dockarta zgłoszeniowa
download 
Reklamacja Transkrypt
karta zgłoszeniowa
Załącznik nr 1 do Regulaminu KARTA ZGŁOSZENIOWA DO PROGRAMU STYPENDIALNEGO DLA OSÓB POCHODZENIA ROMSKIEGO 1. Imię i nazwisko .................................................................................................................................... 2. Data i miejsce urodzenia ..................................................................................................................... 3. Adres zameldowania: ................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................. 4. Adres do korespondencji ................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................. 5. Telefon kontaktowy ............................................................................................................................. 6. Adres e-mail: ....................................................................................................................................... 7. Numer konta bankowego, na które ma być przekazywane stypendium wraz z adresem właściciela konta* ................................................................................................................................................................. …………………………………………………………………………………………………………………….. (*Uwaga! Informacja ta może zostać przesłana po otrzymaniu informacji o przyznaniu stypendium. Stypendium będzie przesyłane jedynie na konto bankowe wskazane przez stypendystę). 8. Nazwa i adres uczelni i wydziału, na którym studiuje kandydat ................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. 9. Telefon kontaktowy do właściwego sekretariatu ................................................................................. 11. Rodzaj studiów (dzienny, wieczorowy, zaoczny) .................................................................................................................................................................. 12. Rok rozpoczęcia i przewidywany rok zakończenia studiów ................................................................................................................................................................... 1 Zrealizowano dzięki dotacji Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji 13. Życiorys kandydata, ze szczególnym uwzględnieniem kariery edukacyjnej. ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... 14. Działalność społeczna na rzecz Romów (dokumenty potwierdzające zaangażowanie w działalność na rzecz społeczności romskiej np. artykuły prasowe, zdjęcia, publikacje, rekomendacje, etc.). ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………. 15. Dlaczego Pan/i ubiega się o przyznanie stypendium? (w przypadku osób deklarujących znajomość i posługiwanie się językiem romskim prosimy o odpowiedź na to pytanie w tymże języku - dozwolony jest zapis fonetyczny "tak, jak się słyszy") ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... Oświadczam, z prawdą. że wszystkie zawarte w Karcie -----------------------------------------------------(miejscowość i data) zgłoszeniowej informacje są zgodne -----------------------------------------------------------(czytelny podpis kandydata) 2 Zrealizowano dzięki dotacji Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH Wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie moich danych osobowych dla celów programu stypendialnego dla studentów pochodzenia romskiego. -----------------------------------------------------(miejscowość i data) -----------------------------------------------------------(czytelny podpis kandydata) 3 Zrealizowano dzięki dotacji Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji
