Imię i Nazwisko - Śremskie Wodociągi
Transkrypt
Imię i Nazwisko - Śremskie Wodociągi
Śrem, dnia ………................................... ........................................................... Imię i nazwisko ........................................................... Adres zamieszkania ........................................................... Kod, miejscowość ........................................................... Śremskie Wodociągi sp. z o.o. Telefon kontaktowy ........................................................... Pesel / NIP ul. Parkowa 8 ........................................................... 63 – 100 Śrem adres e-mail WNIOSEK o wydanie warunków technicznych dla przyłącza i przyłączenie do sieci wodociągowej / * kanalizacyjnej Proszę o wydanie warunków technicznych podłączenia do sieci wodociągowej / kanalizacji sanitarnej / kanalizacji deszczowej*, istniejącej / planowanej*: budynku mieszkalnego jednorodzinnego* budynku mieszkalnego wielorodzinnego (podać liczbę mieszkań)* ……………………………………........................ obiektu innego niż mieszkalny*, którego jestem właścicielem / jestem zarządcą / stan prawny jest nieuregulowany a ja z niego korzystam*, położonego w miejscowości ………………………….…………….…, nr ewidencyjny działki ……..…..................., przy ul. .............................................................................................................................................................................. Prognozowane ilości wody / ścieków* (informacja wymagana w przypadku obiektu innego niż mieszkalny): woda na potrzeby: ³ socjalno – bytowe ………..…...........…...................... m /dobę, ……………….............….. l/s, ³ przemysłowo – farmaceutyczne …………………..... m /dobę, ……...…………............…. l/s, przeciwpożarowe …………………………………….………….............................………… l/s, ścieki pochodzenia: ³ socjalno – bytowego ……………….......................... .m /dobę, ……………...................... l/s, ³ przemysłowego …………………..……………......… m /dobę, …................………..….... l/s. Wody opadowe i roztopowe odprowadzane z nawierzchni utwardzonych (podjazdy, chodniki, place, tarasy, dachy) o łącznej powierzchni ……………………………………….m². Wymagane załączniki składane razem z niniejszym wnioskiem: 1. Aktualna mapa zasadnicza do celów projektowych, określająca usytuowanie nieruchomości względem istniejącej sieci wodociągowej / kanalizacyjnej* – szt. 2 2. Dokument potwierdzający tytuł prawny do korzystania z nieruchomości. 3. Pisemne zgody właścicieli / zarządców posesji na umieszczenie infrastruktury wodociągowej / w przypadku gdy projektowana sieć przebiega w granicach nieruchomości będących ich własnością. .............................................................................. /podpis wnioskodawcy/ * niepotrzebne skreślić kanalizacyjnej* ………………………….………………..…… /podpis przyjmującego wniosek/