FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY NA KURS JĘZYKA POLSKIEGO JAKO OBCEGO
APPLICATION FORM FOR POLISH LANGUAGE SUMMER CAMP
Заявка на відвідування літнього табору з польської мови
Заявка на участие летнего лагеря по изучению польского языка
PROSIMY O CZYTELNE WYPEŁNIENIE PONIŻSZEGO FORMULARZA
PLEASE FILL IN LEGIBLY
Заповнити розбірливо
Заполнить разбочиво
Deklaruję chęć uczestnictwa w kursie języka polskiego jako obcego w roku akademickim 2016/2017
I hereby express the will to participate in Polish language summer camp in the academic year
2016/2017
Я підтверджую бажання взяти участь у літньому таборі із польської мови у 2016/2017
академічному році
Я подтверждаю желание участвовать в летнем лагере по изучению польского языка в
2016/2017 учебном году
I. Dane uczestnika: Particulars
Nazwisko/ Surname / Призвіще / Фамилия
Imię (imiona)/First name(s) / Ім’я / Имя
Adres zamieszkania/Address / Адреса / Адрес
Telefon kontaktowy (obowiązkowy)/Phone number/
Номер телефону / Номер телефона
Adres e-mail (obowiązkowy)/e-mail address/
Електронна адреса / Электронный адрес
Poziom biegłości językowej: ⃰ (zaznaczyć właściwe „X”)/Your level of Polish language / Рівень володіння
польською / Уровень владения польским языком
A1
A2
B1
B2
C1
C2
* Poziomy biegłości językowej zgodnie z tabelą samooceny dostępną pod adresem
* Levels according to the Self-assessment Grid available as below:
* Таблиці для самооцінки рівня володіння мовою доступні за посиланням
* Оценить уровень владения язиком можна по ссылке ниже
http://europass.cedefop.europa.eu/LanguageSelfAssessmentGrid/pl
(należy wstawić odpowiednio od A1 do C2 jeżeli TAK, lub X jeżeli nie)
(put from A1 to C1 accordingly, or X if your level is 0)
(відмітити відповідний рівень від А1 до С1 або поставити Х, у випадку 0 рівня володіння
мовою)
(отметить соответствующий уровень от А1 до С1 или поставить Х, если Ваш уровень 0)
II. Dane rodzica/opiekuna prawnego(*nie wypełniać w przypadku pełnoletniego uczestnika):
Particulars of a parent or a guardian (*not applicable for the 18 +)
Данні про батьків або опікунів (не заповнюється особами старшими 18 віку)
Данные родителей или опекунов (не заполняется особами старше 18)
Nazwisko/ Surname / Призвіще / Фамилия
Imię/First name / Ім’я / Имя
Adres zamieszkania (uzupełnić, jeśli inny niż uczestnika) / Address (if different then that of the participant) /
адреса (якщо відрізняється від адреси учасника) / Адрес (если отличается от адреса учасника):
Telefon kontaktowy (obowiązkowy)
Phone number (mandatory)
Номер телефону(обов’язково)
Номер телефона (обязательно)
Adres e-mail (obowiązkowy)
E-mail address ( mandatory)
Електронна адреса (обов’язково)
Электронный адрес (обязательно)
Oświadczenie
Ja, niżej podpisany/-a wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zbiorze danych Wyższej Szkoły
Ekonomiczno-Humanistycznej, ul. gen. Wł. Sikorskiego 4, 43-300 Bielsko-Biała i korzystanie z nich wyłącznie dla
realizacji celów związanych z organizacją kursu języka polskiego jako obcego. Dane są chronione zgodnie z ustawą z
dnia 29 sierpnia 1997 r. (Dz.U. z 2002r. nr 101, poz. 926 z późn. zm.) o ochronie danych osobowych.
□ Oświadczam, że jestem świadomy/-a, iż mam prawo do wglądu i poprawiania moich danych osobowych.
□ Oświadczam, iż zapoznałam/łem się z regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w kursie językowym.
□ Oświadczam, że będę brał/a aktywny udział w zajęciach językowych.
Declaration:
“I, the undersigned, hereby give consent for my personal data included in this form, to be processed for the purposes of
the camp organization solely, under the Data Protection Act 1997 (Dz.U. z 2002r. nr 101, item 926 with further
amendments.)”
* I declare that I am aware of my right to see and amend my personal data
* I declare that I have been familiarized with the regulations of hereby recruitment and participation in the language camp
* I declare that I will participate actively in the language classes
Згода:
"Я, що підписався нижче, цим даю згоду на обробку моїх особистих даних, що вказані у формі, для цілей
організації табору відповідно до Закону про захист даних 1997 (Dz.U. 2002r. Nr 101, пункт 926 з поправками)"
* Я підтверджую, що обізнаний щодо права бачити і вносити поправки мої особисті дані
* Я підтверджую, що ознайомився з правилами участі в мовному таборі
* Я зобов’язуюсь брати активну участь у навчанні
Согласие:
«Я, нижеподписавшийся, даю согласие на обработку персональных данных, указанных в форме, для организации
лагеря в соответствие с Законом о защите данных 1997 (Dz.U. 2002r. Nr 101, пункт 926 с поправками)»
* Я подтверждаю, что уведомлен о возможности видеть и вносить изменения в персональные данные
* Я подтверждаю, что ознакомился с правилами участия в языковом лагере
* Я обязуюсь принимать активное участие в обучении
Bielsko-Biała, dnia/date ……………………………….
…………………….………………..……
czytelny podpis uczestnika
participant's signature
підпис учасника
подпись участника
* Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka w kursie oraz na przetwarzanie jego danych osobowych zawartych w
zgłoszeniu na potrzeby ww. przedsięwzięcia zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U.
z 1997 nr 133, poz. 883).
* I hereby express consent for my child to participate in the camp and give consent for the child's personal data included
in this form, to be processed for the purposes of the camp organization solely, under the Data Protection Act 1997 (Dz.U.
1997 no. 133, item 883)
* Я підтверджую згоду на участь дитини у мовному таборі та згоду на обробку персональних даних для потреб
організації мовного табору згідно Закону про захист даних Dz.U. z 1997 nr 133, poz. 883).
* Я подтверждаю согласие на участие ребенка в языковом лагере и обработку персональных данных для
организации лагеря в соответствии с Законом о защите данных
Bielsko-Biała, date ………………………………..
…………………….………………..……………
czytelny podpis rodzica
lub opiekuna prawnego
Parent's or guardian's signature
підпис батьків або опекунів
подпись родителя или опекуна
*w przypadku osób niepełnoletnich/in case of the minors