Formularz oceny bezpieczeństwa w domu Imię i nazwisko Adres
Transkrypt
Formularz oceny bezpieczeństwa w domu Imię i nazwisko Adres
Formularz oceny bezpieczeństwa w domu Imię i nazwisko Adres Kod pocztowy (podanie jest OBOWIĄZKOWE) Nr telefonu (podanie jest OBOWIĄZKOWE) Potrzeby lokatorów / sytuacja (proszę zaznaczyć właściwą odpowiedź) Czy jest zamontowany czujnik dymu? Tak Nie Jeśli jest, to czy działa? Tak Nie Czy któryś z członków gospodarstwa domowego ukończył 60 lat? Tak Nie Czy któryś z członków gospodarstwa domowego nie ukończył 5 lat? Tak Nie Czy któryś z członków gospodarstwa domowego jest niepełnosprawny lub ma problemy z poruszaniem się? Tak Czy któryś z członków gospodarstwa pali tytoń? Tak Nie Nie Zaznacz swoje pochodzenie etniczne Biały Brytyjczyk Inne pochodzenie mieszane Biały Irlandczyk Hindus Inny biały Pakistańczyk Cygan/ Traveller Pochodzący z Bangladeszu Biały i czarny pochodzący z Karaibów Inne pochodzenie azjatyckie Biały i czarny Afrykanin Pochodzący z Karaibów Biały i Azjata Inne pochodzenie rasy czarnej Afrykanin Chińczyk Inna kategoria etniczna (podaj szczegóły) Odrzucono Wszelkie odpowiednie informacje dodatkowe Copyright / Prywatność / Wyłączenie odpowiedzialności / Dostępność / Powered By Conino CMS Cheshire Fire & Rescue Service, Headquarters, Sadler Rd, Winsford Cheshire, CW7 2FQ TEL: 01606 868700