Strona …………. Lista mieszkańców miasta Katowice popierających

Lista mieszkańców miasta Katowice
popierających propozycję zadania do Budżetu Obywatelskiego
Tytuł zadania (zgodny z tytułem wskazanym w formularzu zgłoszeniowym)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Wpisując się na poniższą listę poparcia:

Przyjmuję do wiadomości, iż podanie moich danych osobowych jest dobrowolne, jednak niezbędne dla ważności poparcia, a także
podane przeze mnie informacje będą przetwarzane (zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych – Dz.U.
2015, poz. 2135 ze zm.) przez administratora danych – Miasto Katowice, reprezentowane przez Prezydenta Miasta Katowice – w celu
realizacji Budżetu Obywatelskiego Katowice 2017. Mam prawo kontroli przetwarzania danych, które mnie dotyczą, prawo dostępu do
treści swoich danych i ich poprawiania;

Wyrażam zgodę na ewentualną modyfikację „Formularza zgłoszeniowego”, łączenie go z innymi zadaniami albo wycofanie propozycji;

Akceptuję obie wskazane przez wnioskodawcę lokalizacje miejsca realizacji zadania.
UWAGA: WNIOSKODAWCA NIE WPISUJE SIĘ NA PONIŻSZĄ LISTĘ
LP.
IMIĘ I NAZWISKO
ADRES ZAMELDOWANIA
PODPIS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
Strona ………….
LP.
IMIĘ I NAZWISKO
ADRES ZAMELDOWANIA
PODPIS
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
Strona ………….