docdruk przeglądu 5
download 
Reklamacja Transkrypt
druk przeglądu 5
Załącznik Nr 11 do SIWZ Strona 1 z 27 5 – LETNI PRZEGLĄD TECHNICZNY budynku przy ulicy: …………………………………………………… w Warszawie KARTA OBIEKTU BUDOWLANEGO BUDYNEK:(mieszkalny / użytkowy / inny) ……………………………… ZARZĄDCA: Zarząd Budynków Komunalnych Bielany 01-808 Warszawa ul. Grębałowska 23/25 Data wykonania przeglądu: ………………………………………. Przeglądu dokonał: W zakresie Numer uprawnień Podpis …………………... …………………... ………………... …………………... …………………... ………………... …………………... …………………... ………………... …………………... …………………... ………………... …………………... …………………... ………………... KARTA PRZEGLĄDU STANU SPRAWNOŚCI TECHNICZNEJ OBIEKTU BUDOWLANEGO - część ogólna. Budynek nr ……………….. przy ul. …………………………………………… I. DANE OGÓLNE OBIEKTU - ilość budynków ................................................. - rok budowy (odbudowy …………..……….… - budynek zabytkowy .......................................... - ilość kondygnacji .............................................. - powierzchnia użytkowa: (łączna wszystkich kond.) …………….…….. -kubatura ………………….................................. - ilość lokali: - mieszkalnych …………………..……….. - użytkowych ……………………..……… - boksy garażowe: - wbudowane ............................................ - wolnostojące ……………………….... Str. 2 KARTA PRZEGLĄDU STANU SPRAWNOŚCI TECHNICZNEJ OBIEKTU BUDOWLANEGO - część ogólna. Str. 3 Budynek nr ……………….. przy ul. …………………………………………… II. WYPOSAŻENIE BUDYNKU W INSTALACJE I URZĄDZENIA 1. Instalacje zinmej wody TAK / NIE 2. Instalacja p.poż_ TAK / NIE 3. Instalacja ciepłej wody TAK / NIE 4. Instalacja kanalizacyjna TAK / NIE 5. Instalacja grzewcza TAK / NIE centralne ogrzewanie TAK / NIE piece i kuchnie TAK / NIE gazowe TAK / NIE elektryczne TAK / NIE 6. Instalacja gazowa TAK / NIE 7. Węzel cieplny TAK / NIE suche piony szt.......... szt. ……….. własność ……………. 8. Hydrofornia TAK / NIE szt........ 9. Wodomierz TAK / NIE szt........ 10. Wlot gazu TAK / NIE szt........ 11. Instalacja elektryczna TAK / NIE 12. Instalacja odgromowa TAK / NIE KARTA PRZEGLĄDU STANU SPRAWNOŚCI TECHNICZNEJ OBIEKTU BUDOWLANEGO - część ogólna. Str. 4 Budynek nr ……………….. przy ul. …………………………………………… 14. Instalacja TV kablowa (satelitarna) TAK / NIE szt .......... 15. Instalacja telefoniczna TAK / NIE szt .......... 16. Domofon TAK / NIE szt .......... 17. Dźwig osobowy TAK / NIE szt .......... 18. Zsyp TAK / NIE szt .......... 19. Schron TAK / NIE szt .......... III. INFORMACJA O PRZEPROWADZONYCH REMONTACH. ……………………………………………………………………… / zalcres robót / / data / …………………………………….. / zakres robót / / data / ……………………………………………………………………………………………... / zakres robót / / data / ……………………………………………………………………………………………... / zakres robót / / data / KARTA PRZEGLĄDU STANU SPRAWNOŚCI TECHNICZNEJ OBIEKTU BUDOWLANEGO - część ogólna. Str. 5 Budynek nr ……………….. przy ul. …………………………………………… ZESTAWIENIE ROBÓT DO WYKONANIA Lp. Nazwa elementu budynku 1. Dach 2. 3. Poddasze, strychy Klatki schodowe 4. Piwnice 5. Pralnie i suszarnie 6. Schron 7. Zsypy 8. Hydrofornie 9. Wlot gazu 10. Węzeł cieplny Elementy konstrukcyjne 11. 12. Elewacje 13. Wodomiar 14. W.C. ogólne 15. Garaże 16. Inne 17. Instalacje z.w. 18. Instalacje c.w. 19. Instalacje kanalizacyjne 20. Instalacje c.o. 21. Instalacja gazowa 22. Instalacja elekt czna 23. Instalacje inne Ogółem koszt robót Przybliżony koszt robót /w tys.zł/ Stopień pilnści Uwagi KARTA PRZEGLĄDU STANU SPRAWNOŚCI TECHNICZNEJ OBIEKTU BUDOWLANEGO - część architektoniczno – budowlana Str. 6 Budynek nr ……………….. przy ul. …………………………………………… Lp. 1 Część Opis spostrzezeń 2 3 I - RODZAJ KONSTRUKCJI ………………………………….. 1. Fundamenty .................................. ...................................................... ………………………………….. ……………………………….. 2. ściany zewnętrzne ……………… ……………………………….. …………………………………… ………………………………….. 3. Słupy …………………………… ………………………………….. …………………………………… 4. ………………………………….. Stropy ………………………….. ………………………………….. …………………………………… 5. Ściany konstrukcyjne ………………………………….. (wewnętrzne)……………………. ………………………………….. …………………………………… 6. Klatki schodowe ……………………………………….. podesty, konstrukcje…………….. ……………………………………… …………………………………… ……………………………………….. Zakres remontu w jednostkach miary wymiana naprawa 4 5 Przybliżony koszt /w tys. zł./ wymiana naprawa 6 7 Stopień pilności 8 KARTA PRZEGLĄDU STANU SPRAWNOŚCI TECHNICZNEJ OBIEKTU BUDOWLANEGO - część architektoniczno – budowlana Str. 7 Budynek nr ……………….. przy ul. …………………………………………… 1 2 Balustrady (rodzaj) ………… Okładziny ……………………. 3 ……………………………………….. ……………………………………….. ……………………………………….. ……………………………………….. Malowanie …………………. Lamperie …………………… ……………………………………….. ……………………………………….. …………………………………….. DACH – rodzaj ……………... ………………………………………. Poddasze - wysokość …………… strych /użytkowy/ - wysokość …………… …………………………………….. - sposób 7. użytkowania …………... …………………………………….. …………………………………….. …………………………………….. …………………………………….. …………………………………….. - wentylacja …………….. …………………………………….. - doświetlenie …………... …………………………………….. przykrycie …………………. …………………………………….. …………………………………….. 4 5 6 7 8 KARTA PRZEGLĄDU STANU SPRAWNOŚCI TECHNICZNEJ OBIEKTU BUDOWLANEGO - część architektoniczno – budowlana str. 8 Budynek nr ……………….. przy ul. …………………………………………… 1 2 Obróbki ………………………. …………………………………… 3 …………………………………….. …………………………………….. …………………………………….. Pokrycie ……………………… …………………………………….. …………………………………… …………………………………….. …………………………………….. …………………………………….. II. INNE ELEMENTY BUDYNKU 4 5 6 7 8 Elewacja - cokół ……………………….. …………………………………….. ………………………………. …………………………………….. - warstwy fakturowe ………… …………………………………….. …………………………………….. ………………………………. 8. ………………………………. - cegła szklana ……………….. …………………………………….. …………………………………….. …………………………………….. …………………………………….. …………………………… …………………………………….. …………………………………….. …………………………………….. KARTA PRZEGLĄDU STANU SPRAWNOŚCI TECHNICZNEJ OBIEKTU BUDOWLANEGO - część architektoniczno – budowlana Str. 9 Budynek nr ……………….. przy ul. …………………………………………… 1 9. 2 Stolarka okienna 3 Lokale ……………………………………….. …………………………... ……………………………………….. …………………………………… ……………………………………….. klatki schodowe ………………… ……………………………………….. 4 5 6 7 8 …………………………………… Stolarka drzwiowa 10. Lokale ……………………………………….. …………………………... ……………………………………….. Wejście do budynku …………… ……………………………………….. …………………………………… ……………………………………….. Bramy ………………………….. Balkony (rodzaj) ……………… ……………………………………….. 11. …………………………………… ……………………………………….. Tarasy ………………………….. ……………………………………….. 12. …………………………………… ……………………………………….. Daszki wejściowe ……………… ……………………………………….. 13. …………………………………… ……………………………………….. ……………………………………….. Ścianki działowe ……………… 14. ……………………………………….. …………………………………… ……………………………………….. KARTA PRZEGLĄDU STANU SPRAWNOŚCI TECHNICZNEJ OBIEKTU BUDOWLANEGO - część architektoniczno – budowlana Str. 10 Budynek nr ……………….. przy ul. …………………………………………… 1 2 3 4 5 6 7 8 III. INNE POMIESZCZENIA BUDYNKU (poza lokalami mieszkalnymi) Piwnice - ściany konstrukcyjne …………. ……………………………………….. ……………………………….…… ……………………………………….. - okładziny,tynki ……………….. ……………………………………….. ……………………………………….. ……………………………………. ……………………………………….. - malowanie …………………….. ……………………………………….. ……………………………………. ……………………………………….. ……………………………………….. 15. - stolarka okienna ………………. ……………………………………….. ……………………………………. ……………………………………….. - stolarka drzwiowa …………….. ……………………………………….. ……………………………………….. ……………………………………. ……………………………………….. - posadzki ………………………. ……………………………………….. ……………………………………. ……………………………………….. ……………………………………….. ……………………………………. ……………………………………….. KARTA PRZEGLĄDU STANU SPRAWNOŚCI TECHNICZNEJ OBIEKTU BUDOWLANEGO - część architektoniczno – budowlana Budynek nr ……………….. przy ul. …………………………………………… Str. 11 1 2 Pom. Wlotu gazu 3 ……………………………………….. 4 5 6 7 Okładziny, tynki ………………… ……………………………………….. Malowanie ………………………. ……………………………………….. 16. Stolarka okienna ………………… ……………………………………….. Stolarka drzwiowa ……………… ……………………………………….. Posadzka ……………………….. ……………………………………….. Pomieszczenie: …………………. ……………………………………….. Okładziny, tynki ………………… ……………………………………….. Malowanie ………………………. ……………………………………….. 17. Stolarka okienna ………………… ……………………………………….. Stolarka drzwiowa ……………… ……………………………………….. Posadzka ………………………... ……………………………………….. ……………………………………. ……………………………………….. Pomieszczenie: …………………. ……………………………………….. Okładziny, tynki ………………… ……………………………………….. Malowanie ………………………. ……………………………………….. 18. Stolarka okienna ………………… ……………………………………….. Stolarka drzwiowa ……………… ……………………………………….. Posadzka ………………………... ……………………………………….. …………………………………… ……………………………………….. KARTA PRZEGLĄDU STANU SPRAWNOŚCI TECHNICZNEJ OBIEKTU BUDOWLANEGO - część architektoniczno – budowlana Str. 12 8 Budynek nr ……………….. przy ul. …………………………………………… 1 2 3 Pomieszczenie: …………………. ……………………………………….. Okładziny, tynki ………………… ……………………………………….. Malowanie ………………………. ……………………………………….. 19. Stolarka okienna ………………… ……………………………………….. Stolarka drzwiowa ……………… ……………………………………….. Posadzka ……………………….. ……………………………………….. …………………………………… ……………………………………….. Pomieszczenie: …………………. ……………………………………….. Okładziny, tynki ………………… ……………………………………….. Malowanie ………………………. ……………………………………….. 20. Stolarka okienna ………………… ……………………………………….. Stolarka drzwiowa ……………… ……………………………………….. Posadzka ………………………... ……………………………………….. ……………………………………. ……………………………………….. Pomieszczenie: …………………. ……………………………………….. Okładziny, tynki ………………… ……………………………………….. Malowanie ………………………. ……………………………………….. 21. Stolarka okienna ………………… ……………………………………….. Stolarka drzwiowa ……………… ……………………………………….. Posadzka ………………………... ……………………………………….. 4 5 6 7 8 KARTA PRZEGLĄDU STANU SPRAWNOŚCI TECHNICZNEJ OBIEKTU BUDOWLANEGO - część architektoniczno – budowlana Str. 13 Budynek nr ……………….. przy ul. …………………………………………… 1 2 3 4 5 6 7 8 IV. – INFORMACJE O MOŻLIWOŚCIACH ZAGOSPODAROWANIA POMIESZCZENIA: STRYCHU, INNYCH ....................................................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................................................... V. INFORMACJA O PRZEPROWADZONYCH REMONTACH ....................................................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................................................... KARTA PRZEGLĄDU STANU SPRAWNOŚCI TECHNICZNEJ OBIEKTU BUDOWLANEGO - część architektoniczno – budowlana Str. 14 Budynek nr ……………….. przy ul. …………………………………………… 1 2 3 4 5 6 VI. ELEMENTY ZAGOSPODAROWANIA TERENU OPASKA CHODNIKI CIĄGI PIESZO-JEZDNE ZIELEŃ TRZEPAK ŚMIETNIK URZĄDZENIA ZABAWOWE …………………………………… ……………………………………….. ……………………………………….. ……………………………………….. ……………………………………….. ……………………………………….. ……………………………………….. ……………………………………….. ……………………………………….. ……………………………………….. ……………………………………….. ……………………………………….. VII. POMIESZCENIA WOLNOSTOJĄCE /GARAŻ, INNE/ …………………………………………. KONSTRUKCJA ŚCIANY ZEWNĘTRZNE DACH, PRZEKRYCIE POKRYCIE STOLARKA BRAM ……………………………………….. ……………………………………….. ……………………………………….. ……………………………………….. ……………………………………….. ……………………………………….. ……………………………………….. ……………………………………….. 7 8 STOLARKA OKIENNA ……………………………………….. ……………………………………….. POSADZKA ……………………………………….. ……………………………………. ……………………………………….. KARTA PRZEGLĄDU STANU SPRAWNOŚCI TECHNICZNEJ OBIEKTU BUDOWLANEGO - część instalacyjna Str. 15 Budynek nr ……………….. przy ul. …………………………………………… PROTOKÓŁ PRZEGLĄDU TECHNICZNEGO INSTALACJI ZIMNEJ WODY W BUDYNKU. 1. Data przyjęcia instalacji do eksploatacji ............................................ sieć miejska / własne źródło 2. Zasilenie instalacji: ilosc przyłączy ……… 3. Stan techniczny przyłącza / y: 4. pełna wymiana / częściowa wymiana / naprawa Wodomierz: - lokalizacja …………………………………………………………………………. - numer …………………………………………………………………………....... 5. Hydrofor TAK / NIE typ…………………………………………………………........................... 6. Stan techniczny hydroforni : pełna wymiana / częściowa wymiana / naprawa 7. Zastosowane mateńały rur ............................................................................................................... 8. Sposób prowadzenia instalacji piony: kryte / za ekranem / po wierzchu do pkt. poboru: kryte / za ekranem / po wierzchu 9. Wodomierze indywidualne TAK / NIE , możliwość zamontowania ………………........ 10. Stan technicznv instalacji zimnej wody: a) Poziomy ……………………………………………………………………………………... b) Piony ………………………………………………………………….. Ilość ……… c) zawory ……………………………………………………………………………………… l1.Ilość punktów poboru ……………………………………………….. 12. Instalacja zimnej wody kwalifikuj się do : pełna wymiana / częściowa wymiana / naprawy 13. Zakwalifikowano do wymiany w zakresie: …………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …… …………………………………………………………………………………………………… …… …………………………………………………………………………………………………… …… Protokół sporządził: Podpis:................................ Warszawa, dn …………………………….. Imię. nazwisko, nr uprawnień KARTA PRZEGLĄDU STANU SPRAWNOŚCI TECHNICZNEJ OBIEKTU BUDOWLANEGO - część instalacyjna Str. 16 Budynek nr ……………….. przy ul. …………………………………………… PROTOKÓŁ PRZEGLĄDU TECHNICZNEGO INSTALACJI CIEPŁEJ WODY W BUDYNKU. 1. Data przyjęcia instalacji do eksploatacji ............................................ 2. Sposób otrzymywania cieplej wody: z węzła cieplnego - TAK / NIE , właściciel ...................................................... za pomocą podgrzewacza: gaz / elektryczny / inne …………………………… za pomocą trzonu kuchennego bojler ................................................................... 3. Ilość stref ……………………………. 4. Instalacja z cyrkulacją c.w. TAK / NIE 5. Zastosowane materiały rur ………………………………………………………… 6. Sposób prowadzenia instalacji piony: kryte / za ekranem / po wierzchu 7. do pkt. poboru: kryte / za ekranem / po wierzchu Wodomierze indywidualne TAK / NIE , możliwość zamontowania ………………………………. …………………………………………………………………………………………………………. 8. Stan technicznv instalacji ciepłej wody: a) Poziomy ……………………………………………………………………………………... b) Piony ………………………………………………………………….. Ilość ……… c) Zawory ……………………………………………………………………………………… d) Izolacja ……………………………………………………………………………………… 9. Ilość punktów poboru ……………………………………………….. 10. Instalacja zimnej wody kwalifikuj się do : pełna wymiana / częściowa wymiana / naprawy 11. Zakwalifikowano do wymiany w zakresie: …………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …… …………………………………………………………………………………………………… …… …………………………………………………………………………………………………… …… Protokół sporządził: Podpis:................................ Warszawa, dn …………………………….. Imię. nazwisko, nr uprawnień KARTA PRZEGLĄDU STANU SPRAWNOŚCI TECHNICZNEJ OBIEKTU BUDOWLANEGO - część instalacyjna Str. 17 Budynek nr ……………….. przy ul. …………………………………………… PROTOKÓŁ PRZEGLĄDU TECHNICZNEGO INSTALACJI CENTRALNEGO OGRZEWANIA W BUDYNKU. 1. Data przyjęcia instalacji do eksploatacji ............................................ 2. Powierzchnia ogrzewana obiektu m3 ………………… 3. Sposób zasilania instalacji: z węzła cieplnego TAK / .................................................................................. NIE , właściciel ………………………………………………………………………………………………… ….. z kotłowni ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …... z sieci niskoparametrowej ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …… 4. Przyłącze sieci niskoparametrowej: właściciel ZBK / ZEC Dn ……….... 5. (ilość, Rozdzielnia ciepła usytuowanie): ………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………….. . 6. System ogrzewania : dolny / górny pompowy / grawitacyjny ilość stref 7. Zastosowane materiały rur ……………………………………………………………………..……… 8. Rodzaj grzejników …………………………………………………………………………………….. 9. Typ zaworów grzejnikowych ……………………………………………………………….…………. 10. Sposób odpowietrzenia instalacji ………………………………………………………………..…… 11. Naczynie wzbiorcze (typ, wielkość, usytuowanie) ……………………………………….………….. ……………………………………………………………………….………………………………… 12. Urządzenia : zabezpieczenia antykorozyjnego TAK / NIE , typ …………………………………… ………………………………………………………………………………………….……………… uzdatniania wody TAK / NIE, typ ……………………………………………….……………… ………………………………………………………………….………………………………….. 13. Sposób prowadzenia instalacji: w przegrodach budowlanych ……………………………..………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… KARTA PRZEGLĄDU STANU SPRAWNOŚCI TECHNICZNEJ OBIEKTU BUDOWLANEGO - część instalacyjna Str. 18 Budynek nr ……………….. przy ul. …………………………………………… 14. Stan technicznv instalacji wewnętrznej centralnego ogrzewania: a) b) Poziom ……………………………………………………………………………… y ……... Piony …………………………………………………………… Ilość ……… ….. c) d) Grzejnik ……………………………………………………………………………… i …… Zawory ……………………………………………………………………………… … e) Izolacja ……………………………………………………………………………… …… 10. Instalacja centralnego ogrzewania kwalifikuj się do : pełnej wymiany / częściowej wymiany / naprawy 11. Zakwalifikowano do wymiany /naprawy w zakresie: ………………………………………….…… …………………………………………………………………………………………………… …… …………………………………………………………………………………………………… …… …………………………………………………………………………………………………… …… Protokół sporządził: Podpis:................................ Warszawa, dn …………………………….. Imię. nazwisko, nr uprawnień KARTA PRZEGLĄDU STANU SPRAWNOŚCI TECHNICZNEJ OBIEKTU BUDOWLANEGO - część instalacyjna Str. 19 Budynek nr ……………….. przy ul. …………………………………………… PROTOKÓŁ PRZEGLĄDU TECHNICZNEGO INSTALACJI KANALIZACJI SANITARNEJ I DESZCZOWEJ W BUDYNKU. 1. Data przyjęcia instalacji do eksploatacji ………........ 2. Podłączenie instalacji kanalizacji sanitarnej do: sieci miejskiej / osiedlowej / inne 3. Podłączenie instalacji kanalizacji deszczowej do: sieci miejskiej / osiedlowej / inne 4. Zastosowane materiały rur do: a) instalacji kanalizacyjno-sanitarnej rury: żeliwne / kamionka / PCV / azbest inne …………………………………………………………..……................................... b) instalacji kanalizacyjno -deszczowej rury: żeliwne / inne ................................................ 5. Stan techniczny instalacji kanalizacyjno-sanitarnej: a. Poziomy …………………………………………………………………………………….…. b. Piony …………………………………………………………… szt. ……….. mb ………. c. Podejścia odpływowe ………………………………………………………….. szt. ………… d. Inne ………………………………………………………………………..…………………… 6. Stan techniczny instalacji kanalizacyjno –deszczowej: a. Piony …………………………………………………………………………………….…. b. Zasuwy burzowe …………………………………………………………………………… c. Skrzynki rewizyjne …………………………………………………………………………. d. Inne ………………………………………………………………………………………… 7. Instalacja kanalizacyjno – sanitarna kwalifikuje się do : pełnej wymiany / częściowej wymiany / naprawy 8. Zakwalifikowano do wymiany w zakresie: …………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ….. 9. Instalacja kanalizacyjno – deszczowa kwalifikuje się do : pełnej wymiany / częściowej wymiany / naprawy Protokół sporządził: Podpis:................................ Warszawa, dn …………………………….. Imię. nazwisko, nr uprawnień KARTA PRZEGLĄDU STANU SPRAWNOŚCI TECHNICZNEJ OBIEKTU BUDOWLANEGO - część instalacyjna Str. 20 Budynek nr ……………….. przy ul. …………………………………………… PROTOKÓŁ PRZEGLĄDU TECHNICZNEGO INSTALACJI GAZOWEJ W BUDYNKU. 1. Dość wlotów gazu do budynku ………..szt. 2. Rodzaj gazu ………………………… 3. Usytuowanie kurka głównego …………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………….. 4. Kubatura pomieszczenia wlotu gazu ( pomieszczenie gazomierza ) ……… m3 • drzwi (otwierane na zewnątrz, inne) ……………………………………………………………… • okna …………………………………………………………………………… szt. ……………. • wentylacja TAK / NIE rodzaj ………………………………………………………………….. • oświetlenie elektryczne przeciwwybuchowe TAK / NIE • oznakowanie pomieszczenia wlotu gazu TAK / NIE 5. Zastosowane materiały rur ……………………………………………………………………………... .………………………………………………………………………………………………….……… .. 6. Ogólna charakterystyka instalacji wewnętrznej ( stan techniczny - zgodnie z protokołem przeglądu instalacji gazowej dostarczonej przez ZBK Bielany.) • piony ………………………………………………………………………………………………… • poziomy ……………………………………………………………………………………………… • aparaty gazowe …………………………………………….………………………………………… • liczniki gazowe ……………………………………………………..……………………………….. 7. Oznakowanie instalacji gazowej w pomieszczeniach piwnicznych TAK / NIE 8. Liczniki gazowe indywidualne / wspólny 9. W przypadku licznika wspólnego podać liczbę lokali, które są do niego podłączone …………lok. 10. Możliwość montażu liczników indywidualnych TAK / NIE ………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… …… 11. Ostatni przegląd instalacji został przeprowadzony /data i przez kogo/ …………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… …… KARTA PRZEGLĄDU STANU SPRAWNOŚCI TECHNICZNEJ OBIEKTU BUDOWLANEGO - część instalacyjna Str. 21 Budynek nr ……………….. przy ul. …………………………………………… 12. Ostatnia kontrola drożności przewodów spalinowych przeprowadzona /data i przez kogo/ …………… ………………………………………………………………………………………………………… ….. …………………………………………………………………………………………..……………… … 13. Ostatnia kontrola drożności przewodów wentylacyjnych przeprowadzona została /data i przez kogo/ … ………………………………………………………………………………………………………… ….. ………………………………………………………………………………………………………… …. 14. Instalacja gazowa kwalifikuje się do pełnej wymiany / częściowej wymiany / naprawy ………………………………………………………………………………………………………… …. 15. Całkowita ilość pkt. poboru ……………...szt 16. Ilość pionów .......... . szt ……………... mb 17. Zakwalifikowano do wymiany w zakresie: pkt poboru…………..szt pionów. ……….……..szt. ………….mb Uwagi: ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………….…………………………… …. ……………………………………………………………………………………………………… ….. ……………………………………………………………………………………………………… ….. Protokół sporządził: Podpis:................................ Warszawa, dn …………………………….. Imię. nazwisko, nr uprawnień KARTA PRZEGLĄDU STANU SPRAWNOŚCI TECHNICZNEJ OBIEKTU BUDOWLANEGO - część instalacyjna Str. 22 Budynek nr ……………….. przy ul. …………………………………………… PROTOKÓŁ PRZEGLĄDU TECHNICZNEGO INSTALACJI ELEKTRYCZNEJ W BUDYNKU. I. SPOSÓB ZASILANIA BUDYNKU. 1. Ilość złączy kablowych ................ 2. Typ złącza/y kablowego/wych linia: napowietrzna / kablowa ......................................... 3. Rodzaj złącza ……………………………………………………………………………………………. II. UKŁAD ZASILANIA I ROZDIAŁU ENERGII ELEKTRYCZNEJ W BUDYNKU. 1. Wyłącznik główny p.pożarowy /typ, lokalizacja, stan techniczny/ ………………………………………… ………………………………………………………………………………………….……………… ……. …………………………………………………………………………..…………………................. ……. ………………………………………………………………………………………………………… ……. 2. Tablice główne (ilość tablic, ilość i rodzaj odpływów, stan techniczny) ……………………..……………. ………………………………………………………………………………………….……………… ……. …………………………………………………………………………..…………………............... ..…….………………………………………………………………………………………….…… ………………. …………………………………………………………………………..…………………................. ……. 3. Tablice administracyjne: a. główne (ilość tablic, ilość i rodzaj odpływów, stan techniczny) …………………………………. ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………….... ………………………………………………………………………………….………………….. b. obwodowe /klatkowe/ (ilość tablic, ilość i rodzaj odpływów, stan techniczny) …………………. ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………. KARTA PRZEGLĄDU STANU SPRAWNOŚCI TECHNICZNEJ OBIEKTU BUDOWLANEGO - część instalacyjna Str. 23 Budynek nr ……………….. przy ul. …………………………………………… 4. Tablice inne /np. wył. dźwigu, osobne tabl.usług, tabl. strychowe, tabl. pionów ogrzewania akumulacyjnego, rozdzielnica węzła cieplnego, rozdziel. hydroforni podać lokalizację,wyposażenie, ilość i rodzaj odpływów/ ……………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………… …… ………………………………………………………………………………………………………… …… ………………………………………………………………………………………………………… …… ………………………………………………………………………………………………..………… …. ………………………………………………………………………………………………..………… …. 5. Tablice podziału piętrowego / podział na klatki schodowe / ……………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ……. ………………………………………………………………………………………………………… ……. ………………………………………………………………………………………………………… ……. ……………………………………………………………………………….………………………… …… Ill. INSTALACJE WEWNĘTRZNYCH LINll ZASlLAJĄCYCH / W.L.Z. / 1. W.L.Z. mieszkaniowe / podział na klatki schodowe / a. typ i wielkość przewodów, wlk. zabezpieczenia w TG, sposób prowadzenia w piwnicy i na klatkach, stan techniczny .................................................................................................................................................................... .. ………………………………………………………………..……………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………. b. ilość lokali zasilanych z danej W.L.Z..................................…………………............................... …………………………………………………………………………..…………………………….. 2. W.L.Z. usługowe (ilość i rodzaj W.L.Z., typ i wielkość przewodów, wielkość zabezpieczenia, sposób prowadzenia, stan techniczny ) …………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………… …. ………………………………………………………………………………………………………… … ………………………………………………………………………………………………………… … ………………………………………………………………………………………………………… … ………………………………………………………………………………………………………… … KARTA PRZEGLĄDU STANU SPRAWNOŚCI TECHNICZNEJ OBIEKTU BUDOWLANEGO - część instalacyjna Str. 24 Budynek nr ……………….. przy ul. …………………………………………… 3. Instalacje oświetlenia administracyjnego. a. klatek schodowych i strychu: zasilanie z tablicy …………………………………………………………………………................ stan techniczny osprzętu i przewodów................................................................................................. …………………………………………….…………………………………………………………. …………………………………………….…………………………………………………………. b/ piwnic: zasilanie z tablic …………………………………………………………………..………………… typ oprawy i lokalizacja łącznika pom. wlotu gazu............................................................................ stan techniczny ………….................................................................................................................. ………………………………………………………….…………………..……………………….. ……………………………………………………………………………………...…………… ostan techniczny osprzętu i przewodów …………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………. ..................................................................................................................... ……………………………… .. c/ zewnętrznego / opis techniczny zawierający stan techniczny /: nr policyjny TAK / NIE stan ……………………………….…………………………………… oświetlenie terenu TAK / NIE .................................................................................................................................................................... ..... inne ………………………………………………………………………………………………… ..................................................................................................................... ……………………………… .. ..................................................................................................................... ……………………………… .. ……………………………………………………………………………………………………….. KARTA PRZEGLĄDU STANU SPRAWNOŚCI TECHNICZNEJ OBIEKTU BUDOWLANEGO - część instalacyjna Str. 25 Budynek nr ……………….. przy ul. …………………………………………… 4. Instalacje adrn1nistracyjne siłowe a) W.L.Z. dźwigów osobowych (ilość, typ, stan techniczny) ………………………………………….. …………………………………………………………………..……………………………………. ……………………………………………………………………………..…………………………. ……………………………………………………………………………..…………………………. b) W.L.Z. węzła cieplnego (ilość, typ, stan techniczny) ……………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… c) W.L.Z. hydroforni (ilość, typ, stan techniczny) ……………………….…………………………….. ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… d) Inne (wymienić: odbiornik, lokalizację, typ i wielkość przewodu, wielkość zabezpieczenia, z jakiej tablicy .zasilany) …………………………………………………….…………………………….. ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… IV. OCHRONA OD PORAŻEŃ PRĄDEM ELEKTRYCZNYM. l. Rodzaj ........................................................................................ 2. Połączenia ochronne i wyrównawcze TAK / NIE 3. Opis techniczny ( stan połączeń ochronnych i wyrównawczych, ewidentne braki i zagrożenia) ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… KARTA PRZEGLĄDU STANU SPRAWNOŚCI TECHNICZNEJ OBIEKTU BUDOWLANEGO - część instalacyjna Str. 26 Budynek nr ……………….. przy ul. …………………………………………… 4. Data ostatniego protokółu pomiarów stanu izolacji i ochrony przeciwporażeniowej ................................ ………………………………………………………………………………………………………… …… ………………………………………………………………………………………………………… …… ………………………………………………………………………………………………………… …… ………………………………………………………………………………………………………… …… 5. Wynik pomiarów negatywny / pozytywny ……………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… …… ………………………………………………………………………………………………………… …… ………………………………………………………………………………………………………… …… ………………………………………………………………………………………………………… …… V. WYPOSAŻENIE BUDYNKU W INNE INSTALACJE 1. Instalacja odgromowa TAK / NIE 2. Instalacja alarmowa T.O.P.L. TAK / NIE 3. Instalacja telefoniczna TAK / NIE 4. Zbiorcza RTV TAK / NIE 5. Telewizyjna kablowa /satelitarna! TAK / NIE 6. Instalacja domofonowa TAK / NIE Poniżej należy opisać stan techniczny w/w instalacji z uwzględnieniem rodzaju osprzętu, zastosowanych materiałów i sposobu prowadzenia tych instalacji....................................................... ………………………………………………………………………………………………………… …… ………………………………………………………………………………………………………… …… ………………………………………………………………………………………………………… …… ………………………………………………………………………………………………………… …… ………………………………………………………………………………………………………… …… ………………………………………………………………………………………………………… …… ………………………………………………………………………………………………………… …… ………………………………………………………………………………………………………… …… ………………………………………………………………………………………………………… …… KARTA PRZEGLĄDU STANU SPRAWNOŚCI TECHNICZNEJ OBIEKTU BUDOWLANEGO - część instalacyjna Str. 27 Budynek nr ……………….. przy ul. …………………………………………… VI. WNIOSKI KOŃCOWE. Instalacje elektryczne w przedmiotowym budynku kwalifikują się do: pełnej wymiany / częściowej wymiany / naprawy ………………………………………………………………………………………………………… …… ………………………………………………………………………………………………………… …… ………………………………………………………………………………………………………… …… ………………………………………………………………………………………………………… …… ………………………………………………………………………………………………………… …… ………………………………………………………………………………………………………… …… ………………………………………………………………………………………………………… …… ………………………………………………………………………………………………………… …… ………………………………………………………………………………………………………… …… Protokół sporządził: Podpis:................................ Warszawa, dn …………………………….. Imię. nazwisko, nr uprawnień
