protokół przeprowadzenia badania trzeźwości

(imię i nazwisko pracownika)
PROTOKÓŁ PRZEPROWADZENIA BADANIA TRZEŹWOŚCI
1.
W dniu
pracownik nie został dopuszczony do pracy/został odsunięty od pracy*
na stanowisku
z powodu ustalenia, że naruszył pracowniczy obowiązek trzeźwości. Został sporządzony
protokół niedopuszczenia pracownika do pracy/odsunięcia pracownika od pracy*, gdyż stawił
się do pracy w stanie po spożyciu alkoholu lub w stanie nietrzeźwości/spożywał alkohol
w czasie pracy/spożywa alkohol w czasie pracy*.
2.
Pracownik otrzymał polecenie zakazu podjęcia pracy/zaprzestania pracy na stanowisku* oraz
został poinformowany o podstawie wydania tego polecenia.
3. Pracownik został poinformowany o możliwości domagania się przeprowadzenia kontroli
trzeźwości.
4. Badanie trzeźwości zostało przeprowadzone na żądanie pracownika.
5. Badanie trzeźwości polegało na badaniu krwi/moczu/wydychanego powietrza*.
6. Odstąpiono od badania krwi/moczu/wydychanego powietrza*.
7. Opis przeprowadzenia badania
8. Pracownik nie utrudniał przeprowadzenia badania/utrudniał przeprowadzenie badania
w następujący sposób*:
9. Wynik przeprowadzonego badania:
* niepotrzebne skreślić.