Wniosek o przyznanie odznaczenia lub medalu Izbowego

Załącznik nr 1 do Regulaminu przyznawania medalu lub odznaczenia
„Za Zasługi w Rozwoju Rzemiosła Lubuskiego”
lub „Za Zasługi Dla Rzemiosła Lubuskiego”
WNIOSEK O PRZYZNANIE
MEDALU „Za Zasługi w Rozwoju Rzemiosła Lubuskiego”
lub
ODZNADZENIA „Za Zasługi Dla Rzemiosła Lubuskiego”*
1. Dane ogólne :
a) nazwisko i imię ………………………………………………………………………………..
b) imiona rodziców ……………………………………………………………………………....
2. Miejsce urodzenia ………………………………….. 3. Data ur. …………………………...
4. Miejsce zamieszkania ………………………………………………………………………………
5. Wykonywane rzemiosło lub zawód ………………………………………………………….
a) adres zakładu pracy …………………………………………………………………………….
b) członkowstwo :
w Cechu od roku
………………………………………..
w Spółdzielni od roku ……………………………………….
/ zlokalizowanych na terenie regionu lubuskiego /
6. Funkcja w organach samorządowych względnie stanowiska pełnione w
organizacjach rzemieślniczych ………………………………………………………...........
…………………………………………………………………………………………………………………
7. Czy był karany sądownie / jeżeli był karany podać za co, kiedy i wymiar
kary / ……………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………
8. Posiadane odznaczenia /państwowe, rzemieślnicze, spółdzielcze itp./
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
9. Uzasadnienie wniosku /podać szczegółowe zasługi i wyniki działalności/
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
* - nie potrzebne skreślić
10. Jednostka organizacyjna przedstawiająca do wyróżnienia :
…………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………
/ miejscowość i data /
………………………………………………..
/ funkcja i podpis osób wnioskujących /
11.Postanowienie Zarządu Izby Rzemieślniczej i Przedsiębiorczości
w Zielonej Górze
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………….
/ podpis /