zgoda na obciążanie rachunku zgoda na obciążanie rachunku

Niniejszym wyrażam zgodę
ZGODA NA OBCIĄŻANIE RACHUNKU
Identyfikator wierzyciela (NIP)
Nazwa i adres wierzyciela
Telefonia Dialog Sp. z o.o.
ul. Strzegomska 142a, 54-429 Wrocław
6 9 2 1 9 9 0 8 1 6
na obciążanie wskazanego poniżej rachunku bankowego, w formie polecenia zapłaty, kwotami wynikającymi z moich
zobowiązań w umownych terminach zapłaty, zgodnie z przesyłanymi mi fakturami/rachunkami
Nazwa i adres Abonenta (adres zameldowania lub prowadzonej
działalności gospodarczej)
Nazwa i adres posiadacza rachunku bankowego (adres zameldowania
lub prowadzonej działalności gospodarczej)
Otrzymuje wierzyciel
Numer rachunku bankowego dłużnika
Identyfikator płatności (8-cyfrowy numer konta Abonenta) znajdujący się w nagłówku faktury
Niniejszy dokument stanowi jednocześnie zgodę dla wskazanego powyżej banku na obciążanie mojego
rachunku bankowego, w formie polecenia zapłaty, z tytułu moich zobowiązań wobec ww. wierzyciela.
Cofnięcie zgody wymaga formy pisemnej, pod rygorem nieważności.
(miejsce i data)
Niniejszym wyrażam zgodę
(podpis – posiadacza rachunku bankowego, zgodny z podpisem złożonym w banku,
a w przypadku firm dodatkowo pieczęć firmy)
ZGODA NA OBCIĄŻANIE RACHUNKU
Identyfikator wierzyciela (NIP)
Nazwa i adres wierzyciela
Telefonia Dialog Sp. z o.o.
ul. Strzegomska 142a, 54-429 Wrocław
6 9 2 1 9 9 0 8 1 6
na obciążanie wskazanego poniżej rachunku bankowego, w formie polecenia zapłaty, kwotami wynikającymi z moich
zobowiązań w umownych terminach zapłaty, zgodnie z przesyłanymi mi fakturami/rachunkami
Numer rachunku bankowego dłużnika
Identyfikator płatności (8-cyfrowy numer konta Abonenta) znajdujący się w nagłówku faktury
Niniejszy dokument stanowi jednocześnie zgodę dla wskazanego powyżej banku na obciążanie mojego
rachunku bankowego, w formie polecenia zapłaty, z tytułu moich zobowiązań wobec ww. wierzyciela.
Cofnięcie zgody wymaga formy pisemnej, pod rygorem nieważności.
(miejsce i data)
(podpis – posiadacza rachunku bankowego, zgodny z podpisem złożonym w banku,
a w przypadku firm dodatkowo pieczęć firmy)
Otrzymuje bank dłużnika
Nazwa i dokładny adres posiadacza rachunku bankowego