zgoda rodziców na udział dziecka w obozie

ZGODA RODZICA (OPIEKUNA) NA UDZIAŁ DZIECKA W OBOZIE
Oświadczam,
że
wyrażam
zgodę
na
uczestnictwo
mojego
syna
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
PESEL…………………………………………………………………………………………………………………………..
w zgrupowaniu szkoleniowym, który odbędzie się w dniach 16.07-24.07.2015 roku
w m Darłowo.
Jednocześnie zobowiązuję się do dowozu i odbioru dziecka na miejsce
wyznaczonej zbiórki .
Potwierdzam, że stan zdrowia mojego dziecka pozwala mu uczestniczyć w obozie
sportowym oraz informuję, że syn:
a/ choruje/nie choruje na choroby przewlekłe………………………………………………………………
b/zażywa na stałe leki: tak/nie ( wykaz i leki należy przekazać trenerowi)
c/jest /nie jest uczulony na:…………………………………………………………………………………………..
d/dobrze/źle znosi jazdę autokarem……………………………………………………………………………….
Dodatkowe uwagi (czy jest coś, o czym powinniśmy wiedzieć?):………….................
……………… …………………………………………………………………………………………………………………………
Imię i nazwisko matki (opiekuna): …………………………………………………………………………………
Telefon kontaktowy matki (opiekuna): …………………………………………………………………………
Miejsce pracy/telefon :……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Imię i nazwisko ojca (opiekuna) :……………………………………………………………………………………
Telefon kontaktowy ojca ( opiekuna):…………………………………………………………………………..
Miejsce pracy / telefon: ………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Oświadczenie
Wyrażam zgodę na udzielenie ewentualnej i niezbędnej pomocy medycznej mojemu
synowi w trakcie trwania zgrupowania.
Miejscowość i data …………………………………………………………………………………………………………
Podpisy rodziców/opiekunów …………………………………………………………………………………………