FULL TEXT - Polski Przegląd Otorynolaryngologiczny

309
Wyniki chirurgii ratującej u chorych ze wznową miejscową raka krtani
Results of salvage surgery in the group of patients with local recurrence of laryngeal cancer
Katarzyna Miśkiewicz-Orczyk, Grzegorz Namysłowski
SUMMARY
Introduction: The aim of the study was to evaluate the results of salvage
surgery in group of 50 patients with local recurrence of laryngeal cancer.
Material and method: The paper presents results of treatment in the group of
50 patients with local recurrence of laryngeal cancer after organ preservation
therapy treated in the ENT Clinical Department in Zabrze in the following
years 1998‒2007. The study group included 11 patients with local recurrence
after conservative surgery, 31 patients with relapse after radiotherapy and 8
patients after treatment with the use of both methods. All patients underwent
total laryngectomy. Median follow-up period was 5 years. Both, local and
nodal recurrence were rated as treatment failure. Treatment effectiveness was
evaluated in relation to overall survival, disease-free survival, local control,
and locoregional control. All of these parameters were analyzed with the
method of updated percentages.
Results: 5-year overall survival rate (OS) was 26%. 5-year disease-free
survival rate (DFS) was 25%. 5-year local control rate (LC) was 44%. 5-year
locoregional control rate (LRC) was 39%.
Conclusions: The effectiveness of salvage surgery is unsatisfactory because
survival rate among patients with local recurrence are at 26% 5-year
percentages.
©by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów
– Chirurgów Głowy i Szyi
Otrzymano/Received:
28.08.2012
Zaakceptowano do druku/Accepted:
14.11.2012
Katedra i Oddział Kliniczny Laryngologii
w Zabrzu Śląskiego Uniwersytetu Medycznego
w Katowicach, Kierownik: prof. dr hab. med.
Grzegorz Namysłowski
Wkład pracy autorów/Authors contribution:
Wg kolejności
Konflikt interesu/Conflicts of interest:
Autorzy pracy nie zgłaszają konfliktu interesów.
Adres do korespondencji/
Address for correspondence:
imię i nazwisko: Katarzyna Miśkiewicz-Orczyk
adres pocztowy:
ul. 24/36 Wielka Skotnica
41-406 Mysłowice
e-mail [email protected]
Hasła indeksowe: rak krtani, wznowa miejscowa, chirurgia ratująca
Key words: Laryngeal cancer, Local recurrence, Salvage surgery
Wstęp
Leczenie chorych ze wznową miejscową raka krtani
po uprzednim niepowodzeniu leczenia oszczędzającego jest poważnym problemem diagnostycznym
i terapeutycznym. Pomimo rosnącej liczby zwolenników leczenia oszczędzającego raka krtani należy
bacznie liczyć się z konsekwencjami decyzji nierzadko
podejmowanych z dużym ryzykiem dla zdrowia i życia pacjentów.
Celem pracy była ocena skuteczności leczenia grupy 50 chorych ze wznową miejscową raka krtani po
uprzednim leczeniu oszczędzającym, poddanych chirurgii ratującej w Klinicznym Oddziale Laryngologii
w Zabrzu w latach 1998–2007.
Materiał i metoda
Retrospektywny materiał kliniczny stanowiła grupa
50 chorych, których poddano radykalnej chirurgii
ratującej z powodu wznowy miejscowej po uprzednim
leczeniu oszczędzającym raka krtani. W grupie tej
znalazło się 47 mężczyzn (94%) i 3 kobiety (6%), średnia
wieku wyniosła 60 lat, a wiek wahał się od 36 do 76 lat.
U wszystkich chorych rozpoznanie wznowy miejscowej
potwierdzone zostało w badaniu histopatologicznym
wycinka z krtani. U 11 chorych do wznowy procesu
nowotworowego w krtani doszło po operacji częściowej,
u 31 chorych po przebytej radioterapii, a u 8 chorych
po uprzednim leczeniu z użyciem obu tych metod.
Wszystkich chorych poddano chirurgii ratującej poprzez zabieg całkowitego usunięcia krtani.
W tabeli I przedstawiono charakterystykę czynników klinicznych w grupie 50 chorych ze wznową
miejscową raka krtani. W badanej grupie przedstawione czynniki kliniczne odnoszą się do stanu przed
pierwotnie rozpoczętym leczeniem onkologicznym.
Największą grupę stanowili chorzy w stopniu zaawansowania miejscowego nowotworu cT3 – 66% chorych,
a w odniesieniu do stopnia zaawansowania węzłowego
cN0 – 72% chorych. Ponad połowę badanej grupy stanowili chorzy w III stadium zaawansowania choroby
przed pierwotnie rozpoczętym leczeniem.
W tabeli II przedstawiono rozkład przypadków
wznowy miejscowej raka krtani w grupie chorych
z niepowodzeniem po uprzedniej operacji częściowej
i w zależności od typu wykonanej operacji częściowej.
Największą grupę chorych stanowili chorzy ze wznową
miejscowa po zabiegu usunięcia fałdu głosowego (58%
wszystkich operowanych).
P o l s k i P r z e g l ą d O t o r y n o l a r y n g o l o g i c z n y t o m 1, n r 4 , p a ź d z i e r n i k- g r u d z i e ń 2 0 12
Pol. Przegląd
Otorynolaryngol 2012;
4 (1): 309-313
310
Ryc. 1. Aktualizowane 5-letnie przeżycia całkowite (OS)
Ryc. 3. Aktualizowane 5-letnie wyleczenia miejscowe (LC)
Fig. 1. Updated 5-year percentage of overall survival rate (OS)
Fig. 3. Updated 5-year percentage of local control rate (LC)
Ryc. 2. Aktualizowane 5-letnie przeżycia bezobjawowe
(DFS)
Ryc. 4. Aktualizowane 5-letnie wyleczenia lokoregionalne
(LRC)
Fig. 2. Updated 5-year percentage of disease-free survival rate
(DFS)
Fig. 4. Updated 5-year percentage of locoregional control rate
(LRC)
Analizę retrospektywną losów chorych przeprowadzono na podstawie historii chorób leczenia szpitalnego,
obserwacji ambulatoryjnych oraz badania kontrolnego
wezwanych pacjentów. Mediana okresu obserwacji wyniosła 5 lat. Za niepowodzenia leczenia przyjęto wznowę
miejscową i/lub węzłową. Skuteczność leczenia oceniano
w odniesieniu do przeżyć całkowitych, przeżyć bezobjawowych, wyleczeń miejscowych i wyleczeń lokoregionalnych. W ocenie powyższych parametrów posłużono
się analizą aktualizowanych odsetków, określającą
odsetek chorych, u których wystąpiło dane zdarzenie,
z uwzględnieniem chorych utraconych z obserwacji
i czasu do wystąpienia tego zdarzenia. Za poziom istotności statystycznej wyników przyjęto wartość p ≤ 0,05.
5-letnie aktualizowane przeżycia całkowite (OS)
w badanej grupie chorych wyniosły 26% (Ryc. 1).
5-letnie aktualizowane przeżycia bezobjawowe (DFS)
wyniosły 25% (Ryc. 2). Odsetek 5-letnich aktualizowanych wyleczeń miejscowych (LC) wyniósł 44% (Ryc. 3).
Natomiast odsetek 5-letnich aktualizowanych wyleczeń
lokoregionalnych (LRC) wyniósł 39% (Ryc. 4).
Wyniki
Średni czas od pierwotnej operacji i/lub radioterapii do
operacji salvage surgery wyniósł 29 miesięcy (mediana
12 miesięcy) i wahał się od 2 miesięcy do 14 lat.
Omówienie
Rokowanie chorych poddanych chirurgii ratującej po
niepowodzeniu leczenia oszczędzającego jest daleko
niezadowalające. Porównywanie otrzymanych wyników
z publikowanymi w piśmiennictwie jest trudne i nie
zawsze daje podstawy do wyciągnięcia wiarygodnych
wniosków. W piśmiennictwie analizy przeprowadzane
są na niewielkich grupach pacjentów z onkologicznym
niepowodzeniem po uprzednim leczeniu. Grupy te
z reguły są niejednorodne, znajdują się w nich chorzy
po niepowodzeniu radioterapii, chirurgii oszczędzają-
P o l s k i P r z e g l ą d O t o r y n o l a r y n g o l o g i c z n y t o m 1, n r 4 , p a ź d z i e r n i k- g r u d z i e ń 2 0 12
311
Tabela I. Charakterystyka czynników klinicznych
w grupie chorych ze wznową miejscową raka krtani
przed pierwotnie rozpoczętym leczeniem oszczędzającym (N=50)
Table I. Clinical factors in the group of patients with local recurrence before the start of conservative treatment
(N=50)
Operacja
po niepowodzeniu salvage
N=50 (100%)
Wiek śr. (przedział)
60 (36–76 lat)
Płeć
M
47 (94%)
K
3 (6%)
Tabela II. Rozkład przypadków wznowy miejscowej
raka krtani w grupie chorych z niepowodzeniem po
uprzedniej operacji częściowej i w zależności od typu
wykonanej operacji częściowej
Table II. Distribution of cases of local recurrence of
laryngeal cancer in patients with prior failure after partial
surgery, and depending on the type of operation performed partial
Rodzaj operacji częściowej
Liczba
chorych
Chordektomia
11
Hemilaryngektomia
4
Laryngektomia częściowa Leroux-Robert
3
Laryngektomia częściowa laserowa
1
Cecha guza (cT)
T2
2 (4%)
T3
33 (66%)
T4
15 (30%)
Cecha węzłowa (cN)
N0
36 (72%)
N1
3 (6%)
N2
11 (22%)
N3
0 (0%)
Stopień zaawansowania klinicznego
II
1 (2%)
III
27 (54%)
IVa
22 (44%)
IVb
0 (0%)
Stopień zróżnicowania raka (G)
Gx
33 (66%)
G1
5 (10%)
G2
11 (22%)
G3
1 (2%)
Lokalizacja raka
Głośnia
13 (26%)
Nadgłośnia
19 (38%)
Nadgłośnia+głośnia
18 (36%)
cej krtań jak i po użyciu obu tych metod. Do analiz
nierzadko włączani są chorzy w stadium cT1 i cT2
klinicznego stopnia zaawansowania miejscowego nowotworu w chwili postawienia pierwotnej diagnozy,
u których rokowanie po operacji ratującej jest najlep-
sze. Należy zauważyć, że w materiale własnym tylko 2
chorych wykazywało stopień miejscowego klinicznego
zaawansowania raka krtani cT2, a największą grupę,
bo aż 66% stanowili chorzy w stopniu zaawansowania
choroby cT3. U wszystkich chorych wykonano całkowite usunięcie krtani, żadnego chorego nie zakwalifikowano do częściowej operacji ratującej. Nie pozwalał
na to bowiem stan zaawansowania choroby w chwili
ujawnienia się wznowy miejscowej.
W piśmiennictwie szanse na 5-letnie przeżycie
wśród chorych poddanych chirurgii ratującej po niepowodzeniu leczenia oszczędzającego krtań wahają
się 20–60%.
Maj i wsp. uzyskali 11% 5-letnich przeżyć wśród
chorych leczonych z powodu wznowy procesu nowotworowego po uprzednim leczeniu onkologicznym [1].
Zbliżony wynik otrzymali Żyłka i Bień – 13% 5-letnich
przeżyć wśród chorych poddanych leczeniu ratującemu
z powodu uprzedniego niepowodzenia onkologicznego
raka krtani [2]. Z kolei Young i wsp. w grupie chorych ze
wznową miejscową po chirurgicznym leczeniu oszczędzającym krtań stwierdzili śmiertelność rzędu 85% [3].
Sessions i wsp. w grupie 32 chorych z rakiem krtani
pierwotnie umiejscowionym w piętrze górnym krtani,
poddanych leczeniu ratującemu po uprzednim leczeniu onkologicznym uzyskali 5-letni odsetek przeżyć
rzędu 16% [4], natomiast Davidson i wsp. na większej
grupie, bo 108 chorych z zaawansowanym rakiem
krtani i gardła dolnego, poddanych leczeniu ratującemu po niepowodzeniu radioterapii – 22% 3-letnich
przeżyć całkowitych [5]. Djordjević i wsp. stwierdzili
27% 5-letnich przeżyć całkowitych w grupie chorych
poddanych laryngektomii całkowitej po niepowodzeniu radioterapii i 33% 5-letnich przeżyć całkowitych
w grupie chorych z niepowodzeniem po chirurgicznym leczeniu oszczędzającym krtań [6]. Holsinger
i wsp. w grupie 73 chorych poddanych laryngektomii
całkowitej po niepowodzeniu radioterapii – całkowitą
P o l s k i P r z e g l ą d O t o r y n o l a r y n g o l o g i c z n y t o m 1, n r 4 , p a ź d z i e r n i k- g r u d z i e ń 2 0 12
312
śmiertelność rzędu 73%, a Parsons i wsp. w analizie
chorych z rakiem piętra górnego krtani po niepowodzeniu radioterapii, u których wykonano laryngektomię
całkowitą, 29% 5-letnich przeżyć całkowitych [7,8].
Wyniki powyższych autorów są zbliżone do uzyskanych
w materiale własnym.
Lepsze wyniki od przedstawianych w niniejszej
pracy uzyskali Józefowicz-Korczyńska i wsp., którzy
w grupie 58 chorych z niepowodzeniem po radioterapii i po chirurgii oszczędzającej krtań skojarzonej
z pooperacyjną radioterapią otrzymali 39% 5-letnich
przeżyć całkowitych [9]. Piazza i wsp. w grupie 34
chorych ze wznową po radioterapii, u których wykonano całkowite usunięcie krtani, zarejestrowali
wynik 40% 5-letnich odsetków przeżyć specyficznych
dla nowotworu [10], a Francis i wsp. na dużej grupie
913 chorych z niepowodzeniem po oszczędzającym
leczeniu raka krtani – 41% 5-letnich przeżyć całkowitych [11]. Ci ostatni wykazali, że znacznie lepiej
rokują chorzy z lokalizacją wznowy raka w głośni,
a na otrzymane przez nich wyniki być może wpłynął
fakt, że chorzy z tą lokalizacją raka stanowili w analizowanym przez niego materiale blisko 65% całej
grupy. Zbliżone wyniki otrzymali również Dequanter
i wsp. [12]. Autorzy ci, w grupie 75 chorych, u których
zastosowano chirurgię ratującą po niepowodzeniu
radioterapii, uzyskali 40% 5-letnich przeżyć całkowitych. Korolkowa i Osuch-Wójcikiewicz, w grupie
295 chorych po niepowodzeniu leczenia raka krtani
stwierdziły 56% 3-letnich przeżyć całkowitych [13].
Wyniki lepsze od prezentowanych otrzymali również
inni autorzy [14–18].
Jednym z czynników mających wpływ na wyniki chirurgii ratującej chorych ze wznową po uprzednim leczeniu onkologicznym jest stopień klinicznego
zaawansowania miejscowego i węzłowego w chwili
rozpoznania raka krtani [2, 4, 10, 15, 16]. Poniekąd
może to tłumaczyć dość niski odsetek przeżyć i wyleczeń uzyskanych w materiale własnym, gdyż grupę tę
stanowili niemal wyłącznie chorzy w III i IVa stadium
zaawansowania klinicznego choroby (tylko 1 chory
prezentował w chwili rozpoznania II stadium zaawansowania choroby).
P iśmi e nnictwo
1. Maj
P,
Jaworowska
E,
Ziętek
E.
Wyniki
leczenia
chirurgicznego zaawansowanych przypadków (T3, T4) raka
krtani. Otolaryngol Pol, 2000;suppl 31:228-231.
2. Żyłka S, Bień S. Niepowodzenia leczenia chirurgicznego
i skojarzonego (chirurgia i telegammaterapia) u chorych
na raka krtani i krtaniowej części gardła leczonych
na
Oddziale
Otolaryngologii
Wojewódzkiego
Szpitala
Zespolonego w Kielcach w latach 1987–1997. Otolaryngol
Pol, 2004;58(2):311–319.
3. Young VN, Mangus BD, Bumpous JM. Salvage laryngectomy
for failed conservative treatment of laryngeal cancer.
Laryngoscope, 2008;118(9):1561–1568.
4. Sessions DG, Lenox J, Spector GJ. Supraglottic laryngeal
cancer; analysis of treatment results. Laryngoscope,
2005;115(8):1402–1410.
5. Davidson J, Keane T, Brown D et al. Surgical salvage after
radiotherapy for advanced laryngopharyngeal carcinoma.
Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 1997;123(4):420–424.
6. Djordjević V, Milovanović J, Petrović Z, Dudvarski Z,
Petrović B, Stanković P. Radical surgery of the malignant
laryngeal tumors. Acta Chir Iugosl, 2004;51(1):31–35.
7. Holsinger FC, Funk E, Roberts DB, Diaz EM Jr. Conservation
laryngeal surgery versus total laryngectomy for radiation
failure in laryngeal cancer. Head Neck, 2006;28(9):779–784.
8. Parsons JT, Mendenhall WM, Stringer SP, Cassisi NJ,
Million RR. Salvage surgery following radiation failure in
squamous cell carcinoma of the supraglottic larynx. Int J
Radiat Oncol Biol Phys, 1995;32(3):605–609.
9. Józefowicz-Korczyńska M, Pietruszewska W, Łukomski M.
Wyniki chirurgicznego leczenia chorych z rakiem krtani po
radioterapii. Otolaryngol Pol, 2000;suppl 32:248–251.
10. Piazza C, Peretti G, Cattaneo A, Garruba F, De Zinis LO,
Nicolai P. Salvage surgery after radiotherapy for laryngeal
cancer: from endoscopic resection to open-neck partial and
total laryngectomies. Arch Otolaryngol Head Neck Surg,
2007;133(10):1037–1043.
11. Francis DO, Yueh B, Weymuller EA Jr, Merati AL. Impact
of surveillance on survival after laryngeal cancer in the
medicare population. Laryngoscope, 2009;119(12):2337–
2344.
12. Dequanter D, Lothaire P, Comblain M, et al. Pharyngolaryngectomy for advanced and reccurent cancer: prognostic factors and complications. Rev Laryngol Otol Rhinol,
2004;125(2):93–101.
Wnioski
13. Korolkowa O, Osuch-Wójcikiewicz E. Operacje ratujące
Analiza wyników leczenia grupy 50 chorych ze wznową
miejscową raka krtani po uprzednim leczeniu onkologicznym, poddanych chirurgii ratującej w Klinicznym
Oddziale Laryngologii w Zabrzu w latach 1998–2007
pozwoliła wysnuć następujące wnioski:
1. Skuteczność chirurgii ratującej jest wciąż niezadowalająca.
2. 5-letnie przeżycia całkowite wśród chorych ze wznową miejscową plasują się na poziomie 26%, a wyleczenia
lokoregionalne na poziomie 39%.
w zaawansowanych rakach krtani i gardła dolnego. Pol
Merk Lek, 2005;19:365–367.
14. Stoeckli SJ, Pawlik AB, Lipp M, Huber A, Schmid S. Salvage
surgery after failure on nonsurgical therapy for carcinoma
of the larynx and hypopharynx. Arch Otorynolaryngol Head
Neck Surg, 2000;126:1473–1477.
15. León X, Quer M, Orus C, López M, Gras JR, Vega M. Results
of salvage surgery for local or regional recurrence after
larynx preservation with induction and chemotherapy and
radiotherapy. Head Neck, 2001;23(9):733–738.
P o l s k i P r z e g l ą d O t o r y n o l a r y n g o l o g i c z n y t o m 1, n r 4 , p a ź d z i e r n i k- g r u d z i e ń 2 0 12
313
16. Ganly I, Patel SG, Matsuo J et al. Results of surgical salvage
after failure of definitive radiation therapy for early-stage
squamous cell carcinoma of glottic cancer. Arch Otolaryngol
Head Neck Surg, 2006;132:59–66.
17. Fowler BZ, Muller S, Chen AY, Johnstone PA. Factors
influencing long-term survival following salvage total
laryngectomy after initial radiotherapy or conservative
surgery. Head Neck, 2006;28(2):99–106.
18. Janczewski G, Osuch J, Bień S, Jegliński T. Wyniki
chirurgicznego leczenia raka krtani po napromienianiu
zakończonym niepowodzeniem. Otolaryngol Pol, 1986;suppl
1:153–157.
P o l s k i P r z e g l ą d O t o r y n o l a r y n g o l o g i c z n y t o m 1, n r 4 , p a ź d z i e r n i k- g r u d z i e ń 2 0 12