Formularz ofertowy - procedury endoskopowe
Transkrypt
Formularz ofertowy - procedury endoskopowe
Załącznik nr 4c do Zarządzenia Nr 11/2016 Prezesa Zarządu Szpitala w Puszczykowie im. Prof. S.T. Dąbrowskiego S.A. w sprawie ogłoszenia konkursu ofert na udzielanie świadczeń zdrowotnych FORMULARZ OFERTOWY Na udzielanie świadczeń zdrowotnych w zakresie .......................................................................................................................................................... NAZWISKO I IMIĘ (NAZWA) OFERENTA …………………………………………………………………………………………………………….. ADRES PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI ……………………………………………………………………………………………………………. ADRES ZAMIESZKANIA (LUB DO KORESPONDENCJI) ……………………………………………………………………………………………………………. NIP ………………………………………………… REGON……………………………………………. TEL. KONTAKTOWY: ……………… Przystępując do konkursu ofert na świadczenia zdrowotne w zakresie .......................................................................................................................................................... oferuję realizację przedmiotu postępowania konkursowego zgodnie z opisem zawartym w szczegółowych warunkach konkursu ofert za cenę: L.p. Rodzaj świadczenia 1. Gastroskopia diagnostyczna (w przypadku wskazań obejmuje test ureazowy) 2. Gastroskopia diagnostyczna z biopsją (uwzględnia 1 badanie hist-pat) 3. Gastroskopia diagnostyczna z biopsją (uwzględnia 2 lub więcej badań hist-pat) 4. Endoskopowa biopsja żołądka Oferowana cena brutto Szpital w Puszczykowie im. prof. S. T. Dąbrowskiego Spółka Akcyjna (dawniej: Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej „Szpital w Puszczykowie im. Prof. Stefana Tytusa Dąbrowskiego” Sp. z o. o.) ul. Kraszewskiego 11, 62-041 Puszczykowo telefon: (61) 89-84-000, fax: (61) 81-33-262 Kapitał zakładowy: 69 611 000,00 zł, opłacony w całości Sąd Rejonowy Poznań- Nowe Miasto i Wilda w Poznaniu, VIII Wydział Gospodarczy, KRS : 0000536731 NIP : 777-27-54-458, REGON: 634552438 www.szpitalpuszczykowo.pl 5. Endoskopowe wycięcie polipa przełyku 6. Endoskopowe wycięcie / zniszczenie zmiany dwunastnicy 7. Endoskopowe opanowanie krwawienia z przełyku 8. Endoskopowe nastrzykanie żylaków przełyku 9. Endoskopowe wycięcie polipów żołądka 10. Endoskopowe opanowanie krwawienia żołądek / dwunastnica 11. Przezskórne endoskopowe wytworzenie przetoki żołądkowej [PEG] 12. Usunięcie ciała obcego ze światła żołądka i jelita cienkiego bez nacięcia 13. Kolonoskopia – pacjent ambulatoryjny 14. Kolonoskopia – pacjent hospitalizowany lub komercyjny 15. Kolonoskopia z polipektomią jednego lub więcej polipów o średnicy do 1 cm 16. Podwiązanie żylaków przełyku 17. 18. 19. 20. 21. 22. Składający ofertę oświadcza, że: 1. zapoznał się i akceptuje treść ogłoszenia oraz warunki konkursu i projekt umowy 2. jest gotowy wykonywać umowę na udzielanie świadczeń w okresie ..... miesięcy od dnia jej zawarcia Ponadto składający ofertę oświadcza, że: 1. załączniki do oferty stanowią wszystkie kompletne dokumenty potwierdzające spełnienie wymogów określonych w rozdziale III warunków konkursu ofert; 2. posiada zawartą umowę ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone w związku z realizacją umowy zgodnie z przepisem art. 25 Ustawy o działalności leczniczej / zobowiązuje się do zawarcia umowy ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone w związku z realizacją umowy zgodnie z przepisem art. 25 Ustawy o działalności leczniczej oraz dostarczenia kopii polisy Udzielającemu zamówienia przed przystąpieniem do realizacji umowy; Szpital w Puszczykowie im. prof. S. T. Dąbrowskiego Spółka Akcyjna (dawniej: Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej „Szpital w Puszczykowie im. Prof. Stefana Tytusa Dąbrowskiego” Sp. z o. o.) ul. Kraszewskiego 11, 62-041 Puszczykowo telefon: (61) 89-84-000, fax: (61) 81-33-262 Kapitał zakładowy: 69 611 000,00 zł, opłacony w całości Sąd Rejonowy Poznań- Nowe Miasto i Wilda w Poznaniu, VIII Wydział Gospodarczy, KRS : 0000536731 NIP : 777-27-54-458, REGON: 634552438 www.szpitalpuszczykowo.pl 3. wyraża zgodę na przetwarzanie swoich danych osobowych w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2015 roku poz. 2135 ze zmianami) w celu i w zakresie niezbędnym dla przeprowadzenia konkursu ofert, oraz ma świadomość, że może poprawiać swoje dane osobowe oraz w każdym czasie zażądać zaprzestania ich przetwarzania. Składający ofertę ma świadomość, że żądanie zaprzestania przetwarzania jego danych osobowych jest równoznaczne z wycofaniem jego oferty z konkursu ofert. DODATKOWE UMIEJĘTNOŚCI I KWALIFIKACJE: …………………………………………… …………………………………………… ZAŁĄCZNIKI DO OFERTY : a) Kopia dyplomu oraz prawa wykonywania zawodu b) Kopia dyplomu poświadczającego ukończoną specjalizację (dotyczy lekarzy specjalistów) / kopia książeczki specjalizacyjnej poświadczającej odbywane szkolenie c) Kopia dokumentów potwierdzających inne kwalifikacje d) Kopia aktualnego szkolenia z zakresu ochrony radiologicznej pacjenta (dotyczy lekarzy wykonujących procedury z wykorzystaniem aparatu rentgenowskiego) e) Wypis z CEIDG f) Wpis do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą g) Kopia polisy odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone w związku z realizacją umowy zgodnie z przepisem art. 25 Ustawy o działalności leczniczej / oświadczenie o przedłożeniu polisy przed przystąpieniem do realizacji umowy h) Kopia orzeczenia o braku przeciwwskazań do wykonywania zawodu wydane przez lekarza medycyny pracy zgodnie z obowiązującymi przepisami lub oświadczenie o przedłożeniu orzeczenia. …………………………………… Podpis i pieczęć składającego ofertę Szpital w Puszczykowie im. prof. S. T. Dąbrowskiego Spółka Akcyjna (dawniej: Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej „Szpital w Puszczykowie im. Prof. Stefana Tytusa Dąbrowskiego” Sp. z o. o.) ul. Kraszewskiego 11, 62-041 Puszczykowo telefon: (61) 89-84-000, fax: (61) 81-33-262 Kapitał zakładowy: 69 611 000,00 zł, opłacony w całości Sąd Rejonowy Poznań- Nowe Miasto i Wilda w Poznaniu, VIII Wydział Gospodarczy, KRS : 0000536731 NIP : 777-27-54-458, REGON: 634552438 www.szpitalpuszczykowo.pl