ul. Studzienna 2, 15-771 Białystok Tel./fax. 85 652 61 07 e

ul. Studzienna 2,
15-771 Białystok
Tel./fax. 85 652 61 07
e-mail: [email protected]
www.polskiestowarzyszenie.pl
Formularz zgłoszeniowy do udziału w projekcie w ramach programu
Edukacja ekologiczna, NFOŚiGW
Nazwa podmiotu:
Forma prawna podmiotu:
osoba indywidualna (posiadająca poparcie min. 5
mieszkańców gminy na terenie, której realizowana
będzie inicjatywa)
organizacja pozarządowa
placówka oświatowa
rada sołecka
rada osiedla
spółdzielnia mieszkaniowa
wspólnota mieszkaniowa
Adres:
Telefon:
e-mail:
Osoba do kontaktu
(imię i nazwisko, telefon, e-mail)
Tematyka proponowanej inicjatywy (prosimy zaznaczyć przynajmniej jedną opcję)
czynna ochrona ekosystemów i występujących w nich siedlisk i gatunków
przeciwdziałanie zanikaniu owadów zapylających
ochrona ex situ zagrożonych gatunków
ograniczenie antropopresji wynikającej z rozwoju turystyki poprzez budowę i modernizację małej
infrastruktury turystycznej/ edukacyjnej
odbudowa stanu populacji zagrożonych i cennych gatunków drzew, zachowanie i pielęgnacja cennych
alei przydrożnych
zakładanie, odtwarzanie i pielęgnacja ostoi – zadrzewień i zakrzewień śródpolnych
zakładanie, pielęgnacja i zagospodarowanie małych zbiorników wodnych
rozwój, odtworzenie i pielęgnacja ogrodów, parków miejskich, zieleńców o znaczeniu przyrodniczym
modernizacja lub wyposażenie ośrodków rehabilitacji dla dzikich zwierząt (w tym chronionych)
usuwanie skutków mechanicznego zniszczenia i dewastacji siedlisk przyrodniczych
renaturyzacja/ remediacja obszarów, w tym siedlisk przyrodniczych zdegradowanych i
zniekształconych przez człowieka
ograniczenie antropopresji – minimalizacja emisji do środowiska z budynków/ obiektów użyteczności
publicznej
działalność przeciwpowodziowa – przeciwdziałanie lokalnym podtopieniom, wspieranie małej retencji
Tytuł proponowanej inicjatywy (1-10 wyrazów)
Strona 1 z 12
ul. Studzienna 2,
15-771 Białystok
Tel./fax. 85 652 61 07
e-mail: [email protected]
www.polskiestowarzyszenie.pl
Forma prawna terenu/ obiektu, na którym realizowana będzie inicjatywa:
teren prywatny będący własnością spółdzielni mieszkaniowej
teren prywatny będący własnością organizacji pozarządowej prowadzącej
działalność gospodarczą
wieczyste użytkowanie przez spółdzielnię mieszkaniową
wieczyste użytkowanie przez organizację pozarządową prowadzącą działalność
gospodarczą
teren publiczny (własność jst)
W/w teren/ obiekt jest powszechnie, publicznie, i nieodpłatnie dostępny.
Lokalizacja ternu/ obiektu gdzie będzie realizowana inicjatywa:
województwo
powiat
gmina
miejscowość
Cel inicjatywy
Prosimy podać cel główny i min. 2 cele szczegółowe
Cel główny:
Cele szczegółowe:
1)
2)
…)
Meritum inicjatywy
Prosimy krótko opisać przedsięwzięcie, co ma z niego wyniknąć i jak będzie realizowany (teren realizacji,
odbiorcy, metody)
Uzasadnienie
Prosimy krótko zdefiniować problem występujący na obszarze realizacji przedsięwzięcia oraz uzasadnić
potrzebę realizacji inicjatywy
Strona 2 z 12
ul. Studzienna 2,
15-771 Białystok
Tel./fax. 85 652 61 07
e-mail: [email protected]
www.polskiestowarzyszenie.pl
Działania i ich rezultaty
Prosimy krótko opisać działania przewidziane do realizacji w ramach przedsięwzięcia i wskazać rezultat jaki
zostanie osiągnięty
1)
2)
3)
…)
W jaki sposób planowane działania angażują lokalne zasoby (naturalne, społeczne,
finansowe) i mieszkańców?
Jakie będą korzyści dla środowiska naturalnego i lokalnej społeczności z realizacji
przedsięwzięcia?
Okres realizacji inicjatywy: od ………………… do ………………. (podać miesiąc i rok)
(okres realizacji nie wcześniej niż VII.2016, nie dłużej niż IX.2017)
Okres trwałości inicjatywy po jej zakończeniu: …………………… (mierzony w latach, w
przypadku niektórych inicjatyw nie dotyczy)
Forma rozliczenia wydatków w ramach projektu:
f-ra, wystawiona przez Autora inicjatywy na PSDiK
rachunek, wystawiony przez Autora inicjatywy na PSDiK
koszty ponoszone bezpośrednio na PSDiK
Strona 3 z 12
ul. Studzienna 2,
15-771 Białystok
Tel./fax. 85 652 61 07
e-mail: [email protected]
www.polskiestowarzyszenie.pl
Budżet przedsięwzięcia
Prosimy o wskazanie łącznej wartości przedsięwzięcia oraz kwot w odniesieniu do zdefiniowanych przez Państwa zadań
Zakres inicjatywy
j.m.
ilość
Rodzaj
umow
y
Budżet 2016
(planowane wydatkowanie kwot brutto w poszczególnych
kwartałach)
III kwartał
IV kwartał
VII
przykład: akcja promocyjnaplakaty
kolorem oznaczono termin
realizacji, środki ponoszone są po
realizacji działania
szt.
100
----
VIII
IX
X
XI
XII
Budżet 2017
(planowane wydatkowanie kwot brutto w poszczególnych kwartałach)
I kwartał
II kwartał
III kwartał
I
II
III
IV
V
VI
VII
VIII
IX
500,00
Zadanie 1. …………….
Zadanie 2. ……………..
Zadanie 3. ……………..
Zadanie n. ……………
Szczegółowy zakres kosztów kwalifikowanych znajduje się w Wytycznych w zakresie kosztów kwalifikowanych, Warszawa, wrzesień 2014r., zgodnie z Uchwałą Zarządu
NFOŚiGW nr B/48/1/2014 z dnia 11.09.2014r., zmienione decyzja Dyrektora Biura nr 45/DB/2014 z dnia 23.12.2014r., http://www.nfosigw.gov.pl/oferta-finansowania/srodkikrajowe/informacje-ogolne/kryteria-wyboru-przedsiewziec/
Wnioskowana łączna kwota brutto: ………………………………..…… zł, nie wyższa niż 18 400,00 zł brutto (w ramach każdej inicjatywy PSDiK zapewni
wystandaryzowane koszty zaprojektowania i wykonania tablic pamiątkowych 30 x 40 cm zgodnie z Instrukcją oznakowania przedsięwzięć dofinansowanych ze środków NFOŚIGW,
załącznik nr 1 do Decyzji Dyrektora Biura nr 11/DB/2015 z dn. 24.03.2015r.)
Strona 4 z 12
ul. Studzienna 2,
15-771 Białystok
Tel./fax. 85 652 61 07
e-mail: [email protected]
www.polskiestowarzyszenie.pl
LISTA OSÓB POPIERAJĄCYCH REALIZACJĘ INICJATYWY PN. …………………………………………………………………………………………
ZGŁASZANEJ DO PROJEKTU I DO SFINANSOWANIA W RAMACH ŚRODKÓW POCHODZACYCH Z NARODOWEGO FUNDUSZU OCHRONY
ŚRODOWISKA I GOSPODARKI WODNEJ (przedkładana do PSDiK jedynie w przypadku zgłaszania inicjatywy przez osobę fizyczną)
L.P.
Imię (wypełnić drukowanymi literami)
Nazwisko (wypełnić drukowanymi literami)
Własnoręczny podpis
1
2
3
4
5
Strona 5 z 12
ul. Studzienna 2,
15-771 Białystok
Tel./fax. 85 652 61 07
e-mail: [email protected]
www.polskiestowarzyszenie.pl
Oświadczam/my:
1. Podmiot zgłaszający jest Autorem lokalnej ekologicznej inicjatywy obywatelskiej,
2. Autor zgłoszonej inicjatywy po zakwalifikowaniu do projektu dostarczy w wyznaczonym
terminie:
a) pozytywną opinię władz samorządowych co do zasadności i możliwości jej realizacji
(załącznik nr 1);
b) pisemną zgodę właściciela terenu/ obiektu lub podmiotu, który dysponuje
odpowiednim tytułem prawnym do terenu lub obiektu, na którym realizowana będzie
inicjatywa (załącznik nr 2);
c) umowę o współpracy z autorem/ pomysłodawcą zgłaszanej inicjatywy (załącznik nr 3a
lub 3b);
3. Realizacja zgłaszanej inicjatywy jest zgodna z obowiązującymi przepisami prawa, a
Autor inicjatywy zobowiązuje się do uzyskania we własnym zakresie dodatkowych
pozwoleń/ zgód lub innych dokumentów jeżeli zakres inicjatywy wymaga ich
pozyskania,
4. Autor inicjatywy zobowiązuje się do realizacji inicjatywy na terenie/ obiekcie
ogólnodostępnym tj. powszechnie, publicznie i nieodpłatnie dostępnym z wyłączeniem
terenów/ obiektów stanowiących własność lub będących w wieczystym użytkowaniu
osób fizycznych lub przedsiębiorców (nie dotyczy spółdzielni mieszkaniowych i
organizacji pozarządowych prowadzących działalność gospodarczą),
5. Szczegółowe warunki współpracy pomiędzy Autorem inicjatywy z PSDiK zostaną
ustalone w umowie na realizację inicjatywy, która zostanie zawarta po otrzymaniu przez
Polskie Stowarzyszenie Doradcze i Konsultingowe dofinansowania na realizację
projektu.
………………………………………………….
(Podpis Autora inicjatywy zgodnie z reprezentacją
oraz pieczęć firmowa)
Strona 6 z 12
ul. Studzienna 2,
15-771 Białystok
Tel./fax. 85 652 61 07
e-mail: [email protected]
www.polskiestowarzyszenie.pl
Wypełniony
formularz
należy
odesłać
pocztą
elektroniczną
na
adres:
[email protected], faksem na nr: 85 652 61 07, bądź pocztą na adres:
Polskie Stowarzyszenie Doradcze i Konsultingowe, Studzienna 2, 15-091 Białystok do dnia
18.12.2015r. do godz. 15:30
W przypadku dużego zainteresowania Polskie Stowarzyszenie Doradcze i Konsultingowe
zastrzega sobie możliwość zmiany terminu naboru inicjatyw o czym poinformuje na stronie
internetowej.
Polskie Stowarzyszenie Doradcze i Konsultingowe zastrzega sobie możliwość wyboru
inicjatyw zapewniający różnorodność obszarów tematycznych w ramach projektu.
Polskie Stowarzyszenie Doradcze i Konsultingowe nie ponosi kosztów opracowania
formularzy zgłoszeniowych przekazanych przez Autorów inicjatyw.
Polskie Stowarzyszenie Doradcze i Konsultingowe skontaktuje się tylko z wybranymi
Autorami inicjatyw, którzy następnie poproszeni zostaną o uzupełnienie dokumentów
wymaganych przy realizacji inicjatyw.
………………………………………………….
(Podpis Autora inicjatywy zgodnie z reprezentacją
oraz pieczęć firmowa)
Strona 7 z 12
ul. Studzienna 2,
15-771 Białystok
Tel./fax. 85 652 61 07
e-mail: [email protected]
www.polskiestowarzyszenie.pl
Załącznik nr 1 Wzór opinii władz samorządowych
zgodnie z Zał. nr 3 do Regulaminu konkursu
o dofinansowanie ze środków NFOŚiGW
przedsięwzięć w ramach programu
priorytetowego Wzmocnienie działań
społeczności lokalnych na rzecz
zrównoważonego rozwoju.
WZÓR OPINII WŁADZ SAMORZĄDOWYCH
Ja, niżej podpisany/a [IMIĘ I NAZWISKO], działając w imieniu GMINY [NAZWA
GMINY]/powiatu [NAZWA POWIATU] niniejszym opiniuję POZYTYWNIE inicjatywę [NAZWA
INICJATYWY] zgłoszoną przez [NAZWA AUTORA bądź IMIĘ I NAZWISKO AUTORA],
oceniając ją jako zasadną i możliwą do realizacji na obszarze gminy [NAZWA GMINY] / powiatu
[NAZWA POWIATU]. Niniejsza opinia jest wystawiona na potrzeby wniosku o dofinansowanie
składanego przez [NAZWA WNIOSKODAWCY] do Narodowego Funduszu Ochrony Środowiska i
Gospodarki Wodnej w ramach konkursu 2015, w ramach programu priorytetowego „Wzmocnienie
działań społeczności lokalnych dla zrównoważonego rozwoju”.
----------------------------------PODPIS CZYTELNY/
PIECZĘĆ URZĘDU
----------------------MIEJSCOWOŚĆ, DATA
Strona 8 z 12
ul. Studzienna 2,
15-771 Białystok
Tel./fax. 85 652 61 07
e-mail: [email protected]
www.polskiestowarzyszenie.pl
Załącznik nr 2 Zgoda właściciela terenu/ obiektu gdzie realizowana będzie inicjatywa
zgodnie z Zał. nr 4 do Regulaminu konkursu o dofinansowanie ze środków
NFOŚiGW przedsięwzięć w ramach programu priorytetowego
Wzmocnienie działań społeczności lokalnych na rzecz zrównoważonego
rozwoju.
WZÓR ZGODY WŁAŚCICIELA TERENU/OBIEKTU
Ja,
niżej
podpisany/a
[IMIĘ
I
NAZWISKO],
działając
w
imieniu
[NAZWA
WŁAŚCICIELA]oświadczam, że dysponuję odpowiednim tytułem prawnym do terenu/obiektu, na
którym/w którym planowana jest realizacja inicjatywy [NAZWA INICJATYWY], zgłoszonej przez
[NAZWA AUTORA bądź IMIĘ I NAZWISKO AUTORA] i niniejszym wyrażam zgodę na realizację
ww. inicjatywy. Niniejsza zgoda jest wystawiona na potrzeby wniosku o dofinansowanie składanego
przez [NAZWA WNIOSKODAWCY] do Narodowego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki
Wodnej w ramach konkursu 2015, w ramach programu priorytetowego „Wzmocnienie działań
społeczności lokalnych dla zrównoważonego rozwoju”. Niniejsza zgoda wygasa w przypadku
nieotrzymania przez [NAZWA WNIOSKODAWCY] dofinansowania na realizację ww. inicjatywy,
niezawarcia przez [NAZWA WNIOSKODAWCY] z Narodowym Funduszem Ochrony Środowiska i
Gospodarki
Wodnej
umowy
dotacji
na
realizację
projektu
pod
nazwą
[TYTUŁ
PRZEDSIĘWZIĘCIA], rozwiązania lub wypowiedzenia umowy z Narodowym Funduszem Ochrony
Środowiska i Gospodarki Wodnej umowy dotacji na realizację projektu pod nazwą
[TYTUŁ
PRZEDSIĘWZIĘCIA]. Jednocześnie oświadczam, że przedmiotowy teren/obiekt jest powszechnie,
publicznie i nieodpłatnie dostępny, nie stanowi własności i nie jest w wieczystym użytkowaniu osób
fizycznych lub przedsiębiorców innych niż spółdzielnie mieszkaniowe i organizacje pozarządowe
prowadzące działalność gospodarczą.
----------------------------------PODPIS CZYTELNY/
PIECZĘĆ
----------------------MIEJSCOWOŚĆ, DATA
Strona 9 z 12
ul. Studzienna 2,
15-771 Białystok
Tel./fax. 85 652 61 07
e-mail: [email protected]
www.polskiestowarzyszenie.pl
Załącznik nr 3a Umowa o współpracy z Autorem inicjatywy, organizacje pozarządowe,
placówki oświatowe, rady sołeckie, rady osiedli, spółdzielnie mieszkaniowe i wspólnoty
mieszkaniowe
zgodnie z Zał. nr 5 do Regulaminu konkursu o dofinansowanie ze środków
NFOŚiGW przedsięwzięć w ramach programu priorytetowego Wzmocnienie
działań społeczności lokalnych na rzecz zrównoważonego rozwoju.
WZÓR UMOWY Z AUTOREM/POMYSŁODAWCĄ INICJATYWY-organizacje
pozarządowe,
placówki oświatowe, rady sołeckie, rady osiedli, spółdzielnie mieszkaniowe i wspólnoty
mieszkaniowe
Umowa wstępna o współpracy w realizacji INICJATYWY …………………………
zawarta w dniu …….
pomiędzy
(dane wnioskodawcy -pełna nazwa, adres rejestrowy, nr KRS) reprezentowanym przez (dane osoby/osób
reprezentujących Wnioskodawcę)
zwanym/ą dalej Wnioskodawcą
a
(dane podmiotu -pełna nazwa, adres rejestrowy, nr KRS lub inny) reprezentowanym przez (dane osoby/osób
reprezentujących podmiot)
zwanym/ą dalej Autorem Inicjatywy
§1
AUTOR INICJATYWY oraz WNIOSKODAWCA zobowiązują się do współpracy przy realizacji
INICJATYWY
LOKALNEJ
pod
nazwą
…………………
na
terenie
gmin/gminy,
powiatu/powiatów……………………………..,
w
ramach
projektu
pod
nazwą
……………………………………
§2
Umowa może zostać wypowiedziana przez każdą ze Stron w przypadku:
1) niezawarcia przez Wnioskodawcę z Narodowym Funduszem ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej
umowy dotacji na realizację projektu pod nazwą…………………………………
2) rozwiązania lub wypowiedzenia umowy z Narodowym Funduszem ochrony Środowiska i Gospodarki
Wodnej umowy dotacji na realizację projektu pod nazwą …………………………………
§3
Umowa niniejsza sporządzona została w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.
AUTOR INICJATYWY:
WNIOSKODAWCA:
………………………………………
PODPIS CZYTELNY/PIECZĘĆ
………………………………………
PODPIS CZYTELNY/PIECZĘĆ
Strona 10 z 12
ul. Studzienna 2,
15-771 Białystok
Tel./fax. 85 652 61 07
e-mail: [email protected]
www.polskiestowarzyszenie.pl
Załącznik nr 3b Umowa o współpracy z Autorem inicjatywy/ osoby fizyczne
zgodnie z Zał. nr 5 do Regulaminu konkursu o dofinansowanie ze środków
NFOŚiGW przedsięwzięć w ramach programu priorytetowego Wzmocnienie
działań społeczności lokalnych na rzecz zrównoważonego rozwoju.
WZÓR UMOWY Z AUTOREM INICJATYWY – OSOBY FIZYCZNE
Umowa wstępna o współpracy w realizacji INICJATYWY …………………………
zawarta w dniu …….
pomiędzy
(dane wnioskodawcy -pełna nazwa, adres rejestrowy, nr KRS) reprezentowanym przez (dane osoby/osób
reprezentujących Wnioskodawcę)
zwanym/ą dalej Wnioskodawcą
a
……………………………….……..…………………, zamieszkałym/łą w …, legitymującym/cą się dowodem
osobistym o numerze …,
i
…………………………………………………………, zamieszkałym/łą w …, legitymującym/cą się dowodem
osobistym o numerze … .
zwanym/zwaną/zwanymi dalej AUTOREM INICJATYWY
§1
AUTOR INICJATYWY oraz WNIOSKODAWCA zobowiązują się do współpracy przy realizacji
INICJATYWY
LOKALNEJ
pod
nazwą
…………………
na
terenie
gmin/gminy,
powiatu/powiatów……………………………..,
w
ramach
projektu
pod
nazwą
……………………………………
§2
AUTOR INICJATYWY uzyskał poparcie dla INICJATYWY LOKALNEJ następujących pełnoletnich, stałych
mieszkańców gminy/każdej z gmin, na terenie której/których będzie realizowana inicjatywa;
IMIĘ I NAZWISKO zamieszkały/ła w …, legitymującym/cą się dowodem osobistym o numerze …,
IMIĘ I NAZWISKO zamieszkały/ła w …, legitymującym/cą się dowodem osobistym o numerze …,
IMIĘ I NAZWISKO zamieszkały/ła w …, legitymującym/cą się dowodem osobistym o numerze …,
IMIĘ I NAZWISKO zamieszkały/ła w …, legitymującym/cą się dowodem osobistym o numerze …,
IMIĘ I NAZWISKO zamieszkały/ła w …, legitymującym/cą się dowodem osobistym o numerze …,
Co potwierdzają własnoręczne podpisy załączone do niniejszej umowy.
§3
Umowa może zostać wypowiedziana przez każdą ze Stron w przypadku:
Strona 11 z 12
ul. Studzienna 2,
15-771 Białystok
Tel./fax. 85 652 61 07
e-mail: [email protected]
www.polskiestowarzyszenie.pl
1) niezawarcia przez Wnioskodawcę z Narodowym Funduszem ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej
umowy dotacji na realizację projektu pod nazwą…………………………………
2) rozwiązania lub wypowiedzenia umowy z Narodowym Funduszem ochrony Środowiska i Gospodarki
Wodnej umowy dotacji na realizację projektu pod nazwą …………………………………
§4
Umowa niniejsza sporządzona została w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.
AUTOR INICJATYWY:
………………………………………
PODPIS CZYTELNY/PIECZĘĆ
WNIOSKODAWCA:
………………………………………
PODPIS CZYTELNY/PIECZĘĆ
POPARCIE MIESZKAŃCÓW GMINY/GMIN DLA REALIZACJI INICJATYWY [NAZWA
INICJATYWY]
Imię i nazwisko
Czytelny podpis/data
Strona 12 z 12