wniosek o wydanie zaświadczenia zawierającego pełny odpis

KI -130-115
WNIOSEK O WYDANIE ZAŚWIADCZENIA ZAWIERAJĄCEGO
F-01
PEŁNY ODPIS PRZETWARZANYCH
DANYCH OSOBOWYCH
Strona:1 Wydanie:
Stron: 1
3
Siedlce, dnia ………………………………………..
…………………………………………………………..
/nazwisko i imię/
…………………………………………………………..
/ miejsce zameldowania/
ul. ………………………………………………………
PREZYDENT MIASTA SIEDLCE
•
Na podstawie art. 45 ust. 2 ustawy z dnia 24 września 2010 r. o ewidencji ludności (Dz. U.
z 2016 r., poz.722 z późn. zm.) wnoszę o wydanie zaświadczenia zawierającego pełny odpis
przetwarzanych moich danych osobowych.
……………………………………………….
/podpis/
WYCZYŚĆ
DRUKUJ