KARTA UCZESTNIKA „LATO W MIEŚCIE 2016”

…………………………………………………
KARTA UCZESTNIKA „LATO W MIEŚCIE 2016”
Imię i nazwisko dziecka:………………………………………………………………………….
Data urodzenia:…………………………………………………………………………………....
Adres zamieszkania:……………………………………………………………………………….
Nazwa i adres szkoły:………………………………………………………………………………
Klasa:………………….. nr legitymacji szkolnej………………………………………………….
Tel kontaktowy do rodzica/prawnego opiekuna…………………………………………………….
Informacja rodziców/opiekunów o stanie zdrowia dziecka (np. na co dziecko jest uczulone, czy choruje
przewlekle, czy przyjmuje leki; jakie i w jakich dawkach, jak znosi jazdę samochodem, czy nosi aparat
ortodontyczny lub okulary itp.)
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Czy uczeń może uczestniczyć w zajęciach rekreacyjnych i nie ma przeciwskazań lekarskich do ćwiczeń
ruchowych?............................................................................................................................. ....
Czy wyrażam zgodę na udział mojego dziecka w zajęciach basenowych?..........................................
Zgłaszam pobyt dziecka w terminie:……………………………………………………………………..
Zobowiązuję się do uiszczenia opłaty za posiłki w wysokości 7 zł dziennie.*
Uczeń jest zwolniony z opłaty za posiłki.*
Powrót dziecka do domu:
- dziecko samodzielnie wraca do domu tak/nie,*
- dziecko będzie odbierane przez:
1)………………………………………………………………………………………………………….
(proszę wpisać imię i nazwisko, kontakt telefoniczny)
2)………………………………………………………………………………………………………….
(proszę wpisać imię i nazwisko, kontakt telefoniczny)
OŚWIADCZAM, że podałem(am) wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu właściwej opieki w czasie pobytu w Punkcie
Dziennego Pobytu „Lato w Mieście 2016”. Wyrażam zgodę na udzielenie pierwszej pomocy mojemu dziecku w razie wypadku lub innego zdarzenia losowego.
Wyrażam dobrowolnie zgodę na umieszczenie i przetwarzanie danych osobowych moich i dziecka dla celów Projektu „Lato w Mieście 2016”. Wiem, że
przysługuje mi prawo wglądu do swoich danych oraz ich poprawiania, zgodnie z ustawą z dn.29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U.Nr133,poz.883).
Wyrażam zgodę na publikację zdjęć z moim dzieckiem przez Organizatora Akcji.
…………………………………
(data wypełnienia karty)
* niepotrzebne skreślić
…………………………………………………………………
(czytelny podpis rodzica/prawnego opiekuna dziecka)