wyrażam zgodę na udział moj

MISTRZOSTWA OKRĘGU PILSKIEGO W FIFA 14
– eliminacje Czarnków
PlayStation
12 – 14 LUTY 2014
MIEJSCE: ŚWIETLICA CZARNKOWSKIEJ SPÓŁDZIELNI MIESZKANIOWEJ W CZARNKOWIE,
OSIEDLE PARKOWE 13/D – nad POLO Market godz. 10.00
Imię…………………………………………………………….
Nazwisko……………………………………………………..
data urodzenia…………………………………………….
Adres e mail………………………………………………….
Kontakt z rodzicem tel………………………………………………………
ZGODA RODZICA NA UDZIAŁ W TURNIEJU
Ja…………………………………………………………………………………..wyrażam zgodę na
IMIĘ I NAZWISKO RODZICA
udział mojego dziecka w/w turnieju.
Jedocześnie biorę całkowitą
odpowiedzialność za przyprowadzenie oraz odebranie dziecka z turnieju.