W-AB-05 - wniosek o przeniesienie decyzji o pozwoleniu na

formularz
nr W-AB-05
………………………………………………………
(mię i nazwisko lub nazwa instytucji )
…..………………………………………………………
( data i miejscowość)
…………………………………………………………
( adres )
…………………………………………………………
…………………………………………………………
( telefon kontaktowy )
Starostwo Powiatowe w Opocznie
Wydział Administracji
Architektoniczno - Budowlanej
Na podstawie art. 40 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane (Dz. U. z 2013r. poz.
1409 ze zm.) wnoszę o przeniesienie na moją rzecz decyzji z dnia
……………………………………………………..…………… znak/nr ………………..……………………………………..………………
o pozwoleniu na budowę …………………………………………………………………………………………..………………
( rodzaj inwestycji i jej adres )
……………………………………………………………………………………………………………………..………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………..………………
Jednocześnie oświadczam, że przyjmuję wszystkie warunki zawarte w tej decyzji.
w załączeniu :
1. zgoda strony, na rzecz której decyzja została wydana, do przeniesienia tej decyzji na rzecz
innego podmiotu,
2. oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane ,
3. dziennik budowy (do wglądu),
4. upoważnienie udzielone osobie działającej w moim imieniu.
……………………………………………………………………………
( podpis wnioskodawcy lub osoby przez niego upoważnionej )
OŚWIADCZENIE
1. OŚWIADCZENIE STRONY NA RZECZ KTÓREJ DECYZJA ZOSTAŁA WYDANA
Ja …………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
(imię i nazwisko osoby lub nazwa inwestora oraz aktualny adres)
oświadczam, że wyrażam zgodę na przeniesienie pozwolenia na budowę
…………………….…………………………………………………………………………………
……………………..…………………………………………………………………………………
(podać numer pozwolenia i organ, który je wydał)
na rzecz ……………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
(imię i nazwisko osoby lub nazwa inwestora oraz aktualny adres)
………………………………………………………… .......................................................
(miejscowość i data)
(czytelny podpis )