05 Araszkiewicz.p65
Transkrypt
05 Araszkiewicz.p65
PRACA POGLĄDOWA ISSN 1643–0956 Aleksander Araszkiewicz, Agnieszka Krzemińska Katedra i Klinika Psychiatrii Akademii Medycznej w Bydgoszczy Zaburzenia seksualne u pacjentów z zespołem lęku napadowego i zespołem lęku społecznego Sexual dysfunctions in patients with panic disorders and social phobia STRESZCZENIE Wstęp Problem zaburzeń seksualnych występujących w przebiegu zaburzeń lękowych jest często bagatelizowany i przemilczany. Jednak wyniki badań dowodzą, że aż 75% pacjentów z lękiem napadowym i 33,3% z fobią społeczną zgłasza problemy natury seksualnej. W artykule porównano rodzaje dysfunkcji seksualnych, ich częstość oraz podjęto próbę wyjaśnienia mechanizmu tych zaburzeń u pacjentów ze współistniejącymi zaburzeniami lęku społecznego i zespołem lęku napadowego. Zaburzenia życia seksualnego mogą być wywołane różnymi przyczynami. Jednak niezależnie od czynników etiologicznych, każdej dysfunkcji tej sfery życia człowieka towarzyszą obawy o sprawność seksualną i niepokój o wypełnienie swej roli płciowej. Dysfunkcje seksualne mogą być pierwotne lub wtórne (tj., gdy wystąpiły po okresie prawidłowego funkcjonowania seksualnego). Zaburzenia seksualne u mężczyzn polegają najczęściej na obniżeniu potrzeb seksualnych (libido) lub dotyczą przebiegu czynności seksualnych. U kobiet są to natomiast sytuacje braku satysfakcji i możliwości przeżywania orgazmu. Ocena występowania dysfunkcji jest bardzo trudna, ponieważ zależy od potrzeb indywidualnych pacjenta oraz od szeroko rozumianych sytuacji psychospołecznych — czyli jakości związku z partnerem, wiedzy na temat życia seksualnego, uwarunkowań kulturowych, norm moralnych i religijnych. Ocena rozpowszechnienia zaburzeń seksualnych jest również trudna z dwóch zasadniczych powodów. Z jednej strony wiele osób mających „problemy” związane z życiem seksualnym nie poszukuje fachowej pomocy. Kontakt z profesjonalistą i mówienie o swoich sprawach „intymnych” jest dla wielu ludzi zbyt trudne i dlatego przyjmują oni raczej postawę wycofania i akceptacji swojej sytuacji życiowej. Z drugiej strony brak wystarczającej wiedzy lekarzy na temat fizjologii życia seksualnego człowieka, nieumiejętność nawiązania kontaktu i brak informacji od pacjenta na temat jego problemu uniemożliwiają wdrożenie terapii. Słowa kluczowe: zaburzenia seksualne, zaburzenia lękowe ABSTRACT The problem of sexual disfunctions attending anxiety disorders still often remain unfully recognised and untreated. Recently researchers have demonstrated that approximately 75% of patients with panic disorders and 33,3% of patients with social phobia complain of various sexual problems. We made an attempt to compare and contrast types and frequency of sexual disfunctions and to explain their possible mechanisms in patients with comorbid panic disorders or social phobia. Key words: sexual dysfunction, anxiety disorder Adres do korespondencji: prof. dr hab. med. Aleksander Araszkiewicz Katedra i Klinika Psychiatrii AM w Bydgoszczy ul. Kurpińskiego 19, 85–096 Bydgoszcz tel. (052) 585 42 69, faks (052) 585 37 66 Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2003; 3 (1): 27–31 Copyright © 2003 Via Medica www.psychiatria.med.pl 27 Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2003, tom 3, nr 1 Klasyfikacja nieorganicznych dysfunkcji seksualnych Z danych nad rozpowszechnieniem zaburzeń funkcji seksualnych wiadomo, że najczęstsza wśród mężczyzn dysfunkcja — zaburzenia wzwodu — występuje u 1,3% mężczyzn przed 35 rż., u 6,7% mężczyzn przed 50 rż., ale już u 18,4% przed 60 rż. Rozpowszechnienie przedwczesnej ejakulacji nie jest znane, natomiast zaburzenia orgazmu u mężczyzn są dość rzadkie w ogólnej populacji, ale stwierdza się je wśród 5% mężczyzn leczonych z powodu zaburzeń seksualnych [1]. W dość dużym badaniu populacyjnym dotyczącym problemu dysfunkcji seksualnych u kobiet ustalono, że 17% kobiet cierpi na obniżenie libido, u 16% badanych nie występuje orgazm, a dyspareunia dotyczy 8% badanych kobiet. Wśród kobiet poszukujących pomocy z powodu zaburzeń seksualnych więcej niż połowa zgłasza obniżenie popędu seksualnego i zaburzenia orgazmu [1]. Nie oceniono też wiarygodnie rozpowszechnienia zaburzeń funkcji seksualnych u pacjentów leczonych z powodu różnych zaburzeń psychicznych. Ocenia się, że około 10% wszystkich korzystających z ambulatoryjnej opieki psychiatrycznej cierpi dodatkowo na zaburzenia seksualne [1]. W celu zrozumienia wzajemnych związków i współwystępowania zaburzeń psychicznych i dysfunkcji seksualnych istotne jest wyraźne ustalenie kryteriów i objawów zaburzenia życia seksualnego. W tabeli 1 przedstawiono klasyfikację dysfunkcji sek- sualnych według DSM-IV i ICD-10. Zestawienie tych dwóch systemów klasyfikacyjnych wskazuje na niewielkie różnice terminologiczne [2]. Natomiast tabela 2 określa dysfunkcje seksualne z określoną fazą reakcji seksualnej [3]. Zdaniem większości badaczy jedną z najważniejszych przyczyn dysfunkcji seksualnych jest lęk. Stan lęku w trakcie aktywności seksualnej może być związany z różnymi doświadczeniami z przeszłości, takimi jak na przykład: nieudany pierwszy stosunek seksualny, doświadczenie molestowania lub wykorzystywania seksualnego, obawa przed negatywną oceną partnera w pełnionej roli. Prawdopodobnie istnieją różnice dotyczące reakcji seksualnych kobiet i mężczyzn w obliczu sytuacji trudnych, stresu. Z obserwacji przeprowadzonych na zwierzętach wynika, że przewlekły stres prowadzi w przypadku samic do wzrostu wrażliwości seksualnej, zaś u samców proces ten przebiega dwufazowo, to znaczy niski poziom ostrego stresu powoduje wzmożenie zachowań seksualnych, a wysoki poziom stresu blokuje kopulację [4]. Dysfunkcje seksualne a zaburzenia lękowe Zaburzenia funkcji seksualnych jako współchorobowość czy konsekwencja zaburzeń lękowych są często związane z obrazem klinicznym określonej kategorii zaburzeń lękowych. Tabela 1. Klasyfikacja dysfunkcji seksualnych według DSM-IV i ICD-10 Table 1. DSM-IV and ICD-10 sexual dysfunction classification DSM-IV ICD-10 Dysfunkcje seksualne Dysfunkcje seksualne niespowodowane zaburzeniami organicznymi Zaburzenia popędu seksualnego Brak lub zmniejszenie popędu seksualnego Obniżony popęd seksualny Seksualna awersja lub brak przyjemności seksualnej Seksualna awersja Osłabienie lub brak odpowiedzi seksualnej Zaburzenia pobudzenia seksualnego Zaburzenia pobudzenia seksualnego u kobiet Zaburzenia pobudzenia seksualnego u mężczyzn Zaburzenia erekcji u mężczyzn Zaburzenia orgazmu Orgazm dysfunkcyjny Zaburzenia orgazmu u kobiet Zaburzenia orgazmu u mężczyzn Przedwczesna ejakulacja Przedwczesna ejakulacja Zaburzenia seksualne związane z bólem Dyspareunia Pochwica Dysfunkcje seksualne spowodowane stanem zdrowia 28 Nieorganiczna dyspareunia Nieorganiczna pochwica Rzadkie zaburzenia popędu www.psychiatria.med.pl Aleksander Araszkiewicz, Agnieszka Krzemińska, Lęk a zaburzenia seksualne Tabela 2. Klasyfikacja dysfunkcji seksualnych Table 2. Classification of sexual dysfunction Fazy reakcji seksualnej Dysfunkcja związana z cyklem seksualnym 1. Gotowość. Gotowość w przeciwieństwie do pozostałych faz nie ma swoistych cech fizjologicznych, które pozwoliłyby ją wyodrębnić. Obejmuje motywacje, popędy i cechy osobowości pacjenta. Charakteryzuje się fantazjami seksualnymi i dążeniem do kontaktu seksualnego 1. Zahamowanie gotowości seksualnej 2. Awersja seksualna 2. Podniecenie. Na tę fazę składa się odczuwanie przyjemności oraz objawy fizjologiczne: najważniejsze z nich to wzwód prącia u mężczyzn i lubrykacja pochwy u kobiet 3. Zaburzenia wzbudzenia seksualnego u kobiet 4. Zaburzenia erekcji u mężczyzn 3. Orgazm. W tej fazie dochodzi do największego nasilenia doznań zmysłowych, rozładowania i zaspokojenia seksualnego oraz rytmicznych skurczów mięśni krocza i organów rozrodczych 5. Zahamowanie orgazmu u kobiet (anorgazmia) 6. Zahamowanie orgazmu u mężczyzn (opóźnienie wytrysku) 7. Przedwczesny wytrysk u mężczyzn 4. Odprężenie. W tej fazie następuje ogólny spadek napięcia i zwiotczenia mięśni. Mężczyźni są niezdolni do ponownego orgazmu przez pewien okres, wydłużający się z wiekiem; kobiety mogą mieć liczne orgazmy bez okresu refrakcji Nie ma dysfunkcji Lęk napadowy, czyli obezwładniające uczucie zagrożenia, poczucie utraty kontroli, szaleństwa, przekonanie, że stanie się coś strasznego, z towarzyszącą tachykardią, spadkiem lub wzrostem ciśnienia tętniczego, uczuciem duszności i innymi objawami wynikającymi z pobudzenia układu współczulnego, prowadzi do wycofywania się, unikania, ucieczki. Model ataku lęku napadowego przedstawiono na rycinie 1 [5, 6]. Prawdopodobnie nie jest zbiegiem okoliczności fakt, że statystycznie większa liczba pacjentów z zaburzeniami lękowymi zgłasza napady lęku w czasie stosunku. Stwierdzono, że uwarunkowania kulturowe znajdują swe odzwierciedlenie w ekspresji seksualnej. W większości kultur mężczyźni mają do odegrania większą rolę niż kobiety, jeśli chodzi o aktywność seksualną, czego konsekwencją może być większa aktywność układu autonomicznego, którą z kolei pacjenci mogą interpretować jako napad lęku (i który w następstwie może nasilać napad), a co się z tym wiąże — może prowadzić do niechęci i unikania kolejnych kontaktów seksualnych. Nie jest więc zaskoczeniem, że najczęstszą dysfunkcją seksualną wśród mężczyzn i kobiet z lękiem napadowym jest awersja seksualna (35,7% mężczyzn, 50% kobiet), potem w kolejności przedwczesny wytrysk i utrata potrzeb seksualnych [7]. Zdaniem Kaplana [3] niechęć seksualna jest konsekwencją strachu przed kolejnym napadem lęku. Lęk społeczny (fobia społeczna) wiąże się z kolei z zaburzonymi relacjami z ludźmi, unikaniem, wycofywaniem się z kontaktów. Leary i Dobbins [8] zaobserwowali, że fobia społeczna towarzyszy reakcji związanej z brakiem przynależności, którego konsekwencją mogą być osłabienie kontaktów i zmniejszenie doświadczeń seksualnych w porównaniu z innymi zdrowymi osobami w tym samym wieku. Wyniki badań wskazują, że najczęstszym zaburzeniem seksualnym u mężczyzn z lękiem społecznym jest przedwczesny wytrysk — 47,4% (u kobiet najczęstszym zaburzeniem były zaburzenia orgazmu — 18,2%; u mężczyzn zaburzenia orgazmu były na drugim miejscu). Badacze twierdzą, że „strach przed koniecznością odegrania roli seksualnej może być podłożem do samoistnej, spontanicznej ejakulacji jako części większej całości seksualnej desynchronizacji, związanej z poważnym lękiem”[7]. Decydujący wpływ fobii społecznej na indywidualną zdolność do nawiązywania kontaktu obrazuje fakt, że prawdopodobieństwo życia z partnerem jest znacznie mniejsze w grupie osób cierpiących na fobię społeczną niż w zdrowej grupie kontrolnej (tab. 3) [2]. Bodziec wyzwalający zewnętrzny lub wewnętrzny Ø Spostrzeganie zagrożenia Ø Ø Katastroficzne interpretacje doznań somatycznych Lęk, obawa Ø Ø Doznania somatyczne Rycina 1. Model ataku lęku panicznego Figure 1. Anxiety attack model www.psychiatria.med.pl 29 Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2003, tom 3, nr 1 Tabela 3. Status małżeński pacjentów z fobią społeczną Table 3. Marital status of patients with social fobia Za: Davidson i wsp. J. Clin. Psychopharmacol. 1993 Status Żonaci/zamężne (%) Fobia społeczna Grupa kontrolna 47,4 59,4 Owdowiali (%) 7,8 9,8 Rozwiedzeni (%) 11,2 6,0 W separacji (%) 4,6 3,7 Nigdy nieżonaci/niezamężne (%) 28,7 21,3 Porównując historię życia seksualnego pacjentów z fobią społeczną i lękiem napadowym, stwierdzono późniejszą inicjację seksualną mężczyzn z fobią społeczną (17,2 rż. vs. 16,5 rż.), poza tym w grupie tej częściej pierwszą partnerką była prostytutka (57,9% vs. 14,3%). Natomiast pacjenci z lękiem napadowym zgłaszali zaburzenia seksualne znacznie częściej niż osoby z fobią społeczną 75% vs. 33,3% [7]. Na możliwość realizowania swoich potrzeb seksualnych wskazuje na przykład wyższy odsetek osób uprawiających masturbację wśród pacjentów z fobią społeczną niż z lękiem napadowym. W wypadku mężczyzn jest to 80% vs. 10,7%, natomiast wśród kobiet 81,8% vs. 7,1% [7]. Neuroprzekaźnictwo mózgowe a dysfunkcje seksualne u samic, podczas gdy aktywacja 5-HT2A pobudza zachowania seksualne u samic, a hamuje u samców. Z kolei agoniści GABA hamują zachowania seksualne u samców, podczas gdy antagoniści je pobudzają, a u samic antagoniści GABA wpływają korzystnie na zachowania seksualne [4]. Rolę układu serotoninergicznego w patogenezie i leczeniu przedwczesnego wytrysku poznano zarówno na podstawie prób przeprowadzonych na zwierzętach, jak i badań klinicznych. Na modelu zwierzęcym przedstawiono, że serotonina w obrębie ośrodkowego układu nerwowego oraz dróg obwodowych działa hamująco na ejakulację. W dodatku pośrednia rola serotoniny polega na hamowaniu układu noradrenergicznego. Związek między serotoniną i lękiem przedstawiono na modelu zwierzęcym, obwodowych wskaźnikach układu serotoninergicznego u osób z lękiem napadowym oraz na podstawie dobrej odpowiedzi klinicznej tych pacjentów na selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny [10]. W związku z tym nie jest niespodzianką, że chorzy z obu grup odpowiadają równie dobrze na leczenie lekami charakteryzującymi się profilem serotoninergicznym. Również pacjenci z awersją seksualną i lękiem napadowym mogą odnosić korzyści z leczenia środkami przeciwlękowymi, ponieważ awersja może być wtórna do napadów lękowych. Ponadto terapia farmakologiczna może ułatwiać psychologiczne leczenie awersji seksualnej [7]. Układ serotoninergiczny Podsumowanie Wyniki badań dowodzą, że za regulację lęku i stresu są odpowiedzialne układy serotoninergiczny i GABA-benzodiazepinowy [4]. Z kolei w badaniach neurobiologicznych wykazano, że u osób z fobią społeczną lęk mogą nasilać te same substancje, które wywoływały napady paniki — działające na układ serotoninergiczny [9]. Wiadomo, że specyficzne receptory 5-HT mogą pośredniczyć w wywoływaniu różnorodnych efektów. Na przykład zachowania seksualne są pobudzane bądź hamowane zależnie od podtypu aktywowanego receptora serotoninergicznego. Jak przedstawiono w badaniach przeprowadzonych na zwierzętach, specyficzne podtypy receptorów 5-HT mogą pośredniczyć w wyzwalaniu innych zachowań seksualnych u osobników męskich, a innych u żeńskich. Aktywacja receptora 5-HT1A „toruje” zachowania seksualne u samców, ale hamuje Jak wynika z dotychczas przeprowadzonych badań, zaburzenia seksualne są bardzo częstym powikłaniem zarówno lęku napadowego, jak i fobii społecznej. Najczęstszym zaburzeniem seksualnym w przebiegu fobii społecznej jest przedwczesny wytrysk w przypadku mężczyzn i zaburzenia orgazmu w przypadku kobiet, natomiast w lęku napadowym zdecydowanie najczęstsza jest awersja seksualna. Jeżeli wziąć pod uwagę wyniki badań dotyczących wpływu układu serotoninergicznego na zachowania seksualne zwierząt oraz fakt, że wspomniane dolegliwości są najczęściej wtórne do zaburzeń lękowych, wydaje się, że najskuteczniejszym sposobem nie tylko leczenia dysfunkcji seksualnych, ale również zapobiegania im, jest prawidłowe leczenie zaburzeń lękowych, przy zastosowaniu leków o działaniu serotoninergicznym. 30 www.psychiatria.med.pl Aleksander Araszkiewicz, Agnieszka Krzemińska, Lęk a zaburzenia seksualne PIŚMIENNICTWO 1. Rabe-Jabłońska J. Zaburzenia seksualne i zaburzenia identyfikacji płciowej. W: Bilikiewicz A., Pużyński S., Rybakowski J., Wciórka J. (red.). Psychiatria. Urban & Partner. Wydawnictwo Medyczne, Wrocław 2002; 2: 555–583. 2. Montgomery S.A. Pocket reference to social phobia. Science Press Ltd, London 1995: 5–6. 3. Kaplan H., Sadock B.J. (red.). Psychiatria kliniczna. Urban & Partner. Wydawnictwo Medyczne, Wrocław 1998. 4. Gorzalka B.B., Hanson L.A., Brotto L.A. Chronic stress effects on sexual behavior in male and female rats: Mediation by 5-HT2A receptors. Pharmacol. Biochem. and Behav. 1998; 61 (4): 405–412. 5. Araszkiewicz A. Zaburzenia paniczne (zespół lęku napadowego) 6. 7. 8. 9. 10. — etiopatogeneza i hipotezy neurobiologiczne. Lęk i Depresja 1998; 3 (supl.): 69–81. Araszkiewicz A. Zaburzenia paniczne — historia pojęcia, diagnostyka i klasyfikacja, epidemiologia i współchorobowość. Lęk i Depresja 1998; 3 (1): 5–13. Sexual dysfunction: A neglected complication of panic disorder and social phobia. Archives of Sexual Behavior. New York 2001. Leary M.R., Dobbins S.E. Social anxiety, sexual behavior and contraceptive use. J. Pers. Soc. Psychol. 1983; 45: 1347–1354. Rybakowski J. Biologiczne elementy zespołów lęku napadowego i fobii społecznej. Medipress Psychiatria — Neurologia 1999; 3 (2): 3–7. Kindler S., Dolberg O.T., Cohen H., Hirschmann S., Kotler M. The treatment of comorbid premature ejaculation and panic disorder with fluoxetine. Clin. Neuropharmacol. 1995; 20 (5): 466–471. www.psychiatria.med.pl 31