formularz zgłoszeniowy - Polskie Towarzystwo Ekonomiczne

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
(IEDYCJA STAŻY LETNICH 2016 )
Nazwa
1
Imię
2
Nazwisko
3
Płeć
4
Wiek w chwili przystępowania do projektu
5
6
PESEL
Wartość
Nazwa instytucji (osoby zatrudnione)
nie dotyczy
7
Wykształcenie
niższe niż podstawowe (nie ukończona szkoła podstawowa)
podstawowe (szkoła podstawowa)
gimnazjalne (gimnazjum)
8
Kraj
9
Województwo
10
Powiat
11
Gmina
12
Miejscowość
13
Kod pocztowy
14
Ulica
15
Nr domu
16
Nr lokalu
17
Rodzaj obszaru zamieszkania
18
Telefon stacjonarny
19
Telefon komórkowy
20
Numer telefonu do rodzica/opiekuna
prawnego:
21
Adres poczty elektronicznej (e-mail)
22
W której klasie obecnie się uczysz?
Dane dotyczące szkoły i kierunku
kształcenia
Dane kontaktowe
Dane uczestnika
Lp.
23
24
25
26
Czy odbywałaś/eś praktykę obowiązkową?
obszar słabo zaludniony (wiejski) – 50% ludności
zamieszkuje obszary wiejskie
obszar pośredni (miasta, przedmieścia) – poniżej 50%
ludności zamieszkuje obszary wiejskie i poniżej 50% ludności
obszar o dużej gęstości zaludnienia (miasta, centra miejskie,
obszary miejskie) – przynajmniej 50% ludności zamieszkuje
obszary gęsto zaludnione
Tak
Nie
Tak
Nie
Czy odbywałeś staż/dodatkową praktykę w
ramach Osi 10 Innowacyjna edukacja RPO
WK-P 2014 - 2020?
Tak
Czy jesteś obciążona/y obowiązkami
gospodarskimi
Nie
Zaznacz nazwę szkoły i kierunek kształcenia/ zawód, w którym obecnie się uczysz:
Zespół Szkół Żeglugi Śródlądowej im. kmdr.
Bolesława Romanowskiego
technik eksploatacji portów i terminali
technik pojazdów samochodowych
Zespół Szkół Ponadgimnazjalnych im.
Stanisława Staszica
Zespół Szkół Ponadgimnazjalnych
Samostrzel
Zespół Szkół Ponadgimnazjalnych Szubin
KDR Solutions Sp. z o.o.
FROSTA Sp. z o.o.
BOHAMET S.A.
Poczta Polska
Uzasadnienie
Proponowane miejsca odbywania stażu
MAC-GRAF Sp. z o.o. sp.k.
Pronatura
27
Upromex Sp. z o.o.
CAN-PACK S.A.
"Pixel" Sp. z o.o.
Przychodnia Weterynaryjna Paweł
Wyczański
AGROMIS Zakład Produkcyjny
AGRO-LAND Marek Różniak
Rolnicza Spółdzielnia Produkcyjna Sadki
OT PORT GDYNIA
28
29
Dane dotyczące stażu
MMP NEUPACK POLSKA Sp. z o.o.
30
technik obsługi turystycznej
technik informatyk
technik logistyk
technik weterynarii
technik rolnik
technik architektury krajobrazu
technik logistyk
technik informatyk
technik logistyk
technik logistyk
technik informatyk
technik logistyk
technik pojazdów samochodowych
technik logistyk
technik informatyk
technik logistyk
technik pojazdów samochodowych
technik informatyk
technik logistyk
technik pojazdów samochodowych
technik informatyk
technik logistyk
technik informatyk
technik weterynarii
technik architektury krajobrazu
technik rolnik
technik rolnik
technik eksploatacji portów i terminali
Wskaż kwalifikacje / umiejętności
zawodowe np. obsługa szlifierki które
posiadasz w zawodzie o który ubiegasz się
w ramach stażu:
Proszę zaznaczyć interesujący termin
rozpoczęcia stażu:
Wskaż formę zwrotu kosztów dojazdu:
11.07.2016 r.
01.08.2016 r.
Publiczny środek transportu (PKS, PKP, MZK, itp.)
Własny środek transportu (samochód, itp.)
Nie mam zapotrzebowania
Inne (jakie?)
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych dla realizacji procesu rekrutacji w ramach projektu pn. „Od ucznia do
mistrza” realizowanego przez Polskie Towarzystwo Ekonomiczne – Oddział w Bydgoszczy i parterów Powiat Nakielski oraz Wyższą Szkołę Gospodarki w
Bydgoszczy
………………………………………………………………………
Data, czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego*
* obowiązkowe w przypadku uczestników niepełnoletnich
……………………………………………………………………………
Data i czytelny podpis uczestnika