Skierowanie na badanie psychologiczne

Skierowanie na badanie psychologiczne
Przeznaczone do realizacji w Centrum Medycznym WellMed
Miejscowość i data
W celu umówienia badań sanitarno-epidemiologicznych prosimy o kontakt
z Centrum Obsługi Klienta pod numerem +22 122 33 33
Pieczęć przewoźnika drogowego
Działając na podstawie art. 39d oraz art. 39e ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2004 r. Nr 204, poz. 2088 z
późn. zm.) kieruję na badanie psychologiczne:
Imię i nazwisko
Data urodzenia
PESEL*
Adres zamieszkania
Ulica, numer domu i lokalu
Miejscowość
Tel. domowy
Kod pocztowy
Tel. komórkowy
Adres email
Pouczenie:
Na badania psychologiczne należy zgłosić się w terminie 30 dni od dnia otrzymania skierowania.
Od wydanej decyzji przysługuje prawo wniesienia odwołania do w terminie 14 dni od jej otrzymania.
Oryginał orzeczenia psychologicznego należy przekazać właściwemu przedsiębiorcy.
Podpis i pieczątka Lekarza z Placówki Medycznej WellMed
W przypadku Placówek Medycznych współpracujących z WellMed prosimy o dołączenie kopii skierowania do faktury rozliczającej wykonane usługi.
* W przypadku osoby, której nie nadano numeru PESEL, należy podać nazwę i numer dokumentu tożsamości
Prosimy o wydrukowanie i przekazanie niniejszego skierowania Pracownikowi w dwóch egzemplarzach.