Załącznik nr 1 do SIWZ
Transkrypt
Załącznik nr 1 do SIWZ
Nr referencyjny: TI/9/2013 Załącznik nr 1 do SIWZ Szpital Wojewódzki Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej im. Karola Marcinkowskiego w Zielonej Górze 65 – 046 Zielona Góra, ul. Zyty 26, ...................................... pieczęć wykonawcy FORMULARZ OFERTY Wykonawca: ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... nazwa /firma/, adres, nr tel., faksu NIP .......................................... REGON ............................................ KRS .................................................. 1. Przystępując do udziału w przetargu nieograniczonym - nr referencyjny: TI/9/2013 na dostawę sprzętu informatycznego oferuję/emy wykonanie przedmiotu zamówienia, tj: a) zadania nr 1 dot. dostawy: a) Zestaw komputerowy (poleasingowy) b) Monitor LCD (fabrycznie nowy) c) Drukarka laserowa A4 (fabrycznie nowa) d) Komputer – notebook (fabrycznie nowy) e) Urządzenie wielofunkcyjne A4 (fabrycznie nowe) f) Urządzenie wielofunkcyjne A3 (fabrycznie nowe) - 121 szt. - 130 szt. - 36 szt. - 7 szt. - 18 szt. - 1 szt. określonego w załącznikach nr 2a i 4, 5 i 6 do SIWZ za cenę zawierającą podatek VAT: Cena …………….……................................ zł (słownie: ..............................................................................................................................) b) zadania nr 2 dot. dostawy: g) Zestaw komputerowy serwerowy I (poleasingowy) - 1 szt. h) Serwer plików NAS (fabrycznie nowy) - 1 szt. i) Licencja Microsoft Windows Server 2012 R2 PL Device CAL - 100 szt. j) Licencja Microsoft Windows Remote Desktop Services 2012 R2 Device CAL - 100 szt. określonego w załączniku nr 2b i 4 do SIWZ za cenę zawierającą podatek VAT: Cena …………….……................................ zł (słownie: ..............................................................................................................................) 1 2. Oświadczam/y,że A. w oferowanej cenie oferty uwzględnione zostały wszelkie koszty należytego wykonania przedmiotowego zadania - w tym podatek od towarów i usług (VAT), B. zapoznałem/liśmy się z treścią SIWZ i nie wnoszę/imy do niej żadnych zastrzeżeń, C. przedstawiony projekt umowy w sprawie zamówienia – zadania lub zadań (załącznik nr 4 do SIWZ) wraz ze zmianami wprowadzonymi w toku postępowania w trybie art. 38 ust. 1 ,3 lub 4 Prawa zamówień publicznych został w pełni zaakceptowany i zobowiązuję/jemy się w przypadku wyboru niniejszej oferty – do zawarcia przedmiotowej umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez zamawiającego. D. nie należę/ymy do jakiejkolwiek grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 roku o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr. 50, poz. 331, z późn. zm. )* E. należę/ymy do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 roku o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr. 50, poz. 331, z późn. zm. ), której wymieniony członek – przedsiębiorca złożył również ofertę w niniejszym przetargu* ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… nazwa / firma, adres uczestnika przedmiotowej grupy kapitałowej składającego ofertę F. należę/ymy do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 roku o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr. 50, poz. 331, z późn. zm. ). Żaden inny członek – przedsiębiorca takiej grupy kapitałowej nie złożył oferty w niniejszym przetargu* 3. Uznaję/emy się za związanych niniejszą ofertą w okresie wskazanym w pkt 12 SIWZ. 4. Zastrzegam/y, że informacje zawarte w załączniku nr .......... do formularza oferty stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i nie mogą być udostępniane. 5. Przedmiot zadania nr ….. zostanie zrealizowany: a) w całości samodzielnie przez wykonawcę składającego ofertę*, b) przez wykonawcę składającego ofertę przy współudziale podwykonawców:* …………………………………………….…………………………………………………….. …………………………………………….…………………………………………………….. …………………………………………….…………………………………………………….. …………………………………………….…………………………………………………….. …………………………………………….…………………………………………………….. opis części zamówienia powierzonych podwykonawcy * niepotrzebne skreślić – należy pozostawić właściwą treść UWAGI: Oświadczenia, o których mowa w pkt 2.D, 2.E oraz 2.F powinny określać status każdego z wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia. W sytuacji identycznego stanu faktyczno – prawnego wszystkich konsorcjantów, wspólników spółki cywilnej dopuszcza się złożenie właściwego oświadczenia w imieniu konsorcjum, spółki cywilnej. W przypadku, gdy status któregoś z podmiotów współuczestniczących jest odmienny od pozostałych wówczas stosowane informacje ( w tym w szczególności dotyczące pkt 2.E) należy przedstawić w w/wymienionych pkt formularza oferty lub osobnym dokumencie – oświadczeniu. 2 Do niniejszego formularza oferty dołączono następujące dokumenty stanowiące integralną część oferty: 1. 2. 3. 4. 5. 6. .......................................................................................... .......................................................................................... .......................................................................................... .......................................................................................... .......................................................................................... .......................................................................................... ............................................., dnia..........................r. ……………………………………………. podpis/y osoby lub osób uprawnionych do reprezentowania wykonawcy 3