Rozliczenie za zgodą płatnika

INSTRUKCJA
wypełnienia Załącznika do wniosku o wyraŜenie zgody płatnika –
"Rozliczenie za zgodą płatnika"w ramach wartości zawartej umowy
stanowiącego Załącznik nr 6a do Zarządzenia Nr 69/2009/DSOZ Prezesa Narodowego
Funduszu Zdrowia z dnia 3 listopada 2009 r. z późn. zm.
W polu „Termin realizacji świadczenia” naleŜy podać termin wykonania świadczenia.
W polach „termin realizacji świadczenia w poszczególnych komórkach organizacyjnych”
naleŜy podać terminy wykonywania świadczenia we wszystkich komórkach organizacyjnych
szpitala, w jakich będzie/było ono udzielane wraz z liczbą dni hospitalizacji pacjenta w
poszczególnych komórkach.
W polu „Całkowity koszt świadczenia” naleŜy podać łączny koszt świadczenia, obejmujący
koszty medyczne, koszty świadczeń rozliczanych według skali TISS-28 lub TISS-28 dla
dzieci, koszty świadczeń z katalogu świadczeń do sumowania (stanowiącego Załącznik 1c do
Zarządzenia Nr 69/2009/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 3 listopada
2009 r. z późn. zm.) oraz koszty pozamedyczne.
W poszczególnych pozycjach pola „Koszty medyczne”:
•
•
W odpowiednich tabelach naleŜy wpisać rodzaj, ilość, cenę jednostkową i koszt
poszczególnych testów / badań / materiałów / leków wykonanych / zastosowanych w
ramach wykonywanego świadczenia.
W tabelach dotyczących leków, materiałów medycznych w kolumnie „rodzaj” naleŜy
oprócz nazwy dodatkowo określić typ jednostki (np. opakowanie, sztuka, ampułka, ml,
dawka itp.).
W polu „Koszty świadczeń rozliczanych według skali TISS-28 lub TISS-28 dla dzieci”
naleŜy podać ilość punktów według skali TISS-28 lub TISS-28 dla dzieci oraz wartość wg
katalogu świadczeń do sumowania.
W polu „Koszty świadczeń z katalogu świadczeń do sumowania” naleŜy podać
świadczenia z katalogu stanowiącego Załącznik 1c do Zarządzenia Nr 69/2009/DSOZ Prezesa
Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 3 listopada 2009 r. (z późn. zm.) które będą rozliczone
w ramach „Rozliczenia za zgodą płatnika”. W tabeli naleŜy uwzględnić: kod produktu, nazwę
świadczenia, wartość punktową jednostkową, ilość jednostek oraz całkowitą wartość.
W polu „Pozostałe koszty” naleŜy podać wartość kosztów, na które składa się kompleksowa
opieka lekarska, pielęgniarska oraz koszty hotelowe.