docaktualności - Praktyka Lekarska
download 
Reklamacja Transkrypt
aktualności - Praktyka Lekarska
praktyka lekarska MIESIĘCZNIK DLA LEKARZY I MENEDŻERÓW POZ GASTROLOGIA Probiotykoterapia w leczeniu zakażeń Helicobacter pylori PEDIATRIA Gorączka u dzieci DERMATOLOGIA Atopowe zapalenie skóry – etiopatogeneza i diagnostyka STYCZEŃ 2014 (103) » Umowy POZ – rewolucji nie będzie NFZ nie zwiększył finansowania, ale zrezygnował z weryfikacji uprawnień przez system eWUŚ » Ustawa o zdrowiu publicznym utknęła w martwym punkcie » Za dużo hospitalizacji, CENA 23 ZŁ (W TYM 5% VAT) czas wzmocnić POZ OD REDAKCJI W NUMERZE KOMENTARZE 5 Historia przestała kołem się toczyć? lek. Joanna Zabielska-Cieciuch Znaj proporcjum, mocium panie lek. Małgorzata Stokowska-Wojda Życzenia na Nowy Rok dr n. med. Jacek Kozakiewicz AKTUALNOŚCI 6 Nowe – właściwie stare – władze okręgowych izb lekarskich W samorządzie bez dużych zmian: stanowiska prezesów objęły te same osoby, a większość nie miała rywali. Lekarze niechętnie kandydują, ale chętnie głosują. Zdaniem samorządowców, mimo małego zainteresowania najwyższym stanowiskiem, lekarze angażują się w życie izb. 7 Umowy POZ – rewolucji nie będzie NFZ nie zwiększył finansowania świadczeń, ale zrezygnował z weryfikacji uprawnień pacjenta przez system eWUŚ. 8 Rezydenci UE będą weryfikowani przez eWUŚ • E-zwolnienia już w 2015 roku | 9 Była prezes NFZ do końca broni systemu eWUŚ • Ustawa o zdrowiu publicznym utknęła w martwym punkcie • O rodzinnych – bez rodzinnych • Rodzinni w profilaktyce AIDS | 10 Niemcy: szybkie pozrozumienie w kwestii ochrony zdrowia • Anglicy nie chcą płacić za leczenie cudzoziemców | 11 Za dużo hospitalizacji, czas wzmocnić POZ • NIL instruuje, jak wystawiać paragony | 12 Europejska Legitymacja Zawodowa za 2 lata • NFZ pozywa ministra zdrowia • NFZ zapłaci mniej za cytologię • SONDA: Część świadczeniodawców podpisuje indywidualnie umowy z płatnikiem, kiedy organizacje jeszcze protestują i żądają zmian w ich zapisach. Czy jest to nielojalne wobec środowiska? | 13 NIK: Fundusz ma problemy z oszacowaniem świadczeń • E-rozwiązania dla medycyny nie spełniają kryteriów • Pacjenci domagają się zwrotu kosztów Rozmowa numeru 23 O roli lekarza rodzinnego w opiece nad pacjentami w starszym wieku rozmawiamy z prof. dr. hab. n. med. Zbigniewem Gaciongiem. Prawo 24 Dodatek probiotyku do terapii eradykacyjnej może nie tylko zmniejszać częstość występowania i nasilenie działań ubocznych leczenia, ale także zwiększać odsetek eradykacji. Probiotyki mogą więc wspomagać leczenie i zwiększać jego efektywność. dr n. med. Ewa Łoś-Rycharska, Katedra i Klinika Pediatrii, Alergologii i Gastroenterologii Szpitala Uniwersyteckiego w Bydgoszczy, Kierownik: prof. dr hab. n. med. Mieczysława Czerwionka-Szaflarska Błędy medyczne w orzecznictwie polskim i europejskim Świadomosć pacjentów wzrasta, znają swoje prawa i coraz cześciej dochodzi do tego, że pozywają lekarzy. Wyroki sądowe bardzo często okazują się dla lekarzy niekorzystne. Jest to zjawisko obserwowane nie tylko w Polsce, ale również w innych państawach Europy. MEDYCYNA PRAKTYCZNA Gastrologia 15 Probiotykoterapia w leczeniu zakażeń Helicobacter pylori Brakuje informacji o tym, jak pomagać naszym seniorom Praca za granicą 25 RPA – tylko dla najlepszych Przed podjęciem decyzji o wyjechaniu do pracy do RPA warto wcześniej spędzić kilka tygodni w tym kraju i upewnić się, że jesteśmy w stanie się tam zaaklimatyzować. Pediatria 17 Gorączka u dzieci Wśród leków przeciwgorączkowych stosowanych już u niemowląt podstawowe znaczenie odgrywają ibuprofen oraz paracetamol, działające na ośrodek termoregulacji. dr n. med. Bogumił Kiss, specjalista chorób dzieci, specjalista medycyny rodzinnej, NZOZ „Na Swobodnej” w Białymstoku Dermatologia 20 Atopowe zapalenie skóry – etiopatogeneza i diagnostyka W ostatnich latach obserwuje się coraz częstsze zachorowania na AZS, zwłaszcza w państwach uprzemysłowionych i rejonach wielkomiejskich. Patogeneza AZS nie jest w pełni wyjaśniona. lek. med. Marta Jeziorska, lek. med. Katarzyna Kisiel, lek. med. Magdalena Olechowska, lek. med. Magdalena Wołoszko, Oddział Dermatologii Dziecięcej MSS w Warszawie, Kierownik Oddziału: lek. med. Lidia Ruszkowska FOTOKRONIKA 27 Dyplomy po królewsku • Nagrody Szenajcha rozdane • Warto stawiać na rozwój zawodowy i empatię Sylwetka 26 Każdy skok jest inny Doktor Janusz Niewęgłowski nie lubi mówić za dużo o swojej pasji do spadochroniarstwa – powtarza, że tylko ten, kto choć raz to przeżył, może zrozumieć piękno tego sportu. Praktyka Lekarska styczeń 2014 3 KOMENTARZE KALENDARZ WYDARZEŃ OD REDAKCJI STYCZEŃ Nie przyzwyczajajmy się do niedobrego 10.01.2014, Warszawa, Kurs na preparatach nieutrwalonych: Biodro dziecięce – współczesne techniki operacyjne, cemed.pl 10-11.01.2014, Białowieża, Konferencja: Reumatologia w codziennej praktyce lekarza specjalisty, www.imed.pl 11.01.2014, Warszawa, Konferencja: Ortopedia dziecięca w pigułce, www.cemed.pl 22.01.2014, Warszawa, Konferencja: Pacjent polski, pacjent europejski – w wybranych zagadnieniach, www.termedia.pl 25.01.2014, Kielce, Konferencja: Rzeczowo o podatkach, prawie i finansach w prywatnej praktyce lekarskiej, www.konferencja.biurex.pl 27.01.2014, Kraków, Seminarium: Wybrane stany zagrożenia życia w opiece przedszpitalnej, www.mp.pl 28.01.2014, Kraków, Seminarium: Wykonanie i interpretacja monitorowania oraz zapisu EKG, www.mp.pl 31.01.2014, Kraków, VII Ogólnopolska Konferencja Kontrowersje w Pediatrii, www.symposion.pl LUTY Katarzyna Chrzanowska redaktor prowadząca Nadejście nowego roku związane jest z wiarą, że będzie lepiej. Tymczasem okazuje się, że w polskiej ochronie zdrowia będzie właściwie tak samo. Ta stałość boli, zwłaszcza jeśli chodzi o finansowanie świadczeń. Schyłek roku 2013 zapowiadał rewolucje, ale resort zdrowia załagodził protesty, ugrzecznił 7-8.02.2014, Warszawa, Konferencja z okazji 10-lecia Kliniki Pediatrii Instytutu „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka”, www.czd.pl 8.02.2014, Warszawa, Szkolenie: Śródmiąższowe choroby płuc, zakażenia układu oddechowego i choroby obturacyjne, [email protected] 10.02.2014, Kraków, Szkolenie: Zaawansowane Zabiegi Reanimacyjne, www.mp.pl 19-21.02.2014, Kraków, Szkolenie: Zaawansowane zabiegi ratujące życie w obrażeniach ciała w opiece przedszpitalnej, www.ratownictwo.pl 22.02.2014, Poznań, Konferencja: Nowości w chorobach wewnętrznych, [email protected] MARZEC 1.03.2014, Poznań, VI Konferencja Najnowsze Standardy Diagnostyczne i Terapeutyczne Zaburzeń Metabolicznych, www.viamedica.pl 21.03.2014, Kraków, Seminarium: Stany zagrożenia życia u dzieci, www.szkolenia.mp.pl Minął termin Do 31 grudnia 2013 roku można było zgłaszać swój udział w tegorocznej edycji programu „E-learning w służbie lekarzom”, realizowanego od trzech lat przez Okręgową Izbę Lekarską w Warszawie. Ważny termin Do 31 stycznia można zgłaszać kandydatów do odznaczenia Meritus Pro Medicis, przyznawanego przez Naczelną Izbę Lekarską. 4 styczeń 2014 Praktyka Lekarska tego, co nieefektywne, i kurczowego trzymania się stanowisk. Boli tylko świadomość, ile pieniędzy i zdrowia kosztuje nas ta stagnacja. Ale cierpliwość też ma swoje granice. Premier zażądał od ministra Bartosza Arłukowicza bardzo precyzyjnych działań, więc ten sprowokował odwołanie Agnieszki Pachciarz. W nowym roku życzymy decydentom tylko trafnych decyzji, a przede wszystkim jasności umysłów. A wszystkim lekarzom rodzinnym cierpliwości i tego, by w końcu doczekali się funkcjonowania w zdrowym systemie. MIESIĄC W BRANŻY KOMENTUJE... Nie tak miała wyglądać informatyzacja 1-2.02.2014, Kraków, Advanced Life Support Provider Course, www.szkolenia.mp.pl 6-9.02.2014, Słupsk, 10. Akademia Dermatologii i Alergologii, www.informator.gumed.edu.pl kontrowersyjne pomysły. Jak zwykle okazało się, że była to po prostu burza w szklance wody. Przyzwyczajenie jest drugą naturą człowieka i nie mogę oprzeć się wrażeniu, że my – Polacy – po prostu przywykliśmy do tego, że służba zdrowia owszem – posuwa się do przodu – ale dosyć mocno kuleje, a każdy sektor dba tylko o własne interesy. Po latach nieudolnego zmierzania do celu – jakim jest naprawa systemu – nawet nie bierzemy pod uwagę tego, że mogłoby być dobrze. Uznaliśmy, że ten bałagan to normalność. Wiele problemów wynika z obrony Ewa Masiakowska, lekarz rodzinny, pediatra, członek Zarządu PPOZ Na plus oceniam Listopadowe zarządzenie NFZ, w którym Prezes odstąpiła od pomysłu usuwania z list lekarzy POZ tych deklaracji, które nie przeszły pomyślnie weryfikacji przez system eWUŚ, oraz wycofała się z podpisywania umów in blanco. Uważam to za dobrą decyzję, zresztą przemawiały za nią argumenty przedstawiane przez PPOZ. Jednak w kwestii finansowania oburza fakt braku wzrostu stawki kapitacyjnej (i to od 2009 roku) nawet o wskaźnik inflacji. Na minus oceniam... Przebieg procesu informatyzacji służby zdrowia. Minister Neumann zapewnia, że nie ma zagrożeń dla realizacji związanych z nią projektów. Uspokaja, mówiąc, że do końca sierpnia będzie już komplet produktów niezbędnych do informatyzacji: e-konto pacjenta, e-recepta, e-zwolnienie, e-skierowanie, e-zlecenie. Jednak powinno się mieć na względzie nie tylko wprowadzane e-rewolucyjne rozwiązania techniczne, lecz także znalezienie miejsca dla polskiego świadczeniobiorcy i świadczeniodawcy. Tymczasem chaotycznie implementowane polskie systemy informatyczne dotąd nie przynoszą wymiernych korzyści, ale pochłaniają gigantyczne środki finansowe. Nie zmniejszą one kolejek do lekarzy i nie zwiększą liczby leków refundowanych czy możliwości dodatkowego diagnozowania i leczenia w POZ. Nie tak to miało wyglądać... W polskiej służbie zdrowia... Instytucje i urzędy odpowiedzialne za sektor zdrowia – a przede wszystkim rząd – nadal nie realizują żadnych programów naprawczych, gdzie trzeba postawić na profilaktykę i podstawową opiekę zdrowotną. Programy profilaktyczne są na samym końcu (jeśli chodzi o budżet na ochronę zdrowia). Ministerstwa Zdrowia nie powinno się nazywać resortem zdrowia, tylko „Ministerstwem Choroby”. Prawie 50% środków z NFZ na leczenie szpitalne? Człowiek zdrowy nie otrzyma od resortu praktycznie nic! Potrzebne są działania zapobiegawcze – profilaktyka! ZDANIEM CZYTELNIKÓW Otwarcie POZ to tuszowanie problemu Komentarz do artykułu „Pediatrzy i interniści wrócą do POZ” (PL 102) Kiedy wprowadzaliśmy instytucję lekarza rodzinnego, ambicje były ogromne – oto tworzymy specjalizację, która umożliwi skoordynowaną, całościową opiekę nad pacjentem. Pojawił się jednak problem z tymi, którzy prowadzili praktyki POZ bez specjalizacji z medycyny rodzinnej. Rozsądne wydawało się wówczas umożliwienie im dalszej pracy. W końcu doświadczenie jest nieraz więcej warte niż najpilniej skończone studia. Miało to być jednak rozwiązanie przejściowe. Dziś okazuje się, że takim nie będzie. Dlaczego? Bo nikt w MZ nie pomyślał, że nie można zbyt długo mamić lekarzy samymi obietnicami. Czekaliśmy, kiedy naprawdę otrzymamy takie kompetencje i środki, które zapowiadano. Czekamy nadal. W końcu pracujemy w POZ od lat i skoro jakoś sobie radziliśmy, będziemy radzić sobie dalej. Ale jednocześnie nie dziwimy się, że ci, którzy mają wybór, czekać nie chcą i wolą inną specjalizację. Skoro MZ daje kolejny argument – wybierzcie pediatrię lub internę, znajdziecie pracę i w szpitalu, i w POZ – to kto wybierze rodzinną? Proponowana zmiana doprowadzi do jej stopniowego zaniku. Ale resort ma ważniejszy problem – co zrobić, żeby jakoś ten POZ funkcjonował, żeby miał kto leczyć. Wybrał najprostsze rozwiązanie – zamiast zainteresować studentów medycyną rodzinną, postanowił „wepchnąć” tam pediatrów i internistów, w nadziei, że może nikt nie zauważy, że coś nie gra. Ale my widzimy! Widzi- my, że zaniedbano lekarza rodzinnego, że jego praca jest niedoceniana i źle wyceniona, że właściwe leczenie zaczyna się w AOS. Rządzący myślą chyba, że zatuszowali problem odpływu specjalistów POZ. Może mają nadzieję, że w ten sposób rodzinni po prostu zrezygnują, nowych nie będzie, więc sprawa sama się wyciszy. To niestety całkiem realna wizja. Maria Wesołowska, lekarz rodzinny z Warszawy (dm) KOMENTARZE Wydawca: Eurosystem, Jarosław Śleszyński ul. Wawelska 78, ap. 30 02-034 Warszawa MIESIĘCZNIK DLA LEKARZY I MENEDŻERÓW POZ tel. (22) 822 20 16, faks (22) 823 78 83 www.eurosys.pl e-mail: [email protected] Redaktor prowadząca: Katarzyna Chrzanowska fot. archiwum prywatne lek. Joanna Zabielska-Cieciuch, Białystok Uwaga lekarzy rodzinnych w ostatnich tygodniach roku tradycyjnie była skierowana na podpisanie kontraktów z Narodowym Funduszem Zdrowia. Wydawałoby się, że jak tradycja, to tradycja. Jednak grudzień 2013 roku okazał się miesiącem bardzo nietypowym. W historii polskiego systemu ubezpieczeń zdrowotnych wręcz nieprawdopodobnym. Zapowiadało się jak zwykle: konflikt z NFZ, niewyrażanie zgody na proponowane warunki udzielania świadczeń i przekazywane za nie środki finansowe. Nieakceptowalnym warunkiem było uzależnienie finansowania usług w opiece podstawowej od statusu ubezpieczenia pacjenta wykazywanego w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych za pomocą systemu eWUŚ. Prezes NFZ planowała zaoszczędzić w ten sposób kilkaset milionów złotych, oferując w zamian możliwość rekompensaty kilkudziesięciu milionów poprzez finansowanie świadczeń jednostkowych, takich jak wizyty patronażowe czy bilanse dzieci. Jednak w ostatecznie podpisanej wersji zarządzenia, które jest podstawą zawarcia umów w POZ, pojawiły się zapisy analogiczne do tych z roku 2013. Zastanawiam się, czy można nazwać to sukcesem lekarzy? Obroniliśmy się przed dużą stratą finansową, pacjenci mają zapewnione usługi opieki podstawowej bez noworocznych perturbacji. Nieprawdopodobnym jest fakt podpisania aneksów w połowie grudnia. Jednak po piętnastu latach bycia aktywnym uczestnikiem polskiego systemu ochrony zdrowia zaczynam tracić nadzieję na to, że będę mogła realizować misję lekarza rodzinnego tak, jak do tego zostałam przygotowana (mimo że jestem niepoprawną optymistką). W związku z rozpoczętym Nowym Rokiem mam jednak jeszcze iskierkę nadziei. Może ten rok przyniesie takie zmiany, na które czekam kilkanaście lat? Tego życzę sobie i wszystkim Lekarzom oraz Pacjentom. fot. archiwum prywatne Życzenia na Nowy Rok KRYTYKI SIĘ NIE BOJĘ dr n. med. Jacek Kozakiewicz, prezes ŚIL Niestety wchodzimy w ten nowy rok podobnie, jak w poprzedni, nadal zmagając się z problemami, jakie od lat towarzyszą polskiej ochronie zdrowia: niedofinansowaniem, niedoszacowaniem i niedookreśleniem systemu, a właściwie „niby-systemu”. Wiele spraw dzieje się poza nami i najczęściej tylko decydentom możemy zawdzię- czać, że przychodzi nam wykonywać nasz zawód i nieść pomoc chorym w takich, a nie innych warunkach biurokratycznych i prawnych, przy ograniczonym dostępie do środków finansowych, leków i procedur medycznych. Na szczęście – dla coraz bardziej zdezorientowanych pacjentów – polscy lekarze, mimo przeciwności, potrafią znakomicie i z wielkim oddaniem wypełniać swoje powołanie i umiejętnie poruszać się w tej trudnej rzeczywistości. Kiedy składaliśmy sobie życzenia podczas przedświątecznych spotkań wigi- 1526 lijnych, wielu Kolegów prosiło: życz mi tylko więcej czasu, a z wszystkim innym sobie poradzę. Dla większości lekarzy czas to obecnie najbardziej deficytowy towar. Stefan Kisielewski mawiał: „Czas to bogactwo, którego nie można zaoszczędzić: trzeba je wydawać”. Życzę więc nam wszystkim, aby w 2014 roku ten czas był „wydawany” rozsądnie, by wystarczyło go nie tylko na pracę i aby to wszystko, co jest poza nią, dostarczało nam przyjemności, energii i siły. W NASZEJ OCENIE... skarg trafiło do Narodowego Funduszu Zdrowia w III kwartale 2013 roku. 57% skarg dotyczyło dostępności do świadczeń opieki zdrowotnej, a 26,5% – jakości udzielanych świadczeń. Agnieszka Gołębiewska Katarzyna Górnicka Skład i łamanie: Studio4you, Iwona Borowska ISSN 1733-0203 Znaj proporcjum, mocium panie Historia przestała kołem się toczyć? ZWRACAM UWAGĘ Zespół: Piotr Derentowicz, Paweł Grzybowski, Marta Ignaczak, Dagmara Moszyńska, Magdalena Mroczek, Paulina Reperowicz, Agata Stańczak Reklama: Jagoda Walczak (dyrektor) Agnieszka Gołaszewska Plus dla Agnieszki Pachciarz, która wsłuchała się w protesty środowisk lekarskich i wycofała zapowiadaną wcześniej decyzję o wykorzystywaniu przez NFZ systemu eWUŚ w celu weryfikacji list świadczeniobiorców w ramach podstawowej opieki zdrowotnej. Choć wydawało się, że Fundusz będzie szedł w zaparte, to na nieco ponad miesiąc przed wejściem w życie zarządzenia wycofał się z kontrowersyjnych propozycji. To dobra informacja zarówno dla lekarzy, jak i pacjentów. Według szacunków Porozumienia Pracodawców Ochrony Zdrowia, aż 7,5% osób w Polsce posiada niepotwierdzone przez system eWUŚ, a przysługujące im uprawnienia do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. fot. archiwum prywatne praktyka lekarska GŁOS ŚRODOWISKA lek. Małgorzata Stokowska-Wojda, Łaszczów Życie jest jak teatr, wciąż ogrywamy swoje role. Inne na scenie politycznej, inne na scenie dramatycznej, jeszcze inne na scenie komediowej. Niestety, czasami może się zdarzyć tak, że niektórym pomylą się sceny, a wtedy – gdy kurtyna już opadnie – zamiast braw z widowni słychać gwizdy. Podczas obrad Sejmu 5 grudnia 2013 r. minister Igor Radziewicz-Winnicki tłumaczył, z czego wynika tak duża liczba operowanych pacjentów z powodu zaćmy. Odpowiedzialni za ten fatalny stan rzeczy są, według pana ministra, lekarze podstawowej opieki zdrowotnej. A ich wina leży w niedostatecznie wczesnym wykrywaniu zaćmy. Podobno tylko ten nie popełnia błędów, kto nic nie robi. Lekarze rodzinni nie wykonują ba- dań okulistycznych, nie biorą więc żadnego udziału we wczesnym wykrywaniu zaćmy. Przy okazji wizyty pacjenta mogą zaobserwować jedynie zmętnienie soczewki, co jest stosunkowo późnym objawem. Czyżby pan minister o tym nie wiedział? A może chodzi o wskazanie winnego w myśl zasady: „wszystkiemu są winni Żydzi, masoni, cykliści i lekarze rodzinni”? Duby smalone opowiadane przez Papkina z „Zemsty” Fredry nieodmiennie wywołują salwy śmiechu u kolejnych pokoleń. Jednak w wykonaniu ministra ani trochę nie bawią. Wypowiada się przecież na tematy, które nie leżą poza obszarem jego kompetencji. Przecież pracuje w resorcie zdrowia! Między sztuką komediową z jej obsadą a Ministerstwem Zdrowia – poważną instytucją – powinny być zasadnicze różnice. To, co przystoi Papkinowi, nie przystoi podsekretarzowi stanu w Ministerstwie Zdrowia. „Znaj proporcjum, mocium panie...” PRZECZYTANE... „Źle oceniam decyzję o odwołaniu Agnieszki Pachciarz. Uważam, że w niektórych sprawach nie miała racji, natomiast podane przez ministra zdrowia argumenty, które przesądziły o jej odwołaniu, są fałszywe, bo weryfikacją ubezpieczonych nie zajmuje się NFZ, tylko ZUS, więc prawdopodobnie chodzi o coś innego. Brak współpracy obciąża obie strony. Być może prezes chciała podjąć jakieś decyzje, np. w sprawie wycen świadczeń na przyszły rok, które minister zamierza cofnąć. A może minister Arłukowicz, ostatnio ostro krytykowany, po prostu znalazł kozła ofiarnego? Można też założyć, że wymiana prezesa umożliwi korektę treści projektu zarządzenia w sprawie lecznictwa szpitalnego i np. podwyższenie wycen w okulistyce. O to zabiegało wielu prywatnych świadczeniodawców. Jeśli odwołanie było podyktowane interesami biznesu medycznego... byłby to skandal”. Marek Balicki, Termedia Minus dla Tomasza Ż., lekarza pediatry z Głubczyc, który został uznany za winnego fałszowania dokumentacji medycznej dziewczynki chorej – jak się później okazało – na ziarnicę złośliwą. Mimo kilkunastu wizyt, w ciągu pół roku lekarz nie postawił właściwej diagnozy. Po zmianie lekarza pacjentka trafiła do szpitala w IV stadium choroby, z zajęciem szpiku kostnego. Matka dziecka zwróciła się wtedy do Tomasza Ż. z żądaniem wydania dokumentacji medycznej. Gdy ją w końcu otrzymała, okazało się, że została sfałszowana (najprawdopodobniej lekarz chciał ukryć niekompetencje), o czym świadczą daty na drukach. Sąd pierwszej instancji przyznał rację matce, sąd odwoławczy utrzymał wyrok. Lekarza skazano na pół roku więzienia. Rodzina będzie walczyć o odszkodowanie z powództwa cywilnego. Praktyka Lekarska styczeń 2014 5 AKTUALNOŚCI KRÓTKO Srebrny medal na Międzynarodowych Targach Wynalazków i Innowacji IENA 2013 w Norymberdze zdobył polski opatrunek na trudno gojące się rany. Został wynaleziony przez zespół Grzegorza Gorczycy z Politechniki Gdańskiej. Przeznaczony jest głównie na rany zainfekowane gronkowcem złocistym, czyli ciężko gojące się. Może być również stosowany na zwykłe rany i skaleczenia. Przepuszcza powietrze, parę wodną, pochłania zapachy i wyjątkowo szybko zatrzymuje krwawienie. Opatrunek jest całkowicie biodegradowalny. (mi) Powstała strona poświęcona bezpieczeństwu farmakoterapii. W związku z wejściem w życie nowelizacji ustawy o prawie farmaceutycznym, dotyczącej m.in. zgłaszania działań niepożądanych produktów leczniczych, Prezes Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych uruchomił stronę internetową: www.dzialanianiepozadane.urpl.gov.pl, na której pacjenci mogą zgłaszać szkodliwe działania leków. Za działania niepożądane leku uznaje się każde niekorzystne i niezamierzone działanie danego produktu. Aby zgłoszenie było uznane za ważne, należy podać nazwę leku, opis reakcji niepożądanej, dane chorego oraz dane osoby zgłaszającej. (mi) Naczelna Izba Pielęgniarek i Położnych chce, aby pielęgniarstwo było kierunkiem zamawianym. Zdaniem środowiska jest to jedyny sposób, by zachęcić młodych ludzi do studiów z tego zakresu. W przeciwnym wypadku za kilka lat może zabraknąć pielęgniarek. Liczba zainteresowanych maleje, a i tak zaledwie co trzeci student wchodzi do zawodu – reszta albo wyjeżdża za granicę, albo podejmuje kształcenie podyplomowe. Izba rozpoczęła już negocjacje z Ministerstwem Edukacji i Szkolnictwa Wyższego. (dm) Apel młodych medyków zrzeszonych w organizacji Grupa Rezydentów i Młodych Lekarzy Rodzinnych. Wystosowali oni list do Marszałek Sejmu, Ewy Kopacz, w którym wyrazili niepokój w związku z ostatnimi zmianami legislacyjnymi z zakresu POZ. Ich zdaniem ustawa o świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych, podpisana przez prezydenta 31 października, wskazuje na głębokie niezrozumienie idei medycyny rodzinnej i roli lekarza rodzinnego w systemie. W liście młodzi lekarze sprzeciwiają się również zapowiedzianemu już otworzeniu drogi do pracy w POZ specjalistom, którzy całe swoje szkolenie odebrali wyłącznie w warunkach szpitalnych, bowiem takie pośpieszne działania mogą tylko wydłużyć kolejki do poradni specjalistycznych, zwiększyć koszty POZ oraz pogłębić nierówności w zakresie jakości opieki nad pacjentami. (pg) 6 Nowe – właściwie stare – władze okręgowych izb lekarskich W samorządzie bez dużych zmian: stanowiska prezesów objęły te same osoby, a większość nie miała rywali. Lekarze niechętnie kandydują, ale chętnie głosują. Zdaniem samorządowców, mimo małego zainteresowania najwyższym stanowiskiem, lekarze angażują się w życie izb. Okręgowe izby lekarskie wybrały swoje władze na VII kadencję (2013-2017). Nowego szefa ma zaledwie 9 samorządów. Wśród nich znalazł się jeden specjalista medycyny wewnętrznej, który pracuje zarówno na szpitalnym oddziale kardiologicznym, jak i w placówce POZ: lek. Tomasz Kozioł z Tarnowa. Pozostali debiutanci to specjaliści z zakresu chirurgii (Jacek Chodorski z Wrocławia, Andrzej Sawoni z Warszawy, Zbigniew J. Brzezin z Częstochowy i Marek Janus z Koszalina), nefrologii (Magdalena Wiśniewska ze Szczecina), laryngologii (Wojciech Domka z Rzeszowa), kardiologii (Klaudiusz Komor z Bielska-Białej) i stomatologii (Paweł Barucha z Kielc). Dobrego prezesa nie trzeba zmieniać Większość nowych prezesów izb zajęła miejsce tych, którzy pełnili funkcję dwukrotnie – ustawa o izbach lekarskich mówi bowiem, że stanowisko można piastować nieprzerwanie nie dłużej niż przez dwie następujące po sobie kadencje. W tych przypadkach roszada była więc obligatoryjna. Zaledwie w trzech rejonach (izby dolnośląska, świętokrzyska i częstochowska) szefowie przegrali wybory po pierwszej kadencji. W Częstochowie Zbigniew Brzezin wrócił na stanowisko po 4 latach przerwy (był prezesem w IV i V kadencji), co najlepiej świadczy o przywiązaniu lekarzy do lokalnych władz. W pozostałych 14 samorządach najwyższe stanowisko objęli dotychczasowi prezesi. Najbardziej dziwi fakt, że lekarze ubiegający się o reelekcję zazwyczaj nie mieli kontrkandydatów. Nielicznym wyjątkiem jest Kraków, gdzie Andrzej Matyja pokonał Macieja Dendurę. – W izbie wojskowej istnieje tradycja kilku kandyda- styczeń 2014 Praktyka Lekarska tów. Ale to środowisko jest rozproszone po całej Polsce, więc słabiej się zna. U nas prezes, który się sprawdza, który jest rozpoznawalny w swoim regionie, najczęściej obejmuje drugą kadencję – argumentuje Jarosław Wanecki, prezes OIL w Płocku VI i VII kadencji. Rzeczywiście, wydaje się, że z wyjątkiem wspomnianych przypadków, nikt nie chciał zakłócać rządów dotychczasowych prezesów. Priorytety – integracja i publiczna aktywność Większa konkurencja w wyborach na najwyższe stanowisko mogłaby podnieść poziom wymagań wobec reprezentantów interesów lekarzy. Wyraźnie widać bowiem, że zmiany w działalności samorządów są konieczne. Jak zaznacza Klaudiusz Komor, nowy prezes ORL w Bielsku-Białej, wciąż zbyt częste jest przekonanie, że izba należy do rady lekarskiej. – Niewątpliwie moim głównym celem będzie realizacja hasła „nasza izba”. Dzięki otwartości i spotkaniom, zarówno z indywidualnymi lekarzami, jak i z całymi grupami, będę chciał doprowadzić do sytuacji, w której zaczną się z nią identyfikować – zapowiada Komor. Dodaje, że samorządy powinny wzmocnić swoją politykę medialną, aby zabierać głos jako autorytet, zwłaszcza w lokalnych sprawach dotyczących ochrony zdrowia. Do listy priorytetów dorzuca kształcenie ustawiczne i szkolenia, na które zwracał uwagę w swoim programie wyborczym także Jacek Chodorski, prezes wrocławskiej ORL. – Mówiąc hasłowo, będę stawiał na ludzi, czyli samą kadrę medyczną, która jako grupa zawodowa starzeje się, co wymaga aktywizacji młodzieży, a także na otoczenie. Chcę doprowadzić do takiej sytuacji, w której decydenci zaczną traktować nas jak partnerów – wylicza Chodorski. Głosowanie korespondencyjne poprawia frekwencję Zdaniem samorządowców, mimo małego zainteresowania najwyższym stanowiskiem, lekarze angażują się w życie izb. – Zacięta walka odbywa się na poziomie wyborów delegatów na zjazd, gdzie pojawia się wielu młodych lekarzy, którzy chcą działać w samorządzie. Powiem nieskromnie, że w przypadku funkcji prezesa każdy ocenia realnie swoje szanse i często nie chce stanąć w szranki z dotychczasowym gospodarzem – przyznaje Krzysztof Kordel, wybrany ponownie na prezesa Wielkopolskiej Izby Lekarskiej. Pociesza fakt, że przynajmniej frekwencja wyborcza w rejonach rośnie, m.in. dzięki wprowadzonej w tym roku możliwości głosowania korespondencyjnego. Szacuje się, że w wiosennych wyborach na delegatów oddano w ten sposób prawie 80% głosów, a ogólna frekwencja wzrosła dwukrotnie. W grudniu prezesa swojej izby wybierało 70-85% członków okręgowych zjazdów. Zdaniem Jarosława Waneckiego, pierwsze w kadencji zjazdy wyborcze zawsze pod tym względem wypadają dobrze. – Gorzej jest z kolejnymi, ale to zależy m.in. od tego, gdzie się odbywają – mówi. XII Krajowy Zjazd Lekarzy, na którym zostaną wybrane władze Naczelnej Izby Lekarskiej, odbędzie się 2022 marca 2014 r. Dagmara Moszyńska Dossier | Prezesi izb lekarskich w VII kadencji (2013-2017) Izba OIL w Białymstoku Beskidzka Izba Lekarska w Bielsku-Białej Bydgoska Izba Lekarska OIL w Gdańsku OIL w Gorzowie Wielkopolskim Śląska Izba Lekarska Świętokrzyska Izba Lekarska OIL w Krakowie Lubelska Izba Lekarska OIL w Łodzi Warmińsko-Mazurska Izba Lekarska w Olsztynie OIL w Opolu OIL w Płocku Wielkopolska Izba Lekarska w Poznaniu OIL w Rzeszowie OIL w Szczecinie OIL w Tarnowie Kujawsko-Pomorska Izba Lekarska w Toruniu OIL w Warszawie Dolnośląska Izba Lekarska we Wrocławiu OIL w Zielonej Górze OIL w Koszalinie OIL w Częstochowie Prezes ORL Janusz Kłoczko (II kadencja) Klaudiusz Komor Stanisław Prywiński (II kadencja) Roman Budziński (II kadencja) Jacek Zajączek (II kadencja) Jacek Kozakiewicz (II kadencja) Paweł Barucha Andrzej Matyja (II kadencja) Janusz Spustek (II kadencja) Grzegorz Mazur (II kadencja) Marek Zabłocki (II kadencja) Jerzy Jakubiszyn (II kadencja) Jarosław Wanecki (II kadencja) Krzysztof Kordel (II kadencja) Wojciech Domka Magdalena Wiśniewska Tomasz Kozioł Łukasz Wojnowski (II kadencja) Andrzej Sawoni Jacek Chodorski Mariusz Paweł Witczak (II kadencja) Marek Janus Zbigniew J. Brzezin AKTUALNOŚCI Umowy POZ – rewolucji nie będzie KRÓTKO NFZ nie zwiększył finansowania świadczeń, ale zrezygnował z weryfikacji uprawnień pacjenta przez system eWUŚ. Jak zawsze w grudniu, podpisanie umów przez lekarzy rodzinnych stało pod znakiem zapytania. NFZ z jednej strony chciał wprowadzić duże zmiany, a z drugiej – nie odnosił się do postulatów środowiska. Najważniejszy z nich dotyczył podniesienia niewaloryzowanej od 2009 roku stawki kapitacyjnej. Niestety, od stycznia będzie ona nadal wynosiła 96 zł. Płatnik nie wycenił też świadczeń profilaktycznych udzielanych dzieciom i młodzieży, o co wnosiło m.in. Porozumienie Pracodawców Ochrony Zdrowia. eWUŚ nie zmniejszy liczby pacjentów Środowisko nie godziło się przede wszystkim na nowości w zapisach umowy, zaproponowane przez prezes NFZ, Agnieszkę Pachciarz. Największe kontrowersje budził pomysł uznania systemu eWUŚ za jedyne źródło weryfikacji ubezpieczenia pacjentów. Oznaczałoby to, że lekarzom zostaną odebrane środki za wszystkich, którzy w systemie tym wyświetlają się „na czerwono”, nawet przez pomyłkę. Rodzinni solidarnie uprzedzali, że nie zgodzą się na odebranie stawki za 7,5% pacjentów (ok. 3 mln osób) i umów nie podpiszą. Na szczęście Fundusz wycofał się ze swojego pomysłu i w 2014 roku zasady finansowania i rozliczania świadczeń w ramach POZ nie ulegną zmianie. Płatnik przyznaje, że zdecydowało o tym stanowisko Ministerstwa Zdrowia, które wnosiło o dalsze uwzględnianie dokumentów papierowych i oświadczeń pacjentów o posiadanym ubezpieczeniu. – Mając na uwadze zapewnienie niezakłóconego dostępu do świadczeń POZ, zwróciłem się do Prezes Narodowego Funduszu o utrzymanie dotychczasowych zasad weryfikacji uprawnień osób, które złożyły deklaracje wyboru świadczeniodawców podstawowej opieki zdrowotnej – informował jeszcze w listopadzie Sławomir Neumann, sekretarz stanu w MZ. Świadczenia wycenione na cały rok Płatnik odszedł również od mieszanego systemu finansowania: z zarządzenia zniknęły zapisy dotyczące opłaty ryczałtowej za przeprowadzony bilans zdrowia dziecka i wizyty patronażowe. Oznacza to, że zakres świadczeń lekarskich wycenianych odrębnie pozostanie bez zmian. Zyskają jedynie pielęgniarki szkolne (minimalnie podniesiono im stawkę) i położne POZ, które mogą wykony- wać badania cytologiczne, ale wyłącznie po spełnieniu wymogów, m.in. ukończenia specjalistycznych kursów. Wysokość stawki kapitacyjnej i poszczególnych świadczeń została zaproponowana na cały przyszły rok, dzięki czemu lekarze unikną podpisywania umów „in blanco”. W ubiegłym roku propozycje finansowe dotyczyły pierwszych sześciu miesięcy, w związku z czym część lekarzy zgodziła się na podpisanie umów wyłącznie na pół roku. Podobnie wyglądała ta kwestia w projekcie aktualnego zarządzenia, ale po konsultacjach społecznych i negatywnych reakcjach lekarzy rodzinnych NFZ zmienił zdanie. Dzięki temu podpisanie rocznego kontraktu gwarantuje zabezpieczenie finansowe na jasno określonym poziomie przez cały rok. W zarządzeniu zachowano także definicję porady lekarskiej, która obejmuje samą ordynację leku, bez badania przedmiotowego czy podmiotowego. Dzięki temu możliwe będzie wystawianie recept zaocznych pacjentom obłożnie chorym. (dm) ZDANIEM EKSPERTA | Nie tego się spodziewaliśmy Wojciech Pacholicki, wiceprezes Federacji Porozumienie Zielonogórskie Jedną z nielicznych korzyści zarządzenia jest właściwie skopiowanie dotychczasowych zasad pracy w POZ. Spodziewaliśmy się jednak więcej, m.in. nowych środków finansowych. Zamiast tego wprowadzono niuanse, które oznaczają dla nas dodatkową pracę. Mam na myśli przede wszystkim obowiązek osobistego badania co najmniej raz na trzy miesiące pacjentów z chorobami układu krążenia i cukrzycą (tzw. grupa 3.0). Ten zapis nie ma sensu, jeżeli chodzi o praktykę. Wielu takich pacjentów nie wymaga bowiem tak częstych wizyt. Mimo to brak badań będzie oznaczał ich wypadnięcie z wyższej stawki kapitacyjnej. Podobne konsekwencje niesie zapis o wykonywaniu u tych pacjentów badań laboratoryjnych. Określenie „w szczególności” oznacza w praktyce prawny obowiązek i związanie rąk lekarzom rodzinnym. Obawiam się również, że w przyszłości stanie się to polem potencjalnych sporów z kontrolerami, którzy będą zarzucać nam, że wykonaliśmy jedno, a nie trzy badania i uznają to za niespełnienie wymogów (NFZ nie wymienia bowiem konkretnego zakresu czy liczby badań laboratoryjnych). Podpisy zebrane i złożone Federacji Porozumienie Zielonogórskie udało się zebrać ponad 100 tysięcy podpisów pod inicjatywą ustawodawczą dotyczącą nowelizacji ustawy refundacyjnej. Postulowane przez medyków zmiany mają na celu przede wszystkim ułatwienie pracy lekarzom poprzez zmianę formy wyboru leków refundowanych. Według założeń, refundacja leku nie może zależeć od z góry narzuconej listy refundacyjnej. Projekt z wymaganą liczbą podpisów został złożony w grudniu w parlamencie i będzie procedowany najprawdopodobniej w najbliższych miesiącach. Federacja zbierała podpisy od września do grud- Jacek Krajewski: Zamierzonym efektem ustawy jest umożliwienie pacjentom szerszego dostępu do leków refundowanych oraz zwiększenie skuteczności leczenia. nia, a inicjatywę poparło wiele organizacji lekarskich, w tym Naczelna Izba Lekarska. – Zamierzonym efektem ustawy jest umożliwienie pacjentom szerszego dostępu do leków refundowanych oraz zwiększenie skuteczności leczenia, w tym także poprzez rezygnację z obciążania lekarzy czynnościami urzędniczymi, zabierającymi czas, który powinien być przeznaczony na leczenie – tłumaczy Jacek Krajewski, prezes Federacji Porozumienie Zielonogórskie. Według założeń refundacja leku miałaby być warunkowana wyłącznie określonym stanem klinicznym i wiedzą lekarską dotyczącą tego stanu, a nie obwieszczeniem ministra zdrowia. Jednocześnie określanie poziomu odpłatności nie wchodziłoby w za- kres działań lekarzy wystawiających recepty. Do ustalenia odpłatności wystarczyłaby prosta czynność techniczna, polegająca na porównaniu nazwy leku z kodem danej choroby. Nowelizacja ustawy ma też wprowadzać nowy mechanizm, polegający na ustaleniu maksymalnej wysokości kosztów ponoszonych przez pacjentów na zakup leków refundowanych. Po przekroczeniu poziomu wydatków na leki refundowane w proponowanej wysokości trzykrotności minimalnego wynagrodzenia za pracę – całość dalszych kosztów miałaby być zwracana pacjentowi przez Narodowy Fundusz Zdrowia. (pg) Resort zdrowia w końcu przygotował spóźniony projekt ustawy dostosowującej polskie przepisy do dyrektywy UE. Zrobił to po ponadrocznej zwłoce, gdy Komisja Europejska zażądała od Polski, pod groźbą przekazania sprawy do trybunału UE, wyjaśnień dotyczących zwłoki we wdrożeniu dyrektywy unijnej dotyczącej przeciwdziałania sprzedaży podrabianych leków. Ustawa ta znowelizuje prawo farmaceutyczne oraz ustawę o przeciwdziałaniu narkomanii. Projekt trafi do parlamentu w tym miesiącu. Warto przypomnieć, iż dyrektywa unijna została przyjęta przez organy wykonawcze UE już 3 lata temu. Prócz Polski dyrektywy nie wdrożyły jeszcze tylko Finlandia, Włochy i Słowenia. (pg) Urząd Rejestracji Produktów Leczniczych opublikował nowe zalecenia dotyczące leków z żelazem. Zgodnie z nimi każdy lekarz przepisujący lek z żelazem powinien każdorazowo poinformować pacjenta o ryzyku wystąpienia nadwrażliwości oraz o możliwych objawach i zalecić niezwłoczne zgłoszenie się do lekarza w razie wystąpienia reakcji niepożądanych. Jest to związane z nowymi informacjami dotyczącymi ryzyka ciężkich reakcji nadwrażliwości na te leki. Autorzy dokumentu podkreślają, że mogą one wystąpić nawet wtedy, gdy wcześniej podawane dawki były dobrze tolerowane. Pismo zostało wystosowane w porozumieniu z Europejską Agencją Leków. (pg) Lekarze w Polsce pracują za dużo. Z danych Państwowej Inspekcji Pracy z roku 2012 wynika, że 35% ze skontrolowanych 119 placówek medycznych nie przestrzega czasu pracy. Lekarze dyżurowali bez przerwy przez 48, 72, 96, a nawet 103 godz. Tymczasem tygodniowa norma czasu pracy wynosi 48 godz., a przy podpisaniu klauzuli opt-out – 67 godz. W ciągu doby pracownik musi mieć przynajmniej 11 godzin nieprzerwanego wypoczynku. (mm) Znamy zwycięzców I Międzynarodowego Festiwalu Filmów Medycznych. Główną nagrodę zdobył film „Interaktywne technologie obrazowania 3D w zaawansowanych zabiegach augmentacji kości z wykorzystaniem komórek macierzystych w chirurgii jamy ustnej”. Publiczność swoje wyróżnienie przyznała dr. Stanisławowi Koziełowi ze szpitala klinicznego przy ul. Banacha w Warszawie za film „Night call”, będący reportażem z nocnej operacji endoskopowego usuwania krwawienia z żylaków przełyku. Festiwal odbył się 14-16 listopada na zamku w Rynie. (mm) Praktyka Lekarska styczeń 2014 7 AKTUALNOŚCI PERSONALNIE Marcin Pakulski objął funkcję p.o. prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia. Zastąpił na tym stanowisku Agnieszkę Pachciarz, odwołaną przez ministra zdrowia 18 grudnia. Marcin Pakulski pełnił dotychczas funkcję wiceprezesa NFZ ds. medycznych. Z zawodu jest lekarzem – pulmonologiem, absolwentem Akademii Medycznej we Wrocławiu. Ukończył także studia podyplomowe na Politechnice Częstochowskiej w zakresie zarządzania i marketingu ze specjalizacji „zarządzanie w ochronie zdrowia”. (pg) Prof. Lidia Brydak została laureatką Nagrody Specjalnej Prezesa Rady Ministrów za osiągnięcia naukowe w dziedzinie badań nad wirusem grypy. O decyzji przyznania nagrody poinformował osobiście premier Donald Tusk. Prof. Lidia Brydak jest kierownikiem Krajowego Ośrodka ds. Grypy w Narodowym Instytucie Zdrowia Publicznego PZH. Jest znaną propagatorką szczepień ochronnych. (pg) Jacek Kryś został nowym dyrektorem Szpitala Uniwersyteckiego nr 1 im. Jurasza w Bydgoszczy. Na stanowisku zastąpił pełniącego dotychczas tę funkcję rektora uczelni. Jacek Kryś jest absolwentem Wydziału Cybernetyki Wojskowej Akademii Technicznej w Warszawie. Ukończył także Studia Podyplomowe Organizacji i Zarządzania dla Kadry Kierowniczej Przedsiębiorstw na Uniwersytecie Mikołaja Kopernika w Toruniu. W szpitalu Uniwersyteckim Nr 1 im. dr. A. Jurasza rozpoczął pracę w 2010 r. na stanowisku dyrektora ds. technicznych i logistyki. Uczestniczy w pracach związanych z Wieloletnim Programem Medycznym Rozbudowy Szpitala Uniwersyteckiego. (pg) Krzysztof Czerkas został nowym prezesem Szpitala Specjalistycznego w Kościerzynie. Zastąpi on na tym stanowisku Zbigniewa Krzywosińskiego, który kierował kościerskim szpitalem od lutego 2013 roku. Krzysztof Czerkas ma doświadczenie w zarządzaniu spółkami kapitałowymi. Był między innymi przewodniczącym Rady Nadzorczej szpitali w Miastku i Bytowie, a od 2012 r. pełnił funkcję prezesa zarządu obu szpitali. Obecnie jest również członkiem Rady Naczelnej Polskiej Federacji Szpitali. (pg) INDEX COPERNICUS 2,47 PUNKTY EDUKACYJNE •20 punktów – za napisanie i opublikowanie ar tykułu w fachowym czasopiśmie medycznym indeksowanym m.in. przez Index Copernicus •5 punktów za tytuł (maksymalnie 10 punktów) – za indywidualną prenumeratę fachowego czasopisma medycznego indeksowanego m.in. przez Index Coper nicus (potwierdzenie przez wydawcę lub dowód opłacenia prenumeraty) 8 Rezydenci UE będą weryfikowani przez eWUŚ NFZ poinformował o rodzajach dokumentu uprawniającego cudzoziemców do świadczeń medycznych. W związku z nowelizacją ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych Fundusz opublikował informacje o dokumentach niezbędnych obcokrajowcom do uzyskania porady lekarskiej. Odniósł się również do kwestii rejestracji osób posługujących się poświadczeniami w systemie eWUŚ. Została już włączona możliwość weryfikacji w systemie tzw. rezydentów UE. Są to osoby, które posiadają odpowiednią decyzję wójta, burmistrza albo prezydenta lub poświadczenie NFZ. Zakres przewidzianych dla nich świadczeń określa przedstawiony przez nich dokument. W przypadku, kiedy Fundusz w systemie eWUŚ nie potwierdzi prawa do świadczeń, a rezydent UE wie, że je posiada, może posłużyć się poświadczeniem. Do grupy tzw. rezydentów UE zalicza się osoby, które pracują w krajach UE lub po okazaniu tzw. poświadczenia Funduszu Zdrowia. W systemie przez cały czas wyświetlali się jednak na czerwono i odmawiano im leczenia. Po zmianie ustawy jedynym dokumentem, który będą musieli okazać, będzie dowód osobisty. Pacjenci ubezpieczeni w innych państwach członkowskich UE/EFTA, nieposiadający statusu rezydenta UE, zobowiązani są do przedstawienia odpowiedniego dokumentu unijnego potwierdzającego fakt ubezpieczenia (na przykład karty EKUZ lub certyfikatu tymczasowo zastępującego kartę EKUZ). Zakres świadczeń, do których chory ma uprawnienia, zależy od przedstawionego dokumentu i celu pobytu. Drugą grupą, która uzyskała uprawnienia w systemie eWUŚ, są osoby z decyzją wójta, burmistrza lub prezydenta gminy. To zazwyczaj ludzie z niskimi dochodami oraz bezdomni. Gmina jest teraz zobowiązana przekazać Funduszowi decyzję o wydaniu im poświadczenia. Nowelizacja ustawy obowiązuje od 21 listopada 2013 roku. (mm) mocą kwalifikowanego certyfikatu lub zaufanego profilu ePUAP. Lekarze będą mieli bezpłatny dostęp do danych zgromadzonych na kontach ubezpieczonych i płatników składek w zakresie niezbędnym do wystawienia zaświadczenia o niezdolności do pracy z powodu choroby. Wystawienie zwolnień papierowych wciąż będzie jeszcze możliwe (na żądanie ubezpieczonego lub jeśli firma nie posiada profilu informacyjnego płatnika składek). Elektroniczna kopia tego dokumentu będzie jednak musiała być przesłana przez le- karza na skrzynkę podawczą ZUS w ciągu trzech dni. Wprowadzenie systemu elektronicznych zwolnień umożliwi ZUS-owi kontrolowanie zwolnień krótszych niż 7 dni (obecnie tyle czasu miał pracownik na ich dostarczenie). Lekarze mają jednak obawy związane z nowym systemem wystawiania zwolnień. W razie pojawienia się nieprawidłowości, ZUS może wymagać od nich weryfikacji dokumentu. Poza tym jeśli system nie będzie funkcjonował poprawnie, może całkowicie sparaliżować wystawianie zwolnień. (mm) Dossier | Świadczenia i dokumenty Cel pobytu Rodzaj dokumentu uprawniającego Zakres przysługujących świadczeń Pobyt czasowy (niezwiązany z zamieszkiwaniem na terytorium RP) Europejska Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego (EKUZ) lub certyfikat tymczasowo zastępujący EKUZ Rzeczowe świadczenia zdrowotne, które stają się niezbędne z przyczyn medycznych, z uwzględnieniem charakteru tych świadczeń i długości pobytu Zamieszkanie na terytorium RP (rezydent UE) Poświadczenie wydane przez NFZ do dokumentów unijnych S1, DA1, E106, E109, E120, E121 i E123 lub pozytywna weryfikacja w eWUŚ Zakres świadczeń zgodny z informacją zawartą w poświadczeniu Uzyskanie leczenia planowego Dokument unijny S2, S3, DA1, E122 lub E123 Zakres świadczeń zgodny z informacją zawartą w dokumencie Szwajcarii, Norwegii, Islandii, Liechtensteinie i tam odprowadzają składki, ale mieszkają na terytorium Polski. Do tej pory oni i ich rodziny mogli być bezpłatnie leczeni E-zwolnienia już w 2015 roku Rządowe Centrum Legislacji opracowało ramy prawne niezbędne do wystawiania elektronicznych zwolnień lekarskich. 1 stycznia 2015 wejdą w życie przepisy dotyczące e-zwolnienia. Chociaż Ministerstwo Pracy i Polityki Społecznej już w lutym przygotowało założenia do ustawy, dopiero teraz Rządowe Centrum Legislacji opracowało projekt ustawy o zmianie ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa. Zawarto w niej zasady wystawia- nia elektronicznych zwolnień lekarskich. E-zwolnienie lekarz wystawi już w trakcie wizyty chorego. Wskazywać będzie ono okres niezdolności do pracy i numer statystyczny choroby. System komputerowy automatycznie wpisze dane chorego i płatnika, ale jeśli nie będą one prawidłowe, lekarz będzie miał możliwość wprowadzenia zmian. Elektroniczne zwolnienie jeszcze w dniu wystawienia będzie musiało zostać przekazane przez lekarza na skrzynkę podawczą ZUS. Dokument będzie uwierzytelniany za po- INDEKS NAZWISK Arułkowicz Bartosz .........................9 Balicki Marek ..................................5 Barucha Paweł ................................6 Brydak Lidia ....................................8 Brzezin Zbigniew J. .........................6 Budziński Roman ............................6 Chodorski Jacek ............................. 6 Czechyra Czesław ...........................9 Czerkas Krzysztof ...........................8 Domka Wojciech ............................6 Ewa Masiakowska ..........................4 Gaciong Zbigniew .........................23 Gądek Lidia .....................................9 styczeń 2014 Praktyka Lekarska Gelert Elżbieta .................................9 Gorczyca Grzegorz ..........................6 Grzybowski Andrzek .....................12 Hoc Czesław ...................................9 Hok Marek ......................................9 Jakubiek Artur ...............................12 Jakubiszyn Jerzy............................. 6 Jakuszko Jarosław Jan .................24 Jankowska Monika .......................12 Janus Marek ...................................6 Jeziorska Marta .............................20 Kisiel Katarzyna .............................20 Kiss Bogumił ................................17 Kłoczko Janusz ...............................6 Kłos Wiesława ..............................12 Komor Klaudiusz .............................6 Kopacz Ewa ....................................6 Kordel Krzysztof ..............................6 Kozakiewicz Jacek ......................5, 6 Kozioł Tomasz ................................6 Krajewski Jacek ..............................7 Krawczyk Marek ...........................27 Kryś Jacek ......................................8 Łoś Rycharska Ewa ......................15 Maria Wesołowska .........................4 Matyja Andrzej ................................6 Mazur Grzegorz ...............................6 Mądrala Andrzej ............................11 Neumann Sławomir ........................7 Niewęgłowski Janusz ....................26 Olechowska Magdalena ................20 Pachciarz Agnieszka ...................5, 9 Pacholicki Wojciech ........................7 Pakulski Marcin ...............................8 Prywiński Stanisław ........................6 Radziewicz-Winnicki Igor ................9 Ruszkowska Lidia .........................20 Sawoni Andrzej ...............................6 Spustek Janusz ...............................6 Stanisław Koziełow .........................7 Stokowska-Wojda Małgorzata ........5 Wanecki Jarosław ...........................6 Wiśniewska Magdalena ..................6 Witczak Mariusz Paweł ...................6 Wojnowski Łukasz ..........................6 Wolański Jan ................................12 Wołoszko Magdalena ....................20 Wrześniewska-Wal Iwona .............25 Zabielska-Cieciuch Joanna ..............5 Zabłocki Marek ................................6 Zajączek Jacek ................................6 AKTUALNOŚCI Była prezes NFZ do końca broni systemu eWUŚ O rodzinnych – bez rodzinnych Nieoczekiwanie minister zdrowia Bartosz Arłukowicz złożył wniosek o odwołalnie ze stanowiska Agnieszki Pachciarz. 20 grudnia premier Donald Tusk podpisał dymisję. Pytana o słuszność tej decyzji, pani prezes odpowiedziała, że nie chce być sędzią we własnej sprawie, ale nie ma sobie nic do zarzucenia. – Prezesa NFZ powołuje i odwołuje premier – powiedziała podczas konferencji prasowej podsumowującej roczną pracę NFZ. – Decydując się na pełnienie funkcji publicznej w tak ryzykownej dziedzinie, należy się z takimi sytuacjami liczyć – dodała. Minister Arłukowicz poinformował, iż głównym powodem dymisji był źle działający system eWUŚ. – Zadaniem systemu eWUŚ była weryfikacja osób nieubezpieczonych i tu NFZ zatrzymał się w połowie drogi. Pacjent co prawda uzyskał dostęp do lekarza na podstawie dowodu osobistego, ale źle funkcjonowała weryfikacja nieubezpieczonych – powiedział minister zdrowia podczas specjalnej konferencji. Agnieszka Pachciarz nie zgadza się z tą oceną, ale konsekwentnie odmawia komentarzy na temat innych przesłanek, które mogły skłonić ministra zdrowia do tej decyzji. Z pewnością nie bez znaczenia w tej sprawie była skarga wniesiona przez NFZ do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego przeciw ministerstwu, dotycząca zmiany planu finansowego NFZ na 2013 r. We wniosku prezes NFZ domagała się zwiększenia dotacji z budżetu na finansowanie świadczeń osób nieubezpieczonych. W dniu dymisji Agnieszka Pach- Platforma Obywatelska zmieniła skład podkomisji, działającej przy komisji zdrowia, pracującej nad ustawą wprowadzającą zmiany w zasadach pracy w POZ. Chodzi konkretnie o rządowy projekt nowelizacji ustawy o świadczeniach zdrowotnych, umożliwiający internistom i pediatrom samodzielne zakładanie praktyki w ramach POZ. Ze składu podkomisji odeszły osoby związane z medycyną rodzinną, w tym między in- nymi posłanka Lidia Gądek. Kontrowersje budzi fakt, że ich miejsce zajęli lekarze zajmujący się na co dzień tylko sferą szpitalną – posłowie Czesław Czechyra (lekarz pediatra i kierownik oddziału szpitalnego), Marek Hok (lekarz ginekolog) i Elżbieta Gelert (dyrektor Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Elblągu). Jedynym posłem w podkomisji związanym z medycyną rodzinną jest Czesław Hoc, z opozycyjnej partii PiS. (pg) Rodzinni w profilaktyce AIDS Agnieszka Pachciarz: Decydując się na pełnienie funkcji publicznej w tak ryzykownej dziedzinie, należy się z takimi sytuacjami liczyć. ciarz zamieściła na stronie NFZ krótkie nagranie, w którym dziękuje wszystkim instytucjom za merytoryczną i owocną współpracę, a także mediom za konstruktywną politykę medialną. (pg) Krajowe Centrum do spraw AIDS namawia rodzinnych do zalecania pacjentom testów na obecność wirusa HIV. Hasło nowej kampanii brzmi: „Znam rekomendację PTN AIDS. Zalecam test na HIV”. Krajowe Centrum ds. AIDS przygotowało broszury informacyjne, w których zostały szczegółowo omówione rekomendacje PTN. Organizato- rzy kampanii przekonują, że lekarze rodzinni mają największe szanse wczesnego rozpoznania zakażenia HIV. Wyjaśniają też, kto może być w szczególności narażony na zagrożenie infekcją oraz na co lekarze powinni zwracać uwagę w wynikach badań dodatkowych i przedmiotowych pacjenta. Informacje dostępne są na www.aids.gov.pl. (pg) Ustawa o zdrowiu publicznym utknęła w martwym punkcie Eksperci z zakresu prawa i medycyny zgadzają się, że pilnie potrzebujemy uporządkowania systemu opieki zdrowotnej i ponadresortowego podejścia do promocji zdrowia. Choć pojęcie ustawy o zdrowiu publicznym funkcjonuje już co najmniej od 2010 roku, a sama idea stworzenia jednego aktu prawnego, spajającego system opieki zdrowotnej, jeszcze dłużej, to nadal nie jesteśmy nawet o krok dalej. Prace nad nią utkwiły niestety w martwym punkcie. W przygotowanym pod koniec roku raporcie „Zdrowie priorytetem politycznym państwa – analiza i rekomendacje”, eksperci z Instytutu Ochrony Zdrowia podkreślili, iż Polska potrzebuje jak najszybszego wdrożenia przemyślanej ustawy o zdrowiu publicznym. W raporcie zebrano najważniejsze wyzwania, jakie stoją przed polskim systemem opieki zdrowotnej, i przedstawiono sposoby ich rozwiązania. Jednak jednym z kluczowych elementów, niezbędnych do realizacji pomysłów, jest dokument spajający i koordynujący system opieki zdrowotnej. – Ważnym elementem proponowa- nej przez nas strategii zdrowia dla Polski powinny być dwie ustawy: ustawa o zdrowiu publicznym, tak konieczna, a jednocześnie opóźniana od lat, a także ustawa senioralna, która stanie się filarem długoterminowej polityki zdrowotnej i społecznej dedykowanej rosnącej grupie osób w wieku senioralnym w Polsce – czytamy w raporcie. Kiedy w 2011 roku z inicjatywy ówczesnej minister zdrowia Ewy Kopacz powstał pierwszy projekt ustawy o zdrowiu publicznym, była nadzieja, że w końcu powstanie dokument na miarę reform systemu ochrony zdrowia. Jednak został odrzucony przez komisję trójstronną i wrócił do ministerstwa. Niestety zmiana na stanowisku ministerialnym, związana z końcem kadencji Sejmu, wstrzymała pracę niemal na rok. Kolejne informacje pojawiły się na jesieni 2012 roku, kiedy MZ podało do wiadomości, że prace nad nową wersją projektu ustawy są już na ukończeniu. Wiceminister zdrowia Igor Radziewicz-Winnicki zapowiadał jeszcze 11 lipca 2013 roku, że prace nad projektem dobiegają końca. Jednak wciąż go nie ma. Czy w tym roku doczekamy się wreszcie ustawy? Czas pokaże... (pg) BUDYNEK USŁUGOWY USTROŃ CENTRUM - uzdrowisko w Beskidzie Śląskim - położony na prestiżowym osiedlu Zeta Park - budynek jednopiętrowy z windą i podziemnymi miejscami parkingowymi - 1 000 mkw. powierzchni - teren chroniony całodobowo - bezpośredni dojazd i dojście z drogi miejskiej www.zeta-park.pl, tel. 693 623 090, 693 623 092, e-mail: [email protected] Praktyka Lekarska styczeń 2014 9 AKTUALNOŚCI Niemcy: szybkie pozrozumienie w kwestii ochrony zdrowia Partia Unia i Socjaldemokratyczna Partia Niemiec osiągnęły porozumienie w sprawie finansowania ubezpieczenia zdrowotnego oraz opieki długoterminowej. Jednym ze spornych punktów w negocjacjach było obciążenie pracodawców rosnącymi kosztami ochrony zdrowia. Udało się ustalić, że wkład pracownika i pracodawcy powinien wynosić tyle samo, czyli po 7,3%. Zmiana ta będzie miała jednak miejsce dopiero po 2017 roku. Poza tym uzgodniono, że termin oczekiwania na wizytę specjalistyczną nie powinien przekraczać 4 tygodni. Jeśli będzie dłuższy, pacjenci będą mogli być leczeni ambulatoryjnie w szpitalu. Uzyskano też konsensus w sprawie podwyższenia środków na opiekę pielęgnacyjną (o 0,3%). W przyszłości ubezpieczenie pielęgnacyjne może zostać podwyższone o dalsze 0,2%. W kolejnych latach rozwijane będą też ustrukturyzowane programy dotyczące leczenia chorób przewlekłych, to jest bóle kręgosłupa czy depresja. Szczególny nacisk położo- no na zapewnienie właściwej jakości opieki zdrowotnej. W szpitalach dozwolone będą niezapowiedziane kontrole jakości, a w razie ich niepomyślnego wyniku będą nakładane kary. Koalicja podkreśla rolę lekarzy rodzinnych w niemieckim systemie zdrowia. Zdecydowano o rozgraniczeniu finansów przeznaczonych na opiekę specjalistyczną i na me- dycynę rodzinną. Zmieni się także skład rad lekarskich: będą one w równy sposób reprezentowane przez lekarzy medycyny rodzinnej i specjalistów. Poza tym ubezpieczyciele zobligowani będą do zapewnienia pacjentom opieki lekarza rodzinnego. Zwiększanie wynagrodzeń lekarzy rodzinnych nie będzie musiało odbywać się kosztem oszczędności w innych obszarach. Lekarze rodzinni będą też zachęcani do zakładania przychodni działających jedynie w obszarze medycyny rodzinnej. Aby motywować absolwentów me- dycyny do wyboru kariery lekarza rodzinnego, opracowano program „Master of Medicine 2020”. Od 2019 roku dla wszystkich studentów medycyny obowiązkowy będzie staż z medycyny rodzinnej w czasie ostatniego roku studiów. W trosce o jakość opieki zdrowotnej ustalono też, że w przyszłości umiejętności językowe obcokrajowców pracujących na stanowiskach lekarzy i psychoterapeutów powinny odpowiadać przynajmniej poziomowi C1 wg Europejskiego Opisu Kształcenia Językowego. (mm) Dossier | Niemcy mają system ubezpieczeniowy oparty na wielu płatnikach Istnieją dwa główne sektory ubezpieczeń: tzw. kasy chorych (Gesetzliche Krankenversicherung) oraz sektor prywatny (Private Krankenversicherung). Obowiązkowym ubezpieczeniem w kasach chorych objęci są obywatele, którzy nie przekraczają pewnego progu dochodowego. Pieniądze odprowadzane są do kas zarówno przez pracownika, jak i przez pracodawcę. Kasy pokrywają szeroki zakres refundacji i nie mogą odmówić nikomu członkostwa. Obywatele o wyższych dochodach mogą wykupić ubezpieczenie prywatne lub korzystać z kas chorych. Około 10,5% populacji jest ubezpieczona prywatnie. Niewielka liczba osób korzysta z polis socjalnych. W 2010 roku Niemcy na wydatki związane z ochroną zdrowia przeznaczali 11,6% produktu krajowego brutto (PKB). Anglicy nie chcą płacić za leczenie cudzoziemców Z ostatnio opublikowanych raportów wynika, że NHS co roku przeznacza znaczne środki na leczenie obcokrajowców. Rząd zastanawia się, jak może uniknąć tych wydatków. Według unijnego komisarza ds. zatrudnienia, spraw społecznych i integracji, imigranci kosztują brytyjską służbę zdrowia 1,5 mld funtów rocznie. Dane zebrane przez angielskiego ministra zdrowia, Jeremy’ego Hunta, sugerują jeszcze wyższą kwotę – 2 mld funtów. Aż 388 mln funtów wydawane jest na opiekę medyczną nad przyjezdnymi z UE, za których kraje rodzinne teoretycznie powinny zwracać Wielkiej Brytanii koszty leczenia. W praktyce udaje się z tej kwoty odzyskać jedynie 73 mln funtów. Aby móc łatwiej uzyskać rekompensatę z krajów ojczystych imigrantów, rząd zapowiada zaostrzenie zasad doty10 styczeń 2014 Praktyka Lekarska czących identyfikowania przez świadczeniodawców narodowości pacjentów. Pojawił się również pomysł nałożenia na zagranicznych studentów i pracowników sezonowych zryczałtowanej opłaty w maksymalnej wysokości 200 funtów, za możliwość korzystania ze świadczeń medycznych w ramach NHS. Takie zmiany pozwoliłyby zaoszczędzić nawet 500 mln funtów w skali roku. Planom ministerstwa sprzeciwia się Brytyjskie Towarzystwo Medyczne, które uważa, że koszty biurokracji, niezbędnej dla stworzenia systemu umożliwiającego wprowadzenie opłat, byłyby większe niż przychody z tego tytułu. Poza tym płatności za wizytę u lekarza rodzinnego mogłyby zniechęcić imigrantów do leczenia, co stanowiłoby zagrożenie epidemiologiczne dla całego społeczeństwa. (mm) AKTUALNOŚCI Za dużo hospitalizacji, czas wzmocnić POZ www.masbud.pl Specjaliści są zgodni, że pierwszym krokiem do uzdrowienia służby zdrowia jest wzmocnienie kompetencji i finansowania lekarzy rodzinnych. Już nie tylko środowisko lekarskie krytykuje rozłożenie środków finansowych w polskiej służbie zdrowia. POZ jest niedofinansowana, a nadmierne obciążanie szpitali generuje zbędne koszty. – Dziś słyszymy, że pacjenci zostają dłużej w szpitalach, by te mogły dostać więcej pieniędzy z NFZ. To nieracjonalny system, wymagający gruntownych zmian – twierdzi Andrzej Mądrala, wiceprezydent Pracodawców Rzeczypospolitej Polskiej. Zdaniem ekspertów skupionych wokół Pracodawców RP, zwiększenie kompetencji lekarzy rodzinnych tak, by diagnozowali i leczyli większość chorób, jest jedyną szansą na zapewnienie pacjentom właściwej opieki w rozsądnej cenie. Szacują oni, że do POZ powinno trafiać ok. 20% wszystkich środków finansowych NFZ. Podobnego zdania są autorzy raportu „Zdrowie priorytetem politycznym państwa – analiza i re- komendacje”, przygotowanego przez Instytut Ochrony Zdrowia. Specjaliści zauważają, że oparcie leczenia na poziomie szpitali i specjalistów nie tylko jest zbyt drogie, ale również generuje kolejki. W Polsce faktycznie jest za dużo hospitalizacji. W wielu przypadkach pacjenci mogliby być leczeni w ramach podstawowej opieki zdrowotnej lub ambulatoryjnie – uważa Marek Balicki, były minister zdrowia, członek Rady Konsultacyjnej raportu. Aby jednak przenieść ciężar opieki medycznej do POZ, należy wprowadzić wiele zmian. Po pierwsze, walczyć o wzrost zainteresowania specjalizacją z medycyny rodzinnej, co umożliwi zmniejszenie liczby pacjentów przypadających na każdego lekarza z 2750 do ok. 1800. Po drugie, zmienić zasady finansowania tak, aby stanowiły odpowiednią motywację dla lekarzy. Dagmara Moszyńska DOSSIER | Model finansowania POZ zaproponowany w raporcie ekspertów Pracodawców RP 1. Mieszany system finansowania, w którym podniesiona stawka kapitacyjna stanowi nie więcej niż 50% zapłaty. 2. Uwzględnienie odrębnego budżetu na konsultacje, zlecanie badań diagnostycznych oraz wykonywanie zadań zleconych. 3. Finansowanie świadczeń wykonywanych fakultatywnie w POZ i AOS. ZAMIESZKAJ W SZWAJCARII WARMII I MAZUR – domki całoroczne jednorodzinne, du˝e działki, sàsiedztwo lasów, jezior, Rezerwat Przyrody „Las Warmiƒski”, w odległoÊci 500 metrów wyciàg narciarski www.osiedlerus.pl 4. Wprowadzenie motywacji finansowej za osiąganie celów profilaktyki. 5. Określenie listy chorób przewlekłych zobowiązujących do wyższej stawki kapitacyjnej. 6. Określenie zasad funkcjonowania systemu kontroli efektów leczniczych. Źródło: Raport System Ochrony Zdrowia w Polsce – Diagnoza i Kierunki Reformy NIL instruuje, jak wystawiać paragony W związku z wieloma zapytaniami dotyczącymi zasad ustalania nazw towarów i usług na paragonach, Izba wystosowała pismo. NIL podała szczegółową interpretację prawną zapisów rozporządzenia dot. kas rejestrujących. Kontrowersyjnym zapisem jest par. 8. Z interpretacji dostarczonej przez Ministerstwo Finansów wynika, że nazwy pozwalające na jednoznaczne identyfikowanie towarów i usług określa sam lekarz prowadzący działalność gospodarczą, uwzględniając specyfikę tej działalności. Oznacza to jednak, że ocena „jednoznaczności” nazwy, należy do podatnika. Izba wskazuje również na to, że przy określaniu nazwy usługi lekarz powinien odnosić się do nazw usług wskazanych w stosowanym przez niego cenniku, a najlepiej, jeśli to możliwe, w niezmienionej formie. Sugeruje też uogólnienie cennika, aby zawierał mniej pozycji (skróci to listę nazw, jaką należy wpisać do kasy fiskalnej). Jak bowiem wynika z wyjaśnień MF, jeśli w cenniku została wyodrębniona jakaś usługa, powinna ona znaleźć się na paragonie. MF przestrzega jednak przed zbytnim ascetyzmem w tej kwestii i ograniczaniem się do wyodrębniania usług zwolnionych od podatku VAT. Warto przypomnieć, że zgodnie z ustawą o ordynacji podatkowej, każdy podatnik ma prawo zwrócić się do ministra finansów o interpretację prawną w swojej sprawie. (pg) OTWÓRZ FILI¢ W OLSZTYNIE lokale u˝ytkowe i mieszkalne przy ul. Knosały w samym centrum miasta przy Parku Centralnym i w pobli˝u Starówki Olsztyƒskiej Praktyka Lekarska styczeń 2014 11 AKTUALNOŚCI NFZ pozywa ministra zdrowia NFZ zapłaci mniej za cytologię Płatnikowi nie udało się obciążyć lekarzy kosztami świadczeń za osoby, które według eWUŚ są nieubezpieczone, więc domaga się od państwa 1 mld zł dotacji.NFZ wystąpił do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego o zobowiązanie ministra zdrowia do wypłacenia należności z roku 2013 za pacjentów, którzy w systemie eWUŚ wyświetlają się „na czerwono”. Zgodnie z prawem leczenie osób niezgłoszonych do ubezpieczenia finansuje bowiem budżet państwa, który co roku zwracał za nie płatnikowi ok. 200 mln zł. Problem pojawił się wraz z wprowadzeniem systemu eWUŚ. – Wzrosła identyfikacja tych osób i za okres od stycznia do sierpnia 2013 roku ta kwota urosła do 836 mln zł. Co miesiąc wzywamy ministra zdrowia do zapłaty, ale resort nie ma tej sumy zabezpieczonej w budżecie. My wychodzimy z KRÓTKO Europejska Legitymacja Zawodowa dopiero za 2 lata Holendrzy nie mogą wybierać, gdzie chcą się leczyć. Pacjenci, którzy wykupili tańsze (a ostatnio również i droższe) polisy ubezpieczeniowe mają ograniczoną możliwość doboru placówki, w której mogą być hospitalizowani. Tylko jedna firma ubezpieczeniowa w Holandii gwarantuje pełną swobodę wyboru szpitala. Osoby, które zechcą leczyć się w ośrodku innym niż wskazany przez ubezpieczyciela, muszą pokryć z własnej kieszeni od 20 do 50% kosztów. (mm) Włochy: Studenci medycyny chcą inwestycji w szkolenie podyplomowe lekarzy. W 2014 roku o specjalizację będzie starało się 7 500 lekarzy, miejsc będzie jedynie 2 500. Studenci zbierają podpisy pod petycją, w której postulują ponowne rozpatrzenie przeznaczenia środków na kształcenie podyplomowe. (mm) Rada UE i Parlament Europejski przyjęły ujednolicony tekst nowelizacji dyrektywy 2005/ 36/WE, dotyczącej uznawania kwalifikacji zawodowych w krajach członkowskich UE. To istotne zmiany dla lekarzy zamierzających podjąć pracę za granicą. Nowelizacja wprowadza między innymi Europejską Legitymację Zawodową (European Professional Card). Będzie ona rodzajem elektronicznego certyfikatu, który ma zawierać pełne dane osobowe lekarza, informacje dotyczące kwalifi- założenia, że jest nam należna – tłumaczy Wiesława Kłos, wiceprezes ds. finansowych Narodowego Funduszu Zdrowia. Resort zdrowia uważa z kolei, że liczba nieubezpieczonych, wykazywana przez system eWUŚ, nie odpowiada rzeczywistej. Dlatego sejmowa Komisja Zdrowia, w oparciu o opinię Ministerstwa Finansów, odrzuciła wniosek płatnika o zwiększenie państwowej dotacji z 217 mln do 1 mld 155 mln zł. (dm) Wiesława Kłos: Co miesiąc wzywamy ministra zdrowia do zapłaty, ale resort nie ma tej sumy zabezpieczonej w budżecie. kacji zawodowych i zaświadczenia (na przykład o niekaralności). Ma to znacząco ułatwić procedury biurokratyczne. Lekarze ubiegający się o uznanie prawa do wykonywania zawodu będą zobowiązani do bezwzględnej znajomości języka kraju przyjmującego na poziomie regulowanym przez prawo krajowe państw członkowskich. Tekst nowelizacji określa również wymagany czas studiów lekarskich, który ma wynosić minimum 5 lat i obejmować co najmniej 5500 godzin zajęć. Odpowiednie organy krajów członkowskich będą również zobowiązane do zgłoszenia do centralnego rejestru UE lekarzy i lekarzy dentystów, którym organ publiczny lub sąd zakazał wykonywania zawodu lub ograniczył jego zakres, a także do przedstawiania fałszywych dyplomów w przypadku skazania przez sąd za taki czyn. Nowelizacja ma zostać wdrożona przez wszystkie kraje członkowskie nie później niż do 2016 roku. Warto jednak pamiętać, iż poszczególne z nich mogą wprowadzić nowe prawo wcześniej. (pg) NFZ chce obniżyć wycenę mikroskopowej oceny preparatu cytologicznego. Według ustaleń Funduszu obecna cena jest zbyt wysoka w stosunku do cen komercyjnych. Na swoich stronach internetowych Narodowy Fundusz Zdrowia przedstawił projekt zarządzenia dotyczącego obniżenia wyceny badania cytologicznego z 3 pkt. na 2 pkt. Teraz cytologia w ramach profilaktyki raka szyjki macicy opłacana i wykonywana jest w dwóch etapach. Pierwszy to pobranie materiału, drugi to mikroskopowa ocena preparatu (realizowana przez pracownie cytologii i zakłady patomorfologii). Fundusz za mikroskopową ocenę preparatu płaci średnio od 21 do 34,5 zł. Komercyjnie całe badanie (pobranie materiału wraz z oceną mikroskopową) kosztuje od 20 do 35 zł. Wynika z tego, że koszt oceny mikroskopowej w badaniu komercyjnym to jedynie 1012 zł. NFZ uważa, że urealnienie cen zwiększy dostępność programu badań przesiewowych. Na swoich stronach internetowych Narodowy Fundusz Zdrowia udostępnił do konsultacji pełny projekt rozporządzenia dotyczącego warunków zawierania i realizacji profilaktycznych programów zdrowotnych. (mm) SONDA | Część świadczeniodawców podpisuje indywidualnie umowy z płatnikiem, kiedy organizacje jeszcze protestują i żądają zmian w ich zapisach. Czy jest to nielojalne wobec środowiska? 12 styczeń 2014 Praktyka Lekarska Artur Jakubiak, lekarz rodzinny, Tomaszowski Oddział Terenowy KLRwP Monika Jankowska, lekarz rodzinny, Warszawa Nie przekonują mnie argumenty, że jeśli ktoś nie należy do organizacji, to podpisanie przez niego umowy mimo protestu nie jest nielojalne. Oczywiście, nikt w takiej sytuacji nie ma prawa wymagać od niego, żeby działał zgodnie z wolą większości, ale oprócz zasad formalnych są jeszcze normy etyczne, szczególnie istotne w naszym zawodzie. Podpisanie umowy daje Funduszowi znak, że część lekarzy już się ugięła, a skoro tak – to z czasem ugnie się reszta. To rozbijanie środowiska od środka i w pewnym sensie marnowanie wysiłku tych, którym się „chce”. Wiadomo, że nie każdy może stawać na czele związku i walczyć, ale wystarczy nie sabotować działań kolegów, żeby przyczynić się do naszego wspólnego zwycięstwa. Zwłaszcza że w POZ nie ma konkursów, więc nie trzeba się bać, że zabraknie dla nas miejsca na rynku. fot. archiwum prywatne Dopóki nie ma między lekarzami umowy, nie ma lojalności czy jej braku. Co innego niepodpisanie umowy lub jej złamanie – to nazwałbym nawet oszustwem. Problem w tym, że w środowisku medycznym brakuje solidarności. W POZ istnieje silne poczucie, że wspólnym działaniem można zdziałać wiele – przykładem jest aktywność Porozumienia Zielonogórskiego. Zupełnie inaczej jest w AOS, gdzie od lat z zaledwie drobnymi sukcesami próbujemy skonsolidować lekarzy. Niestety, większość z nich nie wykazuje takiej woli, stawiając na rozwój własnego interesu. A właśnie potrzeba identyfikacji ze środowiskiem i świadomość, że istnieje coś ważniejszego niż indywidualny zysk, jest na samym początku. Dopiero kiedy przestajemy działać w pojedynkę (w istocie niewiele mogąc), pojawia się lojalność w takich konkretnych kwestiach, jak podpisywanie umów. fot. archiwum prywatne fot. archiwum prywatne Solidarność była może potrzebna kiedyś, dzisiaj środowisko jest podzielone. Ci, którzy pracują dla pieniędzy, podpisują wszystko i na wszystko się godzą. Mam tu na myśli przede wszystkim tzw. sieciówki, które działają jak wielkie hipermarkety, nie gwarantując jakości. Mają tak zróżnicowaną ofertę, że nawet jeśli stracą na umowie z NFZ, to nadrobią to w innym miejscu. Ale są też tacy, którym zależy na pacjentach i jakości usług medycznych, w związku z czym chcą poprawiać warunki pracy lekarza i walczą o nie. Z doświadczenia wiem, że nie jest to walka łatwa, dlatego po latach oddałem sprawy administracyjne, a przede wszystkim kontakty z NFZ, w ręce Związku. Kiedy dostaję informację, że organizacja negocjuje, to jest dla mnie oczywiste, że muszę czekać. Na tym polega lojalność i tego nam brakuje. Andrzej Grzybowski, prezes PFPOZ fot. archiwum prywatne Jan Wolański, lekarz rodzinny, Jedlina-Zdrój Jeśli ktoś nigdy nie deklarował potrzeby solidaryzowania się czy integracji ze środowiskiem medycznym, to trudno mówić o jego nielojalności wobec organizacji. W końcu zrzeszanie się i wynikające z tego wspólne stanowiska nie są niczyim obowiązkiem. Trzeba jednak przyznać, że takie podpisywanie umów jest korzystaniem z pracy osób, które poświęcają swój prywatny czas na walkę o lepsze warunki. Świadczeniodawcy wiedzą, że dostaną awansem wszystko, co uda się wynegocjować, więc uznają, że nie ma co czekać, ryzykować, trzeba szybko podpisać umowę, a ktoś inny w tym czasie popracuje ewentualnie nad jej zapisami. Taką postawę chętnie wykorzystuje zresztą NFZ, który dąży do sprowokowania pewnego rozłamu w środowisku i różnymi sposobami zachęca do podpisywania umów pod swoje dyktando. AKTUALNOŚCI NIK: Fundusz ma problemy z oszacowaniem świadczeń Według Naczelnej Izby Kontroli zły dostęp do świadczeń wynika m.in. z ograniczania POZ i złej wyceny świadczeń. Z roku na rok nie poprawia się dostępność do świadczeń medycznych. Długość kolejek zależy od usługi, ale także od regionu kraju. Podobnie zróżnicowany jest dostęp do podstawowej opieki zdrowotnej. Średnia liczba pacjentów w przeliczeniu na jednego lekarza wynosiła w 2012 roku od 1207 osób w woj. mazowieckim do 1961 osób w woj. lubuskim. Przeprowadzona przez NIK kontrola wykazała, że jedną z przyczyn problemów z dostępnością jest niski, niedostosowany do realiów poziom cen proponowany przez NFZ, który powoduje brak zainteresowania części świadczeniodawców zawarciem kontraktu. Wycena na podstawie analizy realizacji planu kosztów w latach poprzednich oraz ogólnych informacji epidemiologicznych i statystycznych nie oddaje bowiem rzeczywistych kosztów świadczeń. Przykładowo, w zakresie pediatrii zaledwie 1 z 24 usług medycznych oszacowano zgodnie z rzeczywistymi kosztami. Dopiero we wrześniu 2011 roku Fundusz wprowadził procedurę zmiany wyceny na wniosek świadczeniodawcy, z uwzględnieniem kosztu wytworzenia i udzielenia świadczenia. Dane przekazywane przez świadczeniodawców dotyczyły jednak zbyt małej liczby przypadków, co utrudniało oszacowanie uśrednionych kosztów. Mimo to udało się zmienić ceny świadczeń z zakresu kardiologii – dotychczas blisko 40% z nich było zaniżonych. Dossier | Liczba i wartość (w tys. zł) umów z NFZ w ramach POZ (lata 2011-2012) Rok 2011: 13 717 umów o wartości 7 331 748,00 zł Rok 2012: 10 867 umów o wartości 7 564 974,00 zł Izba zwróciła uwagę, że powstawanie nieuzasadnionych kosztów i wydłużanie czasu oczekiwania wynika również z dużej liczby świadczeń wykonywanych w szpitalach. Podkreśliła, że jest to niezgodne z założeniami reformy zdrowia z 1999 roku, według której miały być one dostępne głównie w POZ, a dopiero w następnej kolejności na wyższych szczeblach systemu. Najwyższa Izba Kontroli pozytywnie oceniła wykonanie planu finansowego Narodowego Funduszu Zdrowia w 2012 roku. Przychody z tytułu składki na ubezpieczenie zdrowotne przekazywane przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych były niższe niż planowano. (dm) E-rozwiązania dla medycyny nie spełniają kryteriów Analiza dostępnych na rynku programów do elektronicznej dokumentacji pokazała, że żaden z nich nie spełnia oczekiwań lekarzy. Gdańska izba lekarska powołała zespół, który przyjrzał się dziewięciu najpopularniejszym oprogramowaniom, proponowanym lekarzom jako narzędzia do prowadzenia elektronicznej dokumentacji medycznej. Zespół pracował na demonstracyjnych wersjach programów i spotkał się z ich producentami. Rozesłał też do lekarzy ankietę, aby poznać ich potrzeby i oczekiwania w tej kwestii. Po półrocznej pracy stwierdził, że żadna z ofert rynkowych nie spełnia kryteriów. Niektóre nie były wystarczająco intuicyjne, inne opierały się na przestarzałej technologii. – Mając na uwadze przesunięcie terminu rozpoczęcia obowiązku prowadzenia elektronicznej dokumentacji medycznej do 2017 roku oraz fakt, że żaden z testowanych programów nie spełnił naszych oczekiwań, sugerujemy wstrzyma- nie się z decyzją o wyborze oprogramowania – informują członkowie zespołu. Dodają jednocześnie, że ich prace będą trwały, aby pomóc lekarzom w wyborze oprogramowania i wdrożeniu elektronicznej dokumentacji medycznej w praktykach zawodowych. (dm) DOSSIER | Programy przeanalizowane przez gdański Zespół Elektronicznej Dokumentacji Medycznej: • dr Eryk (Erikpol Sp. z o.o.) • System Optimed24 (Comarch S.A.) • mMedica (MaxCon, partner Asseco) • CliniNet AIS (CGM CompuGroup Medical Polska Sp. z o.o.) • System Serum (Kamsoft S.A.) • Mediporta (Mediporta Sp. z o.o.) • ProDentis (Infotel Software Sp. z o.o.) • Medicus (Infotel Software Sp. z o.o.) • Estomed (Hakon Software Sp. z o.o.) UZDROWISKO USTROŃ - BESKID ŚLĄSKI Metraże od 39 do 78 mkw. Pacjenci domagają się zwrotu kosztów Pacjenci nie ufają lekarzom i chcą wiedzieć, czy przychodnie i szpitale miały prawo pobrać od nich określone opłaty za świadczenia. Bałagan w rozporządzeniach koszykowych sprawia, że chorzy nie są pewni, jakie badania należą im się w ramach świadczeń gwarantowanych. Zazwyczaj najpierw płacą, a później sprawdzają. Od stycznia mazowiecki oddział NFZ rozpatrzył 74 skargi pacjentów, którzy uznali, że placówki medyczne nielegalnie zażądały od nich pieniędzy za wykonane usługi. W 59 przypadkach mieli rację, a świadczeniodawcy zostali zobowiązani do zwrotu pieniędzy. Problem pojawił się także w POZ. Jeden z pacjentów zgłosił, że musiał zapłacić 70 zł za wizytę u lekarza rodzinnego, do którego udał się w czasie pobytu poza miejscem zamieszkania z wysoką gorączką. Było to niezgodne z kontraktem z NFZ, który mówi, że w przypadku nagłego pogorszenia stanu zdrowia lekarze rodzinni mają obowiązek bezpłatnie udzielić porady osobom przebywającym na ich terenie gościnnie. Fundusz zwraca za taką wizytę 45 zł. Jednak najczęściej kontrowersje dotyczyły opłat dotyczących szpitalnych oddziałów położniczych (np. za obecność przy porodzie) oraz gabinetów stomatologicznych (np. za znieczulenie, lepszą plombę). (dm) – Prestiżowe osiedle – Ostatnie mieszkania – Atrakcyjna architektura – Windy, podziemne garaże, całodobowa ochrona – Kameralna okolica, centrum Ustronia – Apartamenty weekendowo-wakacyjne lub pod wynajem www.zeta-park.pl, tel. 693 623 090, 693 623 092, e-mail: [email protected] Praktyka Lekarska styczeń 2014 13 PROMOCJA Miód manuka w świetle badań naukowych Miód manuka jest produktem wytwarzanym przez pszczoły w taki sam sposób, jak inne miody. Jedyną różnicą jest to, że pszczoły pobierają nektar z innej rośliny. Jest nią występujący na terenach Nowej Zelandii i południowo-wschodniej Australii krzew manuka, któremu miód zawdzięcza swoje wyjątkowe właściwości. Piotr Derentowicz diagnosta laboratoryjny Do niedawna jednym z najbardziej znanych czynników odpowiedzialnych za bakteriobójcze właściwości miodu był nadtlenek wodoru. Badania wykazały, że pszczoły produkują enzym – oksydazę glukozową, który katalizuje reakcję utleniania glukozy do kwasu glukonowego. W trakcie tej reakcji powstaje nadtlenek wodoru [1]. W licznych badaniach dowiedziono, że niektóre miody wykazują aktywność bakteriobójczą nawet po usunięciu nadtlenku wodoru po zastosowaniu katalazy. Tę właśnie metodę (obarczoną wysoką próbą błędu) zastosowano do miodu manuka i nazwano UMF (unique manuka factor) [2]. Na problem niskiej powtarzalności testów UMF zwróciła uwagę Gordona Alexis (Kierownik New Zealand Laboratories) [4]. Metyloglioksal W roku 2008 odkryto, że za przeciwbakteryjne właściwości miodu odpowiada metyloglioksal (MGO). Badania przeprowadził zespół naukowców z Instytutu Mikrobiologii Uniwersytetu Drezdeńskiego pod kierownictwem profesora Thomasa Henle. Udowodniono, że miody manuka mogą zawierać stężenia MGO wynoszące 700 mg/kg (70 razy więcej niż inne miody) [3]. Profesor Henle wykazał korelację pomiędzy rosnącymi stężeniami fenolu (jako środka bakteriobójczego) i 61 próbkami miodu manuka o stężeniach metyloglioksalu wynoszącymi od 185 do 835/mg/kg miodu [5]. Obecnie test MGO® jest rekomendowany przez naukowców jako metoda certyfikacji miodów manuka. Mimo obecności innych substancji aktywnych biologicznie, to właśnie metyloglioksal odróżnia miód manuka od pozostałych miodów. Wykazuje działanie bakteriobójcze w stosunku do ponad 80 gatunków bakterii, w tym opornego na metycylinę Staphylococcus aureus, opornych na wankomycynę enterokoków i streptokoków, Pseudomonas aeruginosa oraz gatunków Actinomyces. Badania eksperymentalne i kliniczne Miód manuka stał się przedmiotem wielu badań. Naukowcy z Cardiff Metropolitan University w Wielkiej Brytanii wskazali na jego unikalną właściwość hamowania rozwoju biofilmu bakterii szczepu Streptococcus pyogenes – w wyniku hamowania adherencji bakterii do fibronektyny. To ważna ce14 styczeń 2014 Praktyka Lekarska cha miodu, ponieważ w ranach, powstałych w wyniku uszkodzenia skóry, występuje wysokie stężenie fibronektyny, będącej ligandem dla patogennych bakterii. Naukowcy zwracają uwagę na duży potencjał leczniczy miodu w terapii ran zakażonych Streptococcus pyogenes [6]. Lekarze stwierdzają, że terapia z zastosowaniem miodu manuka stanowi dobrą alternatywę w leczeniu owrzodzeń. Lekarze z Royal College of Surgeons z Dublina zastosowali serię miodów manuka w terapii wrzodów nóg o różnorodnej etiologii. U dziewięciu pacjentów raz w tygodniu pokrywano zmiany miodem. Na początku kuracji średnia średnicy wrzodów wynosiła 5,62 cm2, a po czterech tygodniach uległa zmniejszeniu do 2,25 cm2. Redukcji uległy również objawy bólowe oraz nieprzyjemny zapach [7]. Kanadyjscy laryngolodzy z St. Paul`s Sinus Centre (Vancouver) w randomizowanym badaniu z podwójnie ślepą próbą u pacjentów po chirurgicznym zabiegu przeprowadzonym w celu leczenia alergicznego grzybiczego zapalenia zatok i nosa (AFRS) zastosowali donosowe podawanie roztworu miodu manuka w postaci sprayu (przez 30 dni). U pacjentów mających wysokie stężenie IgE zaobserwowano znamienne zmniejszenie objawów choroby [8]. Okazuje się, że miód manuka wpływa korzystnie również na stan jamy ustnej. Naukowcy z Discipline of Periontology Uniwersytetu Otago z Nowej Zelandii w pilotowych badaniach w terapii próchnicy i zapalenia dziąseł zastosowali gumę do żucia zawierającą miód manuka. Badania przeprowadzono na grupie 30 osób, które żuły gumę 10 minut po posiłkach trzy razy dziennie przez 21 dni. Wykazały one statystycznie znamienną redukcję blaszek próchnicy i zmniejszenie krwawienia z dziąseł [9]. Profesor P.C. Molan z Uniwersytetu Waikato w Hamilton (Nowa Zelandia) zwrócił uwagę na fakt, że miód manuka wykazuje działanie bakteriobójcze w stosunku do bakterii Helicobacter pylori oraz że istnieje szereg doniesień o leczniczym działaniu miodu stosowanego doustnie w takich schorzeniach przewodu pokarmowego, jak m.in. zapalenie błony śluzowej żołądka, zapalenie dwunastnicy [10]. Najnowsze badania naukowców z Zakładu Mikrobiologii Walijskiego Uniwersytetu (Wielka Brytania) wskazują na możliwość stosowania miodu manuka w zakażeniach wywołanych przez Clostridium difficile (bakterii naturalnie bytującej w prze- wodzie pokarmowym, której zjadliwość uaktywnia się w wyniku stosowanej antybiotykoterapii). Naukowcy ocenili MIC oraz MCB dla trzech szczepów C. difficile i wykazali bakteriostatyczne i bakteriobójcze działanie roztworów miodu manuka. Autorzy badania zwracają uwagę na skuteczność miodu w terapii infekcji bakteryjnych [11]. Miód manuka, dzięki polepszeniu statusu antyoksydacyjnego, wykazuje również ochronne działanie na materiał genetyczny zwierząt. Potwierdziło to jedno z najnowszych eksperymentalnych badań na zwierzętach, przeprowadzone przez naukowców z Zakładu Biochemii Universiti Kebangsaan Malaysia [12]. Jednak poza prowadzonymi badaniami nad działaniem miodu manuka na bakterie czy też trudno gojące się rany, obecnie można już zapoznać się z pierwszymi wynikami badań dotyczących działania miodu manuka na komórki nowotworowe. Dość niedawno zostały opublikowane wyniki pracy zespołu naukowców na Uniwersytecie Zjednoczonych Emiratów Arabskich w Al. Ain, który po pięciu latach badań dokonał przełomowego odkrycia w leczeniu raka. Badania wykazały, że wyjątkowe właściwości miodu manuka skutecznie hamują rozwój różnych typów komórek nowotworowych, m.in. raka piersi, skóry i raka jelita grubego. – „To przełomowe odkrycie jest poparte mocnymi dowodami naukowymi” – powiedziały władze uczelni, dodając, że do odkrycia doszło w czasie badań prowadzonych przez zespół wybitnych naukowców z Wyższej Szkoły Nauk Medycznych i Zdrowotnych przy Uniwersytecie Zjednoczonych Emiratów Arabskich (UAEU ZEA). W badaniach został również podkreślony sam potencjał miodu manuka w redukowaniu toksycznych skutków ubocznych chemioterapii. Badania naukowe nad miodem manuka zostały już opublikowane w międzynarodowym magazynie naukowym i były prowadzone przez dr. Al Bazylea Ramadi, profesora i przewodniczącego Wydziału Mikrobiologii i Immunologii Medycznej [13]. Wnioski Certyfikowany miód manuka (zawierający odpowiednią ilość MGO) posiada duży potencjał terapeutyczny oraz szereg zastosowań profilaktycznych i leczniczych. Może być stosowany zapobiegawczo (w celu utrzymania dobrego stanu zdrowia) oraz leczni- czo – zewnętrznie (w leczeniu zakażeń patologicznych zmian skórnych) i wewnętrznie (w terapii zakażeń bakteryjnych przewodu pokarmowego). Naukowcy zwracają uwagę na lecznicze działanie miodu w przypadkach bakterii opornych na działanie antybiotyków (np. gronkowca złocistego opornego na metycylinę – MRSA). Wiodącym ośrodkiem naukowym prowadzącym badania nad miodem manuka jest nowozelandzki Uniwersytet Waikato. Piśmiennictwo: 1. Adcock D.: The effect of catalaze on the inhibine and peroxide values of various honeys. J. Apic. Res. 1962, 1, 38-40. 2. Molan P.C.: Why honey is effective as a medicine. 2. The scientific explanation of its effects. Bee World, 2001, 82, 22-40. 3. Mavric E., Wittman S., Bart G., Henle T.: Identification and quantification of methylglyoxal constituent of Manuka (Leptospermum scoparium) honeys from New Zealand. Mol. Nutr. Food Res. 2008, 52, 483-489. 4. The Official Newsletter of the Active Manuka Honey Association Inc., Editon 2, July 2006. 5 Atrott J., Henle T.: Methylglyoxal in Manuka Honey – Correlation with Antibacterial Properties. Czech. J. Food Sci. 2009,27, S163-S165. 6. Maddocks S.E., Lopez M.S., Rowlands R.S. i wsp.: Manuka honey inhibits the development of Streptococcus pyogenes biofilms and causes reduced expression of two fibronectin binding proteins. Microbiology 2012, 158, 781-790. 7. Gethin G., Cowman S.: Case series of use of Manuka in leg ulceration. Int. Wound J. 2005, 2 (1), 10-5. 8. Thamboo A., Thamboo A., Philpott C.: Single – blind study of manuka honey in allergic fungal rhinosinusitis. J Otolaryngol. Head Neck Surg. 2011, 40(3), 238243. 9. English H.K. i wsp.: The effect of manuka honey on plaque and gingivitis: a pilot study. J. Int. Acad. Periodontol. 2004, 6(2): 63-7. 10. Somal N, Coley K.E., Molan P.C., Hancock B.M.: Susceptibility of Helicobacter pylori to the activity of manuka honey. Journal of Royal Society of Medicine. 1994, 9, 9-12. 11. Hammond E.N., Donkor E.S.: Antibacterial effect of Manuka honey on Clostridium difficile. BMC Res Notes. 2013, 6, 188. 12. Jubri Z., Rahim N.B., Aan G.J.: Manuka honey protects middle-aged rats from oxidative damage. Clinics (Sao Paulo). 2013, 68(11), 1446-1454. 13. http://gulfnews.com/news/gulf/uae/ health/uae-university-researchers-makebreakthrough-in-cancer-treatment1.1150469 TEMAT MIESIĄCA gastrologia Probiotykoterapia w leczeniu zakażeń Helicobacter pylori Dodatek probiotyku do terapii eradykacyjnej może nie tylko zmniejszać częstość występowania i nasilenie działań ubocznych leczenia, ale także zwiększać odsetek eradykacji. Probiotyki mogą więc wspomagać leczenie i zwiększać jego efektywność. dr n. med. Ewa Łoś-Rycharska Katedra i Klinika Pediatrii, Alergologii i Gastroenterologii Szpitala Uniwersyteckiego w Bydgoszczy Kierownik: prof. dr hab. n. med. Mieczysława Czerwionka-Szaflarska Streszczenie Zakażenie Helicobacter pylori jest częstym problemem zarówno w gastroenterologii dorosłych, jak i dzieci. Stosowane standardowo leczenie I czy nawet II rzutu nie zawsze jest skuteczne, a zdarza się często, że jest źle tolerowane przez pacjentów z uwagi na liczne działania niepożądane. Dlatego poszukiwane są rozwiązania, które mogą wspomóc leczenie, zwiększyć jego efektywność, przy minimalnym ryzyku wystąpienia dodatkowych działań ubocznych. Obiecującą alternatywą w tym zakresie jest stosowanie probiotykoterapii. W niniejszym opracowaniu przedstawiono wyniki najnowszych badań (2010-2013) tego zagadnienia. Słowa kluczowe: Helicobacter pylori, probiotyki, eradykacja Summary Helicobacter pylori is a frequent problem as in adult as children gastroenterology. Standard treatment of the I-st or even II-nd choise is not sufficiently effective and often is poorly tollerated because of numerous side effects. Thus new methods to improve efficiency of treatment with mininal risk of side effects are needed. There is promising alternative in that area – probiotics. A new researches (2010-2013) of that theme are presented in this paper. Keywords: Helicobacter pylori, probiotisc, eradication Zakażenie Helicobacter pylori (H. pylori) jest jednym z najważniejszych problemów w gastroenterologii zarówno wieku dziecięcego, jak i dorosłego. Rekomendowane schematy leczenia nie pozwalają na osiągnięcie satysfakcjonującego odsetka eradykacji [1-4]. Podnoszone jest także częste występowanie działań niepożądanych terapii eradykacyjnej, szczególnie u dzieci [5], a także w przypadku zastosowania leczenia II rzutu [3]. Wyniki wielu badań jednoznacznie wskazują, iż probiotykoterapia w sposób wyraźny wpływa na redukcję częstości oraz nasilenia tych objawów ubocznych [4-9]. Na przykład Efrati i wsp. [10] na podstawie wyników swoich badań stwierdzili, że podaż Lactobacillus reuteri (L. reuteri) w czasie, przed lub po leczeniu eradykacyjnym wpływa na zmniejszenie częstości oraz intensywności towarzyszących terapii objawów niepożądanych. Song i wsp. [11] uważają, że także Saccharomyces boulardi (S. boulardi) zmniejsza częstość występowania objawów ubocznych terapii. Jednocześnie zaznaczają oni, że lepsza tolerancja leczenia może przekładać się na lepsze przestrzeganie zaleceń dotyczących podawania leków, a tym samym na lepsze wyniki leczenia. Badania Niektóre badania wskazują, że pewne szczepy probiotyczne mogą mieć wpływ inhibujący w stosunku do Helicobacter pylori [1,4,12]. Na przykład Lactobacillus reuteri może konkurować z H. pylori o miejsce przylegania, produkuje także związki o działaniu antybakteryjnym [12]. Hsieh i wsp. [13] przeprowadzili badania in vitro oraz na modelach zwierzęcych, w których wykazano, iż spośród różnych szczepów probiotycznych aktywność ureazową H. pylori in vitro najbardziej hamu- ją L. acidopohilus TYC08, L. acidophilus TYCA15, L. johnsoni MH-68 oraz L. salivarius subsp salicinius AP-32. In vivo zaś L. johnsoni MH-68 i L. salivarius subsp. salicinius AP-32 pojedynczo lub w kombinacji, zmniejsza ilość H. pylori w śluzówce żołądka, a także redukuje ekspresję cytokin pozapalnych i zmniejsza naciek z limfocytów. Również Lin i wsp. [14] w badaniach in vitro badali aktywność przeciwbakteryjną przeciw H. pylori 10 szczepów bakterii kwasu mlekowego, wyizolowanych z fermentowanych produktów mlecznych. Wykazali, że aktywność ta jest największa dla trzech spośród badanych szczepów. Efekt przeciwbakteryjny przeciw H. pylori badano także w hodowli komórek nabłonka żołądka i stwierdzono znaczącą redukcję zakażenia oraz aktywności ureazowej. Chenoll i wsp. [15] opisali nowy szczep B. bifidum CECT7366. Początkowo wykazano jego aktywność in vitro (81,94-94,77% skuteczności w zależności od stopnia oczyszczenia hodowli). Następnie w badaniach na modelu zwierzęcym stwierdzono, iż szczep zmniejsza uszkodzenia błony śluzowej żołądka, spowodowane przez zakażenie H. pylori. Ponadto stwierdzono, że jest odporny na działanie soków trawiennych, soli i żółci, NaCl oraz niskie pH. Posiada właściwości adhezyjne. Jest także odporny na działanie antybiotyków, co czyni go potencjalnie odpowiednim do zastosowania w czasie terapii eradykacyjnej. Dore i wsp. [12] przeprowadzili otwarte badanie, w którym pacjentom dorosłym zakażonym H. pylori (wynik badania histopatologicznego oraz dodatni wynik testu ureazowego oddechowego) podawano L. reuteri (2 x dziennie 10^8 CFU) z pantoprazolem przez 8 tygodni. Po kolejnych 4-6 tygodniach wykonywano badanie kontrolne (test oddechowy), stwierdzając eradykację u kilkunastu procent pacjentów. Stwierdzili zatem, że L. reuteri może odgrywać rolę w eradykacji H. pylori, konieczne są jednak dalsze badania w celu ustalenia optymalnej dawki i schematu podaży oraz czasu trwania leczenia. Podobne badanie przeprowadzili Rosania i wsp. [16], którzy w pierwszym etapie leczenia (przez 10 dni) podawali czterdziestu pacjentom z objawami dyspeptycznymi i zakażeniem H. pylori (stwierdzonym na podstawie ureazowego testu oddechowego oraz badania serologicznego) mieszaninę ośmiu rożnych szczepów probiotycznych, uzyskując eradykację w trzynastu przypadkach. Wobec takich obserwacji zasadnymi wydają się badania poświęcone wpływowi dodatku probiotyku do tradycyjnej trójlekowej terapii eradykacyjnej na efektywność eradykacji, pomimo że niektórzy autorzy negują takie znaczenie probiotykoterapii [8,10,17,18]. Wyniki uzyskiwane przez rożnych badaczy są niekiedy sprzeczne, nawet w stosunku do tego samego probiotyku. W wielu pracach wykazano jednak, że dodatek probiotyku do Praktyka Lekarska styczeń 2014 15 TEMAT MIESIĄCA terapii eradykacyjnej może nie tylko zmniejszać częstość występowania i nasilenie działań ubocznych leczenia, ale także zwiększać odsetek eradykacji [7,19]. Wang i wsp. [20] porównali skuteczność terapii eradykacyjnej pomiędzy 43 dziećmi leczonymi standardową terapią trójlekową i dodatkowo otrzymującymi przez 6 tygodni L. acidophilus i Bifidobacterium bifidum(B. bifidum) i 45 dziećmi leczonymi bez dodatku probiotyków. Po 6 tygodniach na postawie ureazowego testu oddechowego stwierdzono, że w grupie badanej odsetek eradykacji wynosi 83,7%, a w grupie kontrolnej 64,4%. Także Ahmad i wsp. wykazali, że dodatek probiotyku zarówno zwiększa odsetek eradykacji, jak i zmniejsza częstość występowania działań ubocznych leczenia [5]. Dajani i wsp. [2] porównywali skuteczność eradykacji H. pylori pomiędzy trzema grupami pacjentów: sto sujących standardową terapię trójlekową i jednocześnie probiotyk (B. infantis), stosujących probiotyk na 2 tygodnie przed standardową terapią trójlekową i w jej trakcie oraz stosujących sekwencyjną terapię eradykacyjną i jednocześnie probiotyk. Grupę kontrolną stanowili pacjenci, którzy nie otrzymywali probiotyku jako dodatku gastrologia do terapii eradykacyjnej. Wykazano, że standardowe leczenie bez probiotyku w 68,9% było zakończone eradykacją, zaś dodatek B. innantis podczas leczenia zwiększał ten odsetek do 83%. Probiotykoterapia poprzedzająca eradykację zwiększała odsetek eradykacji jeszcze bardziej – do 90,5%, podobny odsetek eradykacji uzyskiwali pacjenci stosujący wraz z probiotykiem terapię sekwencyjną. Zatem stwierdzono, że dodatek probiotyku zwiększa skuteczność leczenia eradykacyjnego. Du i wsp. [21] porównywali skuteczność i tolerancję standardowej terapii eradykacyjnej (omeprazol, klarytromycyna, amoksycylina) bez oraz z zastosowaniem probiotykoterapii (L. acidophilus) przez 2 tygodnie przed lub po eradykacji. Stwierdzono, że probiotyk istotnie poprawia odsetek eradykacji, natomiast nie wpływa znacząco na tolerancję leczenia PPI i antybiotykami (jednak nie podawano probiotyku w trakcie przyjmowania tych leków). W metaanalizie Zheng i wsp. [1] wykazano, że preparaty probiotyczne zawierające bakterie Lactobacillus wpływają korzystnie na efektywność terapii eradykacyjnej – w odróżnieniu od preparatów zawierających rożne szczepy probiotyczne. Efekt był widoczny zarówno u dzieci, jak i u dorosłych. Nie potwierdzono natomiast, aby dodatek probiotyku zawierającego Lactobacillus wpływał na polepszenie tolerancji eradykacji. Shavaki i wsp. [22] stwierdzili, że dodatek mieszaniny probiotycznej zawierającej 7 szczepów probiotycznych do czterolekowej terapii eradykacyjnej nie polepsza efektów leczenia ani też nie wpływa istotnie na jego tolerancję. Niektórzy autorzy uważają jednak, że zastosowanie preparatów probiotycznych o złożonym składzie jest skuteczne w zwiększaniu efektywności leczenia oraz zmniejszaniu częstości występowania działań ubocznych leczenia [16]. Nawarro-Rodriquez i wsp. [3] u ponad 100 pacjentów stosujących leczenie eradykacyjne II rzutu (furazolidon, tetracyklina i lanzoprazol przez 7 dni) przeprowadzili badanie dotyczące skuteczności oraz występowania efektów ubocznych leczenia w przypadku 30-dniowej podaży mieszaniny probiotycznej (L. acidophilus, L. rhamnosus, B. bifidum i S. faecium) i bez niej. Stwierdzono kilkuprocentowy wzrost odsetka eradykacji oraz zmniejszenie częstości występowania objawów niepożądanych (różnice nie były statystycznie istotne). Niektórzy badacze zastanawiają się, czy spożywanie tzw. żywności funkcjonalnej, np. jogurtów czy innych przetworów mlecznych, może być czynni- kiem redukującym ryzyko zakażenia lub wspomagającym leczenie H. pylori [14]. Yasar i wsp. [9] porównywali pacjentów podczas 14-dniowego trójlekowego leczenia eradykacyjnego: tych, którzy w tym czasie nie otrzymywali probiotyków, oraz tych, którzy otrzymywali jogurt zawierający Bifidobacterium DN-173 010-1010. Uzyskano lepsze wyniki leczenia w grupie otrzymujących jogurt (wyższy odsetek eradykacji – lecz wyniki nie były statystycznie istotne). Podsumowanie Wyniki ostatnich badań wskazują, że probiotykoterapia może wpływać na poprawę skuteczności leczenia eradykacyjnego u pacjentów zakażonych H. pylori, jednakże nie wszystkie szczepy probiotyczne wykazują się w tym zakresie skutecznością [13,14]. Należy zatem dobierać je na podstawie wyników wiarygodnych badań klinicznych. Probiotykoterapia może także wpłynąć na poprawę tolerancji leczenia eradykacyjnego, jednakże efekt ten związany jest również tylko z niektórymi szczepami bakterii probiotycznych i nie zależy od wpływu danego szczepu na poprawę skuteczności eradykacji. Piśmiennictwo w redakcji PROMOCJA Rozstępy – szczególny typ blizn W okresie ciąży w organizmie kobiety zachodzi wiele przemian, a ciało adaptuje się do potrzeb płodu. Dochodzi również do przekształceń w strukturze skóry, co może skutkować pojawieniem się rozstępów – linijnych uszkodzeń o atroficznej strukturze. Rozstępy (łac. striae distensae) to wrzecionowate zmiany ułożone równolegle lub promieniście, które wyglądem przypominają blizny. W ich obrębie skóra pozbawiona jest przydatków (mieszków włosowych, gruczołów potowych i łojowych), a naskórek ulega wygładzeniu. Rozstępy najczęściej występują na udach, pośladkach, brzuchu, biodrach i piersiach. Na ich powstawanie szczególnie narażone są kobiety w ciąży (zwłaszcza w trzecim trymestrze), nastolatki w okresie dojrzewania oraz osoby otyłe [1,2]. Rozstępy ciążowe Ciąża jest jednym ze stanów, w których dochodzi do nagłego przyrostu masy ciała, zwłaszcza w okolicach brzucha i piersi, co stanowi jeden z czynników ryzyka powstania uszkodzeń skóry. Szacuje się, że nawet 90% ciężarnych kobiet ma problem z rozstępami. Zazwyczaj powstają one 16 styczeń 2014 Praktyka Lekarska po ukończeniu trzeciego trymestru ciąży, ale mogą pojawić się już na jej początku. Z ich etiologią – poza wzrostem masy – związane są również zmiany hormonalne, a szczególnie zwiększenie wydzielania kortyzolu. Prowadzi to do upośledzenia funkcji fibroblastów, które odpowiadają m.in. za syntezę kolagenu i elastyny. Tendencja do powstawania rozstępów może mieć też podłoże genetyczne – zauważono wzrost częstości ich występowania u spokrewnionych osób [3,4]. Zmiany w strukturze skóry Powstawanie rozstępów związane jest nie tylko z mechanicznym rozciąganiem skóry, ale przede wszystkim z defektami, do których dochodzi w skórze właściwej. Uszkodzeniu ulegają włókna kolagenowe i elastynowe, co prowadzi do zmniejszenia sprężystości i wytrzymałości skóry. W budowie histologicznej rozstępy mają strukturę podobną do blizny. Podczas trzech miesięcy od powstania mają one kolor czerwono-siny. Jest to faza zapalna, w czasie której docho- dzi do obrzęku w skórze właściwej [3,4]. W tym okresie możliwe jest jeszcze znaczne zmniejszenie rozstępów poprzez używanie preparatów przeciwzapalnych lub stymulujących syntezę włókien kolagenowych i elastynowych. Wraz z upływem czasu linijne zmiany stają się bledsze, aż przyjmą kolor beżowokremowy. Jest to faza blizny zanikowej, w której dochodzi do atrofii, lekkiego zapadnięcia i delikatnego pomarszczenia. Zmniejszenie zmian w tym okresie jest bardzo trudne. Choć rozstępy nie stanowią bezpośredniego zagrożenia dla zdrowia, problemem jest efekt kosmetyczny, który może skutkować obniżeniem samopoczucia i jakości życia [3-5]. Łatwiej zapobiegać niż leczyć Kiedy dojdzie do powstania rozstępów, trudno jest je usunąć. Można je jedynie zmniejszać poprzez stosowanie zabiegów laserowych, peelingów oraz preparatów poprawiających kondycję skóry [1,2]. Dużo prościej jest więc zapobiegać ich powstaniu – poprzez właściwą dietę, pielę- gnację ciała oraz ćwiczenia fizyczne. Ważne jest spożywanie pokarmów bogatych w cynk, krzem oraz witaminy C i E. Na kondycję skóry wpływa także właściwe nawodnienie organizmu – należy pić przynajmniej 2 litry wody mineralnej dziennie. Powstawaniu rozstępów zapobiegają regularne ćwiczenia fizyczne. Dla zachowania dobrego stanu skóry w ciąży ważne jest używanie odpowiednich kosmetyków do ciała. Szczególnie polecany jest olejek do pielęgnacji skóry Bio‑Oil, który znacząco poprawia wygląd blizn i rozstępów. Można stosować go od drugiego trymestru ciąży na skórę brzucha, piersi, dolnej części pleców, pośladków i ud w celu zmniejszenia możliwości wystąpienia rozstępów. W skład receptury Bio‑Oil wchodzą wyciągi z roślin, witaminy w postaci olejku oraz składnik PurCellin Oil™, dzięki któremu preparat jest lekki i nietłusty. W 17 krajach Bio‑Oil zajmuje pierwsze miejsce pod względem sprzedaży produktów poprawiających wygląd blizn i rozstępów. Piśmiennictwo w redakcji Magdalena Mroczek PEDIATRIA Gorączka u dzieci Wśród leków przeciwgorączkowych stosowanych już u niemowląt podstawowe znaczenie odgrywają ibuprofen oraz paracetamol, działające na ośrodek termoregulacji. dr n. med. Bogumił Kiss, specjalista chorób dzieci, specjalista medycyny rodzinnej, NZOZ „Na Swobodnej” w Białymstoku Streszczenie Układ termoregulacji, pod wpływem pirogenów egzogennych i endogennych (cytokin) pojawiających się w osoczu krwi podczas najróżniejszych infekcji (ale nie tylko), zostaje przestawiony lub przystosowany do wyższej niż zwykle temperatury ciała, czyli gorączki. Termoregulacja do okresu pokwitania jest mniej sprawna niż u dorosłych. Wśród leków przeciwgorączkowych stosowanych już u niemowląt podstawowe znaczenie odgrywają ibuprofen oraz paracetamol, które działają na ośrodek termoregulacji. W stanie gorączki bardzo pomocne jest ochładzanie zewnętrzne dziecka. Słowa kluczowe: gorączka, termoregulacja, pirogeny, ibuprofen, paracetamol Summary Under the influence of exogenous or endogenous pyrogens (cytokins) appearing in blood plasma not only during various infections of the thermoregulation centre it is permuted or adjusted to higher than usual temperature of the body which is called fever. Thermoregulation is less effective till puberty than in adulthood. Among antipyretic medicines even applied to babies the significant ones are: ibuprofen as well as paracetamol acting upon the thermoregulation center. Very helpful in such circumstances is supportive exterior cooling of a feverish child. Key words: fever, thermoregulation, pyrogens, ibuprofen, paracetamol Stan podwyższenia temperatury wewnętrznej ciała do poziomu przekraczającego zakres jej prawidłowych dobowych zmian przy sprawnie działającej termoregulacji jest nazywany gorączką [1,2]. Pomimo subiektywizmu tej definicji można już w miarę dokładnie określić maksymalną wartość temperatury ciała, powyżej której mamy do czynienia z gorączką albo z hipertermią. Zawsze alarmującym sygnałem – niezależnie od wieku dziecka – jest temperatura powyżej 38,5°C, szczególnie ta przewlekająca się, z towarzyszącymi objawami w postaci bólów głowy, nudności, wymiotów, zmian na skórze, zaburzeń świadomości czy drgawek. Stanowi to bezwzględne wskazanie do szybkiej pomocy lekarskiej i wykonania badań dodatkowych. Etiologia gorączki Najczęstszą przyczyną gorączki, szczególnie u dzieci, są zwykle wirusowe infekcje dróg oddechowych, przewodu pokarmowego i układu moczowego. Gorączka uznawana jest obecnie za fizjologiczną odpowiedź organizmu prowokowaną przez różnorodne pirogeny egzogenne, zwłaszcza wirusy, bakterie i ich toksyny, alergeny, kompleksy immunologiczne oraz aktywne składowe dopełniacza. W takich okolicznościach monocyty i makrofagi uwalniają cytokiny pirogenne, szczególnie interleukiny 1 (IL-1) i 6 (IL-6) oraz czynnik martwicy nowotworów alfa (TNF-alfa). To właśnie one docierają do bariery krew – mózg, wiążąc się ze stosownymi receptorami, co prowadzi najpierw do indukcji cyklooksygenazy 2 (COX-2), a zaraz potem do pojawienia się w area preoptica podwzgórza właściwego pirogenu w postaci prostaglandyny E2 (PGE2). Stąd już krótka droga do wzbudzenia poprzez cykliczny AMP ośrodka termoregulacji, dzięki czemu w takich okolicznościach dochodzi do celowego i potrzebnego przestawienia na wyższy poziom tzw. punktu równowagi termicznej (set point) dla temperatury wnętrza ciała, i zaangażowania w ten sposób narządów efektorowych [1]. A gdy reakcja zapalna zaczyna już ustępować, to dość szybko zostają wyeliminowane egzogenne pirogeny oraz cytokiny pirogenne (endogenne), a tym samym wspomniany punkt równowagi termicznej wraca do wyjściowego poziomu oczekiwanej eutermii. Wówczas wstrzymane zostają procesy wytwarzania oraz zachowania ciepła w organizmie, co zapoczątkowuje spadek podwyższonej temperatury ciała przez oddawanie ciepła do otoczenia. Odbywa się to nie tylko w wyniku przekrwienia skóry, ale również przez wzrost pocenia się, prowadzącego do stopniowego ochładzania ciała gorączkującego dziecka [3]. Termoregulacja Jedyną możliwość utrzymywania stałej temperatury ciała – niezależnie od temperatury otoczenia i wnętrza organizmu – stanowi termoregulacja, co jest warunkowane obecnością w podwzgórzu sprawnie działającego układu, w skład którego wchodzą termoreceptory i termodetektory, ośrodek termoregulacji i efektory układu termoregulacji [1,2]. Ośrodek termoregulacji znajduje się w podwzgórzu międzymózgowia. Przednia jego część, tzw. ośrodek eliminacji ciepła, reguluje utratę ciepła, a tylny – zwany ośrodkiem zachowania ciepła – odpowiada nie tylko za zatrzymanie ciepła w ustroju, ale – co istotne – pobudza również jego wytwarzanie. Do przenoszenia impulsów pomiędzy neuronami zaangażowanych jest sporo neuroprzekaźników, zwłaszcza serotonina, noradrenalina i dopomina [2,4]. Efektory i mechanizmy termoregulacji Wśród efektorów termoregulacji fizycznej dominuje układ krążenia oraz gruczoły potowe. Miejscowe podwyższenie temperatury oraz działanie bradykininy, przedostającej się z gruczoPraktyka Lekarska styczeń 2014 17 PEDIATRIA łów potowych, powoduje rozszerzenie naczyń krwionośnych w skórze. Konsekwencją jest zwiększony przepływ krwi i zwykle oczekiwany wzrost przenoszenia ciepła z wnętrza na powierzchnię ciała! A ponieważ w przyrodzie nic nie ginie, dlatego wówczas jednocześnie zmniejsza się przepływ krwi w trzewnym układzie naczyń i nerek. W skórze każdego człowieka znajduje się około 2 mln gruczołów potowych, pobudzanych do pracy, czyli pocenia się, pod wpływem stymulacji ośrodkowych termodetektorów wrażliwych na wzrost temperatury wewnętrznej organizmu. Do najważniejszych efektorów termoregulacji chemicznej zalicza się mięśnie szkieletowe, wątrobę oraz tkankę tłuszczową. Źródłem ciepła w organizmie jest wzrost napięcia mięśniowego i drżenie mięśniowe. O wielkiej sile drżenia mięśniowego, czerpiącego przecież energię z potężnego źródła, jakim jest rozpad ATP (adenozyno-5’-trifosforanu) do ADP (adenozyno-5’-difosforanu) i fosforanu nieorganicznego, świadczy wzrost ciepła w prawie wszystkich mięśniach szkieletowych, niekiedy nawet 4-5-krotnie przekraczający tempo podstawowej przemiany materii. Błyskawicznie tworzący się wówczas wspomniany ADP znacznie przyspiesza proces utleniania substratów w mitochondriach komórkowych, powodując utratę energii właśnie w postaci ciepła. I choć nie podlega jakiekolwiek dyskusji wiodąca rola węglowodanów jako substratu energetycznego dla kurczących się mięśni, to niemałą rolę – jako źródło energii dla drżenia mięśniowego – odgrywają również lipidy wewnątrz- i pozamięśniowe. Niemały wpływ na proces termoregulacji odgrywają także inne efektory w postaci hormonów obdarzonych ciepłotwórczym działaniem, a zwłaszcza trójodotyronina, aminy katecholowe czy glukagon [2,5]. Podstawę działania ośrodka termoregulacji stanowi ujemne sprzężenie zwrotne pomiędzy temperaturą wnętrza ciała a mechanizmami modyfikującymi wytwarzanie ciepła w ustroju i jego eliminację do otoczenia. Odbywa się to poprzez aktywację efektorów fizycznych i chemicznych wyrównujących wszelkie odchylenia temperatury ciała od fizjologicznej normy. Aktywowanie wspomnianych efektorów zawiadujących termoregulacją jest najkrótszą drogą do koniecznych w takich warunkach zmian wyrównujących odchylenie temperatury ciała od poziomu, na którego utrzymanie ów układ jest „nastawiony” [2]. W przypadku dzieci ten proces nie funkcjonuje tak sprawnie, jak u ludzi dorosłych. Wynika to z kilku przyczyn, do których należy zwłaszcza większy stosunek powierzchni do masy ciała, mniejsza objętość krwi czy większy wydatek energetyczny lokomocji w przeliczeniu na jednostkę masy ciała. To oczywiste, że u dzieci obserwuje się 18 styczeń 2014 Praktyka Lekarska Najczęściej pomiaru temperatury ciała dokonuje się za pomocą termometru lekarskiego lub pirometru (w uchu) w jednym z czterech miejsc: • pod pachą (prawidłowa temperatura 36,6°C) – jest to jednak najmniej dokładny pomiar, • w jamie ustnej (prawidłowa temperatura 36,9°C), • w odbytnicy (dla niemowląt prawidłowa temperatura 37,1°C) – stanowi najdokładniejszy pomiar, • w uchu – mierzona jest temperatura błony bębenkowej (prawidłowa temperatura 37,1°C) – jest pomiarem o podobnej dokładności jak w przypadku metody rektalnej, lecz dużo szybszym i tańszym. Zgodnie z amerykańskimi kryteriami za dopuszczalny błąd pomiaru temperatury ciała przyjęto: 0,1°C w granicach temperatury 37-39°C; 0,2°C w granicach 39-41°C oraz 0,3°C – powyżej 41°C [1]. zie obserwuje się tzw. behawioralne składowe stanu gorączkowego. Towarzyszą im zachowania zwiastujące chorobę gorączkującego dziecka w postaci upośledzonej aktywności ruchowej, ogólnego osłabienia, braku zainteresowania otoczeniem, senności, braku łaknienia, poszukiwania ciepłego miejsca i nagłej chęci okrycia ciała itp. Przyczyną takiego zachowania, przypominającego depresję, jest prozapalna cytokina (IL-1 ). Na policzkach pojawia się rumień, dziecko zaczyna mieć dreszcze, przyspieszony oddech i następuje wzrost tętna. Na tym etapie – rodzącej się gorączki – pomocne do jej identyfikacji są zmiany zawartości białek ostrej fazy w osoczu krwi chorego dziecka, zwłaszcza w postaci wzrostu stężenia CRP, liczby białych krwinek, fibrynogenu, dopełniacza, ceruloplazminy. Z powodu wysokiej zapadalności gorączkujących małych dzieci na zakażenia układu moczowego należy zawsze wykonywać badania ogólne moczu. W takich okolicznościach obserwuje się również zwiększenie wydzielania hormonów przysadki mózgowej: ACTH, wazopresyny, hormonu wzrostu, a także insuliny i glukagonu. Gdy gorączka przechodzi w drugą fazę, przez pewien czas wytwarzanie i oddawanie ciepła równoważy się, co wynika z zachowania podwzgórzowego punktu równowagi termicznej, a dziecko, choć ma podwyższoną temperaturę odzyskuje dobre samopoczucie, chęć do zabawy, pomimo pojawiających się bólów głowy i mięśni szkieletowych. Natomiast obniżanie się podwyższonej temperatury ciała do normy, a niekiedy nawet i poniżej, jest odpowiedzią na powrót do punktu wyjścia wspomnianego podwzgórzowego mechanizmu termoregulacji. Oczywiste, że w tym procesie dominującą rolę odgrywają narządy efektorowe systemu termoregulacji [1,6]. Wśród przyczyn przedłużających się stanów podwyższenia temperatury ciała zawsze dominują infekcje wirusowe, zwłaszcza o nietypowym przebiegu, wywoływane, np. przez wirusy Epsteina-Barr, cytomegalii, HIV, a niekiedy i zakażenia bakteryjne (Salmonella, Yersinia, Borrelia, Mycoplasma, prątki gruźlicy i drobnoustroje prowadzące do ostrego zapalenia wsierdzia, dróg oddechowych i ośrodkowego układu nerwowego w postaci zapaleń opon mózgowo-rdzeniowych). Aż ponad 20% takich przypadków dotyczy zapalnych układowych chorób tkanki łącznej. Przedłużająca się gorączka u kilku procent dzieci może być objawem rozwijających się skrycie chorób rozrostowych, np. ostrej białaczki limfoblastycznej, retinoblastomy czy neuroblastomy [1]. Przebieg gorączki Dobre i złe strony gorączki zmniejszoną tolerancję na wysoką temperaturę otoczenia (mniejsza objętość krwi przy jednoczesnym wzroście jej przepływu przez naczynia obwodowe organizmu). W takich okolicznościach nieuchronną konsekwencję stanowi niedostateczne utlenowanie mięśni i mózgu oraz zwykle obserwowane w owych warunkach pogorszenie samopoczucia dziecka. Dodatkowy kłopot w wysokiej temperaturze otoczenia, zaburzający nieco mechanizmy termoregulacji dziecka, stanowi mniejsza niż u osób dorosłych pojemność minutowa serca. Natomiast termoregulacja u dzieci w warunkach neutralnej temperatury otoczenia przebiega zazwyczaj bardzo sprawnie i z reguły jest stabilna, co w pewnym stopniu wynika z przewagi reakcji naczyniowych w oddawaniu ciepła nad parowaniem potu. Gdy temperatura otoczenia jest wyższa niż zwykle, to dzieci tracą więcej ciepła przez konwekcję niż przez parowanie. W takich okolicznościach każda nadprodukcja ciepła, chociażby poprzez gorączkę czy wysiłek fizyczny, praktycznie uniemożliwia jego oddawanie właśnie tą drogą. Utratę ciepła z organizmu małego pacjenta dodatkowo utrudniają słabo wykształcone gruczoły potowe (dzieci poprzez parowanie oddają jedynie 51% ciepła w porównaniu do dorosłych – 65%). Bardzo istotny kłopot w utracie ciepła z wnętrza ciała dziecka do otoczenia stanowi mała różnica pomiędzy temperaturą wewnętrzną a temperaturą skóry. Próg pocenia się dzieci jest wyższy niż u dorosłych i tak naprawdę rozpoczyna się dopiero wtedy, gdy temperatura w odbycie wzrośnie o 0,7°C [5]. Pomiar temperatury ciała W trakcie niepowikłanej gorączki wyróżniono trzy fazy: okres szybkiego wzrastania temperatury, stabilizację wytwarzania i oddawania ciepła oraz obniżanie temperatury. W pierwszej fa- Wydaje się, że zapoczątkowywane w okresie gorączki mechanizmy immunologiczne zyskują w takich okolicznościach jakże potrzebny optymalny poziom wydolności do wzmacniania funkcji komórek obronnych organizmu. Nasilają się więc pewne działania układu immunologicznego: proliferacja pomocniczych limfocytów T oraz ich niszczenie [7]. Wzmaga się wytwarzanie i działanie interferonu. Rynowirusy czy wirusy polio oraz pneumokoki i gonokoki giną w wyższej temperaturze. W okresie temperatury ciała oscylującej około 41°C wzmacniana zostaje funkcja granulocytów oraz makrofagów w zakresie ekspresji receptorów Fc, fagocytozy i pinocytozy oraz zdolności do wewnątrzkomórkowego zabijania bakterii. Coraz więcej doniesień w zakresie pierwotnej odporności dotyczy wzrostu zjawiska chemokinezy komórek wielojądrzastych oraz ich zdolności do fagocytozy. Istotna jest również stymulacja gorączki ciała na ekspresję cytokin: IL-1, IL-2, IL-6 i TNF-alfa wywodzących się z mononuklearów krwi obwodowej [1,8]. Najbardziej niepożądanym następstwem wysokiej temperatury ciała, występującym praktycznie tylko u niemowląt i małych dzieci, są drgawki gorączkowe, czyli napady o charakterze toniczno-klonicznym, trwające krócej niż 5 minut, obecne w przebiegu gorączki powyżej 38°C i infekcji, która nie dotyczy mózgu. Spotyka się je nawet u 5% dziecięcej populacji, poczynając od 6. miesiąca do około 5. roku życia (zwykle w przebiegu infekcji wirusowych górnych dróg oddechowych). Wśród drgawek gorączkowych wyróżniono drgawki proste i złożone [9] (tabela 1). Drgawki gorączkowe nie występują u starszych dzieci, jako że są w znacznym stopniu zależne od niezakończonej mielinizacji ośrodkowego układu nerwowego. Do innych skutków gorączki u dzieci należy zwiększone dobowe zapotrzebowanie na płyny (około 15% na każdy °C wzrostu temperatury ciała), wzrost wydatku energetycznego i spadek łaknienia wynikający ze spowolnienia procesów trawienia. W takich okolicznościach zwraca uwagę wzrost zapotrzebowania tkanek gorączkującego dziecka na tlen (nawet aż do 20% powyżej temperatury 39°C) oraz zwiększenie stężenia CO2 w osoczu krwi. Niepokojące jest zwiększenie obciążenia serca w postaci nie tylko tachykardii (średnio o 4,5 uderzeń na każdy °C), ale i w konsekwencji następowy wzrost jego rzutu przy równoczesnym spadku powinowactwa hemoglobiny do tlenu [1]. Postępowanie przeciwgorączkowe Polecany jest zabieg ochładzania, polegający na zwilżaniu dużych powierzchni ciała letnią wodą lub kąpiel gorączkującego dziecka w wodzie o temperaturze niższej o 1°C od jego ciepłoty. Takie postępowanie stanowi jedynie działanie wspomagające leczenie przeciwgorączkowe. W przypadkach hipertermii, gdy niezbędny jest odbiór nadmiaru wyprodukowanego ciepła, PEDIATRIA Tabela 1. Drgawki gorączkowe (cyt. za 9) Drgawki proste - gorączka powyżej 39°C - od 6. mies. do 4. roku życia - drgawki uogólnione - trwają od 1 min do 20 min - brak zmian w EEG - badanie neurologiczne prawidłowe w okresie międzynapadowym - często podłoże rodzinne zaleca się uruchamianie innych metod w postaci konwekcji, przewodzenia i promieniowania. Ważną rolę odgrywa także parowanie niewyczuwalne wody z powierzchni skóry, a szczególnie pocenie się [4]. Wśród leków przeciwgorączkowych stosowanych już u niemowląt podstawowe znaczenie odgrywają ibuprofen oraz paracetamol, działające na ośrodek termoregulacji. Ibuprofen jest jednym z najbezpieczniejszych niesteroidowych leków przeciwzapalnych o działaniu przeciwgorączkowym, przeciwzapalnym i przeciwbólowym. Blokuje cyklooksygenazę konstytutywną (COX-1), indukowaną (COX-2) i podwzgórzową, odpowiadającą właśnie za termoregulację, podobną wprawdzie do COX-2, ale nazywaną również COX-3. Zasadniczymi wskazaniami do stosowania ibuprofenu są: gorączka (bez względu na jej przyczynę), bóle towarzyszące różnym infekcjom (zatok, gardła, ucha środkowego, dróg moczowych), bolesne ząbkowanie i bóle głowy. Ten NLPZ wywiera hamujące działanie na indukowaną przez czynniki infekcyjne COX-2 w miejscu ataku drobnoustrojów, czyli w gardle, w przestrzeni ucha środkowego, w innych górnych drogach oddechowych, w stawach czy nawet w jelitach. Dzięki temu wywiera działanie przeciwzapalne, zmniejszając obwodową syntezę prostaglandyn, a hamując powstawanie cytokin ostrej fazy w postaci IL-1, IL-6 i TNF, pośrednio wpływa na obniżenie gorączki. Niebywale ważne jest również bezpośrednie przeciwgorączkowe oddziaływanie ibuprofenu, który blokuje – zwykle skutecznie – lokalną cyklooksygenazę 3 (COX-3), aktywowaną przez różne gorączkotwórcze pirogeny i cytokiny. To właśnie umożliwia tak oczekiwane przez rodziców gorączkującego dziecka przestawienie termostatu podwzgórzowego na niższy i już bezpieczny, bo fizjologiczny Drgawki złożone - gorączka poniżej 38,5°C - < 6. mies. – > 4. r. życia - drgawki ogniskowe lub połowicze - > 20 min - objawy ubytkowe w badaniu neurologicznym - zmiany ogniskowe i napadowe w EEG w okresie międzynapadowym – poziom [10]. Paracetamol stanowi związek aminofenolowy niemający działania przeciwzapalnego, co zabezpiecza pacjentów przed działaniem gastrotoksycznym i nefrotoksycznym, typowym dla wszystkich NLPZ. Zaletę tego leku stanowi szerokie okno terapeutyczne, co zwiększa bezpieczeństwo stosowania i minimalizuje działania niepożądane. Oznacza to bardzo dużą rozpiętość pomiędzy stężeniem terapeutycznym w osoczu krwi pacjenta, a działaniem toksycznym tego leku. U podstaw przeciwgorączkowego działania paracetamolu leży duża łatwość jego przedostawania się przez barierę krew – mózg, co jest niezbędne w dotarciu do docelowych obszarów wzgórza i podwzgórza. Działanie paracetamolu, podobnie jak ibuprofenu, zachodzi poprzez blokowanie podwzgórzowej cyklooksygenazy (COX) o budowie zbliżonej do indukcyjnej COX-2, określanej jako COX-3. I właśnie następstwem zablokowania tej cyklooksygenazy jest wygasanie syntezy szalonych prostaglandyn w podwzgórzu, co stanowi bezpośredni sygnał także do przestawienia termostatu podzwgórzowego na nieco niższy poziom, czego skutkiem jest zawsze oczekiwane na skuteczne obniżenie temperatury ciała gorączkującego dziecka. Zaletą paracetamolu jest prawie całkowite i bardzo szybkie (pomiędzy 30. a 90. minutą po podaniu doustnym) jego wchłanianie się w przewodzie pokarmowym. Znacznie mniejsza dostępność tego leku w krwi pacjenta i niestety dłużej trwająca, bo pomiędzy 2. a 4. godziną, obserwowana jest po podaniu doodbytniczym. Korzystne są rzadkie interakcje paracetamolu z innymi lekami, a zwłaszcza z ibuprofenem, co pozwala na wykorzystanie zalet obu tych preparatów [10]. Piśmiennictwo w redakcji Zastosowanie połączenia paracetamolu i ibuprofenu daje następujące korzyści: •wzrost efektu przeciwbólowego i przeciwgorączkowego bez zwiększenia ryzyka wystąpienia działań niepożądanych (Sarrel, 2006) – nie odnotowano wzrostu częstotliwości występowania działań nie- pożądanych ani pojawienia się nowych, dotąd nieopisanych skutków ubocznych, • uzyskanie w łączonym preparacie efektu przeciwzapalnego (sam paracetamol takiego działania nie wywiera). Po podaniu doustnym zarówno paracetamol, jak i ibuprofen są dobrze wchłaniane z przewodu pokarmowego. Praktyka Lekarska styczeń 2014 19 DERMATOLOGIA Atopowe zapalenie skóry – etiopatogeneza i diagnostyka W ostatnich latach obserwuje się coraz częstsze zachorowania na AZS, zwłaszcza w państwach uprzemysłowionych i rejonach wielkomiejskich. Patogeneza AZS nie jest w pełni wyjaśniona. lek. med. Marta Jeziorska, lek. med. Katarzyna Kisiel, lek. med. Magdalena Olechowska, lek. med. Magdalena Wołoszko Oddział Dermatologii Dziecięcej MSS w Warszawie Kierownik Oddziału: lek. med. Lidia Ruszkowska Streszczenie: Atopowe zapalenie skóry jest przewlekłą, zapalną dermatozą, często rozpoczynającą się w wieku dziecięcym. Przewlekły charakter zmian często wpływa negatywnie na rozwój dziecka i jakość jego życia. Wokół diagnostyki narasta dużo kontrowersji. W artykule przedstawiono najnowsze doniesienia dotyczące objawów i diagnostyki. Słowa kluczowe: atopowe zapalenie skóry, dzieci, epidemiologia, obraz kliniczny, testy diagnostyczne Summary: Atopic dermatitis is a persistent, inflammatorius disease, often beginning in the childhood. The persistent skin lesions influence the children development and the life quality. There are many controversies around the diagnosis. In this article are presented the latest information about the symptoms and diagnosis. Key words: atopic dermatitis, children, epidemiology, clinical presentation, diagnostic tests Atopowe zapalenie skóry (AZS; inne nazwy: wyprysk atopowy, wyprysk endogenny) jest zapalną, przewlekłą i nawrotową dermatozą, której dominującym objawem jest uporczywy oraz bardzo nasilony świąd. Zmiany skórne pojawiają się we wczesnym dzieciństwie, mają typową lokalizację i charakterystyczny obraz. AZS jest jedną z częstszych chorób skóry i w większości krajów na świecie występuje u około 20% dzieci i 1-3% dorosłych. Częstość zachorowań na AZS w ostatnich latach znacznie zwiększyła się, ostatnie doniesienia mówią, że niemal dwukrotnie. Również wyraźnie zaznacza się większa liczba chorych w państwach uprzemysłowionych i rejonach wielkomiejskich (wg różnych autorów 5-20% populacji dziecięcej) [1]. Przyczyny AZS Patogeneza AZS nie jest w pełni wyjaśniona. W etiopatogenezie tej choroby należy uwzględnić szereg aspektów. Oprócz silnego wpływu czynników genetycznych – dziedziczenie wielogenowe (80% zgodności u bliźniąt jednojajowych, 20% u dwujajowych) – choroba wykazuje następujące cechy patofizjologiczne: - zaburzenie funkcji limfocytów Th2, a w konsekwencji nadprodukcja immunoglobuliny IgE, - nieprawidłowa budowa bariery 20 styczeń 2014 Praktyka Lekarska skórno-naskórkowej – niedobory filagryny, połączeń międzykomórkowych i ceramidów; u pacjentów z AZS dochodzi do zmniejszonego wiązania wody w naskórku i jej zwiększonej utraty przezskórnej (TEWL), powoduje to zmniejszenie elastyczności naskórka, sprzyja mikrourazom i pęknięciom; uszkodzony naskórek szybciej ulega wtórnym nadkażeniom bakteryjnym, grzybiczym i wirusowym (głównie z grupy opryszczki), - nadmierna kolonizacja patogenów na powierzchni naskórka – Staphylococcus ureus, Malassezia species i Malassezia furfur, - zachwianie równowagi psychosomatycznej, nieprawidłowa praca układu autonomicznego, co w konsekwencji prowadzi do wzmożonej produkcji mediatorów stanu zapalnego [1-3]. Oprócz podstawowych przyczyn powstawania AZS należy wymienić również czynniki środowiskowe, związki chemiczne (detergenty, konserwanty, barwniki żywnościowe), które mają istotny wpływ na przebieg już istniejącej choroby. AZS może współistnieć z innymi IgE-zależnymi chorobami atopowymi, tj. ANN, astmą oskrzelową czy pokrzywką. Zmiany skórne w przebiegu AZS są bardzo charakterystyczne i nie powinny sprawiać trudności w postawieniu rozpoznania. Mimo to często inne choroby skóry, np. dziecięce łojotokowe zapalenie skóry, nadmierne rogowacenie przymieszkowe, świerzb, wyprysk z podrażnienia czy infekcje wirusowe są błędnie rozpoznawane jako alergie. Następstwem tych błędów jest niewłaściwe leczenie [1,2]. Fazy (okresy) AZS zależne od wieku pacjenta Faza niemowlęca i wczesnodziecięca (od 3. m.ż. do 4. r.ż.) Jeśli zmiany skórne występują u młodszego dziecka, należy być bardzo ostrożnym w diagnozowaniu AZS, gdyż bardzo często okazuje się, że to dziecięce łojotokowe zapalenie skóry. Pierwszymi objawami AZS są rumieniowe plamy, które mogą być zlokalizowane w różnych rejonach skóry. Mogą być pojedyncze lub zlewać się w większe powierzchnie. Gdy dojdzie do zajęcia całej powierzchni ciała, mówimy wówczas o erytrodemii. W obrębie zmian rumieniowych pojawiają się grudki, pęcherzyki, nadżerki. Zmiany skórne sączą. Szybko dochodzi do nadkażenia bakteryjnego („miodowe” strupy) i/lub wirusowego – najczęściej z wypryskiem opryszczkopodobnym Kaposiego [1,2]. W tej grupie wiekowej zmiany skórne przybierają charakterystyczną lokalizację jedynie na twarzy. Zajęte są centralne powierzchnie policzków, obszar wokół ust jest wolny od zmian. Pozostałe zmiany skórne mogą być zlokalizowane na tułowiu, kończynach górnych i dolnych zarówno po stronie wyprostnej, jak i zginaczy. U większości małych pacjentów wolna jest okolica podpieluszkowa. Zmianom skórnym zawsze towarzyszy świąd. Dziecko reaguje na świąd w zależności od wieku. U małych niemowląt obserwujemy rozdrażnienie, płacz, zaburzenia snu, mniejszy apetyt. Pięciomiesięczne niemowlę potrafi już drapać się w „celowane” miejsca. U małych dzieci zazwyczaj nie występuje nadmierna suchość skóry. W tej grupie wiekowej częściej chorują chłopcy [1]. Faza okresu dziecięcego (od 4. do 12. r.ż.) Najczęściej jest to kontynuacja już istniejącej choroby z fazy niemowlęcej, ale zdarzają się również zachorowania „de novo”. Zmienia się lokalizacja zmian skórnych. Wykwity obejmują charakterystyczne miejsca, tj. zgięcia łokciowe, kolanowe, nadgarstki, stawy skokowe, fałdy szyjne i twarz. Rumień nieostro odgraniczony od otoczenia pojawia się nagle. Nasilenie zmian skórnych może być tak duże, że przybiera formę erytrodemii (zajęta cała lub prawie cała skóra) z odczynową limfadenopatią. W okresach remisji dominuje suchość skóry (xerosis) i pogrubienie naskórka (lichenifikacja), z wyraźnie zaznaczonym poletkowaniem i przebarwieniami pozapalnymi. Świąd jest dominującym objawem, ma charakter napadowy, utrzymuje się w okresie remisji, doprowadzając do powstawania nadżerek i przeczosów na „pozornie zdrowej skórze”. Nasilenie świądu jest odmienne u poszczególnych chorych, ale zawsze skutkuje zaburzeniami zachowania dziecka, tj. zaburzeniami snu, ogólnym rozdrażnieniem, zaburzeniami koncentracji, co ma wpływ na funkcjonowanie dziecka w przedszkolu i w szkole. W tym okresie dochodzi do nieakceptowania wyglądu oraz zaburzeń relacji koleżeńskich [1,2]. Faza okresu młodzieńczego i osób dorosłych (po 12. r.ż.) Identycznie jak w poprzedniej fazie, AZS może być kontynuacją już istniejących zmian lub dopiero się rozpocząć. Dla tego okresu choroby charakterystyczne jest gwałtowne pojawienie się świądu i rumienia, obejmującego w większości przypadków górną część ciała – twarz, szyję, kark i górną część klatki piersiowej. Zmiany mogą również utrzymywać się w zgięciach łokciowych i kolanowych, a wygląd zmian skórnych nie odbiega od wyglądu zmian w poprzednich okresach, istnieje jednak mniejsza skłonność do sączenia. Głównym czynnikiem wywoławczym jest stres emocjonalny. W czasie remisji skóra jest pogrubiała, naskórek przerośnięty, z wyraźną lichenifikacją. Skutkiem przewlekłego procesu zapalnego jest wystąpienie „stygmatów” AZS: zasinienie (hiperpigmentacja) wokół oczu – tzw. oczy szopa, dodatkowa fałda na dolnej powiece – tzw. fałd Dennie-Morgana, na bocznych powierzchniach szyi – przebarwienia o charakterze siateczki – tzw. objaw brudnej szyi, błyszcząca płytka paznokci dłoni (efekt przewlekłego drapania) – tzw. objaw wypolerowanych paznokci, przerzedzenie włosów (głównie okolic skroniowych), przerzedzenie lub całkowity brak bocznej części brwi – tzw. objaw Herthoge’a, przewlekły wyprysk sutków, czy chelitis sicca (1-3). Diagnostyka różnicowa AZS Różnicowanie atopowego zapalenia skóry zmienia się w zależności od wieku pacjenta i umiejscowienia zmian chorobowych. Należy uwzględnić: świerzb, łuszczycę, alergiczny wyprysk kontaktowy, wyprysk kontaktowy z podrażnienia, wyprysk pieniążkowaty, neurodermit, świerzbiączkę objawową, zapalenie łojotokowe, rybią łuskę, osutkę polekową, dermatofitozę skóry gładkiej (tinea corporis), zespół Nethertona, chłoniaki skóry. Rozpoznawanie AZS Rozpoznanie atopowego zapalenia skóry najczęściej nie sprawia trudności, opiera się na wywiadzie osobniczym i/lub rodzinnym oraz obrazie klinicznym. Pomocne w ustaleniu rozpoznania są kryteria diagnostyczne DERMATOLOGIA Hanifina i Rajki (aktualne od 1980 r., choć wielokrotnie modyfikowane). Wyróżnia się 4 kryteria duże i ponad 20 kryteriów małych. Kryteria duże to: świąd; typowa morfologia i lokalizacja zmian skórnych; przewlekły i nawrotowy przebieg; dodatni wywiad atopowy osobniczy i/lub rodzinny (ANN, astma, wyprysk atopowy). Kryteria małe to: suchość skóry; poronna rybia łuska; podwyższony poziom IgE w surowicy; nadmierna nadwrażliwość na czynniki drażniące (np. pot, wełnę); początek zmian w dzieciństwie; zaostrzenie po stresie; nietolerancja pokarmów; nawracające zakażenia skóry; stożek rogówki; zaćma podtorebkowa przednia; fałd Dennie-Morgana; zacienienie wokół oczu; nawrotowe zapalenie spojówek; zapalenie czerwieni wargowej; bladość lub rumień twarzy; fałd szyjny; wyprysk dłoni i stóp; wyprysk sutków; łupież biały; biały dermografizm; akcentacja mieszków włosowych; dodatnie skórne testy punktowe. Do postawienia rozpoznania konieczne jest spełnienie trzech kryteriów dużych i co najmniej trzech kryteriów małych. Obecnie przyjmuje się, że do najbardziej charakterystycznych objawów AZS należą: świąd, wyprysk zlokalizowany w miejscach charakterystycznych dla wieku pacjenta, przewlekły i nawrotowy przebieg choroby, początek choroby we wczesnym dzieciństwie (< 2 r.ż.), atopia, suchość skóry (xerosis), astma lub katar sienny w wywiadzie osobniczym albo w najbliższej rodzinie pacjenta [1-3]. Diagnostyka in vivo Skórne testy punktowe (STP), testy skaryfikacyjne – prick test Obecnie uznawane są za metodę referencyjną, tzw. złoty standard w wykrywaniu alergii IgE-zależnej. Wynik potwierdza lub wyklucza uczulenie na określony alergen i ma znaczenie dla ustalenia rozpoznania i dalszego postępowania. Wynik tych testów stanowi zwykle pierwszy etap kwalifikacji chorego do immunoterapii swoistej. Czułość i swoistość tej me- tody jest różna. W odniesieniu do alergii powietrznopochodnej na alergeny pyłku roślin, roztocze kurzu domowego, alergeny zwierzęce, grzyby pleśniowe i drożdżopodobne STP charakteryzuje się znaczną wiarygodnością w wykluczaniu lub potwierdzaniu udziału wymienionych alergenów w powstawaniu objawów klinicznych. W przypadku podejrzenia alergii na pokarmy, wyniku STP nie uznaje się za rozstrzygający. Interpretacja wyniku STP z określonym pokarmem (np. mleko, białko jaja, mięso, ryby, orzechy) powinna być ostrożna i wyważona, gdyż niewielka część chorych, mających dodatni wynik STP, reaguje wystąpieniem objawów klinicznych podczas testu doustnej prowokacji pokarmami zawierającymi alergen dający dodatni wynik testu [4,5]. Szczególną odmianą STP jest metoda prick-by-prick. Technika wykonania i interpretacja wyników jest identyczna jak STP, ale zamiast standary- Diagnostyka in vitro Badanie cIgE (PRIST) to badanie całkowitej puli immunoglobuliny E w surowicy, natomiast asIgE (RAST) umożliwia określenie stężenia swoistych przeciwciał klasy IgE. Uważa się, że poziom cIgE w surowicy zależy m.in. od liczby uczulających alergenów, nasilenia i czasu ekspozycji na alergen uczulający, objawów narządowych alergii. Stwierdzono, że spośród różnych chorób z kręgu atopii największe stężenie obserwuje się w AZS. Należy pamiętać, że badanie ogólnego poziomu IgE jest jedynie badaniem pomocnym w ustaleniu rozpoznania, a jego wynik nie jest rozstrzygający. Niektórzy pacjenci mają wysoki poziom IgE, ale nie demonstrują objawów alergii. Zdarzają się również pacjenci, którzy mają typowe zmiany skórne, a ich poziom IgE jest prawidłowy (tzw. AZS niepowiązany z IgE). Wynik badań asIgE (RAST) nie jest również rozstrzygający o rozpoznaniu. Wysoki poziom swoistych IgE, jeżeli nie jest potwierdzony obserwacją kliniczną, nie jest podstawą do włączenia diety eliminacyjnej. Często spotyka się reakcję odwrotną – rodzice sugerują nasilenie objawów choroby po zjedzeniu danego produktu, a badania tego nie potwierdzają [4-6]. Praktyka Lekarska styczeń 2014 21 DERMATOLOGIA zowanych wyciągów alergenowych używa się natywnych alergenów pokarmowych. Lancet najpierw zagłębia się w badanym pokarmie (mleko, owoce, warzywa), a następnie nakłuwa nim skórę. Testy te są przydatne w diagnostyce u pacjentów z podejrzeniem zespołu alergii jamy ustnej (oral allergy syndrome – OAS). Należy pamiętać, że testy prick-by-prick nie są wystandaryzowaną techniką diagnostyczną, a miejscowa reakcja skórna może być wywołana nie tylko przez alergen pokarmowy, ale również przez rozmaite dodatki i środki chemiczne zastosowane w spożywczym procesie produkcyjnym [5,6]. Naskórkowe testy płatkowe (NTP) Stanowią wystandaryzowaną próbę wywołania miejscowego odczynu skóry. Badanie to opiera się na IV typie reakcji immunologicznej wg Gella i Coombsa i jest stosowne w diagnostyce alergologicznej różnych odmian wyprysku, głównie wyprysku kontaktowego. NTP służą do oceny reaktywności skóry na związki chemiczne (np. chrom, kobalt, nikiel, żywice, parabeny, balsam peruwiański) [4]. Atopowe testy płatkowe (ATP) Dowodzą istnienia IgE-zależ- nej, opóźnionej reakcji kontaktowej typu wyprysk. Ze względu na brak standaryzacji i wiele niewyjaśnionych i nieusystematyzowanych aspektów ATP mają one ograniczoną wartość diagnostyczną [5]. Wszystkie wyżej wymienione metody diagnostyczne nie są pewne. Wskazane jest wykonywanie testów jedynie na produkty podejrzane, o których poinformowali rodzice. Najbardziej wiarygodną metodą diagnostyczną jest podwójnie ślepa próba prowokacyjna kontrolowana placebo (DBPFCh). W badaniu tym pacjent, rodzic i lekarz nie wiedzą, jaki pokarm otrzymuje dziecko. Reakcje skórne mogą pojawić się w ciągu kilkunastu minut od ekspozycji (natychmiastowa reakcja skórna) lub kilkanastu godzin (opóźniona reakcja alergiczna). W tej metodzie ograniczamy inne czynniki, które mogą zaostrzać reakcje skórne (wrażenia subiektywne). Badanie to powinno być wykonywane w warunkach szpitalnych. Reasumując, rozpoznanie AZS ustala się na podstawie wywiadu i objawów klinicznych. Często rodzice „wymuszają” na lekarzu skierowanie na badania diagnostyczne lub wykonują takie badania na własną rękę. Rolą lekarza Zamów prenumeratę Praktyki Lekarskiej zamów telefonicznie 22 822 20 16 zamów przez internet www.eurosys.pl 22 styczeń 2014 Praktyka Lekarska prowadzącego jest udzielanie informacji, iż diagnostyka nie jest terapią [4-6]. Piśmiennictwo 1. Ring J., Darsow U.: Atopowe zapalenie skóry. Braun Falco: Dermatologia. Czelej, Lublin, 2010, 425-435. 2. Akdis C.A., Akdis M., Bieber T. i wsp.: Diagnosis and treatment of atopic dermatitis in children and adults: European Academy and Clinical Immunology/American Academy of Allergy, Asthma and Immunology/PRACTALL Consensus Raport. J. Allergy Clin. Immunol, 2006, 118,152-69 and Allergy 2006; 61,69-87. 3. Hanifin J.M., Rajka G.: Diagnostic features of atopic dermatitis. Acta Derm Venereol (Stockh) 1980, 92(Suppl), 44-47. 4. Sicherer S.H., Wood R.A.: Allergy testing in childhood: using allergen – specific IgE test. Pediatrics 2012, 129(1), 193-197. 5. Silny W., Czarnecka-Operacz M., Gliński W., i inn.: Atopowe zapalenie skóry – współczesne poglądy na patomechanizm oraz metody postępowania diagnostyczno-leczniczego. Stanowisko grupy specjalistów Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego. Postępy Dermat. i Alerg. XXVII;2010/5. 6. Nowicki R., Czarnecka-Operacz M.: Diagnostyka różnicowa AZS Diagnostyka AZS, Nowicki R., Atopowe zapalenie skóry w praktyce. Cornetis, Wrocław, 2013, 77-104. ROZMOWA NUMERU Brakuje informacji o tym, jak pomagać naszym seniorom O roli lekarza rodzinnego w opiece nad pacjentami w starszym wieku rozmawiamy z prof. dr. hab. n. med. Zbigniewem Gaciongiem. Nie od dziś wiadomo, że żyjemy w starzejącym się społeczeństwie. Jak Polska wypada pod tym względem na tle Europy? Za granicę starości uważa się 65. rok życia, jednak eksperci coraz częściej powtarzają, że powyższa definicja wymaga zmiany, chociażby ze względu na przedłużający się okres aktywności zawodowej. Polska starzeje się podobnie jak pozostała część Europy, w większym stopniu w miastach niż na wsiach, utrzymuje się też przewaga kobiet w tej populacji. W naszym kraju obserwuje się różnice pomiędzy poszczególnymi regionami: na wschodzie jest najwięcej ludzi starszych. Według prognozy Eurostat, proces starzenia się Polski na tle Europy ulegnie znacznemu przyspieszeniu po roku 2035 i w roku 2060 będziemy drugim najstarszym krajem naszego kontynentu, po Słowacji. Czy polska służba zdrowia jest przygotowana na ten wzrost liczby seniorów? Czy lekarze rodzinni mają wystarczającą wiedzę i umiejętności w zakresie opieki nad osobami starszymi? Niestety, w naszym kraju nie ma instytucjonalnego systemu opieki nad osobami starszymi, a istniejące możliwości dalece odstają od potrzeb. Pracując na oddziale szpitalnym, na którym średnia wieku pacjentów przekracza 70 lat, a znaczny odsetek chorych wymaga stałej pomocy, szczególnie odczuwam trudności z przeniesieniem pacjenta do domu opieki czy zakładu opiekuńczo-leczniczego. Równocześnie wielu chorych, zwłaszcza w wieku EKSPERT PRZYPOMINA • Zawsze należy zweryfikować listę leków przyjmowanych przez starszych pacjentów. Niejednokrotnie więcej korzyści uzyskuje się odstawiając niektóre z nich niż przepisując kolejne. • Niedożywienie wśród pacjentów można zdiagnozować za pomocą testu MNA (Mini Nutritional Assesment). Dietę takich osób powinno się wzbogacać o odżywki. • O zaburzenia nastroju i depresję trzeba pytać osoby starsze wprost, zwłaszcza w przypadku długotrwałego uczucia smutku, braku energii, chudnięcia i izolowania się od otoczenia. podeszłym, jest niepotrzebnie hospitalizowanych. Przyczyny upatruję w błędzie systemowym, który „wymusza” na lekarzu rodzinnym kierowanie pacjenta do szpitala w celu diagnostyki i terapii schorzeń, które mogą być leczone ambulatoryjnie. Przykładowo, lekarz POZ jest pozbawiony możliwości prawidłowej diagnostyki niewydolności serca. Nie może zlecić echokardiografii, oznaczenia stężenia peptydów natriuretycznych czy innych badań. Nad tą dużą wśród osób w wieku podeszłym grupą pacjentów nie został stworzony system nadzoru, który pozwoliłby zmniejszyć liczbę hospitalizacji. W Polsce nie istnieje system opieki sprawowanej przez farmaceutów aptecznych, którzy mogą informować lekarza o niesystematyczności terapii, zwracać uwagę na możliwość niekorzystnych interakcji lekowych czy działań niepożądanych. Co więcej, brakuje łatwo dostępnej informacji, jak pomóc naszym seniorom. Dlatego warto popularyzować takie akcje, jak „Zdrowi wiekowi”, które pokazują, co możemy zrobić dla naszych starszych członków rodziny, sąsiadów i znajomych, aby utrzymać ich w zdrowiu. W dyskusji w gronie geriatrów, w której mam okazję uczestniczyć, zwraca się uwagę nie na konieczność znacznego zwiększenia liczby łóżek specjalistycznych, ale na tworzenie oddziałów, które mogą szkolić i edukować specjalistów oraz stanowić ośrodki referencyjne dla wybranych grup pacjentów. Istnieje również projekt konsultanta krajowego, prof. Tomasza Grodzickiego, przewidujący obowiązkowe szkolenia w ramach kształcenia podyplomowego dla lekarzy wszystkich specjalności. Bardzo ten pomysł popieram. Co wyróżnia osoby starsze spośród innych pacjentów? Na co lekarz rodzinny powinien zwracać szczególną uwagę, w jakich aspektach powinien postępować z nim inaczej? Osoby starsze mają skłonność do nadużywania leków recepturowych i dostępnych bez recepty. Sprzyja temu częsta u tych chorych praktyka odwiedzania różnych lekarzy. Zawsze należy zweryfikować listę leków, które chory przyjmuje. Często konieczne staje się przejrzenie całej domowej apteczki pacjenta. Zaburzenia poznawcze sprawiają, że osoby starsze mają problemy z właściwym ich stosowaniem, przykła- dem mogą być trudności w kontrolowaniu wskaźnika INR u chorych leczonych doustnymi lekami przeciwkrzepliwymi. Należy pamiętać, że w tej grupie wiekowej częściej obserwuje się działania niepożądane, a niejednokrotnie więcej korzyści uzyskuje się odstawiając niektóre leki niż przepisując kolejne. Często obserwuję nadmierną terapię hipotensyjną u chorych z reakcją „białego fartucha” czy nadciśnieniem. Kontrola ciśnienia przy użyciu 24-godzinnego monitorowania („Holter” ciśnieniowy), identyfikacja właściwej przyczyny dolegliwości chorego (depresja, napady lęku), modyfikacja terapii, zwykle poprzez redukcję liczby leków, mogą ochronić go przed niepotrzebnymi wizytami w izbach przyjęć, hospitalizacjami i powikłaniami terapii. Częstym problemem osób starszych jest niedożywienie, które utrudnia rekonwalescencję. W jaki sposób lekarz może je stwierdzić? Szacuje się, że nawet w krajach rozwiniętych niedożywienie dotyczy znaczącej liczby osób w wieku podeszłym. Zwiększa ono ryzyko wielu chorób, a także zgonu, obniża jakość życia, wiąże się z dłuższym czasem pobytu w szpitalu, większym ryzykiem zakażeń. Przyczyn jest wiele. Osoby starsze mają zmienione uczucie smaku, jak również mniej sił na przyrządzenie zróżnicowanych i wartościowych posiłków. Czasami zaburzenia połykania związane z chorobami układu nerwowego czy braki uzębienia ograniczają ilość przyjmowanych pokarmów. Wówczas warto dietę osób starszych, zagrożonych niedożywieniem czy już niedożywionych, uzupełnić odżywkami. Istnieje bardzo prosty test, pozwalający na wykrycie niedożywienia oraz zagrożenia niedożywieniem, którego przydatność potwierdziły liczne badania naukowe. Uproszczony kwestionariusz MNA (Mini Nutritional Assesment) zawiera 6 pytań, a wypełnienie go zajmuje mniej niż 5 minut. Ankieta jest dostępna na stronie Nestle Nutrition Institute. Wyniki badań dowodzą, że MNA lepiej niż wskaźnik masy ciała (BMI) wykrywa niedożywienie i jest 4krotnie bardziej czuły przy identyfikacji osób nim zagrożonych. Starsi pacjenci często stanowią dla lekarza wyzwanie z uwagi na Prof. dr hab. n. med. Zbigniew Gaciong jest specjalistą chorób wewnętrznych i hipertensjologii. Kieruje Katedrą i Kliniką Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Należy do licznych krajowych i zagranicznych towarzystw naukowych (m.in. Towarzystwa Internistów Polskich, Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego, High Blood Pressure Council – American Heart Association) i jest autorem ponad 100 prac w prestiżowych pismach medycznych. Był pierwszym delegatem Polski do Europejskiego Stowarzyszenia Specjalizacji Medycznych (UEMS), a w kraju pełnił funkcję konsultanta krajowego w dziedzinie chorób wewnętrznych (2002-2009). Zajmuje się aktywną promocją zdrowego stylu życia i prewencji chorób układu krążenia. Jest ekspertem kampanii społecznej „Zdrowi wiekowi”. psychikę. Jak z nimi rozmawiać, jak odróżnić gorsze samopoczucie od depresji? Depresja nie jest objawem starości, ale wiek podeszły zwiększa ryzyko zaburzeń nastroju. Do czynników sprzyjających jej powstaniu należą płeć żeńska, samotność, ubóstwo, współistniejące choroby, uporczywy ból, bezsenność, niesprawność fizyczna. Należy pamiętać, że zaburzenia poznawcze nie zwiększają ryzyka depresji, ale mogą utrudnić jej rozpoznanie. O zaburzenia nastroju należy pytać pacjenta wprost: „Czy czuł się przygnębiony czy bezradny?”, „Czy zauważa mniejsze zainteresowanie życiem codziennym i nie odczuwa przyjemności”? O depresji należy myśleć, jeśli pacjent prezentuje m.in. długotrwałe uczucie smutku, szybkie męczenie się lub brak energii, utratę apetytu/chudnięcie, problemy z koncentracją, myśli samobójcze, izolowanie się od otoczenia, zespoły bólowe i objawy somatyczne o niejasnej przyczynie. Najczęściej stosowanym narzędziem w przesiewowych badaniach na obecność depresji jest dostępna w Internecie skala depresji Becka. Rozmawiała: Dagmara Moszyńska Praktyka Lekarska styczeń 2014 23 PRAWO Zarządzenia Prezesa NFZ Zarządzenie Nr 70/2013/DI Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z 29 listopada 2013 r. w sprawie szczegółowych komunikatów XML dotyczących przekazywania w formie elektronicznej danych zawartych w fakturze, rachunku lub nocie oraz rozliczania świadczeń ambulatoryjnych i szpitalnych, zaopatrzenia w wyroby medyczne wydawane na zlecenie oraz deklaracji POZ/KAOS. Wydanie nowego zarządzenia związane jest z planowaną na połowę roku informatyzacją systemu rozliczeniowego. Zarządzenie Nr 69/2013/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z 27 listopada 2013 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju: podstawowa opieka zdrowotna. Jedyne wprowadzone zmiany dotyczą umożliwienia pobrania przez położną podstawowej opieki zdrowotnej materiału cytologicznego w ramach realizacji programu profilaktyki raka szyjki macicy oraz zwiększenia poziomu finansowania czynności pielęgniarki szkolnej. Zarządzenie Nr 68/2013/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z 27 listopada 2013 r. zmieniające zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju podstawowa opieka zdrowotna w zakresie nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej. Zarządzenia wprowadza zmiany w kodach sprawozdawanych do NFZ. Zarządzenie Nr 64/2013/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z 15 listopada 2013 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju podstawowa opieka zdrowotna w zakresie nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej. Nowe zarządzenie wprowadza definicję pojęć „lekarz medycyny rodzinnej”, „lekarz medycyny ogólnej” oraz „lekarz chorób wewnętrznych”. Zarządzenie określa nowe wymagane i preferowane przez Fundusz składy personelu medycznego w ramach konkretnych kontraktów. Zmianie ulegną również warunki oceny dodatkowej, gdzie na przykład świadczeniodawca powinien zapewnić, iż co najmniej 30% lekarzy będzie posiadać specjalizację z chorób wewnętrznych, medycyny ogólnej lub medycyny rodzinnej. Rozporządzania MZ Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 28 listopada 2013 r. w sprawie jednostek organizacyjnych, które prowadzą badania jakościowe produktów leczniczych i produktów leczniczych weterynaryjnych, oraz opłat pobieranych za te badania. Konieczność wydania nowego rozporządzenia wynika ze zmiany w przepisach prawa farmaceutycznego. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 28 listopada 2013 r. w sprawie sposobu i trybu przygotowania i uzgadniania komunikatów dotyczących bezpieczeństwa stosowania produktu leczniczego. 24 styczeń 2014 Praktyka Lekarska Błędy medyczne w orzecznictwie polskim i europejskim Świadomosć pacjentów wzrasta, znają swoje prawa i coraz cześciej dochodzi do tego,że pozywają lekarzy. Wyroki sądowe bardzo często okazują się dla lekarzy niekorzystne. Jest to zjawisko obserwowane nie tylko w Polsce, ale również w innych państawach Europy. Systematycznie zwiększa się liczba procesów odszkodowawczych, a długoletnie postępowanie sądowe nie zawsze kończy się pozytywnym dla lekarzy rozstrzygnięciem. Wzrost procesów medycznych jest zjawiskiem obserwowanym nie tylko w Polsce, ale w innych państwach europejskich. Wynika to z faktu, że coraz więcej pacjentów jest świadomych swoich praw i podejmuje próby ich dochodzenia. Roszczenie po śmierci osoby bliskiej (England and Wales High Court) Pacjent w wieku 53 lat, który cierpiał na raka odbytnicy, przeszedł resekcję brzuszno-kroczową. Wymagało to usunięcia odbytu i kanału odbytu. To była długa operacja – trwała około 9 godzin, ale udała się. Podczas operacji pacjent przebywał w pozycji Lloyda Daviesa. Oznaczało, że leżał na plecach, z nogami podniesionymi na łóżku. Bezsporne jest, że taka pozycja w tak długim okresie może prowadzić do zespołu ciasnoty międzypowięziowej. Zespół ciasnoty jest stosunkowo częstym powikłaniem po ciężkim urazie nogi lub embolektomii, ale zdarza się rzadko po zabiegu w pozycji Lloyda Daviesa (występuje u około 1 na 3500 pacjentów). W praktyce, gdy dojdzie do powikłania, w tkance mięśniowej dochodzi do niedokrwienia, a w konsekwencji powstaje niedowład kończyny. Objawy mogą obejmować ból i dyskomfort, ból podczas ruchu kończyn, szczególnie nóg, zaburzenia czucia i wreszcie drętwienie. W przedmiotowej sprawie objawy te były zbyt późno rozpoznane przez personel medyczny. Jednak sąd oddalił powództwo. Zdaniem biegłego, którego to opinię sąd uznał za wiarygodną, zespół ciasnoty zaczął się zaraz po operacji, a więc nieodwracalne uszkodzenie mięśni wystąpiło jeszcze przed naruszeniem obowiązku ze strony personelu medycznego. Zaniechanie obowiązku doskonalenia zawodowego jest rażącym błędem medycznym (Oberlandesgericht Koblenz) Lekarz jest prawnie zobowiązany do stosowania najnowocześniejszych metod i do ciągłego doskonalenia zawodowego. Wiąże się to z regularnym czytaniem odpowiedniej literatury fachowej i wdrażaniem wiedzy w praktyce. W omawianej sprawie pacjentka szpitala została skazana na cierpienie, ponieważ anestezjolog nie podał nowego leku. Pacjentka przyszła do szpitala na rutynowy zabieg operacyjny. W wywiadzie zebranym przed operacją podała, iż jest uczulona na niektóre środki znieczulające. Pomimo to jeden z tych środków został użyty. Po zabiegu pacjentka cierpiała na nasilone nudności i wymioty. Miesiąc wcześniej w uznanym czasopiśmie był opisany zamiennik dla tego leku, który byłby bezpieczny. Pozwany lekarz musiał udowodnić, że ryzyko dla pacjentki było nie do uniknięcia. Zdaniem organu orzekającego pacjentka cierpiała z powodu braku staranności lekarza w obowiązku doskonalenia zawodowego, tj. czytania literatury i stosowania nowej wiedzy naukowej. Jeśli lekarz nie spełnia swoich obowiązków edukacyjnych w wystarczającym stopniu, to jest to rażący błąd medyczny. Pacjentka otrzymała tysiąc euro za trzydniowy rozstrój zdrowia. Sprawy dotyczące specjalizacji lekarza rodzinnego to sprawy administracyjne (Sąd Najwyższy – Polska) Powódka w pozwie skierowanym przeciwko Małopolskiemu Centrum Organizacji i Promocji Zdrowia w K. domagała się ustalenia, że strona pozwana „powinna przyznać jej specjalizację lekarza rodzinnego”. Twierdziła, że jest neurologiem z drugim stopniem specjalizacji zawodowej oraz długoletnim stażem pracy w tej dziedzinie, spełniającym wszystkie wymagania przewidziane dla uzyskania specjalizacji lekarza rodzinnego (otrzymała tzw. kartę specjalizacyjną), a mimo to strona pozwana zawiadomiła ją, że w związku ze zmniejszeniem limitu miejsc, powódka powinna poddać się dodatkowej weryfikacji. Sąd Rejonowy dla Krakowa-Śródmieścia w Krakowie pozew odrzucił, albowiem uznał, że sprawa zainicjowana przez powódkę nie jest sprawą cywilną w rozumieniu art. 1 k.p.c. W ocenie sądu pierwszej instancji żądanie powódki zmierza do uzyskania w drodze procesu sądowego specjalizacji lekarza rodzinnego, co jest niedopuszczalne, gdyż, sposób uzyskiwania tej specjalizacji, jest unormowany w prawie administracyjnym, a mianowicie w przepisie art. 16 ust. 1 ustawy z 5 grudnia 1996 r. o zawodzie lekarza (jedn. tekst: Dz.U. z 2002 r. nr 21, poz. 204) oraz w rozporządzeniu wykonawczym wydanym na podstawie upoważnienia ustawowego zawartego w ustępie 3 tego przepisu. Sąd Okręgowy w Krakowie oddalił zażalenie powódki od postanowienia Sądu Rejonowego, podzielając stanowisko tego sądu co do charakteru sprawy i niedopuszczalności drogi sądowej. Kasacja do Sądu Najwyższego została oddalona. Sąd Najwyższy zauważył, że nie ma wątpliwości, że nadawanie specjalizacji lekarskiej jest czynnością dokonywaną przez organy administracyjne w postępowaniu administracyjnym, w związku z czym spór, który powstał na tym tle, nie może być uznany za sprawę cywilną w znaczeniu materialnym, ani – wobec braku ku temu podstawy prawnej – za sprawę cywilną w znaczeniu formalnym (art. 1 in fine k.p.c.); droga sądowa w tych sprawach jest zatem niedopuszczalna. Powódka powinna przejść drogę administracyjną, a po wyczerpaniu środków odwoławczych w postępowaniu administracyjnym właściwym do rozpoznania sprawy będzie Naczelny Sąd Administracyjny. NASZ AUTOR Dr nauk prawnych Iwona Wrześniewska-Wal adiunkt, kierownik Zakładu Ekonomiki, Prawa i Zarządzania Szkoły Zdrowia Publicznego w Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie PRACA ZA GRANICĄ RPA – tylko dla najlepszych W RPA nie istnieje państwowy system ubezpieczenia społecznego, w związku z czym pracownicy nie są chronieni świadczeniami socjalnymi ani emerytalnymi. Republika Południowej Afryki jest krajem kontrastów. Są one widoczne niemal w każdym obszarze, zarówno społecznym, jak i państwowym. Nie inaczej jest w systemie ochrony zdrowia, w którym warunki pracy różnią się w zależności od położenia placówki, jak i sfery (prywatnej lub publicznej), w jakiej funkcjonuje. Osoba rozważająca wyjazd do pracy w RPA powinna mieć na względzie również różnice kulturowe. System Tak jak w większości państw, także w RPA funkcjonują równolegle dwa systemy opieki zdrowotnej – prywatny i państwowy. I podobnie jak w wielu krajach, sfera państwowa cierpi na chroniczny brak pieniędzy, a także personelu medycznego, zwłaszcza w mniej uprzemysłowionych częściach kraju. Dużo lepiej radzi sobie sektor prywatny, choć niestety stać na niego tylko nielicznych. System państwowy, obejmujący niemal 80% obywateli RPA, w pełni finansowany jest przez rząd. Z budżetu państwa na ten cel przeznaczane jest około 11%, które rozdysponowywane jest pomiędzy 9 prowincji (dystryktów) RPA. Dostęp do świadczeń jest powszechny, choć niestety z uwagi na znaczne różnice społeczne, a także braki kadrowe, poszczególne regiony mają lepszy lub gorszy poziom opieki zdrowotnej. Dużo lepiej radzi sobie sektor prywatny, który z roku na rok zwiększa swoje wpływy i rozszerza swoją działalność na kolejne obszary. Szacuje się, że obecnie ubezpieczonych w prywatnej służbie zdrowia jest już ponad 20% mieszkańców RPA. Jej przewagą jest zdecydowanie lepszy poziom opieki zdrowotnej i szeroki wachlarz dodatkowych świadczeń, często niedostępnych w sektorze państwowym, chociażby z powodu bra- Średnie roczne zarobki (brutto) Szpital państwowy: I Młody lekarz, tuż po studiach – 300 000 ZAR I Po 6-8 latach, bez specjalizacji – 700 000 ZAR I Po specjalizacji – 1 000 0001 200 000 ZAR Prywatna praktyka I Młody lekarz ogólny – 500 000-800 000 ZAR I Starszy lekarz ogólny (z dużą liczbą pacjentów) – 2 000 000-3 000 000 ZAR I Lekarz specjalista (w zależności od specjalizacji) – 2 000 000-10 000 000 ZAR Kurs randa (ZAR) – 1 zł = 3 ZAR W ciągu roku pracownikowi przysługuje tylko 10 dni płatnego urlopu chorobowego. W RPA pracodawca ma prawo zwolnić pracownika niezdolnego do pracy, nawet jeśli jest to wynik choroby. ku odpowiedniego sprzętu. Prywatna ochrona zdrowia jest także atrakcyjniejsza pod względem zarobków lekarzy. Trudniej jednak, co naturalne, pracę w tym sektorze dostać. POZ w RPA W podobnym stopniu jak cały system ochrony zdrowia, POZ także podzielona jest na dwa sektory. W ramach świadczeń gwarantowanych wizyta u lekarza pierwszego kontaktu jest dostępna dla każdego, a jej koszt pokrywany jest z budżetu państwa. Szacuje się, że obecnie jest około 3500 placówek POZ w całym kraju. Z kolei w większych miastach coraz więcej osób korzysta ze świadczeń POZ w ramach prywatnej służby zdrowia. Prywatna praktyka lekarza ogólnego działa często w ramach większej struktury (np. szpitala) bądź na kontrakcie z firmą ubezpieczeniową. Plusem jest to, że w momencie otrzymania od państwa prawa do wykonywania zawodu lekarz ogólny może bez zbędnych formalności otworzyć własną praktykę. Egzaminy i nostryfikacja Aby móc ubiegać się o pracę w RPA, trzeba spełnić szereg wymogów formalno-prawnych, a dodatkowo pomyślnie zdać egzaminy nostryfikacyjne. Nie są one najprostsze i w zasadzie zdają je tylko najlepsi. Dzięki temu jednak lekarze z RPA uznawani są za jednych z najlepszych fachowców na świecie. Obecnie przepisy regulujące uznawanie obcych kwalifikacji zawodowych są dosyć nieprecyzyjne i często rozpatrywane są indywidualnie. Istnieje co najmniej kilka możliwości otrzymania pozwolenia na pracę w RPA. Do niedawna dyplomy z wielu wąskich specjalizacji uznawane były niemal automatycznie, jedynie na podstawie zweryfikowanych i przetłumaczonych dyplomów, bądź po zdaniu nostryfikacyjnego egzaminu specjalizacyjnego. Obecnie są to przypadki sporadyczne i dotyczą z reguły tylko najwybitniejszych lekarzy, na których akurat istnieje duże zapotrzebowanie. Najczęściej jednak lekarz ubiegający się o uznanie kwalifikacji, z pełną rejestracją (bez ograniczeń co do konkretnej placówki czy dystryktu) musi podejść do szeregu egzaminów nostryfikacyjnych. W zależności od specjalizacji kandydat musi zdać egzaminy z przedmiotów klinicznych, ale także z zakresu podstawowej wiedzy medycznej (jak anatomia, histologia, patologia czy biochemia). Dodatkowo lekarze, którzy chcą otworzyć swoją prywatną praktykę, muszą zdać egzamin z prawa farma- Przed podjęciem decyzji o wyjechaniu do pracy do RPA warto wcześniej spędzić kilka tygodni w tym karju i upewnić się, że jesteśmy w stanie się tam zaaklimatyzować. ceutycznego i administracji leków. Istnieje jeszcze możliwość „ekspresowej” rejestracji – w przypadku oferty pracy, np. w szpitalu pilnie potrzebującym lekarzy. Prawo do pracy przyznawane jest wówczas automatycznie, na podstawie potwierdzonych dyplomów, jednak obowiązuje ono tylko na czas kontraktu i uprawnia do pracy tylko w danej placówce. Podjęcie pracy Po zdaniu wszystkich egzaminów nostryfikujących i złożeniu kompletu dokumentów do Samorządu Lekarskiego w RPA (South Africa Medical Council) otrzymujemy prawo do wykonywania zawodu. Procedury biurokratyczne mogą być znacznie przyśpieszone, jeśli posiadamy już umowę z miejscowym pracodawcą i czekamy jedynie na wydanie oficjalnego pozwolenia. Pracodawca często też pomaga we wszystkich dodatkowych formalnościach, takich jak uzyskanie prawa stałego pobytu w RPA (Permanent Residence Permit), a czasem oferuje także pomoc w znalezieniu mieszkania czy też otrzymaniu kredytu. Gdy otrzymamy prawo do wykonywania zawodu, musimy zarejestrować się w systemie centralnym (Health Professions Council of South Africa). Posiadając pełną rejestrację, możemy ubiegać się o pracę u pracodawców w całym kraju, bądź też założyć własną prywatną praktykę. W RPA funkcjonuje wymóg doszkalania i weryfikowania umiejętności oraz wiedzy. Obowiązuje system punktowy, w ramach którego lekarz ma obowiązek gromadzenia punktów naukowych za udział w seminariach, kongresach, kursach czy szkoleniach. Są one bardzo istotne, bowiem brak wymaganej liczby punktów uniemożliwia przykładowo przedłużenie czy też podpisanie nowego kontraktu z pracodawcą lub otrzymanie awansu. Paweł Grzybowski ZDANIEM EKSPERTA | Lekarz rodzinny poszukiwany dr n. med. Jarosław Jan Jakuszko Co zaważyło na decyzji wyjazdu do RPA? Decyzja w moim przypadku była stosunkowo prosta. Po rozmowie kwalifikacyjnej z przedstawicielami szpitala uzyskałem możliwość natychmiastowego podjęcia pracy w zawodzie. Potrzeba nowej siły fachowej sprawiła, że władze medyczne RPA (S.A. Medical Council) na wniosek pracodawcy uznały natychmiast polski dyplom lekarski, bez konieczności zdawania egzaminów nostryfikacyjnych. Myślę, że na moją decyzję miała też wpływ egzotyka kraju, o którym wiedziałem tak naprawdę niewiele. Co było szczególnie trudne, zwłaszcza na początku pracy? Praca w obcym kraju jest zawsze trudna i wymaga dużego wysiłku. Wiąże się to z koniecznością posługiwania się na co dzień innym językiem, obcą terminologią fachową, prowadzeniem dokumentacji, a przede wszystkim – obowiązkiem dobrego, profesjonalnego komunikowania się z pacjentem. Konieczne jest też poznanie nowych technik, zwyczajów, norm laboratoryjnych, testów, procedur itp. W RPA jest zupełnie inny system szkoleniowy niż w Polsce. Znacznie większą uwagę przykłada się do zajęć praktycznych i umiejętności manualnych. Dla przykładu: tutaj już student umie założyć kroplówkę, dożylną linię centralną (CVP) czy kaniulę do tętnicy. Jest nie do pomyślenia wołanie neurologa do wykonania punkcji lędźwiowej. Każdy musi umieć to zrobić. Już na stażu podyplomowym (tu obowiązuje 2-letni) lekarze muszą przeprowadzać drobne zabiegi, jak szycie rany, znać podstawy znieczulenia ogólnego i regionalnego (zewnątrzoponowego i podpajęczynówkowego), odczytać elektrokardiogram, zinterpretować zdjęcia rentgenowskie itp. Takie praktyczne motto panujące tutaj to: „See one, do one, teach one”, czyli „zobacz raz jak to się robi, zrób to sam, a potem naucz innego”. Czy jest coś, co obecnie szczególnie Panu doskwiera w pracy lekarza? Po 25 latach pracy w prywatnej praktyce konsultanta mój największy problem jest taki sam, jaki mają moi koledzy – trudno jest się wyrwać z tego codziennego „młyna” i gdzieś pojechać czy odpocząć. Mając ustawione listy, stałych specjalistów, z którymi się pracuje, nie można tak po prostu wyjechać. Na mojej głowie jest wtedy załatwienie wszystkich zastępstw i dyżurów tak, aby wszystko podczas mojej nieobecności właściwie działało. Czy obecnie zapotrzebowanie na lekarzy jest duże? W RPA brakuje lekarzy głównie na peryferiach, w małych ośrodkach i miasteczkach. Szczególnie pożądane są osoby pracujące w charakterze lekarza ogólnego (General Practitioner). Poszczególne prowincje mają też swoje priorytety i należy być otwartym na oferty. Czasami warto podjąć pracę w nawet nie za bardzo atrakcyjnym ośrodku i w czasie odpracowywania kontraktu szukać lepszej, bardziej odpowiadającej nam pracy już na miejscu. Praktyka Lekarska styczeń 2014 25 SYLWETKA Każdy skok jest inny Doktor Janusz Niewęgłowski nie lubi mówić za dużo o swojej pasji do spadochroniarstwa – powtarza, że tylko ten, kto choć raz to przeżył, może zrozumieć piękno tego sportu. Mimo że doktor Janusz Niewęgłowski jest już dziadkiem, ani na trochę nie przypomina typowego emeryta. Ma wysportowaną sylwetkę, ale zdecydowanie wyróżniają go olbrzymie pokłady energii, którą mógłby obdzielić wiele młodszych od siebie osób. Jak się okazuje, receptą na tak wspaniałą formę jest jego pasja – skoki spadochronowe. W powietrzu Przygodę ze spadochroniarstwem doktor rozpoczął prawie 50 lat temu. Co ciekawe, o tym, że zainteresował się skokami, zadecydował czysty przypadek. Zaczęło się od powołania na Komisję Poborowych. Po przebytych badaniach od razu zapytano go, czy nie zechciałby zostać skoczkiem spadochronowym w dywizji powietrznodesantowej wojska polskiego. Mimo że miał dosłownie kilkanaście sekund na podjęcie decyzji, postanowił spróbować. Z wielką niecierpliwością czekał na listowne wezwanie na szkolenie. Po wielu dniach nerwowego oczekiwania w końcu przyszedł ten moment. Szkolenie odbyło się w Krośnie nad Wisłokiem i było wręcz morderczym wysiłkiem. W codzienny rozkład wpisywały się: trening siłowy, biegi długodystansowe i ćwiczenia na skoczni. O tym, jak wielkim były one obciążeniem fizycznym, może świadczyć fakt, że z 40 przyjętych osób kurs ukończyło zaledwie 12. Jak wspomina doktor, w przetrwaniu tego szkolenia pomogła mu kondycja, którą zdobywał już od 13. roku życia, trenując lekkoatletykę oraz podnoszenie ciężarów. Otrzymał w tej dyscyplinie nawet tytuł wicemistrza Polski juniorów! Tuż przed wykonaniem pierwszego skoku odbyło się ważenie, co zresztą jest normalną procedurą przy skokach grupowych. Zasada mówi o tym, że ci najciężsi skaczą jako pierwsi. Doktor miał skakać jako trzeci, co uspokoiło jego i tak już skołatane nerwy. Jednak niedługo przed startem wykruszyło się kilku zawodników i okazało się, że to doktor będzie musiał skoczyć jako pierwszy. Jeszcze dwa dni przed swoim debiutem nie mógł spać z wrażenia, ale też trochę ze strachu. Dziś po latach mogę się spokojnie do tego przyznać, że dwie noce przed skokami miałem nieprzespane – budziłem się spocony i zdenerwowany, bo śnił mi się mój pierwszy skok. Ale 26 styczeń 2014 Praktyka Lekarska jak pamiętam, ani przez chwilę nie miałem wątpliwości i byłem pewny, że się odważę, po prostu powiedziałem sobie, że stchórzenie nie wchodzi w rachubę – wspomina. Mimo że dla niektórych skok z wysokości – czasem nawet 7 km – i lot z prędkością 200 km/h przy temperaturze –30C to zbyt ekstremalne przeżycie, doktor Janusz zakochał się w tym sporcie już od pierwszego lotu. – Najtrudniej jest się przełamać, psychika bowiem odgrywa niesamowicie istotną rolę. Jednak gdy już uda się pokonać własny strach, w zamian dostajemy niezwykłe przeżycia, których nie da się właściwie opisać słowami. Tego po prostu trzeba doświadczyć na własnej skórze – podkreśla. Z pierwszego skoku doktor praktycznie nic nie pamięta – to przez ogromne emocje. Jednak od tamtego ciepłego lipcowego dnia spadochroniarstwo stało się nieodłączną częścią jego życia. Niedługo potem zdobył licencję skoczka oraz uprawnienia instruktora. Mimo że kurs odbył się w ramach służby wojskowej, na karierę w armii się nie zdecydował. Zresztą nigdy tego nie żałował, gdyż – jak mówi – skoczek spadochronowy w wojsku jest przede wszystkim żołnierzem, a same skoki są jedynie dodatkiem do zasadniczego zajęcia, jakim jest służba bojowa. Aż trudno w to uwierzyć, ale swoją pasję godził równolegle ze studiowaniem medycyny – i to ze znakomitymi wynikami. W tygodniu chodził na zajęcia i zdawał egzaminy, a w weekendy jeździł po całej Polsce w poszukiwaniu najlepszych warunków na wykonywanie kolejnych skoków. Jego koledzy wspominają, że doktora często można było spotkać na lotnisku z książkami pod pachą. Paradoksalnie to skoki mobilizowały go do nauki, za wszelką cenę chciał bowiem udowodnić wszystkim, że można pogodzić pasję z nauką, co zresztą mu się udało, gdyż medycynę skończył z drugą lokatą. Janusz Niewęgłowski oddał już ponad 3000 skoków. Wielokrotnie brał także udział w zawodach w spadochroniarstwie celnościowym i akrobacjach. Oczywiście w swojej pięćdziesięcioletniej karierze skoczka nie obył się bez drobnych przygód, np. lądowania w lesie, jeziorze, na szklarni, Płk rez. lek med. Janusz Niewęgłowski ur. 27.01.1946 r. – absolwent Wojskowej Akademii Medycznej, laryngolog. Pracuje jako dyrektor Przychodni Lekarskiej Akademii Obrony Narodowej w Warszawie. Skoczek spadochronowy, który ma na koncie ponad 3000 lotów. Brał udział w zawodach w spadochroniarstwie celnościowym i akrobatycznym. Przez pięć lat reprezentował kadrę Wojsk Obrony Powietrznej kraju na międzynarodowych konkursach. Interesuje się żeglarstwem, szczególnie żeglarstwem lodowym. Ma troje dorosłych dzieci: syna Piotra oraz dwie córki – Ewę i Judytę. czy niegroźnych urazów. Jednak jest to ryzyko wpisane w ten sport. Poza tym te drobne niedostatki w pełni, a nawet z nawiązką rekompensują niezapomniane przeżycia oraz możliwość oglądania świata z lotu ptaka. – W tym sporcie nie da się popaść w rutynę. Niemal każdy skok jest inny. Takie same są tylko emocje, które nieodłącznie towarzyszą skokom – mówi. Doktor jest jednym z nielicznych polskich skoczków, który każdy lot ma udokumentowany. Do dziś przechowuje wszystkie książki lotów, łącznie z tą pierwszą – z 1965 r. Poza tym większość jego skoków jest utrwalona na fotografiach. Te pamiątki są dla niego niemal jak relikwie. Nie sposób pominąć tego, że jeśli chodzi o skoki spadochronowe, doktor ma pamięć niemalże fotograficzną. Potrafi nieraz ze szczegółami opisywać swoje podniebne przygody i wskazywać ich daty. Na lądzie Janusz Niewęgłowski jest niezwykle aktywną osobą. Kiedy zimowa aura nie pozwala na skoki ze spadochronem, oddaje się on swojej drugiej pasji – żeglarstwu lodowemu. Jest to odmiana żeglarstwa uprawianego na zamarzniętych zbiornikach wodnych na bojerach (rodzaj pojazdu poruszającego się na płozach). W wolnych chwilach kupuje stare bojery i je odrestaurowuje. Doktorowi Januszowi naprawdę trudno dotrzymać kroku. Jak żartuje, znajomi boją się od niego odbierać telefony, bo wiedzą, że będzie ich namawiał na kolejne wypady na bojery, a oni najchętniej całą zimę spędziliby w cieple, przy kominku. Pasję do spadochroniarstwa udało mu się zaszczepić w najbliższej rodzinie. Skoki wykonały jego dwie córki, a także syn, który zresztą połknął bakcyla i ma ich na koncie już ponad 600. W ślady doktora poszedł także jego wnuk, Karol, który jeszcze jako trzynastolatek oddał swój pierwszy skok w tandemie. Swoją pasją Janusz Niewęgłowski stara się zarazić nie tylko rodzinę, ale też znajomych, a ostatnio nawet swoich pacjentów, ponieważ wciąż jest czynnym lekarzem. Jak mówi o sobie, jest żywym przykładem na to, że po sześćdziesiątce nie należy rezygnować ze swoich pasji i marzeń. Doktor Janusz jest obecnie najstarszym czynnym skoczkiem spadochronowym. Ani trochę nie zwalnia tempa, już planuje następne skoki, a z racji zimy – wypady na bojery. Rozmawiała Agata Stańczak FOTOKRONIKA Dyplomy po królewsku Nagrody Szenajcha rozdane Uroczyście ślubowali również lekarze obcokrajowcy. Przemawiali: Dziekan II Wydziału Lekarskiego dr hab. Marek Kuch i Rektor prof. Marek Krawczyk. Prof. Krzysztof Jakowicz oczarował wszystkich gości swoją grą. 22 listopada 2013 roku na Zamku Królewskim w Warszawie odbyło się uroczyste wręczenie dyplomów doktorom habilitowanym nauk medycznych, doktorom nauk medycznych oraz absolwentom kierunku lekarskiego II Wydziału Lekarskiego WUM. Uroczystość poprowadził Dziekan dr Marek Kuch. Dyplomy lekarskie otrzymało 126 absolwentów kierunku lekarskiego II Wydziału Lekarskiego. Najlepsi z nich, ze średnią 4,78, otrzymali dodatkowo „Złoty Laur Absolwenta”. W tym roku zdobyli go Justyna Zielińska i Leszek Lombarski. Ponadto dyplomy doktora habilitowanego nauk medycznych odebrało siedem osób, zaś doktora nauk medycznych, 24 osoby. Podczas przemówień, w imieniu absolwentów głos zabrała pani Sylwia Myślińskia, zaś w imieniu promowa- nych naukowców – dr n. med. Ewa Wujek-Krajewska. W uroczystości wzięli także udział Rektor WUM prof. Marek Krawczyk, Metropolita Warszawski – Kardynał Kazimierz Nycz, Wiceprezes OIL w Warszawie – dr Krzysztof Makuch, oraz Prezes Polskiego Towarzystwa Lekarskiego – prof. Jerzy Woy-Wojciechowski, którzy uświetnili wydarzenie płomiennymi przemowami, skierowanymi w szczególności do nowo upieczonych doktorów habilitowanych, doktorów nauk medycznych i absolwentów. Uroczystość zwieńczył koncert prof. Krzysztofa Jakowicza, skrzypka, profesora i pedagoga Uniwersytetu Muzycznego Fryderyka Chopina w Warszawie. (pg) Młodzi lekarze, zrzeszeni w Okręgowej Izbie Lekarskiej w Warszawie, odebrali 9 listopada prawo do wykonywania zawodu (podczas uroczystej gali, odbywającej się w stołecznym hotelu Hilton). Ci, którzy otrzymali najlepsze wyniki państwowych egzaminów końcowych, zostali uhonorowani nagrodą im. prof. Władysława Szenajcha. Za najlepsze wyniki egzaminu organizatorzy przewidzieli nagrody pieniężne w wysokości 3000 zł. W tym roku nagrody I stopnia otrzymały Małgorzata Litwiniuk, Magdalena Żychowska i Iwona Dulny. Ponadto lekarzom i lekarzom dentystom spoza podium, którzy zdali LEK z wysokimi notami, zostały przyznane nagrody rzeczowe. Zebrani na gali wysłuchali podniosłych wystąpień przedstawiciela organizatorów imprezy – prezesa Okręgowej Rady Lekarskiej w Warszawie Mieczysława Szatanka, oraz zaproszonych gości, w tym m.in. prezesa Naczelnej Rady Lekarskiej Macieja Hamankiewicza oraz rektora Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego prof. Marka Krawczyka. Uroczystość została uświetniona koncertem fortepianowym w wykonaniu dr. Cezarego Olszewskiego oraz występem chóru Okręgowej Izby Lekarskiej w Warszawie pod batutą Beaty Herman. Nagroda im. prof. W. Szenajcha Wydarzenie uświetnił występ Chóru Medicantus. Wicemarszałek Senatu RP Stanisław Karczewski wygłosił płomienną przemowę. ustanowiona została przez Prezydium ORL w Warszawie dwa lata temu w hołdzie wybitnemu lekarzowi, pediatrze i społecznikowi, który całe życie poświęcił rozwojowi polskiej medycyny. (pg) Uroczyste wręczenie prawa wykonywania zawodu, Warszawa, 9 listopada 2013 r. Warto stawiać na rozwój zawodowy i empatię Święto II Wydziału Lekarskiego WUM, Warszawa, 22 listopada 2013 r. Było dużo radości i kwiatów. Rektor prof. Marek Krawczyk wręcza „Złoty Laur Absolwenta” najlepszej studentce – pani Justynie Zielińskiej. Sala Balowa Zamku Królewskiego. 18 grudnia, podczas spotkania w Filharmonii Narodowej, wręczono nagrody prezesów PTK i PTG, ufundowane przez firmę Bayer. Od kilkunastu lat te prestiżowe wyróżnienia honorują nie tylko dorobek naukowy i innowacyjność badawczą laureatów, ale również ich postawę wobec pacjentów. Tegorocznym laure- atem Nagrody Prezesów Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego został dr hab. Maciej Kostrubiec. Natomiast Nagrodę Prezesów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego otrzymała dr hab. Beata Ewa Banaszewska. (pr) 18 grudnia, Filharmonia Narodowa, Warszawa
