Klub Integracji Społecznej dla osób po kryzysie psychicznym
Transkrypt
Klub Integracji Społecznej dla osób po kryzysie psychicznym
„Klub Integracji Społecznej dla osób po kryzysie psychicznym - Zdrowie – Praca – Sukces” POKL.07.02.01 – 24 - 032/11 Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. KWESTIONARIUSZ ZGŁOSZENIOWY ”Klub Integracji Społecznej dla osób po kryzysie psychicznym – Zdrowie-PracaSukces”, współfinansowanego przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego, w do projektu ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet VII Promocja integracji społecznej, Działanie 7.2. Przeciwdziałanie wykluczeniu i wzmocnienie sektora ekonomii społecznej, Poddziałanie 7.2.1. Aktywizacja zawodowa i społeczna osób zagrożonych wykluczeniem społecznym. DANE UCZESTNIKA/UCZESTNICZKI Imię, Nazwisko Data i miejsce urodzenia Adres zamieszkania (ulica, miasto, województwo) Telefon kontaktowy Adres e-mail PESEL Nr i seria dowodu osobistego Wiek Płeć Kobieta Mężczyzna Ja, niżej podpisany/a deklaruję chęć uczestnictwa w projekcie ”Klub Integracji Społecznej dla osób po kryzysie psychicznym – Zdrowie-Praca-Sukces” (POKL.07.02.01-24-032/11, realizowanym przez Instytut Współpracy i Partnerstwa Lokalnego w partnerstwie z Miejskim Ośrodkiem Pomocy Społecznej w Katowicach oraz Śląskim Stowarzyszeniem Ad Vitam Dignam 1. Oświadczam, że jestem osobą niepełnosprawną – orzeczenie o stopniu niepełnosprawności (lub dokument równoważny: orzeczenie ZUS, MSWiA, KRUS). 2. Oświadczam, że pozostaję bez zatrudnienia i jestem (proszę wybrać właściwą opcję): a. zarejestrowana/y jako bezrobotna/y (w tym: długotrwale bezrobotna/y) – zaświadczenie z PUP b. nieaktywna/y zawodowo (w tym: osoba ucząca się) 3. Oświadczam, że pozostaję w leczeniu w Poradni Zdrowia Psychicznego – zaświadczenie lekarskie. 4. Oświadczam, że spełniam kryteria kwalifikowalności do udziału w projekcie, zapoznałam/łem się z Regulaminem Projektu, akceptuję jego postanowienia, zobowiązuję się do jego przestrzegania. 5. Deklaruję gotowość i chęć podjęcia zatrudnienia w co najmniej połowie wymiaru czasu pracy. 6. W celu przeprowadzenia procesu rekrutacji zobowiązuję się dostarczyć niezbędne dokumenty potwierdzające podane przeze mnie informacje. „Klub Integracji Społecznej dla osób po kryzysie psychicznym - Zdrowie – Praca – Sukces” POKL.07.02.01 – 24 - 032/11 Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. WAŻNE! 1. 2. Złożenie kwestionariusza zgłoszeniowego nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem się do II etapu rekrutacji oraz uczestnictwa w projekcie. Warunkiem formalnym zakwalifikowania się do II etapu rekrutacji jest poprawne wypełnienie i złożenie kwestionariusza rekrutacyjnego oraz innych dokumentów rekrutacji, akceptacja regulaminu oraz spełnienie kryteriów kwalifikowalności uprawniających do udziału w projekcie. Oświadczenie niniejsze składam będąc świadoma/y odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą. Przyjmuję do wiadomości, iż w przypadku wykrycia stwierdzenia nieprawdziwości mojego oświadczenia skutkującego moją niekwalifikowalnością do udziału w projekcie, Instytut Współpracy i Partnerstwa Lokalnego ma prawo dochodzić ode mnie roszczeń na drodze powództwa cywilnego. …………………… ………………………………………….. Miejscowość i data Czytelny podpis kandydatki/kandydata W związku z przystąpieniem do projektu ”Klub Integracji Społecznej dla osób po kryzysie psychicznym – Zdrowie-Praca-Sukces” (POKL.07.02.01-24-032/11) oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1)administratorem moich danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, 00-926 Warszawa. 2)podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) – dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 3)moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu ”Klub Integracji Społecznej dla osób po kryzysie psychicznym – Zdrowie-Praca-Sukces”, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (POKL); 4)moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Pośredniczącej – Urząd Marszałkowski Województwa Śląskiego, beneficjentowi realizującemu projekt Instytut Współpracy i Partnerstwa Lokalnego oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu – Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Katowicach oraz Śląskie Stowarzyszenie Ad Vitam Dignam. Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL, Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach POKL oraz specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL lub Instytucji Pośredniczącej kontrole w ramach POKL; 5)podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 6)mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. …………………… ………………………………………….. Miejscowość i data Czytelny podpis kandydatki/kandydata ADNOTACJE (wypełnia kadra projektowa): □ zakwalifikowano do II etapu □ odrzucono (powód: .....................................................................................................) ……………………………………………………………. podpis pracownika ds. rekrutacji