docOparzenia - mojarana.pl
download 
Reklamacja Transkrypt
Oparzenia - mojarana.pl
Oparzenia Dr n. med. Marcin Kaźmierski konsultacja: dr n. med. Jerzy Sikorski Wstęp Oparzenia należą do najbardziej dramatycznych urazów, które mogą dotknąć człowieka. Od zawsze wzbudzały one wiele dyskusji, zarówno ze względu na częstość występowania, jak i na specyfikę przebiegu i ciężkość powikłań. Ostatnie lata przyniosły szczególne nasilenie społecznej dyskusji nad sposobami zapobiegania tego typu urazom, zwłaszcza w populacji dziecięcej. Brak jest bowiem drugiego takiego urazu, w którym niewielka ilość czynnika sprawczego (np. kubek gorącego płynu) może stać się przyczyną poważnych powikłań funkcjonalnych i estetycznych na całe życie pacjenta. Definicja Oparzenie (łac. combustio, ang. burn), jak każdy uraz, jest naruszeniem integralności ustroju spowodowanym działaniem czynników zewnętrznych na tkanki. Specyfika, a z drugiej strony różnorodność, oparzeń powoduje, że tak powszechne zjawisko chorobowe trudno jest wpisać w ramy jednoznacznie brzmiącej definicji. W odróżnieniu od innego typu uszkodzeń – uraz oparzeniowy nie kończy się bowiem w momencie zaprzestania działania czynnika sprawczego. Wręcz przeciwnie, chwila ta jest dopiero początkiem kaskady zjawisk patologicznych w ustroju, których konsekwencje mogą być dla niego bardziej niebezpieczne niż sam uraz. Efektem oparzenia jest powstanie rany oparzeniowej, która także nie mieści się w klasycznych chirurgicznych definicjach rany, gdyż nie towarzyszy jej rozejście brzegów (klasycznie opisywane uszkodzenie ciągłości tkanki). Rana oparzeniowa jest zatem specyficznym typem uszkodzenia, o odrębnej biologii i patofizjologii. Przyczyny oparzeń 2 Najczęstszą przyczyną oparzeń jest energia cieplna. Może to być tzw. „ciepło wilgotne” (gotująca woda, para wodna, inne gorące substancje płynne lub półpłynne, jak tłuszcz, metal, parafina, wosk, itd.) lub też tzw. „ciepło suche” (oparzenia płomieniem lub kontaktowe, spowodowane urządzeniami gospodarstwa domowego, jak piecyki, żelazka, itp.). W przypadku oparzeń elektrycznych czynnikiem uszkadzającym jest przejście przez tkanki prądu o wysokim napięciu z towarzyszącym ich ogrzaniem. W oparzeniach chemicznych przyczyną są zwykle kwasy lub zasady, zaś w przypadku oparzeń radiacyjnych czynnikiem sprawczym jest promieniowanie, najczęściej jonizujące lub ultrafioletowe. Każdy etiologicznie różny typ oparzenia jest urazem specyficznym, nieporównywalnym pod względem patofizjologii, diagnostyki i leczenia. Bezpłatna linia informacyjna: 0-800 120 093 Częstość występowania Według większości statystyk, różnego typu oparzeniom ulega ok. 1% każdej populacji w ciągu roku. Oznacza to, że w Polsce liczba chorych dotkniętych tego typu urazem może wynosić nawet do 400 000 pacjentów rocznie! Około 50‑80% wszystkich oparzeń dotyczy dzieci. W populacji dziecięcej oparzenia najczęściej zdarzają się u pacjentów w wieku od 2. do 4. roku życia, kiedy z jednej strony duża ruchliwość, a z drugiej brak krytycyzmu i doświadczenia wobec zagrożeń świata zewnętrznego stają się często przyczyną urazu. Ok. 80% oparzeń u dzieci dotyczy pacjentów poniżej 4. roku życia, zaś ok. 50% u dzieci poniżej 2,5 roku życia. U dorosłych brak jest charaktery‑ stycznego wieku, w którym dochodzi do urazu. Oparzenie często związane jest z rodzajem aktywności zawodo‑ wej pacjentów (górnicy, hutnicy, strażacy), nierzadko w ystępuje u osób starszych i znie‑ dołężniałych, a także u pacjentów psychiatrycznych (samookaleczenia). Dużą liczbę ofiar przynoszą zawsze masowe katastrofy związane z pożarem (np. w halach widowiskowych, sportowych, klubach i dyskotekach). Najczęstsza lokalizacja Uraz oparzeniowy najczęściej dotyka skórę, której naturalną funkcją jest odbiór bodźców ze środowiska zewnętrznego. Oparzenia innych niż skóra struktur anatomicznych występują znacznie rzadziej i mogą dotyczyć przełyku, gałki ocznej, ucha, dróg oddechowych, błon śluzowych początkowych odcinków układu pokarmowego oraz mięśni, ścięgien i kości (zwykle w przypadku oparzeń wysokonapięciowych). Urazy o tak specyficznej lokalizacji stanowią zawsze poważny problem diagnostyczny i leczniczy. U dzieci najczęściej spotyka się oparzenia twarzy, szyi, tułowia, tj. barków i klatki piersiowej. Jest to związane z mechanizmem urazu, który tu polega zwykle na ściągnięciu przez dziecko na siebie gorącego płynu ze stojącego wyżej naczynia (np. kubek herbaty lub kawy). U dorosłych brak jest charakterystycznej lokalizacji oparzenia. www.convatec.pl 3 Konsekwencje oparzenia dla organizmu człowieka Oparzenie jest problemem nie tylko ze względu na obecność rany oparzeniowej, ale także, a nawet przede wszystkim, z powodu powikłań ogólnoustrojowych. Skóra pełni u człowieka nie tylko funkcje ochronne, ale jest również narządem pełniącym bardzo ważną rolę w całej gospodarce ustroju (wodno-elektrolitowej, tłuszczowej, witaminowej), pełni też funkcje w procesach termoregulacji ciała, resorpcji, immunologiczną – obrony organizmu przed czynnikami szkodliwymi, wreszcie pełni funkcje socjalne. W przypadku oparzenia dużych powierzchni skóry wszystkie te czynniki ulegają zaburzeniu. Dochodzi do tzw. wstrząsu oparzeniowego, związanego z utratą dużych ilości płynów i będącego bezpośrednim zagrożeniem życia pacjenta. Należy więc pamiętać, że zagrożenie, jakie niesie ze sobą oparzenie, nie łączy się tylko z obecnością rany, ale może być bardzo niebezpieczne także i ze względu na szereg innych czynników zdrowotnych! Podział oparzeń ze względu na głębokość rany 4 Głębokość rany oparzeniowej jest głównym czynnikiem warunkującym możliwość jej zagojenia. Zgodnie z tym podziałem wyróżnia się następujące typy oparzeń: Stopień I (oparzenia powierzchowne), uszkodzeniu ulegają jedynie powierzchowne warstwy naskórka. Żywoczerwony rumień i bolesność są głównymi objawami rany, która goi się zwykle bez powikłań po kilku dniach. Rany tego typu nie pozostawiają blizn. Stopień IIa (oparzenia powierzchowne pośredniej grubości skóry), zniszczeniu ulega prawie cała warstwa naskórka i powierzchowne warstwy skóry właściwej. Rana jest żywoczerwona, bardzo bolesna (samoistnie i przy dotyku), cechą charakterystyczną są pęcherze, powstające w wyniku odwarstwiania się naskórka od błony podstawnej. Gojenie i naskórkowanie ma miejsce od dna rany, czyli rany te mogą zagoić się samoistnie, trwa to zwykle ok. 2 tygodni. Rany stopnia IIa pozostawiają niewielkie przebarwienia, czasem blizny. Stopień IIb (oparzenia głębokie pośredniej grubości skóry), zniszczeniu ulega naskórek i głębokie warstwy skóry właściwej. W oparzeniach o tej głębokości obserwuje się już obecność powierzchownej martwicy naskórkowo-skórnej, uniemożliwiającej rozpoczęcie procesów naprawczych przed usunięciem jej z powierzchni rany. Rana jest pozbawiona pęcherzy, blada lub różowa, szara, ceglasta i nawet czarna, może być intensywnie bolesna samoistnie i przy dotyku, lecz niekiedy czucie w obrębie rany jest upośledzone. Rany tego typu mogą niekiedy zagoić się samoistnie, gdyż w dnie rany pozostaje pewna ilość żywych komórek naskórka. Takie samoistne gojenie jest jednak znacznie przedłużone, trwa od 2 do kilku tygodni, może też pozostawić niekorzystne funkcjonalnie i estetycznie blizny przerostowe. Bezpłatna linia informacyjna: 0-800 120 093 Stopień III (oparzenia pełnej grubości skóry), zniszczeniu i całkowitej martwicy ulega pełna grubość skóry właściwej. Rana ma barwę brunatną, brązową, blado-żółtą lub czerwoną. Jest nieczuła na ucisk, co nie oznacza, że oparzenie III stopnia jest niebolesne. Wrażenia bólowe pochodzą bowiem z ognisk oparzeń pośrednich wokół rany martwiczej. Rana taka nie ma możliwości samoistnego zagojenia, gdyż naskórkowanie następuje jedynie od jej brzegów, co jest wystarczające wyłącznie w przypadku ran o bardzo małej rozległości. Stopień IV (oparzenia pełnej grubości skóry z zajęciem niżej położonych tkanek), w którym dochodzi do zniszczenia tkanek leżących głębiej, pod tkanką podskórną – mięśni, ścięgien, kości, stawów. Rozległość oparzenia Rozległość oparzenia wyraża się w procentach w stosunku do całkowitej powierzchni ciała pacjenta. Mówimy zatem o oparzeniach o rozległości np. 10, 30 lub 50% całkowitej powierzchni ciała. Już oparzenie o rozległości 30% c.p.c. jest urazem niebezpiecznym dla życia! W celu określania rozległości oparzeń opracowano kilka metod klinicznych (np. „reguła dziewiątek” dla dorosłych i tablice Lunda-Browdera dla dzieci). Najprostszą, choć obarczoną pewnym błędem, metodą jest „reguła dłoni”. Według tej zasady, dłoń pacjenta wraz z palcami stanowi 1% jego własnej powierzchni ciała. Oparzenia miejsc specjalnych (wstrząsorodnych) Miejsca specjalne, czyli wstrząsorodne, to okolice anatomiczne szczególnie wrażliwe na uraz, ze względu na ich bardzo bogate unaczynienie i unerwienie. Należą do nich głowa i szyja, stopy, dłonie, krocze oraz doły pachowe i podkolanowe. Urazy dotyczące powyższych okolic są niezwykle niebezpieczne, nawet w przypadku oparzeń o niewielkiej rozległości i głębokości. Pierwsza pomoc przedlekarska na miejscu zdarzenia Pierwsza pomoc przedlekarska udzielona choremu oparzonemu obejmuje: natychmiastowe odizolowanie od czynnika parzącego – zduszenie źródła ognia, zdjęcie mokrych rzeczy w przypadku oparzeń gorącymi płynami; nie należy zrywać odzieży, która przywarła do ciała; zabezpieczenie drożności dróg oddechowych; chłodzenie rany oparzeniowej – bieżącą wodą – przez okres nie dłuższy niż kilkanaście minut; nie należy używać wody bardzo zimnej – ze względu na niebezpieczeństwo pogłębienia wstrząsu; należy zachować szczególną ostrożność w przypadku oparzeń rozległych i głębokich oraz www.convatec.pl 5 w przypadku dzieci poniżej 5. roku życia; część autorów zwraca bowiem uwagę na zagrożenie szybkim wyziębieniem i pogłębieniem mechanizmów wstrząsowych u małych dzieci w efekcie zbyt intensywnego chłodzenia rany; jest pewne, że należy tu zachować ostrożność najwyższego rzędu; zabezpieczenie rany oparzeniowej suchym, czystym, materiałem, w miarę możliwości – jałowym opatrunkiem; błędem jest nakładanie na ranę oparzeniową jakichkolwiek substancji nieleczniczych (np. tłuszczów używanych w gospodarstwie domowym) oraz jakichkolwiek innych substancji – przed dokonaniem oceny rany przez doświadczonego lekarza; zabezpieczenie pacjenta przed nadmiernym wyziębieniem – zwłaszcza w przypadku uprzedniego chłodzenia rany – okrycie chorego kocem, ciepłą odzieżą, itp. Pomoc lekarska na miejscu zdarzenia ocena drożności dróg oddechowych, wydolności oddechowej i krążenia – ewentualne podjęcie działań resuscytacyjnych, maska twarzowa, intubacja, wentylacja mechaniczna; wykonanie kontaktu żylnego; natychmiastowe podanie silnych środków przeciwbólowych możliwą dostępną drogą – najlepiej dożylnie; pacjenci po ciężkim urazie wymagają podania środków narkotycznych (Morfina, Fentanyl, Dolargan); wstępna ocena rozległości i głębokości oparzenia, w razie gdyby nie wykonano wcześniej; chłodzenie rany wg zasad przedstawionych powyżej oraz zaopatrzenie rany jałowym opatrunkiem; dostępne obecnie na rynku opatrunki chłodzące powinny znaleźć się na rutynowym wyposażeniu zestawu pierwszej pomocy lekarza pierwszego kontaktu; rozpoczęcie postępowania przeciwwstrząsowego – przetaczanie płynów; założenie cewnika do pęcherza moczowego – bilans płynów; przygotowanie pacjenta do transportu. Leczenie oparzeń Na leczenie oparzenia składa się leczenie ogólne, czyli leczenie wyżej wspomnianych powikłań ogólnych po urazie, zwanych chorobą oparzeniową, oraz leczenie miejscowe, czyli leczenie rany oparzeniowej. Leczenie ogólne oparzeń 6 Pacjent wymagający leczenia ogólnego prowadzony jest zawsze na oddziale specjalistycznym. W ogólnym zarysie – na leczenie takie składa się: Bezpłatna linia informacyjna: 0-800 120 093 płynoterapia, czyli intensywne nawadnianie organizmu pacjenta odpowiednimi preparatami dożylnymi; leczenie żywieniowe; kontynuacja leczenia przeciwbólowego; antybiotykoterapia i leczenie immunostymulujące; postępowanie przeciwtężcowe i przeciwko WZW-B (wirusowe zapalenie wątroby typu B); profilaktyka wrzodu stresowego Curlinga; krew i środki krwiopochodne; leczenie przeciwzapalne – profilaktyka zespołu uogólnionej odpowiedzi zapalnej. Leczenie rany oparzeniowej Celem leczenia miejscowego jest doprowadzenie do jak najszybszego i efektywnego, funkcjonalnego i morfologicznego odtworzenia skóry uszkodzonej przez uraz oparzeniowy. Ubytek prawidłowej tkanki może być uzupełniony przez komórki naskórka, w efekcie czego dochodzi do uzyskania stanu wyjściowego, lub przez ziarninę, młodą, intensywnie proliferującą tkankę łączną, na bazie której wykształca się blizna. Blizna jest tkanką niepełnowartościową, niebędącą w stanie zastąpić skóry zarówno pod względem funkcjonalnym, jak i kosmetycznym. Miejscowe leczenie każdej rany chirurgicznej, a zwłaszcza rany oparzeniowej, powinno więc obejmować takie działania, które dawałyby przewagę regeneracji naskórka nad gojeniem poprzez bliznowacenie. Powyższy wniosek, sformułowany przez Martina, określany jest jako strategiczny cel gojenia rany, w tym rany oparzeniowej. Najważniejszym elementem regeneracji uszkodzonej powłoki wspólnej jest zaś odtworzenie naskórka. W ranach z nawet powierzchowną martwicą proces regeneracji ani gojenia nie może mieć miejsca, zanim nie dojdzie do jej usunięcia. Leczenie chirurgiczne (operacyjne) przeprowadza się, gdy samoistne zagojenie rany oparzeniowej jest niemożliwe lub niesatysfakcjonujące ze względu na znaczną przewagę procesów bliznowacenia. Dotyczy to oparzeń, które nie rokują zagojeniem w okresie 14‑21 dni po urazie. Istotą leczenia chirurgicznego jest wykonanie usunięcia tkanek martwych, a następnie pokrycie jej możliwie najkorzystniejszym opatrunkiem biologicznym. Leczenie operacyjne przeprowadza się w przypadku oparzeń głębokich – tj. większości oparzeń IIb stopnia oraz wszystkich oparzeń III i IV stopnia. Leczenie operacyjne obejmuje: nacięcia odbarczające – w przypadku oparzeń okrężnych kończyn – w 0 dobie od urazu; www.convatec.pl 7 UWAGA! Nawet powierzchowne – lecz okrężne – oparzenie kończyny może stanowić niebezpieczeństwo jej ostrego niedokrwienia – i powinno być leczone na oddziale chirurgicznym; wycięcie martwicy, najczęściej w 3-5 dobie – styczne lub radykalne – do powięzi; ranę powstałą po wycięciu martwicy oparzeniowej pokrywa się zwykle przeszczepem skóry własnej pacjenta pośredniej grubości, ewentualnie innymi dostępnymi opatrunkami biologicznymi (przeszczepy skóry konserwowanej – od dawców, błony owodniowe, ksenografty – skóra liofilizowana pochodzenia zwierzęcego, hodowle naskórka in vitro, żywe ekwiwalenty skóry); przeszczep skóry własnej pacjenta jest najlepszą metodą w leczeniu takich oparzeń, gdyż tylko taka skóra może być na stałe przyjęta przez jego organizm; w przypadku pobrania przeszczepów pośredniej grubości miejsca dawcze, z których pobiera się przeszczep, goją się zwykle bez powikłań i bez pozostawienia blizn; inne typy czasowych opatrunków biologicznych stosuje się w sytuacjach, kiedy znaczna rozległość oparzenia powoduje brak odpowiednich miejsc dawczych do pobrania przeszczepu; amputacje kończyn – w przypadku elektrycznych oparzeń wysokonapię‑ ciowych; późne operacje rekonstrukcyjne. Leczenie zachowawcze metodą otwartą (bez opatrunku) lub metodą zamkniętą (pod opatrunkiem), stosuje się w przypadku ran mogących samoistnie i efektywnie zagoić się z dobrym efektem kosmetycznym i czynnościowym. Istotą leczenia zachowawczego jest niedopuszczenie do zakażenia mogącego powikłać gojenie oraz utrzymanie warunków optymalnych do gojenia rany. Wskazaniem do leczenia zachowawczego są oparzenia powierzchowne – I i IIa stopnia, oraz niektóre nierozległe oparzenia IIb stopnia. Przed założeniem na ranę jakiegokolwiek opatrunku wykonuje się opracowanie rany. W warunkach sterylnych – należy oczyścić ranę z zabrudzeń, ewentualnie poszarpanych resztek pęcherzy. Pęcherze czyste i nieuszkodzone można nakłuć jałową igłą, odprowadzając zawartość pęcherza i pozostawiając jego ścianę jako naturalny opatrunek biologiczny na powierzchni rany. Oczyszczenie i dezynfekcję rany wykonuje się zwykle preparatami jodowymi – np. płynną postacią 10% jodowanego poliwinylopirolidonu – Povidone-Iodine®, bądź też 2-3% roztworem kwasu bornego, 0,05% chlorheksydyny. Zachowawcze leczenie rany oparzeniowej podzielić można na leczenie metodą otwartą – bez opatrunku, oraz metodą zamkniętą – pod opatrunkiem. 8 Leczenie metodą otwartą przeprowadza się w przypadku oparzeń okolic specjalnych – twarz, krocze, pachy, niekiedy szyja. Zaletą metody otwartej Bezpłatna linia informacyjna: 0-800 120 093 jest łatwość w pielęgnacji trudno dostępnych miejsc, jak również umożliwienie codziennej obserwacji rany. Leczenie na otwarto przeprowadza się za pomocą maści lub pod strupem. Zwykle stosuje się tradycyjne substancje, jak np. Polseptol® (maść z jodowanego poliwinylopirolidonu), itp. Ostatnio opisuje się dobre wyniki leczenia za pomocą maści Scaldex® – będącej mieszaniną komponentów roślinnych i przeciwbakteryjnych. Gojenie pod strupem uzyskuje się przez koagulację rany 2, 5 lub 10% AgNO3. Nie zaleca się stosowania tej metody przez osoby niedoświadczone – ze względu na potencjalną toksemię preparatu. Leczenie metodą zamkniętą – pod opatrunkiem. Obecnie na rynku znajduje się spora ilość różnych typów preparatów i substancji służących do opatrywania ran. Strategia postępowania lekarskiego uzależniona powinna być od głębokości, rozległości, okolicy i stopnia wilgotności rany oraz ewentualnych objawów zakażenia. W przypadku ran suchych stosuje się innego typu opatrunki niż w przypadku ran sączących, z wysiękiem. Dlatego też zastosowanie na ranę któregokolwiek z nich powinno się odbyć po konsultacji z lekarzem, istnieje bowiem niebezpieczeństwo, że pokrycie rany dowolnym typem opatrunku, nieadekwatnie do rodzaju rany, może spowodować więcej złego niż dobrego i zamiast pomóc – skomplikuje gojenie rany. Opatrunki stosowane w leczeniu oparzeń można schematycznie podzielić na opatrunki klasyczne oraz nowoczesne opatrunki aktywne. Opatrunki klasyczne to substancje od dawna stosowane w leczeniu oparzeń. Są one nadal użyteczne w wybranych typach ran, jednak w większości ośrodków światowych obserwuje się tendencję do zastępowania ich opatrunkami nowszych generacji. Do klasycznych opatrunków oparzeniowych należą między innymi: neutralne gazy parafinowe, najprostsze opatrunki oparzeniowe, wykonane na bazie parafiny aptecznej, ewentualnie z dodatkiem środka przeciwbakteryjnego, produkowane przez wiele firm i łatwo dostępne na rynku (Jelonet®, Bactigras®, Grassolind®); stosuje się je w przypadku niepowikłanych i niezakażonych oparzeń powierzchownych o niewielkim stopniu sączenia; tłuste środowisko zapewnia właściwe warunki gojenia; są łatwe i wygodne w użyciu, wymagają jednak dodatkowego zamocowania na ranie za pomocą jałowej opaski dzianej; zmiany opatrunków najlepiej wykonywać codziennie, za każdym razem wykonując dezynfekcję rany; substancją klasycznie stosowaną w leczeniu oparzeń jest sól srebrowa sulfadiazyny; srebro pozostaje na powierzchni rany, zaś sulfonamid wnika w jej głąb; lek przechodzi przez strup, opatrunek należy zmieniać co 12 godzin; lek dostępny jest najczęściej pod postacią maści (Argosulfan®), dlatego wymaga zastosowania dodatkowych warstw: wchłaniającej oraz mocującej; www.convatec.pl 9 10 innego typu opatrunkami są opatrunki enzymatyczne (Fibrolan®, Iruxol mono®). Stosuje się je w przypadku oparzeń z towarzyszącą powierzchowną martwicą (martwica głęboka powinna być leczona chirurgicznie!); aktywne enzymy będące składnikami takich preparatów powodują rozpuszczenie martwicy i oczyszczenie rany, którą przygotowuje się w ten sposób do samoistnego wygojenia; zastosowanie maści enzymatycznych wymaga zamocowania dodatkowej warstwy wchłaniającej, opatrunek zmienia się zwykle co 1-2 dni. Nowoczesne opatrunki aktywne znacznie przyspieszają czas gojenia rany w porównaniu do powyżej opisanych opatrunków tradycyjnych, skracając tym samym czas leczenia. W większości przypadków są też znacznie bardziej wygodne dla pacjentów, minimalizują wrażenia bólowe w ranie i umożliwiają normalne funkcjonowanie chorego i wczesną rehabilitację. W przypadku większości z nich nie zachodzi też konieczność codziennych zmian opatrunków, które są procedurą bardzo nielubianą przez chorych oparzonych, poprawiają więc tym samym komfort pacjenta. Udowodniono też, że leczenie oparzeń opatrunkami nowoczesnymi jest o ok. 30% tańsze od metod tradycyjnych, pomimo że jednostkowa cena opatrunku nowoczesnego przewyższa koszt opatrunku tradycyjnego. Powyższy paradoks wynika z faktu, że opatrunki aktywne nie wymagają codziennych zmian i skracają okres leczenia rany. Do wybranych opatrunków nowoczesnych – aktywnych należą: Opatrunki foliowe (OpSite Flexigrid®, Hydrofilm®, Bioclusive®), zbudowane z półprzepuszczalnej folii poliuretanowej, nieprzepuszczalnej dla bakterii i wody, lecz umożliwiającej swobodny dostęp powietrza i eliminację nadmiaru wysięku z powierzchni rany pod postacią pary wodnej. Przezroczysta struktura zapewnia swobodną obserwację przebiegu gojenia rany. Elastyczna budowa umożliwia dopasowanie opatrunku do kształtów ciała a hypoalergiczny akrylowy klej pozwala na dokładne dopasowanie folii. Wodoodporność daje pacjentowi możliwość swobodnej kąpieli i kontynuacji czynności higienicznych. Zatrzymując na powierzchni rany elementy wysięku zawierające szereg substancji aktywnych – pośrednio przyspiesza gojenie rany. Opatrunki hydrożelowe (GranuGEL® Aqua gel®, IntraSite Gel®, Hydrosorb®) – zawierają duży procent wody, jednak nie są w niej rozpuszczalne. Po nałożeniu na ranę spontanicznie tworzą wilgotny mikroklimat, nie zaleca się jednak stosowania ich w przypadku ran obficie wydzielających – ze względu na ograniczone właściwości chłonące. Opatrunki hydrokoloidowe (Granuflex Signal® Granuflex®, Tielle®, Comfeel®, Hydrocoll®, Replicare®) są grupą szczególnie chętnie polecaną przez autora. Opatrunki hydrokoloidowe stanowią bardzo interesującą grupę środków stosowanych w przypadku ran oparzeniowych oraz innych trudno gojących Bezpłatna linia informacyjna: 0-800 120 093 się ran, np. odleżyn. Hydrokoloidy przyspieszają gojenie ran poprzez kontrolę wilgotności i ilości wysięku, poprawiają także mikrocyrkulację w obrębie rany, pobudzają neoangiogenezę a także odtwórczą czynność fibroblastów, zaś w fazie reepitelializacji mają zdolność stymulowania keratynocytów do wzrostu i proliferacji. Poprzez utrzymywanie korzystnego pH – działają ograniczająco na rozwój zakażenia bakteryjnego. Występują one pod postacią płytek (plastrów), żelu, pasty, pudru. Szczególnie polecaną w przypadku leczenia ran oparzeniowych jest łatwa i wygodna w zastosowaniu forma plastrów. Większość tego typu opatrunków składa się z warstwy zewnętrznej i wewnętrznej. Warstwa zewnętrzna pełni funkcję ochronną, będąc elastycznym zabezpieczeniem rany przed zabrudzeniem płynami, moczem, stolcem i dostępem bakterii. Warstwa wewnętrzna zapewnia idealne, wilgotne mikrośrodowisko do wygojenia rany. Tak skonstruowany opatrunek posiada szereg korzystnych cech dodatkowych: jest przyjazny dla pacjenta, gdyż łatwo utrzymuje się na ranie – nawet w miejscach trudno dostępnych, umożliwia nieupośledzone funkcjonowanie i codzienną higienę pacjenta, jest bezbolesny podczas jego usuwania, nie wymaga codziennych zmian. Zmianę opatrunku hydrokoloidowego należy przeprowadzić, gdy zaczynają się spod niego wydobywać nadmierne ilości wysięku, uniemożliwiające prawidłowe funkcjonowanie i higienę pacjenta. W zależności od stopnia wilgotności rany – następuje to zwykle pomiędzy 2. a 6. dniem od momentu założenia opatrunku na ranę. Płytki hydrokoloidowe można łatwo przycinać, dostosowując je do kształtu, wielkości i lokalizacji rany. Warstwa wewnętrzna opatrunku jest samoprzylepna, nie wymaga więc on dodatkowego mocowania na ranie. Należy zwrócić uwagę, że warstwowy wysięk gromadzący się pod opatrunkami hydrokoloidowymi przypomina ropienie rany, co może wprowadzić w błąd osoby rozpoczynające pracę z tego typu opatrunkami. Opatrunki hydrowłókniste (AQUACEL®) są rodzajem hydrokoloidów, jednak dzięki nieco odmiennej budowie mają zdolność pochłaniania znacznych ilości wysięku; wskazane są szczególnie w przypadku ran z obfitym wysiękiem, także ran skażonych; ich niezwykle korzystną cechą jest możliwość utrzymania opatrunku na ranie bez konieczności wymiany przez bardzo długi okres czasu, niekiedy nawet do 2 tygodni, co może oznaczać, że jedna aplikacja opatrunku wystarcza na cały okres leczenia; Opatrunki ze srebrem (AQUACEL Ag®, Actisorb®, Acticoat®, Atrauman Ag®, Textus bioactiv®) stanowią połączenie różnych rodzajów nowoczesnych opatrunków z aktywnymi postaciami srebra (np. srebro jonowe, metaliczne lub pod postacią nanokryształów). Srebro nadal pozostaje jednym z najsilniejszych czynników przeciwdrobnoustrojowych, o bardzo silnym www.convatec.pl 11 działaniu na bakterie i wirusy. Dlatego też opatrunki z dodatkiem srebra stanowią doskonałe połączenie wyżej opisanych korzyści dla gojącej się rany, wynikających z wyżej opisanych mechanizmów opatrunków aktywnych, z przeciwdrobnoustrojowym działaniem srebra. W ten sposób zapobiegają one rozwinięciu się zakażenia w ranie, co jest bardzo groźnym powikłaniem w jej leczeniu i może spowodować nieodwracalne komplikacje. Opatrunki ze srebrem są też stosowane w leczeniu tych ran, które już uległy zakażeniu. Powyżej opisane typy opatrunków stanowią jedynie przykład preparatów, które można stosować w leczeniu oparzeń. Farmakotechnologie rozwijają się obecnie bardzo intensywnie i nie sposób w tak krótkim opracowaniu przedstawić wad i zalet wszystkich dostępnych na rynku opatrunków. Firmy farmaceutyczne zajmujące się ich produkcją oferują szeroki wybór różnych opatrunków i co dzień powstają nowe, coraz to doskonalsze ich rodzaje. Wybór takiego a nie innego opatrunku podyktowany jest szeregiem powyżej wspomnianych czynników i decyzja o jego zastosowaniu powinna zawsze być podjęta przez osobę dysponującą odpowiednią wiedzą i doświadczeniem w leczeniu oparzeń. Oparzenia o nietypowej etiologii i lokalizacji 12 Każdy z poniżej wymienionych typów oparzeń występuje na szczęście dość rzadko, jednak należą one do urazów niezwykle niebezpiecznych i w przypadku każdego z nich należy niezwłocznie skonsultować się z lekarzem, najlepiej na specjalistycznym oddziale chirurgicznym: oparzenia chemiczne; dochodzi do nich najczęściej przez działanie kwasów lub zasad; pierwsza pomoc po oparzeniach chemicznych nie różni się od powyżej opisanej, jednak rany powstałe na ich skutek mogą goić się przewlekle, prowadzić do groźnych komplikacji i niejednokrotnie mogą wymagać specyficznego podejścia terapeutycznego; oparzenia przełyku; najczęstszym mechanizmem, w którym dochodzi do oparzenia przełyku jest przypadkowe wypicie substancji drażniącej; jest to – znów – często kwas lub zasada (ług), wchodzące w skład środków chemicznych stosowanych w gospodarstwie domowym; najlepszą metodą ochrony przed takimi urazami jest dokładne oznakowanie pojemników zawierających substancje żrące, nie przechowywanie ich np. w butelkach przypominających popularne napoje; często Bezpłatna linia informacyjna: 0-800 120 093 w ten sposób uniknąć można ciężkiego oparzenia przełyku, zwłaszcza w przypadku dzieci; oparzenie przełyku jest niezwykle ciężką chorobą, której konsekwencje (zwężenia przełyku) mogą pozostać na całe życie; wbrew pozorom, po spożyciu kwasu lub zasady nie należy prowokować wymiotów w celu usunięcia substancji z żołądka, gdyż można w ten sposób pogorszyć stan pacjenta – treść cofająca się z żołądka wtórnie uszkadza błonę śluzową przełyku, może też dostać się do dróg oddechowych; w przypadku oparzenia przełyku wskazana jest pilna konsultacja na oddziale specjalistycznym i rozważenie wykonania gastroskopii celem oceny dokonanych zniszczeń i ewentualnej ewakuacji resztek czynnika parzącego; leczenie oparzeń przełyku jest trudne, skomplikowane i długotrwałe, niejednokrotnie wskazane są wieloetapowe, rekonstrukcyjne zabiegi operacyjne i rehabilitacja; oparzenia okolicy oka; oparzenie gałki ocznej może nastąpić na skutek działania różnych substancji, mogą to być np. wrzątek, kwasy, zasady, płynne metale i inne; oparzoną gałkę oczną należy jak najszybciej spłukać sporą ilością czystej wody; wyjątek stanowią oparzenia wapnem palonym, w tej sytuacji działanie wody jest niewskazane, gdyż dochodzi do reakcji chemicznej przemiany wapna palonego w wapno gaszone; w takich przypadkach, w ramach pierwszej pomocy, należy usunąć jak najwięcej wapna czystym, jałowym materiałem; w każdym przypadku oparzenia gałki ocznej należy jak najszybciej skonsultować się z lekarzem; oparzenia elektryczne; dochodzi do nich na skutek przejścia przez organizm prądu elektrycznego z towarzyszącym ogrzaniem tkanek otaczających lub na skutek zadziałania łuku elektrycznego o temperaturze ok. 2000 stopni Celsjusza; obserwuje się różne postacie oparzeń elektrycznych; do najbardziej dramatycznych należą oparzenia wysokonapięciowe, spowodowane przez kontakt np. kończyny z drutem wysokiego napięcia; takie sytuacje prowadzą do niezwykle ciężkich opatrzeń IV stopnia, często kończą się śmiertelnie; ich leczenie niejednokrotnie polega na wykonaniu wczesnych amputacji w celu zapobieżenia rozszerzaniu się stref martwicy; innego rodzaju urazem jest tzw. „oparzenie wędkarskie”, spowodowane przez powstanie łuku elektrycznego pomiędzy nieostrożnie rzuconą żyłką wędki a pozostającym w pobliżu drutem wysokiego napięcia; jeszcze innym typem są oparzenia elektryczne powstałe przez nieostrożne postępowanie z urządzeniami elektrycznymi gospodarstwa domowego; www.convatec.pl 13 u dzieci pozbawionych należytej opieki niejednokrotnie widuje się oparzenie powstałe przez włożenie palców do kontaktu; zdarza się, że w wyniku szybkiej interwencji nie dochodzi do powstania rozległych ran oparzeniowych, widoczne są jedynie punkty „wejścia” prądu na opuszkach palców; należy jednak pamiętać, że nawet w takich przypadkach wskazana jest hospitalizacja pacjenta, gdyż przejście przez organizm prądu elektrycznego może skutkować powikłaniami ze strony układu krążenia; należy przypomnieć, że w przypadku udzielania pierwszej pomocy pacjentowi porażonemu prądem elektrycznym, w pierwszej kolejności należy zadbać o odcięcie zasilania elektrycznego, obsługującego dany punkt, nie zaś starać się „odciągnąć” pacjenta od działającego źródła prądu! Profilaktyka i leczenie blizn pooparzeniowych 14 Blizny przerostowe powstałe w wyniku oparzeń pozostawiają niekorzystny efekt estetyczny, ale także i funkcjonalny pod postacią przykurczów, uniemożliwiających normalne funkcjonowanie pacjenta. Dzieje się tak zwłaszcza w przypadkach, gdy blizny tworzą się w okolicach szyi, dołów pachowych, łokciowych i podkolanowych oraz dłoni. Zagadnienie dotyczące powstawania blizn jest nadal nie do końca wyjaśnione i wieloczynnikowe. To, czy i jaka blizna pozostanie po oparzeniu, zależy od głębokości rany, sposobu i przebiegu jej leczenia, ale także od uwarunkowań indywidualnych pacjenta. Wiadomo, że szczególnie narażone na powstanie blizn przerostowych są małe dzieci. Każda blizna ma swój naturalny okres „dojrzewania”, trwający od 6 miesięcy do nawet kilku lat. W czasie tego okresu z blizny wypukłej, czerwonej, twardej w dotyku staje się ona płaska, blednie i staje bardziej miękka. Postępowanie z bliznami pooparzeniowymi podzielić można na profilaktykę i leczenie. O wiele skuteczniejsze jest zapobieganie powstawaniu blizn przerostowych niż ich leczenie! Profilaktykę przeciwbliznową rozpocząć należy natychmiast po zagojeniu rany. W większości ośrodków najważniejszym elementem takiej profilaktyki jest stosowanie odzieży uciskowej wraz z opatrunkami silikonowymi, ewentualnie tzw. „terapii kontaktowej”, polegającej w ogólnym zarysie na pokryciu blizny hipoalergicznym plastrem z mikroporami. Na rynku dostępne też są środki farmakologiczne pod postacią maści lub żeli, zapobiegających powstawaniu i poprawiające jakość już uformowanej blizny (Veraderm®, Contratubex®, Cepam® i in.). Leczenie starych blizn oparzeniowych niejednokrotnie na początku prowadzi się podobnymi metodami. Inne metody stosowane w przypadku już wykształconych „młodych” i „starych” blizn to m.in. podawanie do blizny metodą wstrzyknięć lub jontoforezy różnych preparatów leczniczych (np. sterydy, werapamil, interferon, bleomycyna, 5-fluorouracyl i wiele innych), laseroterapia, Bezpłatna linia informacyjna: 0-800 120 093 radioterapia, krioterapia, fizykoterapia, jak np. hydroterapia, ultradźwięki, masaże. Leczenie operacyjne obejmuje metody skupiające się na usunięciu tkanki bliznowatej oraz operacje mające na celu poprawienie funkcji pacjenta np. przez likwidację przykurczów. Do pierwszej grupy metod należy proste wycięcie blizny, mechaniczna dermabrazja, wycięcie blizny i pokrycie ubytku przeszczepem skóry, przesuniętymi płatami skórnymi, ekspanderoplastyki, oraz szeroko ostatnio dyskutowana metoda pokrycia ubytku po wycięciu blizny za pomocą tzw. ekwiwalentów skóry (Integra®). Do drugiej grupy metod należą miejscowe plastyki korygujące w obrębie blizny (Z-plastyka, W-plastyka i inne). Zagadnieniem związanym z leczeniem blizn zajmuje się chirurgia plastyczna i rekonstrukcyjna. Gdzie szukać pomocy? Do decyzji pacjenta lub jego opiekunów należy, czy i kiedy szukać pomocy lekarskiej po wystąpieniu urazu. Mnogość możliwych sytuacji klinicznych wyklucza przedstawienie jednoznacznego standardu postępowania, jednak należy pamiętać, że w zasadzie każde oparzenie poza urazami bezsprzecznie banalnymi wymaga przynajmniej jednokrotnej konsultacji lekarskiej. Obowiązuje więc tu zasada zdrowego rozsądku, z pewnością należy poprosić o konsultację w każdym przypadku, który pacjent lub opiekun dziecka uzna za wątpliwy i nie jest on pewien, czy leczenie wyłącznie prostymi metodami w domu jest wystarczające. Oparzenia należą do ostrych urazów, zatem w sytuacjach koniecznych usprawiedliwione jest szukanie pomocy w trybie pilnym, w punktach pomocy doraźnej lub szpitalnych oddziałach ratunkowych lub innych pracujących w ramach ostrego dyżuru, względnie wezwanie pogotowia ratunkowego. W takich sytuacjach nie wymagane jest więc skierowanie na konsultację od lekarza rodzinnego. Lepiej jest nie odwlekać takiej konsultacji, gdyż prawidłowe postępowanie już w pierwszych godzinach po urazie może mieć zasadnicze znaczenie dla wyleczenia chorego. Leczeniem prostych oparzeń może w zasadzie zajmować się każdy lekarz rodzinny. Bardziej skomplikowane przypadki leczone są w oddziałach szpitalnych, tj. najczęściej chirurgii ogólnej lub urazowej dla pacjentów dorosłych oraz chirurgii dziecięcej dla pacjentów pediatrycznych. Najbardziej specjalistyczne leczenie oparzeń zapewniają centra leczenia oparzeń oraz oddziały chirurgii plastycznej. 15 www.convatec.pl 11 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 Opatrunek AQUACEL® Ag oparty jest na opatentowanej technologii Hydrofiber® ConvaTec Polska Sp. z o.o., Al. Armii Ludowej 26, 00-609 Warszawa ®/TM oznacza zarejestrowany znak towarowy E.R. Squibb & Sons, L.L.C. ConvaTec jest autoryzowanym użytkownikiem. Prawa autorskie – © 2008 ConvaTec. ConvaTec Polska Sp. z o.o., Al. Armii Ludowej 26, 00-609 Warszawa ConvaTec Polska Sp. z o.o., Al. Armii Ludowej 26, 00-609 Warszawa ConvaTec Polska Sp. z o.o., Al. Armii Ludowej 26, 00-609 Warszawa 1. World Union of Healing Societties (WUWHS) Principles of best practice: Wound Exudate and the role of dressings: A consensus document. London MEP Ltd. 2007. 2. Robinson BJ. The use of a Hydrofiber® dressing in wound management. Journal of Wound Care 2000; 9: 32-34. 2 Zawsze, kiedy chcesz chronić skórę i wspomagać epitelializację1,2 Ochrona Półprzezroczysty profil Cienki i elastyczny Uniwersalny – zaprojektowany do ochrony nowo powstałej tkanki i zapewnienia integralności skóry – chroni przed niepotrzebnymi zmianami opatrunku, które powodują dyskomfort Pacjenta i zaburzają procesy gojenia się rany – zapewnia maksymalny komfort Pacjenta i idealne dopasowanie do rany – może być użyty jako opatrunek pierwotny lub wtórny 1. Greguric S, Budimcic D, Soldo-Belic A et al. Hydrocolloid dressing versus a conventional dressing using magnesium sulphate paste in the managment of venous leg ulcers. Acta Dermatovenerol Croat 1994; 2: 65-71. 2. Heffernan A, Martin Aj. A comparsion of a modified from of Granuflex® (Granuflex® Extra Thin) and a conventional dressing in the management of lacerations, abrasions, and minor operation wounds in an accident and emergency department. J Accident Emerg Med 1994; 11: 227-230. ®/TM oznacza zarejestrowany znak towarowy E.R. Squibb & Sons, L.L.C. ConvaTec jest autoryzowanym użytkownikiem. Prawa autorskie - © 2008 ConvaTec ConvaTec Polska Sp. z o.o., Al. Armii Ludowej 26, 00-609 Warszawa, tel. (22) 579 66 66, fax (22) 579 66 44, e-mail: [email protected] www.convatec.pl Bezpłatna linia informacyjna: 0-800 120 093
