Wniosek o skierowanie na szkolenie wskazane przez osobę

M
MIIEEJJSSK
KII U
UR
RZZĄ
ĄD
D PPR
RA
AC
CY
YW
W LLU
UBBLLIIN
NIIEE
ul. Niecała 14, 20-080 Lublin,
tel. (81) 466-52-00, fax (81) 466-52-01,
www.mup.lublin.pl, [email protected], [email protected]
REGON : 431213647
NIP: 712-252-48-48
Cz. I. Wniosek o skierowanie na szkolenie wskazane przez osobę niepełnosprawną
poszukującą pracy niepozostającą w zatrudnieniu
Nazwa szkolenia wskazanego przez osobę niepełnosprawną – Wnioskodawcę
...........................................................................................................
.............................................................
imię i nazwisko Wnioskodawcy
numer PESEL
...........................................................................................................
.............................................................
adres do korespondencji
nr telefonu
Uzasadnienie celowości odbycia wskazanego szkolenia:
…………………………………………………………………………………………………………………………….…
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
*
Wykształcenie :
podstawowe
gimnazjalne
zawodowe
średnie ogólne
średnie zawodowe/policealne
wyższe
zawód wyuczony...................................................................................................................................................................
zawód/y dotychczas wykonywany/e
.................................................................................................................................
ukończone kursy....................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
*
Stopień niepełnosprawności :
1. znaczny stopień niepełnosprawności (grupa I)
2. umiarkowany stopień niepełnosprawności (grupa II)
3. lekki stopień niepełnosprawności (grupa III)
*
Rodzaj niepełnosprawności :
1. schorzenie narządu wzroku
5. schorzenie narządu słuchu i mowy
2. schorzenie narządu ruchu i kręgosłupa
6. schorzenia narządów wewnętrznych
3. choroby psychiczne i nerwowe
7. upośledzenie umysłowe
4. ogólny stan zdrowia
8. pozostałe ze schorzeniami sprzężonymi
Załączniki:
1. Nieodłączną część wniosku stanowi uprawdopodobnienie uzyskania pracy zgodnie z załączonym wzorem.
2. Do wniosku może być załączona informacja o wskazanym szkoleniu, uwzględniająca:
nazwę i termin szkolenia, nazwę i adres wskazanej instytucji szkoleniowej, koszt szkolenia oraz inne istotne informacje o wskazanym szkoleniu.
Oświadczam, iż zapoznałam/em się z Regulaminem organizacji szkoleń dla osób bezrobotnych i innych uprawnionych osób zarejestrowanych
w Miejskim Urzędzie Pracy w Lublinie.
Lublin, dnia ...................................
.............................................
podpis Wnioskodawcy
* właściwą odpowiedź proszę zaznaczyć znakiem X
Cz. II. Wypełnia lekarz (prowadzący/rodzinny)
Opinia lekarza dot. oceny zdolności do wykonywania pracy zgodnie ze wskazanym kierunkiem szkolenia:
..............................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................
Lublin, dnia ..........................................................
.....................................................................
(podpis i pieczątka lekarza)
Cz. III. Wypełniana przez pracowników Miejskiego Urzędu Pracy w Lublinie
1. Opinia doradcy zawodowego w uzgodnieniu z pośrednikiem pracy
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
....................................................................
data i podpis doradcy zawodowego
2. Opinia specjalisty ds. rozwoju zawodowego:
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
…….……………………………………..
data i podpis specjalisty ds. rozwoju zawodowego
.
Cz. IV. Decyzja Dyrektora Miejskiego Urzędu Pracy w Lublinie dotycząca sposobu
rozpatrzenia wniosku:
...............................................................................................................................................................................................
.............................................................
data i podpis Dyrektora M U P w Lublinie
Załącznik nr1
…………………….
pieczęć pracodawcy
Miejski Urząd Pracy w Lublinie
ul. Niecała 14
20-080 Lublin
UZASADNIENIE CELOWOŚCI SZKOLENIA – UPRAWDOPODOBNIENIE UZYSKANIA PRACY
Oświadczam, że istnieje możliwość podjęcia pracy przez Pana/ią:
…………….…………………………………………………………………………………………………………………
imię i nazwisko, adres zamieszkania
w charakterze: ………………………………………………………………………………………………………………
pod warunkiem ukończenia szkolenia:
……………………………………………………………………………………………………………………………..
nazwa szkolenia
Dane osoby reprezentującej pracodawcę do kontaktu w sprawie zatrudnienia po ukończeniu szkolenia:
……………………………………………………………………………………………………………………………….
imię, nazwisko, nr telefonu kontaktowego
…………………., dnia……………...
……………………………………..
podpis oraz pieczęć pracodawcy/osoby
reprezentującej pracodawcę