Document 380077
Transkrypt
Document 380077
lnierRjs< Towozystwo Ubezpieczeń Społko Akcyjno !, VlENNA lNSURANCE GRoUP oddzioł wrocłow 53-149 Wrocłow, ul. Rocłowicko l3 iel. (7l) 333 0ó ó0, fox- (7l) 333 0ó ó] NlP 52ó-00-38-80ó ZGŁOSZENIE ROSZCZENlA Z UBEZP|ECZENlA EDU PLUS - Opcja Podstawowa czYT EsT zo FoRMULARZA NlNlEJszEGo ..l" zAMlEsZczoNE W czĘŚcl ,i !: : I. Wypełnio |JbezpieczonyĄJprawniony ]". Ubezpiecza]ący ,**o 2. Ubezpieczony ptora*Ui oświotowej (pieczęć), odres pocztowy, numer telet'onu, adres e,mail imię, nazwisko, dato urodzenio, adres pocztowy, nr telet'onu, odres e-mail, PESEL Zawód wykonywany U prawiana dyscyplina sportu PrzynaIeżnośćdo klubu sportowego, sekcji sportowej, zespołu sportowego nazwa, adres pocztowy, nr telefonu ? 3. Uprawniony* imię, nazwisko, adres zomieszkonio, nr teleJonu, odres e-moil 4.Rodzaj świadczeniaojakieubiegasięUbezpieczony/Uprawnionyl uszczerbek na zdrowiu - w wyniku nieszczęśliwego wypadku - w wyniku ataku padaczki _wlaściwezaznoczyć"x") śmierć - rod Zdiagnozowanie u zica U bezpieczon eq_o, w n asi_ęp9twj9 1jesl9zęś|]wvchyvv_pg d ków Ubezpieczonego sepsy Pogryzienie przez psa zwrot kosztów: -"^.ńv.l. wyrobów medycznych, będących przedmiotami ortopedycznymi środków pomocniczych (rodzaj i wysokość kosztow""", i . - w wyniku choroby 9_p_ęlł,ęi]lą y"wyil!:g l!"ę.r_l_ęl_ę§"lluę_e_9 wy"paglg Śmjerć: - Ubezpieczonego w wyniku wypadku komunikacyjnego 5. Data i miejsce wypadku/ data ujawnienia choroby Czy została wykonana sekcja zwłok: 6. Data zgonu 7. 1) W przypadku nieszczęśliwego wypadku:przyczyna, okoljcznościiprzebieg wypadku, nazwiska iadresY 2| ewentualnych świadków wypadku, rodzaj doznanych obrażeń (podac dokładnie i wYczerPująco)- W przypadku choroby: rozpoznanie, przebieg leczenia, nazwisko lekarza prowadzącego leczenie w wyniku wypadku lub 8. Czy narząd (-y) opisane w pkt. 7 bvł (-v) uszkodzony (-e) przed zajściem zdarzenia choroby środków o 9. Czy Ubezpieczony był w chwili wypadku pod wpływem a|koholu, narkotyków lub innych podobnym działaniu pojazdu 10. Czy do wypadku doszio w chwili prowadzenia przez Ubezpieczonego D samochodu f} motocyklu ! D roweru inne ? Proszę podać numer i kategorię uprawnień do ich prowadzenia cywilne, proszę podać nazwę i adres ].1..Jeżeli w związku z wypadkiem jest prowadzone postępowanie karne lub odpowiedniej jednostki policji, prokur:atury lub sądu, nr sprawy 12. kto i gdzie udzie|ił ubezpieczonemu pierwszej pomocy bezpośrednio po wypadku medycznej potwierdzonej za leżeti pierwszej pomocy udzielił lekarz, prosimy o dostarczenie kserokopii dokumentacji zgodnośćz oryginalem lub oryginoł do wglqdu, 13.Proszępodaćnazwęiadresplacówkimedycznej,wktórejl.Jbezpieczonyleczytsię 14.Czyleczenie(zuwzględnieniemzleconejrehabilitacji)zostałozakończone leczenia Jeżeli nie, proszę podać przewidywany termin zakończenja lub chorobą Ubezpieczony przebywał w szpitalu 15. Czy w związku wypadkiem ]eżeli tak, proszę podać okres pobytu w szpitalu 16. czy ubezpieczony jest uprawniony do występowania z roszczeniem nieszczęśliwego wypadku w ramach innego ubezpieczenia Jeżeli tak, pro5zę podać numer polisy 17. Do _ zgłoszenie roszczenia dołączono (! właściwezaznaczyć "x"|: o świadczenie z tytułu ] a l , - kserokopię dowodu tożsamościUprawnionego (-ych), w przypadku wypadku komunikacyjnego- kserokopia dokumentu uprawniającego do prowadzenia Pojazdu, raporty policyjne dotyczące wypadku, jeżeli zostały 5porządzone lub kopia dokumentów z postępowania organów dochodzeniowych, karty informacyjne z leczenią szpitalnego oraz wszelkie zaświadczenia lekarskie, historia choroby z placówki medycznej prowadzącej leczenie, oryginały rachunl<ów, faktur dotyczące poniesionych kosztów, akt zgonu, kartę zgonu lub orzeczenie 5ądu uznające Ubezpieczonego za osobę zmarłą, inne dokumen 18. Proszę zaznaczyćformę odbioru świadczenia ([ _ właściwezaznaczyć o o przekazem pocztowym, jednocześnie wyrażam zgodę na potrącenie kosztów przesyłki, przelewem, imię i nazwisko właścicielarachunku: nr konta bankowego: m 1. ,,x"): rT-m rrm rT-m tT-tjl rT-m rT]]l lub będq Wyrażam zgodę na występowanie lnterRisk S.A. Vienna lnsurance Group do zakładów opieki zdrowotnej, które udzieloły udzielać mi świadczeń zdrowotnych z wnioskomi o przekozanie int'ormacji o okolicznoŚciach zwiqzanych z ocenq ryzyka ubezpieczeniowego i weryfikacji danych o 5lonie zdrowio, 2. Jo, przeze mnie lub osoby trzecie, niżej podpisony wyrożam zgodę na przetworzanie moich danych osobowych, podonych dobrowolnie przez lnterŁisk TowarzYstwo L)bezpieczeń Spółko Akcyjna Vienno lnsurance Group do celów zwiqzanych z wykonywaniem Umowy ubezpieczen io. 3. Niniejsze oświadczenie sklodom dobrowolnie, zgodnie z prowdq i wedlug nojlepszej wiedzy. . ll. miejscowość,dnia pod pi s LJ bezpieczonego /lJ prow n ionego Wypełnia lJbezpieczajqcy - placówkq oświatowa l pieczęć Ubezpiecza Seria i numer polisy Okres ubezpieczenia Suma ubezpieczenia Wariant ubezpieczenia lmię i nazwisko Ubezpieczonego Data urodzenia Wysokośćskładki Składkę opłacono dnia wiedzy Niniejszych informacji udzieIono zgodnie z prawdq i według najlepszej miejscowość,data pieczęc i podpis Ubezpieczalqcego