kliniczne aspekty diagnostyki zakażenia

Nowiny Lekarskie 2009, 78, 3–4, 228–230
EWELINA SWORA, HANNA STANKOWIAK-KULPA, EMILIA MARCINKOWSKA, MARIAN GRZYMISŁAWSKI
KLINICZNE ASPEKTY DIAGNOSTYKI ZAKAŻENIA HELICOBACTER PYLORI
CLINICAL ASPECTS OF DIAGNOSTICS IN HELICOBACTER PYLORI INFECTION
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Metabolicznych i Dietetyki
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Kierownik: prof. dr hab. Marian Grzymisławski
Streszczenie
Związek pomiędzy Helicobacter pylori a niektórymi chorobami górnego odcinka przewodu pokarmowego jest jednym z większych
osiągnięć medycyny ostatnich lat. Pojawiają się również doniesienia o możliwym wpływie Helicobacter pylori na rozwój chorób,
które występują poza przewodem pokarmowym. W diagnostyce zakażeń Helicobacter pylori wykorzystuje się metody inwazyjne
i nieinwazyjne. Rozpoznanie Helicobacter pylori jest możliwe metodą histologiczną, serologiczną, bakteriologiczną, testem ureazowym (RUT, CLO test), testem oddechowym oraz przez oznaczenie antygenu bakterii w kale pacjenta, badanie PCR na obecność
DNA bakterii w ślinie lub w kale.
SŁOWA KLUCZOWE: Helicobacter pylori, diagnostyka.
Summary
An association between Helicobacter pylori and some of the upper digestive tract disorders is one of the biggest achievements
of medicine within last few years. There are also reports about possible Helicobacter pylori influence on diseases which occur outside gastrointestinal tract. In diagnosis of Helicobacter pylori infections invasive and non invasive methods are used. Detection
of Helicobacter pylori is possible with histological, serological and bacteriological methods, by use of CLO test, urea breath test and
by detecting bacterial antigen in faeces, PCR-bacterial DNA detection in sputum and faeces.
KEY WORDS: Helicobater pylori, diagnostics.
Bakteria Helicobacter pylori jest czynnikiem sprawczym zakażeń błony śluzowej przewodu pokarmowego.
Bakteria ta selektywnie kolonizuje błonę śluzową żołądka i zwiększa ryzyko rozwoju raka zlokalizowanego w
części dalszej żołądka [1]. Infekcja Helicobacter pylori
dotyczy w Polsce 84% populacji dorosłej i 32% dzieci
i młodzieży do 18. roku życia [2]. Kolonizacja błony
śluzowej żołądka obejmuje początkowo część przedodźwiernikową i szerzy się na całą błonę śluzową żołądka inicjując proces zapalny. W odpowiedzi na zapalenie
dochodzi do zwiększenia wydzielania kwasu solnego
wskutek stymulacji komórek G wydzielających gastrynę.
W fazie przewlekłej infekcji dochodzi do zmian zwyrodnieniowych nabłonka i gruczołów błony śluzowej, co
wtórnie prowadzi do zaniku błony śluzowej i bezkwaśności oraz metaplazji jelitowej.
Rezerwuarem bakterii jest organizm człowieka. Zakażenie szerzy się na drodze ustno-pokarmowej i kałowopokarmowej. Pośród czynników sprzyjających rozprzestrzenianiu się zakażenia można wyróżnić następujące:
niski status społeczny i ekonomiczny, złe warunki sanitarno-higieniczne, rodziny wielodzietne, kraje rozwijające się,
zanieczyszczenie żywności i wody oraz kontakt z zawartością żołądka [2].
Helicobacter pylori jest bakterią spiralną, Gram ujemną (-). Rzęski na powierzchni ściany komórkowej bakterii
umożliwiają jej wnikanie pod powierzchnię śluzu, który
pokrywa komórki nabłonkowe błony śluzowej żołądka. Po-
nadto, cechą Helicobacter pylori jest zdolność wydzielania
ureazy, enzymu uczestniczącego w rozkładzie mocznika do
jonów amoniowych, które neutralizują kwaśny odczyn soku
żołądkowego. Mechanizm ten również ułatwia wnikanie
bakterii pod warstwę śluzu i zwiększa powinowactwo bakterii do komórek nabłonkowych [2]. Helicobacter pylori
wpływa również na odpowiedź układu odpornościowego in
vitro poprzez aktywację limfocytów B, z następową produkcją przeciwciał, aktywację limfocytów T, aktywację
makrofagów, granulocytów obojętnochłonnych oraz ich
aktywność chemotaktyczną. Infekcja Helicobacter pylori
przebiegać może w postaci bezobjawowej lub objawowej
jako dyspepsja niewrzodowa, zapalenie błony śluzowej
żołądka, choroba wrzodowa żołądka (90%) lub dwunastnicy (70%), chłoniak związany z błoną śluzową żołądka
i przerostem układu limfoidalnego (MALT), przerost fałdów błony śluzowej (zespół Menetriera) oraz rak żołądka.
Jednocześnie zaobserwowano, iż u chorych, u których na
podłożu infekcji Helicobacter pylori rozwinął się wrzód
żołądka nigdy nie dochodzi do rozwoju raka żołądka [3].
Zakażenie Helicobacter pylori nie pozostaje bez
wpływu na wchłanianie leków. Stwierdzono konieczność
suplementacji większymi dawkami tyroksyny u pacjentów z niedoczynnością tarczycy, u których wykazano
równocześnie zakażenie bakterią Helicobacter pylori,
z możliwością jej zmniejszenia po zastosowaniu leczenia
eradykacyjnego. W przypadku pacjentów zakażonych
Helicobacter pylori i HIV-pozytywnych, po leczeniu era
Kliniczne aspekty diagnostyki zakażenia Helicobacter pylori
dykacyjnym zaobserwowano 15% wzrost wchłaniania
leków przeciwwirusowych, a u pacjentów leczonych preparatami L-DOPA z powodu choroby Parkinsona po leczeniu eradykacyjnym przyrost wchłaniania leków wynosił
od 21 do 54%. Przykłady te wskazują na to, iż zakażenie
Helicobacter pylori zmniejsza wydzielanie kwasu solnego i upośledza wchłanianie leków zależnych od pH soku
żołądkowego [4].
W diagnostyce zakażeń Helicobacter pylori wykorzystuje się metody inwazyjne i nieinwazyjne. Metody
inwazyjne opierają się na endoskopii górnego odcinka
przewodu pokarmowego i obejmują: szybki test ureazowy (RUT, CLO-test), bezpośrednie badanie mikroskopowe materiału pobranego z błony śluzowej żołądka
oraz hodowlę bakteryjną. Pośród badań nieinwazyjnych
wiodącym testem diagnostycznym jest test oddechowy
z mocznikiem znakowanym C13 (C14). Wykonywane są
również testy serologiczne celem oceny stężeń IgM, IgG
i IgA w surowicy pacjentów podejrzanych o infekcję.
Wykonanie testu oddechowego polega na doustnym
podaniu roztworu mocznika znakowanego izotopem węgla C13 (C14). W przypadku obecności bakterii Helicobacter pylori ureaza bakteryjna rozkłada mocznik do
dwóch cząsteczek: amoniaku i dwutlenku węgla. Powstający dwutlenek węgla z krwioobiegu dostaje się do
płuc, z których jest wydalany wraz z wydychanym powietrzem. Obecność znacznika w wydychanym powietrzu świadczy o infekcji Helicobacter pylori. Obecność
węgla C13 oznacza się za pomocą spektroskopii masowej, natomiast C14 przy użyciu licznika scyntylacyjnego. Test oddechowy jest wiarygodnym wskaźnikiem
czynnego zakażenia Helicobacter pylori, gdyż fizjologicznie w żołądku nie stwierdza się obecności ureazy.
Zaletami testu są: wysoka czułość (90%), swoistość (90%)
i nieinwazyjność. Rzadko stwierdza się obecność wyni-
229
ków fałszywie dodatnich ze względu na możliwość hydrolizy mocznika w jamie ustnej przy udziale bakterii.
Testu nie stosuje się u dzieci i kobiet w wieku rozrodczym ze względu na narażenie na niewielką dawkę promieniowania. Zaleca się wykonanie testu 4 tygodnie po
zakończeniu antybiotykoterapii celem potwierdzenia skuteczności eradykacji. Test oddechowy ze znakowanym
mocznikiem jest najlepszą metodą diagnostyczną aktualnego Helicobacter pylori.
Testy serologiczne na obecność przeciwciał w klasie
IgG również wyróżniają się wysoką czułością (> 80%) oraz
swoistością (ok. 90%), lecz nie nadają się do potwierdzenia
eradykacji zakażenia ze względu na obecność przeciwciał
w surowicy nawet do 6 miesięcy po skutecznej terapii, a w
niewysokim mianie do kilku lat po zakażeniu. Powszechnie
stosowane są testy immunoenzymatyczne (ELISA), które
umożliwiają identyfikację przeciwciał w klasach IgA i IgG.
W praktyce większe znaczenie kliniczne ma oznaczanie
przeciwciał w klasie IgG.
Do rozpoznawania infekcji Helicobacter pylori stosuje się również test ureazowy (CLO test), który charakteryzuje się dobrą czułością. Ponieważ do jego wykonania niezbędne jest endoskopowe pobranie wycinka, stosuje się go jedynie u osób, u których występują kliniczne
wskazania do wykonania gastroskopii. Niewątpliwą wadą
tej metody jest zatem inwazyjność oraz możliwość uzyskania fałszywie ujemnego wyniku.
Hodowla bakteryjna jest metodą zalecaną w przypadku nieskuteczności leczenia oraz do oceny wrażliwości bakterii Helicobacter pylori na klarytromycynę na
obszarach, na których odsetek szczepów opornych na ten
lek wynosi 15–20% (wytyczne Maastricht III) [5]. Metoda ta cechuje się inwazyjnością, jest droga oraz czasochłonna, co stanowi niewątpliwą jej wadę.
Tabela 1. Warunki hodowli Helicobacter pylori
Table 1. Culture conditions of Helicobacter pylori
Transport wycinków
Homogenizacja wycinków
Agar
Dodatki do pożywki
Czas inkubacji
Warunki wzrostu
Hodowle uzupełniające
Pożywka płynna
Badanie drobnoustroju
Testy antybiotykooporności
Testy enzymatyczne
Zestaw transportowy dla bakterii tlenowych
W sterylnym moździerzu porcelanowym
(z dodatkiem sterylnego glicerolu sodowego [2:1] oraz wymazy na agarze)
Agar Kocha z dodatkiem krwi lub agar Wilkins-Chalgren
1. 7% dodatek krwi końskiej, 7% dodatek krwi baraniej, 7% dodatek zawiesiny ludzkich
erytrocytów
2. Dodatek suplementu Skirowa (w celu zahamowania rozwoju flory współistniejącej)
3–5 dni w temp. 37°C
Warunki mikroaerofilowe 5% O2, 10% CO2, 85% N2 albo metodą przepływu bezpośredniego
Na płytkach agarowych lub w pożywkach płynnych
Płyn Brucella uzupełniony 3% płodową
W mikroskopie świetlnym po barwieniu metodą Grama
Kwas nalidyksowy, wankomycyna, trymetoprym, amfoterycyna B, polimiksyna B
Ureaza w „szybkim” teście ureazowym
Katalaza z wykrywaniem H2O2
Oksydaza testem paskowym
230
Ewelina Swora i inni
Obecnie uważa się, że oznaczenie przeciwciał w ślinie charakteryzuje się małą czułością oraz swoistością,
brakuje doniesień co do ich oceny w praktyce klinicznej,
w związku z czym nie zaleca się ich stosowania [6].
Kolejną metodą badawczą jest badanie obecności antygenów Helicobacter pylori w stolcu. Jest to test nieinwazyjny, o czułości i swoistości zbliżonej do testów oddechowych, jednak w Polsce w chwili obecnej nie jest dostępny.
Test wykrywający antygeny Helicobacter pylori w kale
(HpSA-H.pylori Stool Antygen) jest szczególnie przydatny
u dzieci a jego czułość oraz swoistość > 90%.
Test oddechowy ze znakowanym mocznikiem jest
obecnie najlepszą metodą diagnostyki aktualnego zakażenia Helicobacter pylori. Testy serologiczne ewentualnie
zalecane są w przypadku możliwości fałszywie ujemnego
wyniku testu oddechowego, np. u pacjentów z krwawieniem lub otrzymujących leki hamujące wydzielanie kwasu
solnego. Natomiast badanie antygenów Helicobacter pylori
w stolcu jest przydatne u osób, u których nie można wykonać testu oddechowego (np. u dzieci) [7].
Wskazaniami do eradykacji Helicobacter pylori są:
choroba wrzodowa żołądka lub dwunastnicy, chłoniak
MALT, gastritis atrophica i choroba Manetriere’a, planowana dłuższa terapia NLPZ (i/lub aspiryną), częściowa
resekcja żołądka z powodu raka, rak żołądka w rodzinie
(krewni I stopnia, bez przewlekłego zapalenia), dyspepsja,
długotrwałe leczenie inhibitorami pompy protonowej, samoistna plamica małopłytkowa, niewyjaśniona niedokrwistość z niedoboru żelaza, życzenie wyrażone przez pacjenta
(pod warunkiem szczegółowego przedstawienia mu możliwych korzyści i powikłań wynikających z leczenia antybiotykami) [7].
Czynnikami, które mają wpływ na wyniki testów
diagnostycznych dając wyniki fałszywie ujemne są:
czynne lub niedawno przebyte krwawienie z górnego
odcinka przewodu pokarmowego, domieszka krwi w
treści żołądkowej, leczenie inhibitorami pompy protonowej, antagonistami receptora H2, antybiotykami lub
preparatem bizmutu (leki te należy odstawić 2 tygodnie
przed wykonaniem testu).
W roku 1982 Australijczycy Barry J. Marshall i J.
Robin Warren dokonali odkrycia bakterii Helicobacter
pylori i jej roli w rozwoju wrzodów żołądka, za co
otrzymali nagrodę Nobla w 2005 roku. Odkrycie to pozwoliło nie tylko zrozumieć pochodzenie choroby, ale
nauczyć ją leczyć i przeciwdziałać jej nawrotom. To
odkrycie dało początek poszukiwaniom badaczy coraz
doskonalszych metod diagnostycznych i terapeutycznych
zakażeń tymi bakteriami.
Piśmiennictwo
1. Romero-Gallo J., Harris E. J., Krishna U., Washington
M.K., Perez-Perez G.I., Peek Jr R.M.: Effect of Helicobacter
pylori eradication on gastric carcinogenesis. Lab. Invest.,
2008, 88, 328-336.
2. Bartnik W.: Kliniczne aspekty zakażenia Helicobacter
pylori. Pol. Arch. Med. Wewn., 2008, 118 (7-8), 426-430.
3. Amieva M.R., El-Omar E.M.: Host bacterial interactions in
Helicobacter pylori infection. Gastroenterology, 2008, 134,
306-323.
4. Lahner E., Annibale B., Delle Fave G.: Systematic review:
Helicobacter pylori infection and impaired drug absorption.
Aliment. Pharmacol. Ther., 2009, 29, 379-386.
5. Dzierzanowska-Fangrat K., Rozynek E., Celińska-Cedro D.,
Jarosz M., Pawłowska J., Szadkowski A., Budzyńska A.,
Nowak J., Romańczuk W., Prosiecki R., Jóźwiak P.,
Dzierzanowska D.: Antimicrobial resistance of helicobacter
pylori in Poland: a multicenter study. Int. J. Antimicrob.
Agents., 2005 Sep, 26 (3), 230-234.
6. Malfertheiner P., Megraud F., O’Morian C., Bazzoli F., ElOmar E., Graham D., Hunt R., Rokkas T., Vakil N., Kuipers
E.J.: Current concepts in the management of Helicobacter
pylori infection: the Maastricht III Consensus Report. Gut,
2007 Jun, 56 (6), 772-781.
7. Stenström B., Mendis A., Marshall B.: Helicobacter pylori –
the latest in diagnosis and treatment. Aust. Fam. Physician.,
2008 Aug , 37 (8), 608-612.
Adres do korespondencji:
Ewelina Swora
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Metabolicznych
i Dietetyki
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
ul. Przybyszewskiego 49
60-355 Poznań
Tel./fax 61 8691314