Postępowanie fizjoterapeutyczne po chondroplastyce

Postępowanie fizjoterapeutyczne po chondroplastyce

Z PRAKTYKI GABINETU
Postępowanie fizjoterapeutyczne
po chondroplastyce stawu
kolanowego
Artroskopia stawu kolanowego jest
powszechnie stosowaną formą zarówno
diagnostyki schorzeń zlokalizowanych
w obrębie stawu kolanowego, jak
i sposobem leczenia wielu z nich.
W przypadku chondromalacji rzepki
i stawu rzepkowo-udowego najczęściej
stosowaną formą leczenia chirurgicznego
jest właśnie artroskopia.
42
PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA I REHABILITACJA
Z PRAKTYKI GABINETU
R
zepka to spłaszczona kość leżąca na przedniej części stawu kolanowego.
Podstawa rzepki (skierowana ku górze) i oba jej brzegi: przyśrodkowy i boczny, są przyczepami mięśnia
czworogłowego. Skierowany ku dołowi
wierzchołek rzepki stanowi przyczep
więzadła właściwego rzepki. Mięsień
czworogłowy uda wraz z rzepką stanowią aparat wyprostny stawu kolanowego (rzepka jest jego biernym elementem).
Sama rzepka stabilizowana jest czynnie
przez prawidłowo działający mięsień
czworogłowy uda oraz przez stabilizatory bierne, takie jak troczki rzepki, więzadło rzepki oraz kształt stawu rzepkowo-udowego.
Z fizjoterapeutycznego punktu widzenia rzepka jest istotna w prawidłowo
działającej biomechanice stawu kolanowego. Wpływa na zwiększenie działania
ramienia momentu wyprostnego stawu
kolanowego, centralizuje rozbieżnie działające siły mechanizmu wyprostnego i redukuje siły kompresyjne w stawie piszczelowo-udowym. Podczas ruchu zgięcia
rzepka ślizga się po kłykciach kości udowej na dystansie około 6–8 cm, stykając
z nimi w każdym momencie inną częścią
swojej powierzchni stawowej. Rzepka
pochyla się również na boki i rotuje.
Na staw rzepkowo-udowy działają silne dynamiczne obciążenia. Na powierzchniach stawowych zarówno kości udowej, jak i rzepki występuje gruba
warstwa chrząstki szklistej, najgrubsza
w całym organizmie człowieka.
Chondromalacja polega na spluszowaceniu, zwyrodnieniu, rozpulchnieniu
chrząstki stawowej oraz wytworzeniu
się w niej szczelin i ubytków. Występuje
najczęściej w obrębie stawu rzepkowoudowego i dotyka młodych ludzi, częściej
kobiet, pomiędzy17. a30. rokiem życia.
Początkowo zmiany pojawiają się w głębokich warstwach chrząstki w macierzy
i włóknach kolagenowych. Wraz z postępem choroby zaczynają one dotykać
coraz bardziej powierzchniowo położonych warstw. Z tego powodu początkowo trudno wychwycić zmiany degeneracyjne. Zaburzenia w obrębie chrząstki
rzepki powodują zmniejszenie jej wytrzymałości na obciążenia, co doprowa-
dza do rozpadu jej struktury, degeneracji i fibrylacji.
Degeneracja chrząstki przebiega
w czterech etapach:
1. rozmiękczenie i obrzęk (jedyny etap
bezobjawowy),
2. fragmentacja i szczeliny (powierzchnia uszkodzenia poniżej1,25 cm),
3. fragmentacja i szczeliny (powierzchnia uszkodzenia powyżej1,25 cm),
4. uszkodzenia drążące do warstwy podchrzęstnej.
Chondromalacja rzepki prowadzi do
nasilenia dolegliwości bólowych w obrębie stawu kolanowego, co związane jest
z brakiem warstwy izolacyjnej i prowadzi
do przenoszenia zwiększonego ciśnienia
śródstawowego do unerwionej warstwy
podchrzęstnej kości.
Klasyfikacja etiologiczna chondromalacji rzepki według Jacksona obejmuje:
1. przyczyny biomechaniczne
a) ostre
ƒƒ zwichnięcia rzepki,
ƒƒ złamania rzepki,
ƒƒ urazy bezpośrednie (upadek lub uderzenie bezpośrednio w rzepkę),
b) przewlekle:
ƒƒ nawrotowe podwichnięcia lub zwichnięcia rzepki,
ƒƒ zwiększenie kąta Q (kąt dopełniający
zawarty pomiędzy wektorem działania siły mięśnia czworogłowego uda
i więzadła właściwego rzepki; linia łącząca kolec biodrowy przedni górny,
środek rzepki i guzowatość piszczeli
norma około 15°),
ƒƒ zaburzenia w obrębie napięcia mięśnia
obszernego przyśrodkowego,
ƒƒ wysokie ustawienie rzepki,
ƒƒ zaburzenia związane z następstwami
złamania kości udowej,
ƒƒ nadmierne boczne przyparcie rzepki,
ƒƒ zaburzenia w obrębie łąkotki prowadzące do zaburzeń ruchomości w obrębie rzepki i utraty stabilności,
ƒƒ odruchowa dystrofia współczulna,
ƒƒ konflikt rzepkowo-udowy.
2. Przyczyny biochemiczne:
a) choroby
ƒƒ reumatoidalne zapalenie stawów
(RZS),
ƒƒ nawrotowe krwiaki śródstawowe,
ƒƒ alkaptonuria,
RYC.1. Anatomia stawu kolanowego
(za Atlas anatomii człowieka
Nettera. Wyd. III polskie, tłum. i red.
K.S. Jędrzejewski, W. Woźniak)
ZDJ. 1. Ocena przesuwalności rzepki
w stawie kolanowym
ZDJ. 2. Objaw Soto-Halla
ZDJ. 3. Nauka obciążania kończyny
dolnej
PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA I REHABILITACJA
43
Z PRAKTYKI GABINETU
44
ZDJ. 4. Mobilność na stabilności
(PNF)
ZDJ. 5. Stabilizacja kończyny
dolnej z zastosowaniem poduszki
sensomotorycznej
ZDJ. 8. Praca w klęku obunóż
ZDJ. 9. Praca w klęku jednonóż
ZDJ. 11. Przykładowa terapia z
zastosowaniem piłki szwedzkiej i
taśm elastycznych
ZDJ. 12. „Tor przeszkód” – chód po
niestabilnym podłożu
PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA I REHABILITACJA
ZDJ. 6. Nauka chodu po
niestabilnym podłożu
ZDJ. 10. Praca nad
propriorecepcją – usprawnianie
na batucie
ZDJ. 13. Stretching mięśnia
czworogłowego
Z PRAKTYKI GABINETU
zdj. 14. Aplikacja
przeciwobrzękowa na staw
kolanowy
ƒƒ zapalenie błony maziowej,
ƒƒ septyczne zapalenie stawu i zrosty,
b) b) przyczyny jatrogenne
ƒƒ powtarzane iniekcje odstawowe steroidów,
ƒƒ nadmiernie długie unieruchomienie
stawu,
c) degeneracyjne
ƒƒ pierwotne zmiany zwyrodnieniowe,
Diagnoza chondromalacji rzepki
obejmuje:
1. Prawidłowo przeprowadzony wywiad
ƒƒ ból po dłuższym chodzeniu, przy chodzeniu po schodach (bardziej wchodzenie niż schodzenie),
ƒƒ ból po długotrwałym siedzeniu ze
zgiętymi stawami kolanowymi,
ƒƒ niesprecyzowane najczęściej miejsce
bólu, jest to zazwyczaj rozlany obszar,
ƒƒ ból powoduje niestabilność stawu kolanowego,
ƒƒ w wywiadzie pacjenci mówią o urazie, jednak niejednokrotnie jest on
odsunięty w czasie.
2. Badanie kliniczne
ƒƒ zaburzenia osi kończyny,
ƒƒ tor przesuwu rzepki,
ƒƒ bolesność uciskową oraz bolesność
i tarcie przy przesuwaniu rzepki,
ƒƒ ocena mięśnia czworogłowego,
ƒƒ pomiar kąta Q (im wyższa wartość,
tym większa siła wypadkowa spychająca rzepkę w stronę boczną),
ƒƒ boczne odchylenie rzepki w pełnym
wyproście (osłabienie mięśnia obszernego przyśrodkowego),
ƒƒ test Zohlena (ból przytrzymanej rzepki w trakcie napinania mięśnia czworogłowego),
ƒƒ test Soto-Halla (dodatni, gdy występuje bolesny ucisk rzepki podczas prostowania kolana),
ƒƒ objaw Trillata i Ficata (tarcie pod rzepką podczas ruchu kolana),
ƒƒ pomiar obwodu uda (zawsze na tej samej wysokości od szczeliny stawowej).
3. Badania dodatkowe
a) badanie radiologiczne, projekcja
przednio-tylna, boczna i osiowa rzepek (na podstawie tego ostatniego
można dokonać obiektywnej oceny
stawu rzepkowo-udowego)
b) ultrasonografia (USG),
c) rezonans magnetyczny (RM) pozwala na dokładną diagnostykę patologii chrząstki stawowej oraz określenie jej stopnia,
d) artroskopia, mająca największe diagnostycznie znaczenie przy występowaniu chondromalacji rzepki.
Leczenie chondromalacji rzepki można podzielić na zachowawcze (początkowe stadium choroby) i operacyjne.
Leczenie zachowawcze polega na zastosowaniu farmakoterapii (niesteroidowe leki przeciwzapalne, leki poprawiające metabolizm chrząstki stawowej, leki
steroidowe) połączonej z fizjoterapią (kinezyterapia połączona z fizykoterapią)
i odpowiednim zaopatrzeniem ortopedycznym (odciążenie stawu rzepkowoudowego).
Leczenie operacyjne powinno zostać
zastosowane wtedy, gdy zmiany w strukturze chrząstki i dolegliwości nimi wywołane utrudniają pacjentowi codzienne
funkcjonowanie oraz wtedy, gdy leczenie
zachowawcze nie przyniosło poprawy.
Leczenie oper acyjne obejmuje
obecnie szeroki zakres zabiegów na powierzchniach stawowych lub z wyłączeniem powierzchni stawowych. Najczęściej wykonywanym zabiegiem jest
artroskopowa chondrektomia (chondroplastyka) rzepki. Polega ona na usunięciu zmienionej chorobowo chrząstki i wyrównaniu powierzchni stawowych bez
jej nawiercania. Uzyskana w efekcie powierzchnia jest gładka, niestety, wykazuje ona mniejszą odporność mechaniczną
od prawidłowo zbudowanej chrząstki.
Fizjoterapeuta zajmuje się pacjentem
od pierwszej doby po zabiegu.
FIZYKOTERAPIA
ƒƒ magnetoterapia, terapia sygnałem pulsacyjnym (pulsed signal therapy PST),
ƒƒ laseroterapia,
ƒƒ elektrostymulacja impulsami prostokątnymi lub rosyjska stymulacja mięśnia obszernego przyśrodkowego,
ƒƒ schładzanie (lód, icepack) do4. doby
po zabiegu,
ƒƒ krioterapia azotowa po4. dobie od zabiegu (bezpośrednio przed usprawnianiem ruchowym),
ƒƒ światło spolaryzowane.
KINEZYTERAPIA
ƒƒ szyna ciągłego ruchu biernego
(continuous passive motion – CPM)
– już w pierwszej dobie po zabiegu
operacyjnym; zakres zgięcia należy
dostosować do możliwości i odczuć
pacjenta, pamiętając, że można go dynamicznie zwiększać,
ƒƒ ćwiczenia izometryczne mięśnia czworogłowego, ze szczególnym naciskiem
na mięsień obszerny przyśrodkowy,
ƒƒ praca nad zwiększaniem zakresu ruchu w stawie kolanowym i poprawą
wzorca chodu.
Należy zwrócić tutaj szczególną uwagę na fazę ekscentrycznego hamowania (loading response – LR) i prawidłowe działanie mięśnia czworogłowego,
który powinien ekscentrycznie wyhamować ruch w stawie kolanowym, oraz
fazę MST (pełne obciążenie). Często pacjenci „uciekają” z pełnym obciążeniem
kończyny dolnej, w której staw kolanowy
poddawany był artroskopii. W tej fazie
również widoczne są zaburzenia obciążaniem kończyny dolnej z w pełni wyprostowanym stawem kolanowym,
KINESIOLOGY TAPING
ƒƒ aplikacje przeciwobrzękowe,
ƒƒ aplikacja korygująca ustawienie rzepki i poprawiająca działanie mięśnia obszernego bocznego,
ƒƒ aplikacja łączona mięśnia czworogłowego i trójgłowego łydki.
PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA I REHABILITACJA
45
Z PRAKTYKI GABINETU
W chwili, gdy pacjent osiągnie chód
z pełnym obciążeniem, z zachowaniem
prawidłowych elementów w poszczególnych wyznacznikach chodu, należy
zwiększyć intensywność wysiłku fizycznego. Wprowadza się usprawnianie na
niestabilnym podłożu, z zastosowaniem
różnorodnych pomocy fizjoterapeutycznych dostępnych na rynku.
ƒƒ przysiady obunóż na stabilnym podłożu ¢ przysiady obunóż na niestabilnym podłożu ¢ przysiady obunóż
na niestabilnym podłożu z zamkniętymi oczami,
ƒƒ przysiady jednonóż na stabilnym
podłożu ¢ przysiady jednonóż na
niestabilnym podłożu ¢ przysiady
jednonóż na niestabilnym podłożu
z zamkniętymi oczami,
ƒƒ podskoki na stabilnym podłożu
¢ podskoki na niestabilnym podłożu
¢ podskoki na niestabilnym podłożu
z zamkniętymi oczami ¢ przeskoki
przez przeszkody: obunóż, jednonóż,
ƒƒ terapia w pozycjach niskich: klęk jednonóż, obunóż,
ƒƒ bieg: trucht ¢ zwiększyć tempo
¢ zmiany tempa ¢ bieg z zatrzymaniem na sygnał ¢ bieg z podskokami, naskokami, wyskokami,
ƒƒ wprowadzenie elementów dyscyplin
sportowych uprawianych przez pacjenta,
ƒƒ pływanie, z zaakcentowaniem pracy kończyn dolnych (deska trzymana
w rękach, pracują tylko nogi),
ƒƒ trening na siłowni,
ƒƒ jazda rowerem w terenie.
Każdy kolejny etap usprawniania
wprowadza się tylko i wyłącznie wtedy,
gdy pacjent opanował poziom wcześniejszy. Zawsze należy pamiętać o tym, aby
pacjenta testować. Najlepszą formą testów są testy funkcjonalne, opracowane na podstawie terapii wykonywanej
z pacjentem.
Testy te muszą być zawsze wykonywane w tych samych warunkach – po to,
aby obiektywnie oceniały przebieg terapii i poprawę funkcji u pacjenta.¢
MGR AGNIESZKA
KSIĄŻEK-CZEKAJ
Fizjoterapeuta, certyfikowany terapeuta PNF,
pracownik gabinetu MARKMED.
MGR MAREK WIECHEĆ
Fizjoterapeuta, właściciel gabinetu rehabilitacji
MARKMED, fizjoterapeuta kadry narodowej
juniorów PZP, współautor książki
Przewodnik metodyczny po wybranych
zabiegach fizykalnych.
BIBLIOGRAFIA:
1. Adler S.S., Beckers D., Buck M., PNF w praktyce.
2. Bochenek A., Reicher M. Anatomia człowieka. Tom I. PZWL Warszawa 1997.
3. Bogucki A., Kordek J. Usprawnianie po artroskopii stawu kolanowego. Kolano 1993; 3, s. 110–12.
4. Carlsson A.M. Assessment of chronic pain. I. Aspects of the reliability and validity of the visual analog scale. Pain 1983; 16, s. 87.
5. Czamara A., Bugajski A. Fizjoterapia w zanikach prostych mięśni czworogłowych uda po urazach kończyn dolnych. Medicina Sportiva 199 ;78, s. 13–7.
6. Dega W. Ortopedia i rehabilitacja. Marciniak W., Szulca A. (red.). PZWL, Warszawa
7. Dziak A. Etiopatogeneza uszkodzeń więzadeł krzyżowych kolana. Medicina Sportiva 2002; 6, s. 9–17.
8. Greene B.W. Ortopedia Nettera. Dziak A. (red.). Wyd I. 2006.
9. Kuś W.M. Urazowe uszkodzenia kolana. PZWL Warszawa 1984.
10.Mrozkowiak M., Kowalski J. Rehabilitacja stawu kolanowego po plastyce więzadła krzyżowego przedniego metodą Shelbourna. Postępy Rehabilitacji 1998; 12, s. 37–46.
11. Petty N.J. Badanie i ocena narządu ruchu. Urban & Partner.
12. Piątkowski M. Fizjoterapia w zespole bocznego przyparcia stawu rzepkowo – udowego – doświadczenia własne.
13. Taniewski M., Radtke A., Zaleski R., Urazy sportowe wśród zawodników gier zespołowych. Rocznik Naukowy AWF w Gdańsku 1996; 113–33.
14.Widuchowski J., Reszka P., Widuchowski W., Kwiatkowski G. Postępowanie pooperacyjne i leczenie usprawniające po artroskopiach stawu kolanowego – doświadczenia własne. Medicina Sportiva 2002; 6, s. S25–30.
15. Zembaty A., Kokosz M., Klukowski K. i wsp. Kinezyterapia. Wydawnictwo „Kasper”, Kraków 2002.
46
PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA I REHABILITACJA