Analiza zreFundowanych recept na antybiotyki przez Opolski

&ARM0RZEGL.AUK†
COPYRIGHT‚'RUPADR!2+WIECIÊSKIEGO)33.†
!NALIZAZREFUNDOWANYCHRECEPTNAANTYBIOTYKI
PRZEZ/POLSKI/DDZIAŒ.&:WLATACHIUOSÌB
POWY˜EJ†GOROKU˜YCIAOBJÃTYCH0ODSTAWOW’/PIEK’:DROWOTN’
!NANALYSISOFTHEREFUNDEDPRESCRIPTIONSFORANTIBIOTICSBYTHE
$EPARTMENTOF.ATIONAL&OUNDATIONOF(EALTH2EGION/POLE
/POLSKI /DDZIAΠ.&:
IN THE YEARS OF AND IN INDIVIDUALS
ABOVE†YEAROFAGEINTHE0RIMARY#ARESETTINGS0/:
+RYSTIAN!DAMIK!DAM4OMCZYK2OBERT*ANIEC7ITOLD,UKAS7ITOLD$RZASTWA
%L˜BIETA-IZGAŒA+AZIMIERZ|UKAWIECKI2OMAN+OLEK,ECH0ANASIUK
+ATEDRAI:AKŒAD-EDYCYNY2ODZINNEJgL’SKIEGO5NIWERSYTETU-EDYCZNEGO
+ATEDRA&ARMACJI3POŒECZNEJ:AKŒAD&ARMAKOEKONOMIKI7YDZIAŒ&ARMACEUTYCZNY
Z/DDZIAŒEM-EDYCYNY,ABORATORYJNEJgL’SKIEGO5NIWERSYTETU-EDYCZNEGO
/POLSKI/DZIAŒ7OJEWÌDZKI.ARODOWEGO&UNDUSZU:DROWIA
)NSTYTUT-EDYCYNY7SIW,UBLINIE
+ATEDRAI:AKŒAD-EDYCYNY2ODZINNEJg5-pPROFDRHABNMED7ITOLD,UKAS
Wstęp. Nadużywanie antybiotyków w leczeniu ostrych
stanów zapalnych dróg oddechowych w POZ jest istotnym problemem zdrowia publicznego. Celem pracy
była analiza nawyków preskrypcyjnych lekarzy POZ
dotyczących antybiotyków w dwóch grupach wiekowych pacjentów: 7-65. i powyżej 65. r.ż. z uwzględnieniem klasyfikacji chemiczno-terapeutycznej oraz
porównanie ich w poszczególnych jednostkach administracyjnych województwa opolskiego w latach 2005
i 2006. Materiał i metody. Przeprowadzono analizę
702 417,35 zrefundowanych opakowań antybiotyków (332 263,57 w roku 2005 i 370 154.78 opakowań
w roku 2006) podzielonych na 14 grup chemiczno-terapeutycznych w określonych obszarach administracyjnych województwa opolskiego dotyczących dwóch
grup wiekowych pacjentów: 7-65. r.ż. i powyżej 65. roku
życia. Porównano nawyki preskrypcyjne lekarzy POZ pracujących w środowisku miejskim i pozamiejskim. Wyniki. W grupie wiekowej 7-65. r.ż najczęściej przepisywano
penicyliny o szerokim spektrum działania, cefalosporyny i ich pochodne oraz makrolidy a najrzadziej fluorochinolony, linkozamidy oraz połączenia sulfonamidów
z trimetoprimem. W grupie wiekowej powyżej 65. r.ż. dominują pochodne nitrofuranu oraz cefalosporyny i ich pochodne. Stwierdzono istotnie statystyczny wzrost średnich ilości
zrefundowanych opakowań antybiotyków, przypadających
na jednego podopiecznego w obu analizowanych grupach
wiekowych w 2006 w porównaniu do roku poprzedniego.
Omówienie wyników. Zwraca uwagę odmienność
profilu stosowanych antybiotyków w analizowanych
grupach wiekowych, zwiększanie się ilości przepisywanych antybiotyków na jednego mieszkańca oraz
różnice przepisywalności antybiotyków w powiecie
w porównaniu do miasta.
Wnioski. 1. W obserwowanym okresie 2005-2006
stwierdzono w województwie opolskim istotny wzrost
ilości przepisywanych opakowań antybiotyków przypadających na jednego mieszkańca. 2. Stwierdzono
znamiennie większą przepisywalność antybiotyków
w populacji osób powyżej 65. r.ż. w porównaniu do pacjentów z grupy 7-65. r.ż.. 3.Obserwowano odmienność
profilu stosowanych antybiotyków z dominacją pochodnych nitrofuranu, w grupie powyżej 65. r.ż. w porównaniu do grupy 7-65. r.ż..
Introduction. Overuse of antibiotics in treatment of the
acute inflammations of the respiratory tract, in the Primary Care settings (POZ), represents an important problem of the public health system. Objective. The purpose of this study was an analysis of the prescribing habits
of the Primary Care (POZ) physicians, related to the use
antibiotics in patients within the two age groups: 7-65
year-old and above 65 year-old, considering the ATC
(anatomical-therapeutic-chemical) classification (according to WHO), and their comparison in all the particular
administrative units of the region “opolskie”, in the year
of 2005 and 2006. Material and Methods. An analysis
of 702 417, 35 of the refunded boxes of antibiotics was
conducted (332 263, 57 boxes - in the year of 2005, and
370 154,78 boxes - in the year of 2006), divided into
14 ATC groups, according to the specific administrative units of the region “opolskie”, with relation to the
two age groups: 7-65 year-old and above 65 year-old.
Prescribing habits of Primary Care (POZ) physicians,
working in the urban settings vs. non- urban settings
(e.g.: suburban or rural) were compared. Results. In the
age group of 7-65 years, the most commonly prescribed
antibiotics included: penicillins with the broad spectrum
&ARM0RZEGL.AUK
of action, cephalosporins and their derivatives, and macrolides. The least commonly prescribed antibiotics in
this group included: fluorochinolones, linkozamides,
and combinations of sulfonamides and trimethoprim. In
the age group above 65 years, the derivatives of nitrofurantoin, as well as cephalosporins and their derivatives
were predominant. A statistically significant increase
of the mean amount of the refunded boxes of antibiotics “per capita” in both of the analyzed age groups in
the year of 2006, in comparison with the previous year
was noted. Discussion. A different profile of the used
antibiotics in the analyzed age groups, an increase of
the amount of prescribed antibiotics “per capita”, and
differences in the pattern of prescribing antibiotics were
noted between urban vs. non- urban settings. Conclusions. 1.During the observed period 2005-2006, in the
„opolskie” region, a statistically significant increase of
the amount of prescribed boxes of antibiotics “per capi-
' "Õ
Nadużywanie antybiotyków w leczeniu ostrych stanów zapalnych dróg oddechowych w POZ jest istotnym
problemem zdrowia publicznego. Antybiotyki stanowią
12% spośród wszystkich leków zlecanych przez lekarzy
POZ [1,2]. W porównaniu do całego systemu opieki zdrowotnej, ponad 80% terapii antybiotykowej jest zlecanych
w POZ, a nie ma wskazań do ich stosowania aż w 50%.
Systematyczny przegląd piśmiennictwa wskazuje na małą
skuteczność antybiotykoterapii w leczeniu stanów zapalnych dróg oddechowych. Jest to uzasadnione, ponieważ
przepisywanie antybiotyków w przypadku przeziębienia,
zapalenia gardła, ostrego zapalenia oskrzeli, biorąc pod
uwagę ich najczęstszą (70-80%) etiologię wirusową, daje
marginalne efekty lecznicze. Związek pomiędzy narastaniem oporności bakterii a nadmiernym stosowaniem antybiotyków jest dobrze udokumentowany [3,4,5]. Szczególnie ważnym problemem jest narastanie oporności bakterii
wskutek stosowania antybiotyków o szerokim spektrum
działania. Zgodnie z rekomendacjami europejskimi jak
i polskimi, antybiotyki o szerokim spektrum działania nie powinny być stosowane w POZ jako leki pierwszego rzutu [6].
Dobrze rozpoznany jest problem nadużywania antybiotyków
u niemowląt i małych dzieci do 6. roku życia oraz osób dorosłych w aspekcie następstw klinicznych wynikających
z nasilenia oporności, modyfikacji flory bakteryjnej oraz indukowania schorzeń alergicznych, natomiast zdecydowanie
mniej badań dotyczy przepisywania antybiotyków w wieku
podeszłym [3,4,5,]. Wpływ na podjęcie decyzji stosowania
antybiotyków u osób powyżej 65. r.ż. ma szereg czynników
w tym wielochorobowość, rodzaj schorzeń przewlekłych np.
cukrzyca typu 2, zaburzenia procesów poznawczych, oczekiwania rodzin i opiekunów czy też poczucie bezpieczeństwa lekarza leczącego. W USA, w krajach europejskich jak
również ostatnio w Polsce podjęto działania zmierzające do
racjonalizacji stosowania antybiotyków zarówno u dzieci
jak i dorosłych. Problemem otwartym jest skuteczność podejmowanych interwencji, czy to na szczeblu populacyjnym
czy w warunkach praktyki POZ. Dobrym przykładem w tej
ta” was found. 2. A considerable increase of the prescribing pattern of antibiotics in the population above 65
years, in comparison to patients from the age group of
7-65 years was also noted. 3. A different profile of the
used antibiotics, including a predominance of the nitrofurantoin derivatives, in the group above 65 years, in
comparison with the age group 7-65 years was observed
as well.
Słowa kluczowe:
Nawyki preskrypcyjne; wiek podeszły; lekarz rodzinny;
antybiotykoterapia; podstawowa opieka zdrowotna
Key words:
Prescription habits; alder people; family doctors; antibiotics therapy; primary care
dziedzinie są interwencje polegające na udostępnieniu lekarzom POZ szybkich testów bakteryjnych oraz testów bakteryjnych z równoczesnym oznaczaniem poziomu CRP, a także systematyczne szkolenia dotyczące zasad stosowania antybiotyków. Stałe monitorowanie nawyków preskrypcyjnych lekarzy
POZ może stanowić istotne źródło informacji o skuteczności
podejmowanych działań mających na celu poprawę w tym zakresie sytuacji w Polsce. Procesom tym powinno towarzyszyć
podnoszenie świadomości społeczeństwa na temat zagrożeń
związanych z niewłaściwym stosowaniem antybiotyków.
Ÿ)
1. Analiza nawyków preskrypcyjnych antybiotyków
w dwóch grupach wiekowych: 7-65. i powyżej 65r.ż.
z uwzględnieniem klasyfikacji chemiczno-terapeutycznej.
2. Ocena wyników w poszczególnych jednostkach administracyjnych województwa opolskiego i ocena dynamiki
zmian ilościowych i jakościowych przepisywanych antybiotyków w latach 2005 i 2006.
3. Porównanie nawyków preskrypcyjnych lekarzy POZ
pracujących w środowisku miejskim i pozamiejskim
(podmiejskim i wiejskim).
"ŸŸ"
Przeprowadzono analizę danych udostępnionych
przez Opolski Oddział NFZ pochodzących z zestawień
refundacyjnych aptek otwartych z lat 2005 i 2006. Dane
zawierały zagregowane roczne ilości zrefundowanych
opakowań antybiotyków podzielonych na 14 grup chemiczno-terapeutycznych, z określonymi obszarami administracyjnymi miejsca realizacji recept z dokładnością do powiatu oraz określoną ilością zarejestrowanych
w POZ podopiecznych w dwóch grupach: 7-65. r.ż. i powyżej 65. roku życia. Podział na grupy wiekowe 0-6., 7-65.
i powyżej 65. wynikał z przyjętego przez NFZ systemu rozliczeniowego. Grupa pacjentów w wieku od 0 do 6. r.ż. była
poddana odrębnej analizie, której wyniki są przedstawione
w osobnej publikacji.
COPYRIGHT‚'RUPADR!2+WIECIÊSKIEGO)33.†
Powiaty województwa opolskiego różnią się między
sobą liczbą zarejestrowanych podopiecznych. Stwierdzono nieznaczny spadek liczby podopiecznych w analizowanych latach w obrębie tego samego powiatu. Celem
uniknięcia wpływu różnic w liczbie zarejestrowanych
podopiecznych w latach oraz różnic liczebności między
powiatami część analiz porównawczych przeprowadzono
zestawiając ilorazy rocznych ilości zrefundowanych opakowań antybiotyków i zarejestrowanych podopiecznych
w przeliczeniu na jeden statystyczny powiat. Dla porównania nawyków proskrypcyjnych lekarzy POZ pracujących
w środowisku miejskim i pozamiejskim wybrano miasto Opole i powiat opolski. Szczegółowej analizie poddano ponad 90% najczęściej refundowanych antybiotyków.
Ocenę uzyskanych danych przeprowadzono w oparciu
o statystykę opisową i wyznaczono wartości średnie. Ponadto dane poddano analizie wariancji (ANOVA/MANOVA),
a w przypadku ujawnienia znamiennych statystycznie efektów głównych, znamienność statystyczną różnic średnich
w grupach określono w trybie post hoc (test NIR). Celem
uzyskania odpowiedzi na pytanie czy istnieją różnice w nawykach preskrypcyjnych pomiędzy lekarzami pracującymi
w środowisku miejskim i pozamiejskim otrzymane dane
znormalizowano metodą unitaryzacji klasycznej zgodnie ze
wzorem:
xi – min(xi;xj)
xij=
max(xi;xj) – min(xi;xj)
(gdzie xij są elementami porównywanych zbiorów).
Wszystkie analizy statystyczne były przeprowadzane przy
użyciu komputerowego programu STATISTICA Wer.7.1,
StatSoft.
')ŸÀ
Łącznie poddano analizie 702 417,35 opakowań antybiotyków (332 263,57 w roku 2005
i 370 154,78 opakowań w roku 2006). W grupie wiekowej 7-65 556 552,66 opakowań (262339,41 w roku
2005, 294 213,25 w roku 2006) oraz 145 865,69 opakowań (69924,16 rok 2005, 75941,53 rok 2006) w grupie
wiekowej powyżej 65. roku życia. Liczba osób w wieku
7-65 zaoptowanych na listach aktywnych POZ województwa opolskiego w roku 2005 wynosiła 734 405, a w 2006
727 768. W grupie powyżej 65. roku życia liczby te wynosiły odpowiednio 131 616 oraz 125 252.
Stwierdzono duże różnice w ilości opakowań poszczególnych analizowanych antybiotyków w grupach wiekowych (Ryc.1).
Celem określenia częstości przepisywania poszczególnych grup antybiotyków przeliczono ilość zrefundowanych opakowań na jednego podopiecznego. W grupie
wiekowej 7-65. r.ż. najczęściej przepisywano penicyliny
o szerokim spektrum działania nastepnie cefalosporyny
i ich pochodne (o 28 % mniej) oraz makrolity (mniej o 31%),
a najrzadziej fluorochinolony, linkozamidy oraz połączenia sulfonamidów z trimetoprimem (ponad 80% mniej).
W grupie wiekowej powyżej 65. r.ż. dominują pochodne nitrofuranu oraz cefalosporyny i ich pochodne. Zwraca uwagę
wysoka pozycja tetracyklin i fluorochinolonów. Najrzadziej
&ARM0RZEGL.AUK
Tabela I. Ilość podopiecznych, średnia ilość opakowań na podopiecznego oraz różnica w latach 2005
i 2006 w powiatach woj. opolskiego w grupie wiekowej 7-65 r.ż.
Ilość podopiecznych
Ilość opakowań na podopiecznego
powiaty
2005
2006
2005
2006
Δ
Miasto Opole
89643
89052
0,32
0,36
0,04
Powiat opolski
84385
83835
0,38
0,41
0,03
Powiat strzelecki
52669
52366
0,38
0,43
0,04
Powiat prudnicki
41228
41142
0,43
0,43
0,00
Powiat kluczborski
51143
50412
0,34
0,36
0,02
Powiat kędzierzyńsko70744
70153
0,37
0,39
0,02
kozielski
Powiat głubczycki
36580
36175
0,40
0,51
0,11
Powiat brzeski
71164
70443
0,39
0,44
0,05
Powiat krapkowicki
47296
46957
0,34
0,41
0,07
Powiat namysłowski
32528
32297
0,29
0,35
0,05
Powiat nyski
111251
109540
0,35
0,42
0,07
Powiat oleski
45774
45396
0,28
0,34
0,06
Tabela II. Ilość podopiecznych, średnia ilość opakowań na podopiecznego oraz różnica w latach
2005 i 2006 w powiatach woj. opolskiego u osób wieku powyżej 65 r.ż.
Ilość podopiecznych
Ilość opakowań na podopiecznego
powiaty
2005
2006
2005
2006
Δ
Miasto Opole
15706
15001
0,41
0,58
0,17
Powiat opolski
15960
15207
0,59
0,70
0,12
Powiat strzelecki
9775
9304
0,54
0,58
0,04
Powiat prudnicki
8717
8337
0,55
0,58
0,03
Powiat kluczborski
8784
8316
0,57
0,59
0,03
Powiat kędzierzyńsko13105
12534
0,46
0,46
0,00
kozielski
Powiat głubczycki
6781
6393
0,58
0,76
0,18
Powiat brzeski
11901
11313
0,61
0,67
0,06
Powiat krapkowicki
7990
7605
0,46
0,53
0,07
Powiat namysłowski
5349
5060
0,41
0,54
0,13
Powiat nyski
19074
18076
0,49
0,64
0,15
Powiat oleski
8474
8106
0,58
0,59
0,01
kowych stwierdzono różnice
w ich profilu. I tak w grupie
wiekowej powyżej 65. r.ż.
o 414% częściej przepisuje się pochodne nitrofuranu,
a o 326% fluorochinolony.
Wysoką pozycję zajmują też
cefalosporyny i tetracykliny,
natomiast penicyliny o szerokim spektrum działania są
o 31% rzadziej przepisywane
niż w młodszej grupie (Ryc. 2).
Stwierdzono istotnie statystyczny wzrost średnich ilości
zrefundowanych opakowań
antybiotyków,
przypadających na jednego podopiecznego w grupie wiekowej 7-65.
r.ż. we wszystkich powiatach
woj. opolskiego w 2006 w porównaniu do roku poprzedniego (p=0,017). Średnio w 2005
przypadało 0,36 opakowania
na jednego podopiecznego
a 2006 0,40 (Ryc.3).
Stwierdzono
również
istotnie statystyczny wzrost
średnich ilości zrefundowanych opakowań antybiotyków,
przypadających na jednego
podopiecznego u osób powyżej 65. roku życia we wszystkich powiatach woj. opolskie-
gr.
7-65
Opole
miasto
Opole
powiat
Opole
miasto
gr.
pow.65 Opole
powiat
połączenia
sulfonamidów z
trimetoprimem i jego
poch.
linkozami-dy
fluorochino- lony
pochodne nitrofuranu
‘05
‘06
‘05
‘06
‘05
‘06
‘05
‘06
‘05
‘06
‘05
‘06
‘05
‘06
‘05
‘06
‘05
‘06
56
51
58
68
70
77
38
40
37
44
19
31
14
17
8
11
8
8
85
82
77
82
59
60
43
48
38
46
22
31
13
16
12
15
12
10
36
34
58
68
70
77
38
40
37
44
88
142
14
17
7
10
8
8
69
61
77
82
59
60
43
48
38
46
103 166
13
16
8
11
12
10
z pośród szczegółowo analizowanych grup przepisywane
były linkozamidy i połączenia sulfonamidów z trimetoprimem (ponad 90% mniej). Porównując częstość przepisywania poszczególnych klas antybiotyków w grupach wie-
tetracykliny
połączenie penicyliny
z inhibitorami
b-laktazmy
makrolidy
cefalosporyny i ich
pochodne
penicyliny o szerokim
spektrum działania
Tabela III. Średnie ilości zrefundowanych opakowań antybiotyków w latach 2005 i 2006 w mieście Opole i powiecie opolskim na
jednego podopiecznego 7-65 r.ż. stanowiących ponad 90% wszystkich zrefundowanych antybiotyków (ilość opakowań/
ilość podopiecznych/rok [‰]).
go w 2006 w porównaniu do roku poprzedniego (p=0,014).
Średnio w 2005 przypadało 0,52 opakowania na jednego
podopiecznego a 2006 0,60 (Ryc.4).
COPYRIGHT‚'RUPADR!2+WIECIÊSKIEGO)33.†
Ponadto stwierdzono istotnie statystyczny wzrost przepisywalności antybiotyków w grupie osób powyżej 65. roku życia
w porównaniu do grupy z przedziału wiekowego 7-65. zarówno
w 2005 jak i 2006. Średnia ilość opakowań z dwóch lat
w grupie 7-65. wyniosła 0,38 opakowania, a w grupie osób
powyżej 65. wyniosła 0,56 opakowania średnio na rok
(p<0,00005).
Rozpatrując przyrosty preskrypcji antybiotyków w poszczególnych powiatach (Tab. I i Tab. II) stwierdzono, że
były one największe w głubczyckim, nyskim i krapkowickim, w obu grupach wiekowych.
W tabeli III przedstawiono porównanie średnich ilości opakowań w przeliczeniu na jednego podopiecznego
w roku, wyrażonej w promilach, zestawiając ilości zlecanych antybiotyków przez lekarzy pracujących w mieście
w porównaniu do ilości antybiotyków zlecanych przez lekarzy pracujących w środowisku pozamiejskim (podmiejskim
i wiejskim).
Analiza danych wykazała istotnie statystycznie większą
przepisywalność antybiotyków w powiecie w porównaniu
do miasta w obu grupach wiekowych (p=0,017).
) # Nadkonsumpcja antybiotyków ma charakter powszechny nie tylko w krajach rozwijających się, ale tak że w krajach wysoko rozwiniętych. Przyczyny tego zjawiska są
złożone. Zastosowanie bądź zaniechanie preskrypcji antybiotyku zależy od relacji lekarz – pacjent, wieku oraz doświadczenia zawodowego lekarza, trudności diagnostycznych (infekcja wirusowa czy bakteryjna?), czynników
ekonomicznych, najczęściej nieuświadomionych nawyków
preskrypcyjnych lekarzy, konsekwencji prawnych wynikających z niezastosowania antybiotykoterapii [1,6,9].
Niewiele wiadomo dlaczego lekarze stosują antybiotyki
w określonych sytuacjach klinicznych i dlaczego preferują daną grupę antybiotyków [1,10]. Nadkonsumpcja
antybiotyków, w głównej mierze uzależniona jest od stosowania tych leków w stanach zapalnych dróg oddechowych których w 70-80% etiologia jest pochodzenia wirusowego. A zatem, antybiotykoterapia tych zakażeń nie
ma uzasadnienia merytorycznego [11]. Powyższe fakty
mają istotne znaczenie z tego powodu, ponieważ konsultacje pacjentów ze stanami zapalnymi górnych dróg oddechowych są jedną z najczęstszych przyczyn zgłaszalności
pacjentów do placówek POZ. Kelley i wsp. [6] wykazali że antybiotyki są przepisywane w 51% u pacjentów
z przeziębieniem, w 52% u chorych z zapaleniem gardła
i w 62% u pacjentów z zapaleniem oskrzeli. Należy również
podkreślić, iż w przypadku przedłużających infekcji wirusowych pojawiają się problemy nie będące przedmiotem aktualnych rekomendacji. Dotyczą one głównie pogarszania się
objawów klinicznych po siedmiu dniach trwania infekcji,
zwrócenia uwagi na fakt, iż te same objawy kliniczne mogą
powodować różne czynniki, a te same czynniki etiologiczne
mogą dawać odmienne obrazy kliniczne, obraz kliniczny spowodowany przez określony czynnik może się zmieniać wraz
z wiekiem, porą roku oraz położeniem geograficznym [12].
W niniejszej pracy przeprowadzona analiza nawyków
preskrypcyjnych lekarzy POZ dotyczyła tylko jednego wo-
jewództwa. Istnieją w piśmiennictwie opracowania dotyczące stosowania antybiotyków z terenu innych województw
w Polsce – województwa lubelskiego oraz podlaskiego,
jednakże analizowany tam materiał nie obejmował całości
populacji tych województw [13,14]. Województwo opolskie charakteryzuje się stosunkowo małą populacją (ok.
950 000 mieszkańców), sprawnie działającym systemem
rejestracji stosowanych leków, realizowanym przez Opolski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia.
A zatem było możliwe dokonanie zbiorczej analizy przepisywanych antybiotyków przez wszystkich lekarzy POZ
w latach 2005 i 2006. System finansowania świadczeń warunkował podział na grupy wiekowe 0-6, 7-65 i powyżej
65. r.ż.. W związku z tym, że grupa 0-6 była przedmiotem
odrębnego opracowania, podjęto analizę pozostałych grup.
Wyniki przeprowadzonych badań wskazują na istotnie statystyczny wzrost preskrypcji antybiotyków w 2006 roku
w porównaniu do 2005 w badanej populacji województwa
opolskiego. W 2005 roku przepisano 332 263,57 natomiast
w 2006 roku 370 154,78 opakowań. Podobne wyniki obserwuje się w innych krajach [1,6,9,11,15]. Nawyki preskrypcyjne lekarzy należy rozpatrywać również po uwzględnieniu wieku pacjenta. Specyficzne problemy dotyczą nadużywania antybiotyków u dzieci od 0-6 z uwagi na odległe
następstwa w późniejszym okresie życia [16,17,18]. Drugą
taką ważną grupą poza pacjentami w średnim wieku są pacjenci w wieku podeszłym. Istnieją doniesienia w piśmiennictwie mówiące o potrzebie racjonalizacji stosowania antybiotyków w tym szczególnym okresie życia [7,8,9,19].
W naszych badaniach stwierdzono istotnie statystycznie
większe zlecanie antybiotyków u osób powyżej 65. r.ż.
w porównaniu do grupy 7-65. r.ż. Zjawisko to ma charakter
narastający, ponieważ w roku 2006 w porównaniu do 2005
roku, obserwowano znamienny wzrost wskaźnika opakowań
przepisanych na jednego pacjenta w grupie powyżej 65. r.ż..
W badanym materiale zwraca uwagę odmienność profilu
stosowanych antybiotyków w grupie powyżej 65. r.ż., w porównaniu do grupy 7-65. r.ż. W grupie powyżej 65. r.ż. dominują pochodne nitrofuranu i cefalosporyny. Znaczący udział
pochodnych nitrofuranu może być uwarunkowany częstym
występowaniem różnorakich zaburzeń układu moczowego
u pacjentów w wieku podeszłym. Należy jednak podkreślić,
że jedynie 10% tych zaburzeń ma tło zapalne [20]. Można więc
przypuszczać, że w znacznym stopniu przepisywanie leków
z tej grupy jest nieuzasadnione. Z uwagi na wielochorobowość dotyczącą pacjentów tej grupy występowanie chorób
metabolicznych np. cukrzyca. Stosowanie cefalosporyn przez
lekarzy POZ może mieć swoje uzasadnienie w ich dotychczasowym doświadczeniu i nawykach proskrypcyjnych, a także charakteryzuje się większą skutecznością. Zwraca uwagę
stosunkowo duży udział tetracyklin u pacjentów w wieku
podeszłym. Przyczyną tego może być niski koszt, łatwość
dawkowania, wywiad w kierunku uczuleń na inne grupy antybiotyków, oraz postać recepturowa (np. maści). Z punktu
widzenia obowiązujących rekomendacji należało się spodziewać mniejszego udziału procentowego tej grupy leków
w profilu leków stosowanych przez lekarzy POZ. Mimo
wysokich kosztów zaobserwowano stosunkowo częste przepisywanie antybiotyków z grupy fluorochinolonów u osób
w wieku podeszłym. Podobne obserwacje poczynili inni au-
&ARM0RZEGL.AUK
torzy [9]. Zjawisko to może być uzasadnione dobra skutecznością, tolerancją i bezpieczeństwem tych leków i ,przede
wszystkim, stanem klinicznym pacjenta.
W grupie 7-65 dominują penicyliny o szerokim spektrum działania, a makrolidy stosowane są na równi z cefalosporynami. Na dominację tej grupy penicylin mogły
mieć wpływ również dzieci i młodzież w wieku 7 -18 lat.
Niezależnie jednak od czynników wpływających na przedstawione nawyki preskrypcyjne w tej grupie chorych uderza fakt niezgodności z obowiązującymi rekomendacjami,
zwraca uwagę minimalny udział penicylin o wąskim spektrum działania i znacząca obecność makrolidów. Związek
pomiędzy narastaniem oporności bakterii a nadmiernym
stosowaniem antybiotyków jest dobrze udokumentowany
[3,4,5,6,8,9]. Wiąże się to zjawisko z selekcją opornych
szczepów bakteryjnych, co prowadzi do rozprzestrzenienia genów opornych poprzez przenoszenie na inne bakterie i redukuje skuteczność antybiotykoterapii [5]. Narastanie oporności bakterii stało się wyzwaniem dla zdrowia publicznego na całym świecie [8]. Należy podkreślić,
że oporność na antybiotyki narasta w alarmującym stopniu
zarówno w lecznictwie szpitalnym jak i otwartym. Badania
amerykańskie wskazują, że wrażliwość na penicyliny w latach 1994 -2000 zmalała z 76% do 66%, na erytromycynę
z 90% na 74%, a 1/3 izolatów pneumokoków jest niewrażliwa na penicyliny [6].
Analiza nawyków preskrypcyjnych powinna również uwzględnić miejsce funkcjonowania lekarza POZ.
Znaczenie dla podjęcia decyzji terapeutycznej i zastosowania antybiotyku może mieć różny dostęp w środowisku miejskim i pozamiejskim do ośrodków referencyjnych, nocnej i świątecznej ambulatoryjnej i wyjazdowej
opieki lekarskiej, dostęp do placówek POZ jak również
dostępność do różnego rodzaju zdarzeń edukacyjnych.
W badanym materiale stwierdzono znamiennie częstsze
przepisywanie antybiotyków przez lekarzy pracujących
w ośrodkach pozamiejskich w porównaniu do lekarzy zatrudnionych na terenie miasta.
Podsumowując, zaletą przedstawianej analizy była możliwość korzystania z kompletnej, elektronicznej bazy obejmującej wszystkie zrealizowane zlecenia na antybiotyki
w aptekach województwa opolskiego. Ponadto możliwe było
zidentyfikowanie miejsca działalności świadczeniodawcy
– powiat, środowisko miejskie i pozamiejskie. Ograniczeniem był brak dostępu do danych klinicznych pacjenta, stosunkowo szeroki podział grup wiekowych determinowany
systemem finansowania.
Niezależnie od kampanii prowadzonych przez media
medyczne, jak i instytucje publiczne, na rzecz ograniczania
stosowania antybiotyków lekarze POZ nadal nie dysponują
odpowiednimi narzędziami sprzyjającymi racjonalizacji leczenia stanów zapalnych. Przede wszystkim, konieczny jest
szybki i szeroki dostęp do systematycznie aktualizowanych
rekomendacji, umożliwienie stosowania szybkich testów
bakteryjnych oraz łatwiejszego korzystania z szerokiej diagnostyki mikrobiologicznej. Ważne jest szkolenie w zakresie
zasad antybiotykoterapii lekarzy i pielęgniarek, jak również
wdrażanie strategii polegającej na podnoszeniu świadomości
zdrowotnej pacjentów, zachęcanie ich do współuczestniczenia
w procesie podejmowania decyzji terapeutycznej. Szczegól-
nie ważnym dla lekarza POZ jest poświęcenie odpowiedniej
ilości czasu podczas konsultacji lekarskiej na przekonanie
pacjenta o nieskuteczności stosowania terapii antybiotykowej w przypadku infekcji wirusowej. Kluczową rolę
w odwróceniu trendu nadkonsumpcji antybiotyków powinni spełnić lekarze POZ a przede wszystkim lekarze
rodzinni.
' 1. W obserwowanym okresie 2005-2006 stwierdzono w województwie opolskim istotny wzrost ilości przepisywanych opakowań antybiotyków przypadających na jednego mieszkańca.
2. Stwierdzono znamiennie większą przepisywalność antybiotyków w populacji osób powyżej 65. r.ż. w porównaniu do pacjentów z grupy 7-65. r.ż..
3. Obserwowano odmienność profilu stosowanych antybiotyków z dominacją pochodnych nitrofuranu, w grupie
powyżej 65. r.ż. w porównaniu do grupy 7-65. r.ż..
Piśmiennictwo
1. Wood F., Simpson S., Butler C.C.:Socially responsible
antibiotic choices in primary care: a qualitative study
of GPs’ decisions to prescribe broad-spectrum and
fluroquinolone antibiotics. Family Practice 2007;24,
427-434.
2. Wise R, Hart T, Cars O et al. Antimicrobial resistance: is
a major threat to public health. BMJ 1998 17:609-610
3. Whitney CG, Farley MM, Hadler J, et al. Increasing prevalence of multidrug-resistant Streptococcus pneumonia in the United States.N Engl J Med.
2000,343,1917-1924.
4. Hyde TB, Gay K, Stephens DS, et al. Macrolide resistance among invasive Streptococcus isolates. JAMA.
2001,286,1857-1862.
5. Jackson C. i wsp.: Promoting adherence to antibiotics: A
test of implementation intentions. Patient Education and
Counseling 2006;61, 212-218.
6. Kelley M. Feasibility of a Primary Care Intervention to
Decrease Oral Antibiotics for Acute Upper Respiratory
Tract Infections: A Pilot Study.NC Med J 2006;67,4,
249-254.
7. Veyssier P. Antibiotic therapy in the elderly [Antibiotherapie chez le sujet age].Rev Prat 2003;53(14)
1566-71.
8. Crigger N.J. I wsp.: Development of the choices and
acquisition of antibiotics model from a descriptive study
of a lay Honduran population. Int J Nurs Stud 2004;41,
745-53.
9. Mazzaglia G., Caputi A.P., Rossi A., Bettoncelli G.,
Stefanini G., Ventriglia G., Nardi R., Brignoli O., Cridelli C.: Exploring patient- and doctor-related variables associated with antibiotic prescribing for respiratory infections in primare care.Eur J Clin Pharmacol
2003;59,651-657.
10. Bradley CP, Decision making and prescribing pattern-a
literature review. Fam Pract 1991;8:276-287.
COPYRIGHT‚'RUPADR!2+WIECIÊSKIEGO)33.†
11. Hrissos S., Eccles M., Johnston M., Francis J., Kaner
E.F.S., Steen N., Grimshaw J. An intervention modeling
experiment to change GPs’ intentions to implement evidence-based practice: using theory-based interventions
to promote GP management of upper respiratory tract
infection without prescribing antibiotics.BMC Health
Services Research 2008;8:10 doi:10.1186/1472-69638-10.
12. Dosh S. Antibiotics for upper respiratory infections. Letters to the Editor.J Fam Med 2000;49,(10).
13. Panasiuk L.,Lukas W. Paprzycki P.:Empirical firstline antibioticotherapy In adult rural patients with
acute respiratory tract infections.AAEM 2007; 14,
159-167.
14. Chlabicz S., Ołtarzewska A.M. Pytel-Krolczuk B.:Respiratory tract infections:diagnosis and use of antibiotics
by family physicians in north-eastern Poland.Int J Antimicrob Agents 2004;23, 446-450.
15. Sahlan S. I wsp.: Reducing unnecessary prescriptions of
antibiotics for acute cough: adaptation of a leaflet aimed
at Turkish immigrants in Germany.BMC Family Practice
2008; 9:57, 1-7.
16. Guarner F., Malagelada J.R. Gut flora in health and disease. Lancet 2003,361,512- 519.
17. San Joaquin VH, Stull TL: Antibacterial agents in pediatrics. Infect Dis Clin North Am 2000,14,341-355.
18. Kozyrskyj A.L., Ernst P., Becker A.B.: Increased risk of
childhood asthma from antibiotic use in early life. Chest
2007,131,1753-9
19. Lacey D.:Tube feeding, antibiotics, and hospitalization
of nursing home residents with end-stage dementia:Prescription of key medical decision-makers. Am J Alzheimers Dis Other Demen 2005; 20(4) 211-9.
20. Walker S. I wsp.: Why are antibiotics prescribed for
asymptomatic bacteriuria in institutionalized elderly people? CMAJ 2000;163(3), 273-277.
Adres do korespondencji:
Krystian Adamik
ul. 3-go Maja13-15; 41-800 Zabrze
Tel. 32/271 91 22
E – mail: [email protected]