PEŁNOMOCNICTWO

Mocodawca1:
Imię i nazwisko/ Nazwa firmy
Adres
Ulica
Kod pocztowy
Miejscowość
Reprezentowana przez
Nr domu
Nr pesel/Nip/Regon
Nr lokalu
Seria i nr dow. osobistego
Mocodawca2:
Imię i nazwisko/ Nazwa firmy
Adres
Ulica
Kod pocztowy
Miejscowość
Reprezentowana przez
Nr domu
Nr pesel/Nip/Regon
Nr lokalu
Seria i nr dow. osobistego
PEŁNOMOCNICTWO
Niniejszym, udzielam(y) pełnomocnictwa Panu:
……………………………………………………………………………………………………………
imię i nazwisko
PESEL
seria i nr dow. osob.
do dokonania wszelkich czynności związanych z rejestracją pojazdu:
……………………………………………………………………………………………………………
marka, model
numer VIN
w tym do odbioru wymaganych dokumentów, a także czynności związanych z realizacją pozostałych
wymogów prawa administracyjnego dotyczących użytkowania pojazdów samochodowych.
Na podstawie art. 24 ust.1 ustawy z dnia 29.08.1997 roku o ochronie danych osobowych (t jedn. Dz. U Nr 101 z 2002 roku, poz.
926 z późn. zmianami) nie wyrażam(y) zgody na przetwarzanie danych osobowych zawartych w pełnomocnictwie w innych
celach niż związane z przedmiotową rejestracją.
……………………………………
………………………………..……
data i czytelny podpis Mocodawcy nr 1
data i czytelny podpis Mocodawcy nr 2