Pismo z dnia 18 marca 2015

Szanowny Pan
Tomasz Latos
Przewodniczący
Sejmowej Komisji Zdrowia
Warszawa, dn. 19 marca 2015 r.
Zarząd Główny
Polskiego Towarzystwa Rehabilitacji
ul. Pomorska 251
92-213 Łódź
reprezentowany przez:
prof. dr hab. n. med. Jolantę Kujawę
Szanowny Panie Przewodniczący,
W imieniu Polskiego Towarzystwa Rehabilitacji (dalej nazywanego: PTReh.) dziękuję za zaproszenie
i umożliwienie zajęcia stanowiska w sprawie skierowanego do pierwszego czytania na posiedzeniu
Komisji Zdrowia poselskiego projektu ustawy o zawodzie fizjoterapeuty oraz o zmianie innych ustaw
(druk sejmowy nr 3001, dalej nazywany: Projektem).
PTReh. jest towarzystwem naukowym z wieloletnią tradycją, zrzeszającym specjalistów
z zakresu rehabilitacji z całego kraju, aktywnie zaangażowanym w tworzenie nowoczesnego modelu
rehabilitacji w Polsce z uwzględnieniem osiągnięć medycyny światowej. Reprezentując szerokie
spectrum lekarzy oraz innych osób profesjonalnie zajmujących się rehabilitacją, w tym także
fizjoterapeutów, z dużym zainteresowaniem śledzimy dyskusję dotyczącą potrzeby uregulowania
zawodu fizjoterapeuty w polskim systemie prawa.
Uznajemy i doceniamy istotną rolę fizjoterapii będącej jednym z elementów rehabilitacji medycznej
rozumianej jako proces przywracania pełnej lub możliwej do osiągnięcia sprawności fizycznej i
psychicznej pacjenta. Sprawnie przeprowadzony proces fizjoterapii jest koniecznym etapem
skutecznej rehabilitacji.
W ciągu ostatnich miesięcy zbieraliśmy opinie, uwagi i komentarze dotyczące poselskiego Projektu
nie tylko wśród członków PTReh., ale także wśród przedstawicieli całego środowiska, w tym
pacjentów. Przeanalizowaliśmy zgłoszone uwagi i zastrzeżenia oraz zapoznaliśmy się z opiniami
Biura Analiz Sejmowych Kancelarii Sejmu, Prokuratora Generalnego oraz Naczelnej Rady Lekarskiej.
W efekcie Polskie Towarzystwo Rehabilitacji wyraża krytyczną opinię o projekcie ustawy o zawodzie
fizjoterapeuty oraz o zmianie innych ustaw oraz wnosi o przyjęcie w sprawozdaniu Komisji wniosku
o odrzucenie Projektu na podstawie art. 43 ust. 2 pkt 3) Regulaminu Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej.
1
Uzasadnienie naszego stanowiska przedstawiamy poniżej.
I.
Wyrażamy głębokie przekonanie, iż przyjęcie przez Parlament projektu ustawy o zawodzie
fizjoterapeuty w zaproponowanym kształcie spowoduje daleko idące, negatywne skutki
w zakresie dostępności pacjentów do opieki fizjoterapeutycznej poprzez wprowadzenie
nieuzasadnionych i zbędnych ograniczeń wykonywania zawodu fizjoterapeuty w oparciu
o obowiązujące aktualnie zasady, w tym w szczególności przepisy Rozporządzenia Ministra
Zdrowia z dnia 20 lipca 2011 r. w sprawie kwalifikacji wymaganych od pracowników na
poszczególnych rodzajach stanowisk pracy w podmiotach leczniczych niebędących
przedsiębiorcami (Dz. U. nr 151, poz. 896).
II.
Aktualny stan regulacji prawnych dotyczących kształcenia oraz wykonywania zawodu
fizjoterapeuty, w tym w szczególności postanowienia Rozporządzenia Ministra Zdrowia
z dnia 20 lipca 2011 r., jest odpowiedni. Proponowane w Projekcie regulacje koncentrują się
w szczególności na ograniczeniu dostępu do wykonywania zawodu fizjoterapeuty osobom,
które ukończą studia wyższe na tym kierunku po wejściu w życie nowych przepisów.
Regulacje te nie służą ochronie interesu publicznego, w tym ochronie zdrowia i życia
pacjentów, a w istocie realizują inne, partykularne cele, których autorzy Projektu w jego
uzasadnieniu wprost nie wskazują.
III.
Proponowane w Projekcie „usamodzielnienie” fizjoterapeutów wykonujących praktykę
w „pełnym zakresie” może stanowić zagrożenie dla życia i zdrowia pacjentów. Projektodawcy
zamierzają bowiem wyposażyć tę grupę fizjoterapeutów w uprawnienia do diagnozowania
chorób i ich leczenia, które to świadczenia aktualnie zastrzeżone są przepisami ustawy
z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodzie lekarza i lekarza dentysty do kompetencji lekarzy, a więc
osób posiadających pełne wykształcenie medyczne. Autorzy Projektu nie wykazują w żadnym
zakresie, w oparciu o jakie obiektywne przesłanki formułują tezę, iż fizjoterapeuci posiadają,
mimo braku kierunkowego wykształcenia medycznego, dostateczne przygotowanie do
samodzielnego podejmowania czynności leczniczych bez ryzyka wywołania zagrożenia dla
życia i zdrowia ludzkiego.
IV.
PTReh. zwraca uwagę na pilną potrzebę kompleksowego uregulowania w formie ustawowej
zasad oraz warunków wykonywania niektórych zawodów medycznych zgodnie z koncepcją
przygotowaną przez Ministerstwo Zdrowia w 2010 r. oraz zaniechania różnicowania tych
zawodów poprzez przyznanie niektórym z nich statusu zawodu zaufania publicznego,
w sytuacji braku jednoznacznych przesłanek wskazujących, że niektóre z tych zawodów
wykształciły ten przymiot, inne zaś nie. W tym kontekście może to prowadzić do niczym
nieuzasadnionego różnicowania sytuacji prawnej poszczególnych grup zawodów
medycznych.
V.
Proponowane w Projekcie zróżnicowanie sytuacji prawnej absolwentów uczelni na kierunku
fizjoterapia, którzy ukończyli studia wyższe przed dniem wejścia w życie przepisów
projektowanej ustawy oraz po tej dacie (obligatoryjny egzamin PESF), będzie miało
bezpośredni i negatywny wpływ na funkcjonowanie przyjętego modelu opieki
rehabilitacyjnej, opartego na współpracy zespołu składającego się ze specjalistów różnych
dziedzin, w tym lekarzy specjalistów rehabilitacji i fizjoterapeutów.
2
UZASADNIENIE
Projekt, wbrew założeniom wnioskodawców wynikającym z jego uzasadnienia, ze względów o
których będzie mowa w dalszej części niniejszego wystąpienia, nie posłuży skutecznej realizacji
stawianych mu celów. Wśród deklarowanych założeń Projektu jest m.in.: „wprowadzenie
mechanizmów mających zapewnić dostęp do wykonywania zawodu tylko profesjonalistom”,
„śledzenie trendów w obszarach zwiększenia lub zmniejszenia zapotrzebowania na określone zawody
medyczne”, „aktywizacja fizjoterapeutów w kierunku podnoszenia kwalifikacji”, „zabezpieczenie
właściwej jakości udzielanych świadczeń zdrowotnych”. Autorzy Projektu nie wyjaśniają jednak, w
jaki sposób zaproponowane rozwiązania prawne, które w istocie sprowadzają się do ograniczenia
dostępu do wykonywania zawodu fizjoterapeuty, będą wpływały na realizację tych celów.
Słuszność deklaracji autorów Projektu nie budzi sprzeciwu, co do zasady. PTReh. z pełną
odpowiedzialnością oświadcza jednak, że głównym problemem opieki rehabilitacyjnej nie jest
niedostateczna jakość świadczeń fizjoterapeutycznych, a niedostateczny dostęp osób chorych do tej
opieki, w tym w szczególności finansowanej ze środków publicznych. PTReh. upatruje źródła tego
problemu w wadliwej organizacji systemu świadczeń w tym zakresie oraz sposobie ich finansowania.
W ostatnich miesiącach PTReh. wielokrotnie alarmowało w oficjalnych wystąpieniach, w tym w
piśmie z dnia 6 lutego 2015 r. do Ministra Zdrowia czy w piśmie z 15 stycznia 2015 r. do Rzecznika
Praw Pacjenta, że aktualna organizacja i sposób finansowania świadczeń zdrowotnych z zakresu
rehabilitacji nie są satysfakcjonujące i nie gwarantują realizacji konstytucyjnego prawa do ochrony
zdrowia obywateli.
Z głębokim przekonaniem, iż warunkiem eliminacji zagrożenia niepełnosprawnością i jego
ograniczenia, jest odpowiedni dostęp do rehabilitacji oraz do świadczeń zdrowotnych
uwzględniających rodzaj i stopień niepełnosprawności, jak również dostęp do zaopatrzenia w
przedmioty ortopedyczne, środki pomocnicze i sprzęt rehabilitacyjny informujemy, iż brak rozwiązań
systemowych w zakresie dostępności rehabilitacji leczniczej może stanowić barierę w realizacji przez
Polskę zobowiązań wynikających z Konwencji o prawach osób niepełnosprawnych oraz Globalnego
planu działania WHO na rzecz niepełnosprawności na lata 2014-2021 „Lepsze zdrowie dla wszystkich
osób niepełnosprawnych”. Debata tocząca się przed Komisją w sprawie Projektu powinna udzielić
odpowiedzi na pytanie czy przedstawione przez jego autorów rozwiązania prawne mogą się
przyczynić do poprawy sytuacji chorych w powyższym zakresie oraz w jaki sposób. W tym znaczeniu
przedłożony Komisji Projekt powinien wskazywać w sposób precyzyjny cel społeczny, który ma
zostać zrealizowany.
Ocena Projektu dokonana przez PTReh. jest negatywna, w szczególności w kontekście
proponowanego ograniczenia dostępu do zawodu fizjoterapeuty. W pełni przyłączamy się do
krytycznej oceny Projektu zawartej w Opinii prawnej Biura Analiz Sejmowych z dnia 3 lutego 2015 r.
autorstwa Jana Lipskiego (http://orka.sejm.gov.pl/rexdomk7.nsf/Opdodr?OpenPage&nr=3001). Jak
słusznie podnosi autor opinii „w uzasadnieniu Projektu brak jest rzeczywistego przedstawienia
przyczyn, dla których konieczne miałoby być wprowadzenie tak daleko idących, jak proponowane,
ograniczeń wykonywania zawodu fizjoterapeuty”.
3
Nasze przekonanie o niezasadności wprowadzenia proponowanych rozwiązań wynika z faktu, iż dla
poprawy sytuacji w zakresie rehabilitacji konieczne jest pilne wprowadzenie innego rodzaju zmian
w systemie, to znaczy w zakresie organizacji i finansowania świadczeń.
Wyraźnego podkreślenia wymaga także okoliczność, iż autorzy Projektu nie uzasadniają w
przekonujący sposób, dlaczego zawód fizjoterapeuty potrzebuje uregulowania w proponowanym
kształcie, skoro istnieje szereg zawodów medycznych, które również pozostają poza uregulowaniem
ustawowym, np.: dietetyk, psychoterapeuta, ortoptysta, opiekun medyczny. Jednocześnie,
wykonywanie tych zawodów także wiąże się z koniecznością zbudowania relacji z pacjentem opartej
na zaufaniu, zrozumieniu potrzeb i dzieleniu się przez pacjenta intymnymi przeżyciami ze sfery
psychicznej i fizycznej. W tym kontekście słusznym były założenia projektu ustawy o niektórych
zawodach medycznych i zasadach uzyskiwania tytułu specjalisty w innych dziedzinach mających
zastosowanie w ochronie zdrowia autorstwa Ministerstwa Zdrowia. Uregulowanie zagadnień
wspólnych dla wielu zawodów medycznych w jednym akcie prawnym wydaje się być rozwiązaniem
daleko bardziej kompleksowym i jasnym aniżeli koncentrowanie się na poszczególnych grupach
zawodowych, gdy jak słusznie zauważa Biuro Analiz Sejmowych, nie ma ku temu wystarczających
przesłanek. W tym miejscu można założyć, że w razie uchwalenia ustawy o zawodzie fizjoterapeuty w
proponowanym kształcie wkrótce pojawią się postulaty o konieczności uregulowania innych zawodów
w drodze odrębnych ustaw. W sytuacji, gdy w polskim systemie prawa głośno dyskutuje się o
zjawisku tzw. „inflacji prawa”, polegającej na tworzeniu nadmiernej ilości prawa, przyjęcie takiej
metody postępowania byłoby oczywiście nieracjonalne i godzi w ideę deregulacji, o której mowa
poniżej.
Jak wynika z uzasadnień projektów ustaw deregulacyjnych, Polska pod względem liczby zawodów
regulowanych jest rekordzistą w Europie. Z tego względu Ustawodawca podjął wysiłek
zweryfikowania listy zawodów, których wykonywanie wymaga poświadczenia kwalifikacji,
przyjmując kolejne ustawy deregulacyjne.
O ile wyraźne określenie kwalifikacji fizjoterapeuty jest potrzebne i winno zostać uregulowane wraz z
innymi zawodami w ochronie zdrowia, o tyle autorzy Projektu, posługując się ogólnymi
stwierdzeniami, nie przywołują żadnych obiektywnych i weryfikowalnych okoliczności, które
wskazywałyby na konieczność potraktowania zawodu fizjoterapeuty, jako zawodu zaufania
publicznego.
Zgodnie z art. 17 Konstytucji w drodze ustawy można tworzyć samorządy zawodowe, reprezentujące
osoby wykonujące zawody zaufania publicznego i sprawujące pieczę nad należytym wykonywaniem
tych zawodów w granicach interesu publicznego i dla jego ochrony. Z powołanego przepisu wynika,
że dla utworzenia samorządu zawodowego koniecznym jest łączne spełnienie następujących
przesłanek: samorząd reprezentuje osoby wykonujące zawód zaufania publicznego, interes publiczny
wyznacza granice działania samorządu, istnieje konieczność ochrony interesu publicznego przez
samorząd.
Jak słusznie zauważył profesor M. Kulesza nie ma możliwości zbudowania definicji legalnej „zawodu
zaufania publicznego”, niemniej jednak, jak wskazał Trybunał Konstytucyjny w orzeczeniu z 7 maja
2002 r. (SK 20/00) “zawód zaufania publicznego” to zawód polegający na obsłudze osobistych
potrzeb ludzkich, wiążący się z przyjmowaniem informacji dotyczących życia osobistego i
zorganizowany w sposób uzasadniający przekonanie społeczne o właściwym dla interesów jednostki
wykorzystywaniu tych informacji przez świadczących usługi. Wykonywanie zawodu zaufania
publicznego określane jest dodatkowo normami etyki zawodowej, szczególną treścią ślubowania,
4
tradycją korporacji zawodowej czy szczególnym charakterem wykształcenia wyższego i uzyskanej
specjalizacji (aplikacja) (P. Sarnecki: Pojęcie zawodu zaufania publicznego (art. 17 ust. 1 Konstytucji)
na przykładzie adwokatury, w: L. Garlicki (red.), Konstytucja-Wybory-Parlament. Studia ofiarowane
Zdzisławowi Jaroszowi, Warszawa 2000, Liber, s. 155 i nast.).
Obecnie w polskim systemie prawnym obowiązują uregulowania rangi ustawowej powołujące
samorządy zawodowe następujących 15 zawodów zaufania publicznego: samorządy reprezentujące
zawody prawnicze i związane z wykonywaniem prawa: samorząd adwokatów, radców prawnych,
notariuszy, komorników oraz kuratorów sądowych; samorządy reprezentujące zawody medyczne
i pokrewne: samorząd lekarzy, lekarzy weterynarii, aptekarzy, pielęgniarek i położnych, diagnostów
laboratoryjnych oraz psychologów; samorządy reprezentujące zawody powstałe w wyniku rozwoju
gospodarki rynkowej: samorząd biegłych rewidentów, doradców podatkowych oraz rzeczników
patentowych; samorządy reprezentujące zawody związane z pełnieniem funkcji w budownictwie
i w projektowaniu przestrzeni: samorząd architektów, inżynierów budownictwa oraz urbanistów.
W każdym powołanym wyżej przypadku za powołaniem samorządu zawodowego przemawiał
szczególny powód związany z ważnym interesem publicznym, poparty często wielowiekową tradycją.
Przykładowo, zręby samorządu adwokackiego datuje się 300 lat wstecz, zaś pierwsza ustawa o ustroju
adwokatury pochodzi z Galicji, z 1849 r. Słusznie zauważa autor Opinii merytorycznej Biura Analiz
Sejmowych z 28 stycznia 2015 r., że trudno jest odpowiedzieć wprost na pytanie, czy zawód
fizjoterapeuty spełnia warunki, aby uznać go za zawód zaufania publicznego w rozumieniu
art. 17 Konstytucji.
Nie wydaje się także, aby proponowane rozwiązania Projektu były skutecznym narzędziem
eliminowania z rynku osób, które świadczą usługi zbliżone do usług fizjoterapeutycznych, lecz z nimi
nietożsame, a wręcz niekiedy sprzeczne. Podkreślenia wymaga fakt, że polski system prawa zawiera
rozwiązania zmierzające do uniemożliwienia świadczenia usług przez osoby, które sprowadzają
potencjalne zagrożenie dla życia lub zdrowia. Art. 70 ustawy z dnia 10 maja 1971 r. Kodeks
wykroczeń penalizuje zachowanie polegające na nieumiejętnym wykonywaniu czynności, do których
sprawca nie jest zdolny, a które może wywoływać niebezpieczeństwo dla życia lub zdrowia
człowieka. Natomiast art. 160 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny stanowi o przestępstwie
narażenia na niebezpieczeństwo utraty życia lub ciężkiego uszczerbku na zdrowiu. Trzeba zaznaczyć,
że oba powołane przepisy mają charakter niejako prewencyjny, ponieważ odnoszą się do sytuacji
zagrożenia życia lub zdrowia, wywołanego chociażby świadczeniem usług bez potrzebnych
kwalifikacji. Niezależnie od tego penalizowane są oczywiście również czyny, których skutkiem jest
utrata życia lub zdrowia człowieka. W konsekwencji, nieuprawniona jest teza, że w aktualnie
obowiązującym stanie prawnym brak jest dostatecznych środków penalizujących czynności
„pseudospecjalistów” w zakresie fizjoterapii.
Na tle dyskutowanego Projektu trzeba także postawić pytanie o planowane, a niczym nieuzasadnione
zróżnicowanie sytuacji prawnej osób wykonujących już zawód fizjoterapeuty i osób podlegających
aktualnie kształceniu w tym zakresie. Zgodnie bowiem z art. 136 Projektu osoby, które w dniu wejścia
w życie ustawy spełnią przewidziane w jej treści warunki, otrzymują prawo wykonywania zawodu
automatycznie, bez konieczności zdawania egzaminu państwowego. Osoby, które są w trakcie
zdobywania kwalifikacji, będą zobowiązane do przejścia ustawowej „ścieżki” ich potwierdzenia.
Skoro, jak twierdzą wnioskodawcy, celem ustawy jest m.in. weryfikacja jakości świadczonych przez
fizjoterapeutów usług, to zasadnym jest postawienie pytania, jak zostaną zweryfikowane kwalifikacje
fizjoterapeutów, którzy już teraz spełniają formalnie warunki Projektu, ale nie zostało to potwierdzone
egzaminem państwowym. Różnicowanie sytuacji fizjoterapeutów, którzy w chwili obecnej są tak
5
samo kształceni, a różni ich jedynie to czy w momencie wejścia ustawy w życie proces ten będzie
zakończony, odbieramy jako niczym nieuzasadnione zróżnicowanie sytuacji prawnej fizjoterapeutów
i nie dostrzegamy argumentów przemawiających za zasadnością i słusznością takiego rozwiązania.
Uzasadnienie Projektu nie daje podstaw do przyjęcia, że aktualny stan prawny i faktyczny narusza
interes publiczny w zakresie zdrowia i życia pacjentów. Autorzy Projektu nie powołują
weryfikowalnych danych, które pozwoliłyby jednoznacznie ocenić czy planowane zmiany są celowe,
proporcjonalne i konieczne w świetle art. 17, 22 i 31 ust. 3 Konstytucji, co jest warunkiem
koniecznym ograniczenia dostępu do zawodu.
Zwracamy uwagę na konsekwencje powyższych ograniczeń, których jako PTReh. nie możemy
zaakceptować. W okresie kilku lat od wejścia w życie projektowanej ustawy zawód fizjoterapeuty
będzie wykonywany przez limitowaną grupę usługodawców. Dla pacjentów jest to równoznaczne
z wydłużeniem czasu oczekiwania na wizytę u fizjoterapeuty i w istocie spowoduje to pogłębienie
problemów związanych z dostępnością świadczeń dla osób wymagających fizjoterapii i rehabilitacji,
o których mowa była we wcześniejszej części niniejszego wystąpienia.
Będąc świadomymi roli i znaczenia fizjoterapii w przywracaniu zdrowia i sprawności pacjenta,
wskazujemy jednak, że dążenie fizjoterapeutów do całkowitej niezależności od lekarza może
przynieść niekorzystne konsekwencje dla pacjentów. Fizjoterapia jest nierozerwalnie związana z
rehabilitacją medyczną i stanowi jej ważną część. Rehabilitacja koncentruje się na kompleksowym,
zespołowym i interdyscyplinarnym działaniu na rzecz osób chorych i niepełnosprawnych. Ze względu
na zróżnicowany zakres oddziaływań rehabilitacja jest prowadzona przez zespół specjalistów, którego
fizjoterapeuta jest jednym z członków zespołu, a fizjoterapia na pewno nie jedynym elementem.
Przyjętym standardem jest, że zespół koncentrujący się na rehabilitacji pacjenta musi być kierowany
przez lekarza, ponieważ to lekarz ma najszersze spojrzenie na stan zdrowia chorego i jest
przygotowywany w toku specjalizacji do prowadzenia kompleksowego postępowania w odniesieniu
do osób niepełnosprawnych. Od lekarza kierującego zespołem rehabilitacyjnym wymaga się
umiejętności m.in.: weryfikacji postawionego rozpoznania chorobowego, budowania programu
leczenia obejmującego wszystkie aspekty rehabilitacji, konsultacji dla potrzeb innych dyscyplin
medycznych, oceny obciążenia psychofizycznego związanego z całością działań leczniczych, ustalenia
hierarchii ważności potrzeb chorego, ustalenia okresów obiektywizacji oraz oceny uzyskiwanej
poprawy klinicznej i funkcjonalnej, a także ustalenia prognozy końcowego stanu funkcjonalnego.
W ocenie PTReh. przyznanie fizjoterapeutom pełnej samodzielności i niezależności od lekarzy nie
gwarantuje w żadnym stopniu, że choremu zostanie zapewniona kompleksowa opieka w opisanym
znaczeniu. Rozwiązania proponowane przez Projekt zmierzają do zrównania uprawnień
diagnostycznych lekarza i fizjoterapeuty prowadzącego praktykę w „pełnym zakresie”, co jawi się
jako całkowite zaprzeczenie wiodącej roli lekarza.
Z wyrazami szacunku,
-----------------------------------------prof. dr hab. n. med. Jolanta Kujawa
6