zal1 - Almanach Muszyny

Załącznik nr 1
do regulaminu konkursu fotograficznego
Detal Architektoniczny Historycznego ”Państwa Muszyńskiego”
KARTA ZGŁOSZENIA
na konkurs fotograficzny
Detal Architektoniczny Historycznego „Państwa Muszyńskiego”
Godło: ………………………………………………………………..………………………….
Imię i nazwisko:……………………………………………………..…………………..………
Adres: …………………………………………………………………..……………………….
Numer telefonu:
………………………………………………...…………………………
Adres e-mail: ………………………………………………...…………………………………
Lp.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Tytuł pracy
Miejsce
wykonania
zdjęcia
Uwagi
Oświadczam, że zapoznałem się z Regulaminem konkursu Detal architektoniczny
Historycznego „Państwa Muszyńskiego” i akceptuję jego treść.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie i udostępnianie moich danych osobowych na potrzeby
przeprowadzenia konkursu przez Krynickie Towarzystwo Fotograficzne w Krynicy-Zdrój
oraz Stowarzyszenie Przyjaciół Almanachu Muszyny zgodnie z Ustawą o ochronie danych
osobowych z dnia 25 listopada 2015 roku, (t. j. Dz. U. z 2015r. poz. 2135 )
……………………..……
data
…………………………………………………
podpis autora fotografii