Karta zgłoszenia udziału

Karta zgłoszenia udziału
w warsztatach EKOlogicznej pielęgnacji ciała
8 marca 2014 godz. 16:00-18:00
Dane uczestnika
1. Imię i
nazwisko
2. Adres
zamieszkania
3. Data
urodzenia
4. PESEL
5. Telefon
kontaktowy
6. E-mail
7. Skąd
dowiedziała
się Pani o
warsztatach
a)
b)
c)
d)
e)
f)
ze strony internetowej www.pompa.pomiechowek.pl
z portalu Facebook
z gazety
z plakatu
od znajomych
inaczej – jak?…………………………………………………...
Gminny Ośrodek Kultury w Pomiechówku zastrzega sobie prawo do wykorzystywania
i przetwarzania danych osobowych, zdjęć i nagrań filmowych w celach informacyjnych i promocyjnych
związanych z działalnością statutową GOK. Uczestnicy zajęć i imprez organizowanych przez GOK
wyrażają tym samym zgodę na wykorzystywanie ich danych podanych do wiadomości GOK oraz zdjęć
i nagrań filmowych z ich udziałem zgodnie z Ustawą o Ochronie Danych Osobowych z dnia 29 sierpnia
1997 r. (Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 ze zm.).
Chciałbym otrzymywać na mój adres mailowy newsletter GOK
Chciałbym otrzymywać na mój nr telefonu powiadomienia SMS o wydarzeniach w GOK
Ewentualną rezygnację z udziału w warsztatach można zgłosić najpóźniej do 5 marca 2014.
W przypadku niewykorzystania zgłoszonego uczestnictwa osoba zapisana niniejszym zobowiązuje się
do zapłaty 195 zł tytułem pokrycia kosztów uczestnictwa i materiałów.
…………………………………
miejscowość i data
………………………………………..
czytelny podpis Uczestnika warsztatów
Zgłoszenia prosimy przesyłać do 5 marca 2014 r. na adres e-mail: [email protected]