wniosek - Tauron Dystrybucja

WNIOSEK
o zmianę warunków umowy o świadczenie usług dystrybucji energii elektrycznej
(Wniosek należy uzupełnić drukowanymi literami)
Imię
Nazwisko
Nazwa Firmy (jeśli dotyczy)
Miejscowość i kraj (jeśli inny niż Polska)
Poczta
Kod pocztowy
—
Nr budynku
Ulica
Nr lokalu
Nr telefonu
Adres do korespondencji (jeżeli inny niż adres)
Imię
Jak wyżej
Jak niżej
Nazwisko
Nazwa Firmy (jeśli dotyczy)
Poczta
Kod pocztowy
Miejscowość i kraj (jeśli inny niż Polska)
—
Nr budynku
Ulica
Nr lokalu
Niniejszym wnoszę o zmianę warunków umowy nr
której przedmiotem jest świadczenie usług dystrybucji energii elektrycznej do obiektu:
z dnia:
nazwa i adres obiektu
nr PPE* / nr licznika*
oczekiwana data wejścia w życie zmiany
z dniem:
Zakres zmian
Dotychczasowe dane
Oczekiwana zmiana
zmiany grupy taryfowej*
zmiany mocy umownej*
zmiany okresu rozliczeniowego*
zmiana lokalizacji układu pomiarowo-rozliczeniowego*
inne*
Dodatkowe informacje dotyczące zmiany:
data
* zaznaczyć właściwe
Wnioski kierować na adres:
Adres do korespondencji:
Adres e-mail:
Infolinia:
czytelny podpis
TAURON Dystrybucja S.A.
40-389 Katowice, ul. Lwowska 23
[email protected]
32 606 0 616