wniosek na przyznanie pomocy zywnosciowej
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wniosek na przyznanie pomocy zywnosciowej
, STOWARZYSZENIE RODZIN KATOLICKICH DIECEZJI SANDOMIERSKIEJ KOŁO PARAFIALNE PRZY PARAFII NNMP W SULISŁAWICACH WNIOSEK o przyznanie pomocy żywnościowej w ramach programu PEAD 2011 IMIĘ I NAZWISKO …………………………………………………………………………………………………………… …………………… DATA I MIEJSCE URODZENIA …………………………………………………………………………………………………………… ….. SERIA I NUMER DOWODU OSOBISTEGO …………………………………………………………………………………………….. NUMER PESEL…………………………………………………………………………………………………… ………………………………… STAN CYWILNY …………………………………………………………………………………………………………… ………………………. LICZBA CZŁONKÓW RODZINY……………………………………………………………………………………………… ………………. W tym dzieci w wieku od 0-6 lat………………………………………………………………………………………………………… .. Dzieci uczące się w szkole podst. Gimnazjum, szk. średniej………………………………………………………………… STUDENCI STUDI ÓW DZIENNYCH…………………………………………………………………………………………… …………… STUDENCI STUDIÓW ZAOCZNYCH (PRACUJĄCY) ………………………………………………………………………………….. STUDENCI STUDIÓW ZAOCZNYCH (NIEPRACUJĄCY) …………………………………………………………………………… MIEJSCA PRACY………………………………………………………………………………………………… ……………………………….. …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………… DOCHÓD MIESIĘCZNY PRACA………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………. RENTA………………………………………………………………………………………………… …………………………………………… EMERYTURA…………………………………………………………………………………………… …………………………………………… ALIMENTY……………………………………………………………………………………………… …………………………………………… ZASIŁKI………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………. INNE…………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………….. DOCHÓD NA 1 CZŁONKA RODZINY……………………………………………………………………………………………… ……. UZASADNIENIE (Charakterystyka sytuacji życiowej, zdrowotnej , materialnej. ) ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………............... ..................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………….. ……………………………. PODPIS