równoległe lub krzyżujące się prążki, a także inne figury). Ponieważ obrazy tworzone przez światłocienie mają znaną wcześniej strukturę, to badana powierzchnia
wpływa na ich modulację. Obecnie takie metody są stosowane dosyć powszechnie.
W Rosji jeden z wariantów metody projekcyjnej znany jest pod nazwą topografii
optycznej. Została ona opracowana przez pracowników INBOiT (Instytutu Naukowo-Badawczego Ortopedii i Traumatologii) w Nowosybirsku.
Metody kontaktowe – cechą szczególną tych metod jest to, że wymagają one
bezpośredniego kontaktu mechanicznego urządzenia rejestrującego lub emitującego
promieniowanie z powierzchnią ciała badanego. Najnowsze osiągnięcia w tej dziedzinie polegają na wykorzystaniu czujników ultradźwiękowych lub urządzeń mechanicznych wyposażonych w precyzyjne czujniki kątowe. Istotne jest to, że dany
sprzęt, w odróżnieniu od wielu innych, pozwala na przeprowadzenie badania w różnych pozycjach funkcjonalnych.
Inną grupę metod stanowi stereorentgenografia. Właściwie w dużym stopniu
przypomina ona fotografię stereoskopową, jednak w tym przypadku mamy możliwości zarejestrowania położenia przestrzennego trzonów kręgów i innych struktur
kostnych. Ponieważ łączy się ona z napromieniowaniem, w zasadzie nie wyszła poza
ramy badań naukowych.
Rentgenografia przestrzenna jest metodą badania ruchów ludzkiego szkieletu in
vivo. Dzięki osiągnięciom nowoczesnej techniki, udało się znacznie zmniejszyć promieniowanie przy zapewnieniu równie dobrej jakości obrazu. Zalety tej metody są
oczywiste i nie wymagają reklamy. Wady to skomplikowane urządzenia, wysokie
koszty, konieczność posiadania specjalnego (dość dużego) pomieszczenia, specjalnie
szkolenia dla personelu, itp.
Tomografia komputerowa, jako metoda przestrzennego badania różnych struktur
tkankowych ciała ludzkiego, rozwija się bardzo intensywnie w ostatnich dziesięcioleciach. Pojawienie się urządzeń do MRI (rezonansu magnetycznego) o wysokiej
rozdzielczości umożliwiło rejestrację nawet najmniejszych zmian morfologicznych
w obrębie układu kostnego i narządów wewnętrznych. Dalszy rozwój technologii
komputerowej obróbki obrazu pozwolił na uzyskanie pojedynczo wyizolowanego
trójwymiarowego obrazu poszczególnych narządów i struktur, a przede wszystkim
kręgosłupa. Jednak metoda ta pozwala jedynie na otrzymywanie obrazów statycz-
Zaburzenia czynnościowe w obrębie narządów ruchu…
313
nych (zwykle w pozycji leżącej) i wymaga dość długiego unieruchomienia pacjenta
w wybranej pozycji. Jest to metoda technicznie skomplikowana, kosztowna i wymaga spełnienia wymienionych wyżej warunków, co do pomieszczenia i specjalnego
przygotowania personelu.
Badanie funkcji kręgosłupa jest ważne także i z innych względów.. Na przykład,
przy stosowaniu skafandrów obciążeniowych (Delfin, Adeli, Konsul...)W ich skład z
reguły wchodzą specjalne trakcje i ograniczniki tułowia – reklinatory. Można twierdzić z pełnym przekonaniem, że to zupełnie nieszkodliwe dla zdrowego dziecka
urządzenie może mieć wyraźne negatywny wpływ przy zaburzeniach OUN. Zostało to potwierdzone w badaniu stabilometrycznym dzieci cierpiących na różne formy dziecięcego porażenia mózgowego (D.W. Skworcow, W.L. Gorbunowa, 2000).
To samo urządzenie jest pozycjonowane jako terapeutyczne dla dzieci z wadami
postawy a nawet skoliozą. Niemniej reakcję organizmu na jego stosowanie można
sprawdzić jedynie za pomocą specjalnych narzędzi lub poprzez obserwację kliniczną
– jednak wówczas wyniki uzyskuje się dopiero po długim czasie.
Do diagnostyki zaburzeń równowagi ciała w pozycji stojącej w ostatnich dziesięcioleciach używano głównie stabilometrii. Stabilometria to analiza obciążenia i
rzutowania środka ciężkości na płaszczyznę (Skworcow D.W. 2007). Do badań stabilometrycznych wykorzystuje się specjalne platformy dynamometryczne lub stabilometryczne platformy, które są konstrukcyjnie zróżnicowane. Zauważmy od razu,
że na płaszczyźnie rejestrującej, w rzutowaniu środka ciężkości mamy już określony
środek nacisku (Winter D.A. 2005). Obecnie ta w pełni sprawdzona metoda diagnostyczna ma już rozwiązania alternatywne.
Jednym z takich sposobów jest analiza rozkładu sił nacisku podeszwowej powierzchni stóp na podłoże. Płaszczyzną podporu – w tym przypadku – jest urządzenie, które pozwala na zarejestrowanie, z tą lub inną rozdzielczością (zależy od
wielkości czujników sensorycznych), jak siła nacisku rozkłada się pod każdą ze
stóp i jaka jest pozycja stóp na płaszczyźnie podparcia. W rezultacie można uzyskać współrzędne siły nacisku z tym samym środkiem nacisku. Z uwzględnieniem
częstotliwości rejestracji danych 40 Hz, np. dla platformy MatScan produkcji firmy
TekScan (USA) – pozwala to uzyskać dane, które są w pełni porównywalne ze stabilometrią.
Technologia ta ma swoje zalety. Oczywiste są dwie – jest to lekkie, płaskie urządzenie przenośne (grubość platformy tensometrycznej MatScan wynosi 5 mm); poza
tym, jednocześnie z rejestracją ośrodka nacisku rejestrowana jest pozycja stóp. Tak
więc, nawet przy niestandardowej instalacji, wynik badania może być łatwo oceniony wizualnie.
Kolejna metoda, która jest dopiero rozwijana, to rejestracja niewielkich ruchów
całego ciała lub któregokolwiek z jego segmentów za pomocą miniaturowych czujników bez użycia specjalnej platformy. Jest to złożona technologia, która z zasady
jest oparta na wykorzystaniu czujników akcelerometrycznych i bezpośrednich da-
314
Skworcow
nych uzyskanych z tych czujników. Czujniki osadzone są w trzech wzajemnie prostopadłych płaszczyznach, co pozwala na rejestrację ruchu w przestrzeni. Powyższa
metoda diagnostyki ma wiele zalet w porównaniu z innymi. Są to przenośne urządzenia, które nie wymagają stałego źródła zasilania (są wyposażone w baterię), przy
czym dane są zapisywane na pamięci wewnętrznej urządzenia lub przekazywane
online poprzez łączność radiową. Jeszcze kilka lat temu urządzenia tego typu były
bardzo duże i mogły być zasilane jedynie za pomocą kabla (J. Gill et all. 2001; MoeNilssen R., Helbostad J.L. 2002; Adkin A.L., Allum J.H.J., Bloem B.R. 2005; Hegeman J. 2007).
Metoda akcelerometrii jest znacznie czulsza i pozwala na rejestrację ruchów o
znacznie mniejszej amplitudzie niż w przypadku platform stabilometrycznych, czy
podometrycznych (Whitney S.L. et all. 2011; Mancini M. et all. 2011; MartinezMendez R., Sekine M., Tamura T. 2012), co pozwala na uzyskanie większej ilości
informacji i zbadanie ruchów w szerokim spektrum częstotliwości. Jednak i ta metoda ma pewne ograniczenia. W przeciwieństwie do urządzeń podometrycznych nie
pozwala ona na określenie współrzędnych środka ciężkości ciała lub jego rzutowanie na płaszczyznę podporu. Ma ona jednak inne cele. Dla klinicysty istotnym jest
fakt, że stabilność punktów równowagi ciała, w pozycji stojącej, siedzącej, w chodzie i podczas ruchu innego rodzaju, może być teraz badana za pomocą metody, która, z technicznego punktu widzenia, nie jest skomplikowana. Jest to ważne nie tylko
w warunkach klinicznych, ale i domowych. Możliwy stał się pomiar ilości ruchów
wykonywanych przez człowieka w ciągu doby, a nawet w dłuższych odstępach czasu. Prowadzi to wprost do wykonania zadania klinicznego, czyli obiektywnej oceny
ilości wysiłku fizycznego pacjenta podczas gimnastyki korekcyjnej, czynności domowych, itp. Pierwsze takie badania były przeprowadzane jeszcze za pomocą systemów przewodowych (Allum J.H., Carpenter M.G. 2005; Adkin A.L., Allum J.H.J.,
Bloem B.R. 2005). Pilotażowe badania porównawcze dotyczące rejestracji parametrów równowagi za pomocą metody akcelerometrii trójelementowej wykazały
również wysoką korelację z wynikami testów klinicznych, w szczególności – Berg
Balance-Scale, Timed Up & Go „ test (O’Sullivan M. et all. 2009). Pozytywne wyniki uzyskano przy porównaniu wyników badań wykonywanych z użyciem metody
akcelerometrycznej rejestracji skuteczności ćwiczenia „siąść-wstać” z wynikami tradycyjnych pomiarów dynamometrycznych u chorych po przebytych udarach mózgu
(Janssen W.G. et all. 2008).
Równowaga w pozycji pionowej w znacznym stopniu zależy również od stanu
funkcjonalnego kręgosłupa. Tylko zdrowy kręgosłup pozwala na uzyskanie trwałej
równowagi w położeniu pionowym. Przy analizie równowagi z reguły wykorzystywane są dwa podstawowe parametry – wielkość odchyleń w płaszczyźnie strzałkowej i czołowej. Są to parametry tradycyjne. Jednakże trwała równowaga zależy nie
tylko od odchyleń osi ciała w dwóch płaszczyznach, ale, co najważniejsze, od położenia rzutu środka ciężkości ciała. Oczywistym jest, że przy przesunięciu środka
315
ciężkości ciała do przodu lub na jedną ze stron równowaga nie pozostanie bez zmian.
Przesunięcie rzutu środka ciężkości jest jednym z wczesnych objawów wady postawy lub nawet skoliozy. W tym ostatnim przypadku równowaga jest znacznie zaburzona. Oprócz zbadania równowagi w płaszczyźnie czołowej i strzałkowej mamy i
trzecią współrzędną – pionową. Również tu występują wyraźne zaburzenia, zarówno
we wczesnych etapach rozwoju schorzenia, jak i w przypadku manifestacji klinicznej choroby. Jednak zmiany te są znacznie mniej poznane. Tym niemniej równowaga
w układzie pionowym (stanie) ma naturę przestrzenną i odchylenia obserwowane są
nie tylko w płaszczyźnie podporu (dwuwymiarowe), ale i w przestrzeni (trójwymiarowe). Pozwala to na szybkie odróżnienie, na podstawie kilku podstawowych cech
podporu, zdrowego dziecka od tego, u którego występują, nawet ukryte, objawy patologii neurologicznej lub ortopedycznej.
W ostatnich latach pojawił się nowy typ systemów przestrzennej rejestracji stabilogramu za pomocą czujników inercyjnych. Metoda ta ma wiele zalet w porównaniu
z innymi. Obecnie są to automatyczne, przenośne urządzenia, zasilane za pomocą
baterii, gdzie dane mogą być zapisywane na pamięci wewnętrznej lub przekazywane
online za pomocą łączności radiowej. Jeszcze kilka lat temu były to ciężkie urządzenia, zasilane z sieci (J. Gill et all. 2001; Moe-Nilssen R., Helbostad J.L. 2002; Adkin
A.L., Allum J.H.J., Bloem B.R. 2005; Hegeman J. 2007). Dana metoda jest jeszcze
bardziej precyzyjna i pozwala na rejestrację ruchów o znacznie mniejszej amplitudzie niż w przypadku platform stabilometrycznych, czy podometrycznych (Whitney
S.L. et all. 2011; Mancini M. et all. 2011; Martinez-Mendez R., Sekine M., Tamura
T. 2012), co pozwala uzyskać więcej informacji i zbadać wahania w szerokim zakresie częstotliwości. Jednak i ta metoda ma pewne ograniczenia. W przeciwieństwie
do urządzeń podometrycznych, nie pozwala ona na określenie współrzędnych środka
ciężkości ciała lub jego rzutowanie na płaszczyznę podporu.
Kręgosłup człowieka ma szereg funkcji, z których dwie wymagają całkowicie sprzecznych warunków do ich wykonania – jest to funkcja stabilizacyjna i ruchowa. Kręgosłup, jako podstawa całego szkieletu, powinien zapewniać stabilność
i być podporą dla narządów wewnętrznych, głowy i kończyn. Z drugiej strony, musi
być on ruchomy, szczególnie w odcinku szyjnym i lędźwiowym. Jeżeli kręgosłup w
stanie statycznym może być badany za pomocą powszechnie znanych metod (RTG,
tomografia komputerowa, w mniejszym stopniu metody optyczne), to jego najmniejsza nawet ruchomość powinna być badana metodami instrumentalnymi. Jest to jeden
z największych problemów wertebrologii klinicznej. Jednak w ostatnich latach pojawiły się metody, które umożliwiają rejestrację ruchu w poszczególnych odcinkach
kręgosłupa w trzech wzajemnie prostopadłych płaszczyznach. Na rozwinięcie tych
metod trzeba będzie jednak jeszcze poczekać.
Funkcje mięśni podczas wykonywania ruchu (włączanie mięśni w akt ruchu)
można badać wyłącznie za pomocą wykonania elektromiografii bezpośrednio
w trakcie ruchu. Standardowy elektromiograf do tego zadania się nie nadaje. Na ryn-
316
Skworcow
ku krajowym jest wiele urządzeń medycznych, które pozwalają prowadzić powyższe badania (ME-6000, Trust-M). Jednak informacje uzyskane za pomocą urządzeń
tego typu dotyczą jedynie wewnętrznej struktury ruchu. Nie jest ona odtwarzana
ani przez żadne inne badanie, ani przez zmysły. Podczas chodu mięśnie przykręgosłupowe mają dwa szczyty aktywności – obydwa w fazie podwójnego podporu. W
przypadku zdrowego dziecka ich amplituda jest symetryczna i precyzyjnie dopasowana do fazy ruchu. Asymetria amplitudy lub przesunięcie faz pojawia się jeszcze
przed wystąpieniem objawów klinicznych patologii. Poprzez wpływ na pracę mięśni
przykręgosłupowych, można znacznie zmniejszyć stopień deformacji skoliotycznej.
Można tego dokonać poprzez zastosowanie metody specjalnej stymulacji – sztucznej
korekcji ruchów [Witezon A.S., Pietruszanskaja K.A., Skworcow D.V. 2004].
Z punktu widzenia leczenia usprawniającego, w przypadku wad postawy i skoliozy, w zakresie korekty rozwijających się ruchowych zaburzeń funkcjonalnych,
prócz tradycyjnych i powszechnie znanych form terapii możliwe jest zastosowanie
specyficznych metod stosowanych przy patologiach narządów ruchu. Są to metody
biologicznego sprzężenia zwrotnego (BFR) parametrów ruchowych i metody sztucznej korekcji ruchów. Metody biofeedback nie wyróżnia szczególna różnorodność.
Są to najczęściej różne wersje BFR parametrów stabilometrycznych. Ich zaletą jest
względna prostota i możliwości zmiany położenia rzutu środka ciężkości ciała. W
ten sposób można na przykład przekształcić początkowe zmiany postawy z dekompensowanych w skompensowane (tzn. z równym obciążeniem na obie kończyny dolne). Inne urządzenia (firma InVitro) dają możliwości korekcji napięcia mięśni przykręgosłupowych poprzez BFR sygnału EMG, ale przy tym w żaden sposób nie jest
uwzględniane rzeczywiste położenie kręgosłupa, ponieważ takiego czujnika nie ma
w systemie. Stosowanie danego urządzenia jest uzasadnione raczej w przypadkach
lekkich zaburzeń postawy.
Metoda sztucznej korekcji ruchów (ICD) została opracowana przez naszego rodaka, A.S. Witenzona. Podstawą tej metody jest pobudzenie mięśni za pomocą impulsów elektrycznych o specyficznej formie, dokładnie zsynchronizowanej z wykonywanym ruchem, i emitowane są ściśle w zgodzie z fizjologiczną fazą pracy danego
mięśnia. Inną często używaną nazwa tej metody, szczególnie w literaturze zagranicznej, jest elektrostymulacja funkcjonalna (FES). Możliwości jej stosowania są stosunkowo ograniczone ze względu na niewielką podaż tych urządzeń. W większości są
one przestarzałe. Do nowszych rozwiązań należy rodzimy system „Trust-M”. Zastosowanie tego systemu, w porównaniu z innymi urządzeniami danego typu, ma szereg
zalet. Podczas stymulacji wielokanałowej na ciele pacjenta trzeba umocować wiele
kabli (po dwa kable na jeden kanał stymulacji). Należy dodać jeszcze 1-2 kable czujników synchronizacji. Wszystkie je należy umieścić i zamocować na ciele pacjenta
w taki sposób, aby nie utrudniały ruchu i nie stykały się z jakimikolwiek wystającymi częściami innego sprzętu. Jeszcze większym problemem jest synchronizacja
stymulacji z fazą ruchu. Do tego celu stosowane są różne czujniki biomechaniczne
317
– jeden lub, w przypadku dwustronnej stymulacji, dwa czujniki (po jednym z prawej
i lewej strony). W najgorszym wypadku stosowany jest również tylko jeden czujnik przy stymulacji obu stron. Trzecim problemem jest stopień złożoności systemu
i brak możliwości wykonania zabiegu na kończynach górnych w lokomocjach innych niż chód, co znacznie zmniejsza potencjalne możliwości prowadzenia tego
rodzaju rehabilitacji. System „Trust-M” reprezentuje zupełnie inny poziom technologiczny i metodyczny – miniaturowy bezprzewodowy system łączy funkcje rejestratora parametrów biomechanicznych, jak i synchronizatora i stymulatora. Problem
został rozwiązany w sposób dość efektowny. Zamiast jednego wielokanałowego bloku, który mocowany jest do pasa pacjenta, stosowane są bloki autonomiczne o małej wadze i wymiarach. Równie „elegancko” rozwiązany został problem synchronizacji – każdy taki blok zawiera miniaturowe czujniki biomechaniczne pozwalające
na synchronizację dokładnie wybranego segmentu ciała. W takim przypadku mogą
być badane wszelkie rodzaje lokomocji, tak dolnych, jak i górnych kończyn, a także
kręgosłupa.
W przeciwieństwie do istniejących tradycyjnych rozwiązań technicznych stosowanych przy metodzie IKD system, „Trust-M” to nie tylko nowy poziom technologiczny, ale i sposób, pozwalający na uniknięcie wymienionych wyżej ograniczeń
stosowania IKD. Jeszcze jedną zaletą tego urządzenia jest możliwość korzystania
z niego podczas ćwiczeń na różnych przyrządach. Jest to istotne o tyle, że chód jest
wygodnym testem ruchowym do prowadzenia badań IKD wśród dzieci z wadami
postawy i skoliozą, ale bywa niewystarczający.
Należy, więc stwierdzić, że obraz skoliozy lub wad postawy wymaga znacznego
rozszerzenia diagnostyki o część funkcjonalną, a mianowicie zbadanie funkcji ruchu,
podpory, równowagi.
„Metody te są również niezmiernie czułe i wykrywają także efekty oddziaływania różnorakich metod leczniczych na pacjenta.
Leczenie powinno odbywać się pod kontrolą obiektywnych metod biomechanicznego opisu i rejestracji funkcji ruchu, podpory, równowagi. Do likwidacji lub korekty zaburzeń ruchowych lub statycznych należy wykorzystywać specyficzne metody,
oparte na biologicznej informacji zwrotnej i sztucznej korekcji ruchu.
318
Скворцов Д. В.
Скворцов Дмитрий Вламдимирович – д. м. н., профессор Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н. И. Пирогова (Москва); e-mail: [email protected].
Функциональные двигательные нарушения при
патологии позвоночника: диагностика и реабилитация
Классическая ортопедическая диагностика направлена на обнаружение
деформаций позвоночника и вызываемых ими сопутствующих изменений
опорно-двигательной системы. Нужно так же отметить ее другую
направленность – значительная часть симптомов характеризует изменения во
фронтальной плоскости. Это следствие того, что традиционное клиническое
обследование ограничено нашими органами чувств. Однако это лишь часть
клинической задачи. Функция позвоночника так же требует своего исследования.
При этом клинические способы функционального исследования страдают
не менее существенно, поскольку функция движения и опоры не является
очевидной для органов чувств человека. К примеру, каким органом чувств можно
оценить амортизационную функцию позвоночника? Его пространственные
деформации так же наш глаз может обнаружить лишь частично. Движения в его
отделах, в значительной степени, скрыты от возможности визуального анализа,
да и тот может быть выполнен только для статичных положений. Проследить,
как производится движение во всех трех плоскостях одновременно глазу не
дано. Как работают мышцы, окружающие позвоночник во время движения или
статичных положений. Ответы на эти и многие другие вопросы невозможно
получить без специальных аппаратных средств.
В отношении клинического осмотра, то попытки его документировать
и получить не только объективную, но и качественно иную информацию
предпринимались многократно. В настоящее время известно множество
методов. Часть из них имеет только историческое значение, другие уже вошли
в практическое применение, третьи активно развиваются. Полным их перечнем
не стоит перегружать данное сообщение, поэтому дадим их краткое описание
по основным разделам.
Фотография использовалась и продолжает использоваться для исследований
у больных с патологией позвоночника. Простота и доступность этого, когда-то
передового метода, позволяет применять его при любой необходимости.
Стереофотография, как метод регистрации трехмерных объектов, стоит
значительно выше простой фотографии, но сохраняя трехмерное изображение,
не имеет инструмента его обработки. Такой инструмент появился позднее
Функциональные двигательные нарушения…
319
и совместно со стерефотографией был развит в целую специальность –
стереофотограмметрия. Метод стереофотограмметрии позволил проводить
высокоточные измерения уже не на самом объекте, а на его стереоизображении.
Проекционные методы – это группа методов основана на том, что на
поверхность спины человека проецируются различного рода свето-теневые
изображения (параллельные и пересекающиеся полосы, другие фигуры).
Поскольку свето-теневые изображения имеют заранее известную структуру,
то они модулируются исследуемой поверхностью. В настоящее время такие
методы применяются достаточно широко. В России один из вариантов
проекционного метода известен под названием оптическая топография. Данная
разработка выполнена сотрудниками Новосибирского НИИТО.
Контактные методы – основное отличие этих методов состоит в том, что
они требуют непосредственного механического контакта регистрирующего
или излучающего устройства с поверхностью тела обследуемого Последние
разработки в данной области связаны с применением ультразвуковых датчиков
или механических устройств с использованием прецизионных датчиков угла.
Немаловажно, что данная аппаратура, в отличие от многих других позволяет
проводить исследование в различных функциональных положениях.
Другая группа методов – стереорентгенография. Собственно метод, во
многом, аналогичен стерефотографии, однако, в данном случае, имеется
возможность регистрировать пространственное положение тел позвонков и
других костных структур. В связи с лучевой нагрузкой метод не вышел далеко
за пределы научных исследований.
Пространственная рентгенография – метод исследования движений скелета
человека in vivo. Благодаря современным техническим достижениям, удалось
существенно снизить лучевую нагрузку при хорошем качестве получаемого
изображения. Достоинства метода очевидны и не нуждаются в рекламе.
Недостатки: техническая сложность, высокая стоимость, необходимость
специального (и достаточно большого) помещения, специально обученного
персонала и др.
Компьютерная томография как метод пространственного исследования
различных тканевых структур человеческого тела интенсивно развивается
последние десятилетия. Появление ЯМР томографов с высоким разрешением
позволило регистрировать самые незначительные морфологические
изменения скелета и внутренних органов. Дальнейшее развитие компьютерной
обработки позволило получать изолированные трёхмерные изображения
отдельных органов и структур и, в частности, позвоночника. Однако, данный
метод позволяет получать только статичные изображения (обычно лёжа) и
требует достаточно длительной фиксации пациента в избранном положении.
Технически метод также сложен, имеет высокую стоимость и все остальные
требования к персоналу и помещению.
320
Скворцов
Исследование функции позвоночника важно и в других случаях. К
примеру, нагрузочные костюмы (дельфин, адель, консул…). В своем составе,
как правило, имеют специальные тяги и упоры для туловища – реклинатор.
Можно точно сказать, что это безобидное для здорового ребенка устройство
может иметь отчётливое негативное влияние при нарушениях со стороны
ЦНС. Это было подтверждено в стабилометрическом исследовании детей с
различными формами ДЦП (Скворцов Д. В., Горбунова В. Л., 2000). Это же
устройство позиционируется как лечебное для детей с нарушениями осанки и
даже сколиозом. Тем не менее, какова реакция организма на его применение
можно проверить только специальными средствами или получить клинически
обнаруживаемый результат спустя длительный период времени.
Для диагностики нарушений баланса тела в положении стоя последние
десятилетия преимущественно использовался метод стабилометрии.
Стабилометрия – регистрация проекции общего центра масс тела и его
колебаний на плоскость опоры (Скворцов Д. В., 2007). Для проведения
стабилометрии применяются динамометрические или специализированные
стабилометрические платформы различной конструкции. Отметим сразу, что
на регистрирующей плоскости в проекции центра тяжести тела мы получаем
уже центр давления (Winter D. A., 2005) В настоящее время этому вполне
состоявшемуся методу диагностики появились альтернативные способы.
Один из таких способов – это регистрация равнодействующей давления
подошвенной поверхности стоп на плоскость опоры. Плоскостью опоры, в
данном случае, служит прибор, позволяющий с той или иной разрешающей
способностью (зависит от физических размеров сенсора) регистрировать,
как давление под каждой стопой, так и положение стоп на плоскости опоры.
В результате, можно получить координаты равнодействующей давления – тот
же центр давления. С учётом частоты регистрации данных в 40 Гц, например,
для прибора MatScan, производства компании TekScan (США) – это позволяет
получить вполне сопоставимые данные со стабилометрической платформой.
Данная технология обладает своими преимуществами. Очевидных – два:
это легкий плоский прибор (толщина рабочей зоны для того же MatScan – 5
мм) и вместе с регистрацией центра давления регистрируется одновременно
положение стоп. Таким образом, даже вне стандартной установки результат
исследования может быть легко оценен визуально.
Другой метод получил развитие совсем недавно – это регистрация колебаний тела человека или любого из его сегментов с помощью миниатюрных
датчиков безплатформенной ориентации, которые достаточно сложно устроены, но для данной цели используются, как правило, прямые данные акселерометрических датчиков. Последние в такого типа устройствах смонтированы в
трёх взаимно перпендикулярных плоскостях. Таким образом, колебания тела
человека регистрируются в пространстве. Данный метод диагностики имеет
321
свои преимущества перед другими. Приборы такого типа сегодня, как правило, портативны, работают автономно от собственной батареи, при этом данные могут либо записываться на внутреннюю память, либо передаваться в реальном режиме времени по радиоканалу. Еще несколько лет назад подобного
рода устройства имели изрядный вес и работали только по кабелю (Gill J. et
al., 2001; Moe-Nilssen R., Helbostad J. L., 2002; Adkin A. L., Allum J. H. J., Bloem B. R., 2005; Hegeman J., 2007).
Метод акселерометрии, вообще чувствительнее для регистрации различных
колебаний, чем посредством стабилометрических или пододинамометрических
платформ существенно (Whitney S. L. et al., 2011; Mancini M. et al., 2011;
Martinez-Mendez R., Sekine M., Tamura T., 2012), что позволяет получать
больше информации и исследовать колебания в широком спектре частот.
Есть у метода акселерометрии и свои ограничения. Этот метод в отличие
от пододинамометрических приборов не позволяет получить координаты
положения центра тяжести тела или его проекции на плоскость опоры. Но
он имеет и другую физическую суть. Для клинициста остаётся важным тот
факт, что устойчивость баланса тела человека, в положении стоя, сидя, при
ходьбе и других локомоциях теперь можно исследовать технически простым
методом. Это важно не только в клинических условиях, но и в бытовых. Стало
возможным измерять количество движения, которое выполняет тот или иной
человек в течение суток и более. Здесь имеется и прямой выход на клинические
задачи – это объективная оценка количества физической нагрузки для пациента
во время занятий ЛФК, бытовых действий, и т.д. Первые такие исследования
были проведены еще с помощью проводных систем (Allum J. H., Carpenter M. G., 2005; Adkin A. L., Allum J. H. J., Bloem B. R., 2005).
Проведенные пилотные сравнения регистрации параметров баланса
посредством трёхкомпонентной акселерометрии показали так же и высокую
корреляцию с клиническими тестами, в частности – Berg Balance Scale, Timed Up and Go test (O’Sullivan M. et al., 2009). Положительные результаты
были получены при сравнении акселерометрической методики регистрации
эффективности выполнения упражнения «сесть-встать» и посредством
традиционных динамометрических платформ у больных, после перенесённого
церебрального инсульта (Janssen W. G. et al., 2008).
Баланс в вертикальной стойке, так же существенно зависит от
функционального состояния позвоночника. Только здоровый позвоночник
позволяет получить стабильность баланса в вертикальной стойке. При
анализе стабильности баланса, как правило, используются два базовых
параметра – величина колебаний в сагиттальной и фронтальной плоскости.
Это традиционные параметры. Однако стабильность баланса зависит не
только от колебаний тела человека в двух плоскостях, но самое главное, от
положения проекции центра тяжести тела. Понятно, что при смещении центра
322
Скворцов
тяжести тела вперёд или на одну из сторон баланс не останется прежним.
Именно смещение проекции центра тяжести тела – один из ранних симптомов
нарушения осанки или даже сколиоза. В последнем случае, баланс, как
правило, существенно нарушен.
Кроме баланса во фронтальной и сагиттальной плоскости имеется и третья
координата – вертикальная. Здесь так же имеются очевидные нарушения,
как на ранних стадиях, так и в случае манифестного заболевания. Но эти
изменения значительно менее известны. Тем не менее, баланс в вертикальной
стойке имеет пространственную природу и колебания производятся не только
в плоскости опоры (двумерные), в пространстве (трехмерные). Это позволяет
быстро по ряду опорных признаков отличить здорового ребенка от имеющего,
пусть и скрытую, но патологию неврологическую или ортопедическую.
В последние годы появился новый тип систем регистрации стабилограмм в
пространстве с помощью безплатформенных инерционных датчиков. Данный
метод диагностики имеет свои преимущества перед другими. Приборы такого типа сегодня, как правило, портативны, работают автономно от собственной
батареи, при этом данные могут либо записываться на внутреннюю память,
либо передаваться в реальном режиме времени по радиоканалу. Ещё несколько
лет назад подобного рода устройства имели изрядный вес и работали только
по кабелю (Gill J. et al., 2001; Moe-Nilssen R., Helbostad J. L., 2002; Adkin A. L.,
Allum J. H. J., Bloem B. R., 2005; Hegeman J., 2007). Данный метод, вообще чувствительнее для регистрации различных колебаний, чем посредством стабилометрических или пододинамометрических платформ (Whitney S. L. et al., 2011;
Mancini M. et al., 2011; Martinez-Mendez R., Sekine M., Tamura T., 2012), что
позволяет получать больше информации и исследовать колебания в широком
спектре частот. Есть у данного метода и свои ограничения. В отличие от более
традиционных приборов он не позволяет получить координаты положения центра тяжести тела или его проекции на плоскость опоры.
Позвоночник человека имеет ряд функций, две из них имеют
противоречивые условия их выполнения – это стабильность и подвижность.
Как основа всего скелета позвоночник должен обеспечивать стабильность
и быть опорой для органов, головы и конечностей. С другой стороны, он
должен быть подвижен, что особенно выражено для шейного и поясничного
отдела. Если статическая форма позвоночника может быть исследована
существующими методами (рентген, томография в меньшей степени
оптическими методами), то его подвижность менее всего подвержена
инструментальному изучению. Это один из значимых пробелов клинической
вертебрологии. Тем не менее, в последние годы появились методы, которые
позволяют регистрировать движения в отделах позвоночника в трех взаимно
перпендикулярных плоскостях. Этим технологиям еще предстоит сказать свое
слово.
323
Функцию мышц в движении (включение мышц в двигательный акт)
можно изучить только посредством регистрации ЭМГ непосредственно во
время движения. Стандартный электромиограф с этой задачей справится, не
может. На отечественном медицинском рынке приборов, которые позволяют
проводить такое исследование не очень много (ME-6000, Trust-M). Но
информация, получаемая таким типом приборов, представляет собой не что
иное, как внутреннюю структуру движения. Она не дублируется никаким
другим исследованием или органами чувств. Так паравертебральные мышцы
имеют два максимума активности во время ходьбы – оба в период двойной
опоры. В случае здорового ребёнка они симметричны по амплитуде и точно
соответствуют фазам движения. Их асимметрия по амплитуде или смещение
фаз появляется раньше, чем будет обнаружена клинически выраженная
патология. Нормализация работы этих мышц сама по себе в состоянии
уменьшить степень сколиотической деформации. Данная задача может быть
выполнена специальным методом их стимуляции – искусственная коррекция
движений (Витензон А. С., Петрушанская К. А., Скворцов Д. В., 2004).
С точки зрения проведения восстановительного лечения патологии осанки
и сколиотической болезни в плане коррекции развивающихся функциональных
двигательных расстройств, то здесь возможно применение кроме традиционных
известных методов двух специфичных для патологии двигательной сферы. Это
методы биологической обратной связи (БОС) от двигательных параметров и
метод искусственной коррекции движений. Методы биологической обратной
связи не отличаются разнообразием. Как правило, это варианты БОС от
стабилометрических параметров в различных их вариантах. Достоинства
их – относительная простота и возможность изменить положение проекции
центра тяжести тела. Например, таким образом возможно перевести начальные
изменения осанки из декомпенсированных в компенсированные (т.е. с равной
нагрузкой на обе нижние конечности). Другие устройства (компания ИнВитро)
дают возможность провести коррекцию тонуса паравертебральных мышц
посредством БОС от ЭМГ сигнала, но при этом никак учитывается реальное
положение позвоночника поскольку такой датчик в системе отсутствует.
Соответственно, использование данного прибора, скорее оправдано, при лёгких
степенях расстройств осанки.
Метод искусственной коррекции движений (ИКД) был разработан
отечественным ученым А. С. Витензоном. В основе метода ИКД лежит
возбуждение мышцы электрическими импульсами особой формы, которые
точно синхронизированы с выполняемым движением и производятся строго
в соответствии с фазой физиологического действия данной мышцы. Другое
часто используемое название этого метода, особенно в зарубежной литературе
– функциональная электрическая стимуляция. Возможности реализовать
этот метод относительно невелики, поскольку оборудование для этой цели
324
Скворцов
выпускается незначительным числом компаний. Большей частью, это
устаревшие морально и технически приборы.
Из новых технологических подходов – это отечественный комплекс «Trust-M». Технология ИКД, которая реализуется с помощью комплекса «Trust
-M» имеет существенные преимущества перед имеющимися аналогами. Так,
при многоканальной стимуляции на пациенте должно быть смонтировано
значительное количество кабелей (два кабеля на один канал стимуляции).
Добавим сюда еще 1 – 2 кабеля синхронизирующих датчиков. Все их нужно
уложить и фиксировать на теле пациента таким образом, чтобы они не мешали
движению и не могли задеть за какие либо выступающие части другого
оборудования. Более сложная проблема – точная синхронизация процесса
стимуляции с циклом движения. Для этой цели применяются различные
биомеханические датчики. При этом используется только один или при
двусторонней стимуляции два таких датчика (для правой и левой стороны по
одному). В худшем случае применятся так же один датчик для стимуляции
обеих сторон. Третья проблема – сложность, а, как правило, невозможность
проводить ИКД для верхних конечностей и различных локомоций, отличных
от ходьбы, что уже существенно снижает потенциальные возможности
проведения данного вида реабилитационной помощи.
В комплексе «Trust-M» представлен иной технический и методический
уровень, когда миниатюрный беспроводный блок совмещает в себе функции
регистратора биомеханических параметров (и, как следствие, синхронизатора),
так и собственно стимулирующего блока. При этом задача решена весьма
изящно. Вместо одного многоканального блока, который фиксируется на поясе
пациента, используются автономные стимулирующие блоки малого веса и
размера. Так же элегантно решена и проблема синхронизации – каждый такой
блок содержит миниатюрные биомеханические датчики, которые позволяют
выполнить синхронизацию точно для данного сегмента тела. При этом
могут быть использованы любые виды локомоций, как нижних или верхних
конечностей, так и позвоночника.
В отличие от уже сложившейся, фактически, традиции технической
реализации метода ИКД реализуемая с помощью комплекса «Trust-M»
представляет не просто новый технический уровень, но и позволяет успешно
избежать таких, же традиционных ограничений ИКД, которые изложены выше.
При этом задача решена весьма изящно. Вместо одного многоканального
блока, который фиксируется на поясе пациента, используются автономные
стимулирующие блоки малого веса и размера. Так же элегантно решена
и проблема синхронизации – каждый такой блок содержит миниатюрные
биомеханические датчики, которые позволяют выполнить синхронизацию
точно для данного сегмента тела. При этом могут быть использованы
любые виды локомоций, как нижних, так и верхних конечностей. Другое
325
преимущество – в таком варианте ИКД можно выполнять при работе на
любых тренажёрах. Это важно, потому, что ходьба является хоть и удобным
двигательным тестом для проведения ИКД у детей с нарушениями осанки и
сколиозом, но не единственно необходимым.
Таким образом, картина сколиотической болезни или нарушений осанки
нуждается в существенном расширении в части функции, а именно функции
движения, опоры, баланса. Данные методы так же обладают и высокой
чувствительностью при воздействии на пациента различными лечебными
методами.
Собственно лечение должно проходить под контролем объективных
биомеханических методов регистрации функции движения, опоры, баланса.
Для восстановления или коррекции двигательных и статических нарушений
существуют специфичные методы на основе биологической обратной связи и
искусственной коррекции движений.
1. Витензон, А. С. Руководство по применению метода искусственной коррекции ходьбы
и ритмических движений посредством программируемой электростимуляции мышц /
А. С. Витензон, К. А. Петрушанская, Д. В. Скворцов. – М., 2004. – 284 с.
3. Скворцов, Д. В. Результат применения реклинатора у детей с ДЦП по данным
стабилометрического анализа / Д. В. Скворцов, В. Л. Горбунова // Труды конференции
«Биомедприбор-2000». – М., 2000. – С. 58 – 61.
4. Adkin, A. L. Trunk sway measurements during stance and gait tasks in Parkinson’s disease / A. L. Adkin, J. H. J. Allum, B. R. Bloem // Gait and Posture. – 2005. – N 22. – Р. 240 – 249.
5. Gill, J. Trunk sway measures of postural stability during clinical balance tests: effects of age / J. Gill,
J. H. J. Allum, M. G. Carpenter, M. Held-Ziolkowska [et al.] // J Gerontology. – 2001. – N 56A. – Р.
M438 – M447.
6. Hegeman, J. Effect of age and height on trunk sway during stance and gait / J. Hegeman, E. Shapkova, F. Honegger, J. H. J. Allum // J Vest Res. – 2007. – N 17. – Р. 75 – 87.
7. Martinez-Mendez, R. Postural sway parameters using a triaxial accelerometer: comparing elderly
and young healthy adults / R. Martinez-Mendez, M. Sekine, T. Tamura // Comput Methods Biomech
Biomed Engin. – 2012. – Sep; 15(9). – Р. 899 – 910.
8. Mancini, M. Trunk accelerometry reveals postural instability in untreated Parkinson’s disease /
M. Mancini, F. B. Horak, C. Zampieri, P. Carlson-Kuhta [et al.] // Parkinsonism Relat Disord. –
2011.
9. Moe-Nilssen, R. Trunk accelerometry as a measure of balance control during quiet standing / R. MoeNilssen, J. L. Helbostad // Gait Posture. – 2002. – Aug; 16(1). – Р. 60 – 68.
10. Whitney, S. L. A comparison of accelerometry and center of pressure measures during computerized
dynamic posturography: a measure of balance / S. L. Whitney, J. L. Roche, G. F. Marchetti, C. C. Lin
[et al.] // Gait Posture. – 2011. – Apr; 33(4). – Р. 594.
11. Winter, D. A. A. B. C. of balance during standing and walking / D.A. Winter. – Univ. of Waterloo
press, 1995. – 56 p.
326
Скворцов
Zaburzenia czynnościowe w obrębie narządów ruchu przy schorzeniach kręgosłupa –
diagnostyka i rehabilitacja
Streszczenie
W artykule zaprezentowano przegląd współczesnych metod diagnostyki funkcjonalnych, statycznych i dynamicznych zaburzeń ruchu. Szczególną uwagę zwrócono tu na innowacyjne urządzenie diagnostyczno-lecznicze, system „Trust-M”, reprezentujący nowy poziom technologiczny i metodologiczny, gdzie miniaturowy blok bezprzewodowy łączy funkcje rejestratora parametrów biomechanicznych (i,
w konsekwencji, stabilizatora tych parametrów), jak też właściwego rehabilitacyjnego bloku stymulującego, wykorzystywanego do sztucznej korekcji ruchu. Przy pomocy tego urządzenia mogą być oceniane
wszelkie formy lokomocji, zarówno kończyn dolnych jak i górnych, a także kręgosłupa
Słowa kluczowe: patologia kręgosłupa, diagnostyka funkcjonalna, system diagnostyczno-rehabilitacyjny
„Trust-M”.
Функциональные двигательные нарушения при патологии позвоночника:
диагностика и реабилитация
Резюме
Встатье представлен обзор совремнных методов диагностики функиональных статических
и динамических двигательных нарушений. Особый акцент сделан на иннвационный
дианостически-реабилитационный комплексе «Trust-M» представляющий новый технический
и методический уровень, когда миниатюрный беспроводный блок совмещает в себе функции
регистратора биомеханических параметров (и, как следствие, синхронизатора), так и собственно
стимулирующего реабилитационного блока для исскуственной коррекции движений. Оцениваться
могут любые виды локомоций, как нижних или верхних конечностей, так и позвоночника.
Ключевые слова: патология позвоночника,функциональная диагностика, дианостическиреабилитационный комплексе «Trust-M».
Functional disorders of motor organs in spine diseases – diagnostics and rehabilitation
Abstract
The paper presents an review of modern diagnostic methods designed for functional, static and dynamic movement disorders. A particular attention is drawn to the innovative diagnostic and therapeutic
equipment „Trust-M”, representing a new technological and methodological level, in which a miniature
wireless block combines the function of a biomechanical parameters recorder (and stabiliser of those
parameters, as a consequence), and a rehabilitation stimulating block, used for the artificial movement
correction. All forms of locomotion may be assessed with that equipment - for upper and lower extremities and the spine.
Keywords: spine pathology, functional diagnostics, a diagnostic and rehabilitation system „Trust-M”.

Szkice Humanistyczne - Olsztyńska Szkoła Wyższa

Transkrypt

Podobne dokumenty

Pobierz numer - Gazeta Petersburska

zeszyty naukowe - Uczelnia Warszawska im Marii Skłodowskiej

KOLUMNY SUFITOWE KENDROPORT CEILING SUPPLY UNITS

O życiu i dokonaniach naukowych Profesor Hanny

zeszyty naukowe - Uczelnia Warszawska im Marii Skłodowskiej

PR 2007 nr 2.indb - Przegląd Rusycystyczny

maj 2016 NUMER 03 - Gazeta Studencka

oblicza i dialog. białoruś — rosja — ukraina

uniwersytet warmiñsko-mazurski w olsztynie university of warmia

WARNING: The appliance and its accessible parts become

Tom 13 - Wydział Filologiczny

przestrzenne kody tekstów i narracyjne kody przestrzeni

Nowa Trybuna Opolska - Społeczeństwo i Polityka. Pismo Edukacyjne

UX-H100 MICRO COMPONENT SYSTEM –Consists of CA-UXH100 and SP-UXH100

slavica iuvenum x - Dokumenty

Roczniki Naukowe - Wyższa Szkoła Wychowania Fizycznego i

VISION-X DPB/SWPB XT-EV Original Instructions Oryginalna instrukcja obsługi

zeszyty naukowe - Uczelnia Warszawska im Marii Skłodowskiej

pobierz - Parerga - Wyższa Szkoła Finansów i Zarządzania w

Руководство по эксплуатации

Treść numeru - Zakład Polityki Zagranicznej RP

Parerga - Wyższa Szkoła Finansów i Zarządzania w Warszawie