pobierz

Nr sprawy: ZP/PN/1/2013
Załącznik nr 2 do SIWZ
Dane Wykonawcy:
Pełna nazwa:………………………..
Adres: ………………………………
Tel. i fax: ………………………….
Zamawiający:
Beskidzki Zespół Leczniczo-Rehabilitacyjny Szpital Opieki Długoterminowej
43-384 Jaworze ul. Słoneczna 83
FORMULARZ ASORTYMENTOWO-CENOWY
Zakup wraz z dostawą artykułów spożywczych dla potrzeb Beskidzkiego Zespołu Leczniczo – Rehabilitacyjnego Szpital Opieki
Długoterminowej w Jaworzu na II część zamówienia – zakup i dostawa mleka i produktów nabiałowych
L.
p.
Nazwa
artykułu
1
1.
2
Masło – mix
w kostce
2
Margaryna
mleczna
3
Masło lub
margaryna
roślinne w kubku
Opis
J.m.
Ilość
zamówienia
na 12 m-cy
Nazwa handlowa
Cena jedn.
netto
3
opakowanie 200g, mix.
tłuszczowy do smarowania,
zaw. tł. 76% w tym tł.
Roślinny 61% i 15% tł.
mleczny skład oleje roślinne,
masło ekstra 6,7% wit. A,
D3 typu Pasłęckie
opakowanie 250g, skład:
oleje roślinne, tłuszcz
roślinny 70% w s.m., mleko
ukwaszone 3%
opakowanie 500g, skład:
olej roślinny min. 30% olej
słonecznikowy, mleko
4
Szt.
5
4150
6
7
Szt.
1200
Szt.
1150
Strona/stron: 1/2 Zgodnie z rozdziałem XVI ust. 2 SIWZ
Obliczone ceny zaokrąglamy do dwóch miejsc po przecinku oraz wartość umowy wyliczamy zgodnie z:
a) z ceny jednostkowej netto wyliczana jest cena jednostkowa brutto;
b) cena jednostkowa brutto x ilość.
VAT
Cena
jedn.
brutto
8
9
Wartość netto
Wartość brutto
10
11
Nr sprawy: ZP/PN/1/2013
Załącznik nr 2 do SIWZ
ukwaszone, wit. A i D3
4
Olej rzepakowy
100%
opakowanie 1 L,
do smażenia i sałatek
5
Ser topiony
kremowy (różne
smaki)
Ser żółty twardy
półtłusty typu
Gouda
7
Śmietana kwaśna
8
Ser twaróg półtłusty
krajanka
Maślanka
naturalna
Jogurt
6
9
10
11
Mleko w proszku
pełne
L
360
opakowanie 100g, skład:
masło, laktoza, białka mleka,
sole emulgujące
zawartość tł. 45% w s.m.
Szt.
4500
kg
1200
opakowania 400-1000g,
zawartość tł. 12%
L
1200
opakowanie 0,25 -1 kg,
zawartość tłuszczu tł. 15%
kg
1200
opakowanie 1 L
Szt.
160
opakowanie 150 g (naturalne
i smakowo-owocowe np.
brzoskwinia, truskawka,
owoce leśne)
opakowanie 400g,
zawartość tł. 26%
Szt.
350
Szt.
1700
RAZEM
Wartość oferty brutto: …………………………….. zł.
……………………………
(miejscowość, data)
Słownie złotych: ……………………………………………
………………………………
Podpis i pieczątka
upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy
Strona/stron: 2/2 Zgodnie z rozdziałem XVI ust. 2 SIWZ
Obliczone ceny zaokrąglamy do dwóch miejsc po przecinku oraz wartość umowy wyliczamy zgodnie z:
a) z ceny jednostkowej netto wyliczana jest cena jednostkowa brutto;
b) cena jednostkowa brutto x ilość.