CHIRURGIA NARZąDóW RUCHU ORTOPEDIA POLSKA

Transkrypt

C hir . N arzadow R uchu O rtop . P ol ., 2014; 79
ISSN 0009-479X
DWUMIESIĘCZNIK
Oficjalny Organ Polskiego Towarzystwa Ortopedycznego i Traumatologicznego
The Official Journal of the Polish Orthopaedics and Traumatology Society
4/2014
Chirurgia Narządów Ruchu
I
O rtopedia P olska
Polish Orthopaedics and Traumatology
Chirurgia O rganorum Motus et O rthopaedia P olonica
Acta Societatis O rthopaedicae Polonicae
POLSKIE TOWARZYSTWO ORTOPEDYCZNE I TRAUMATOLOGICZNE
POLISH SOCIETY OF ORTHOPAEDICS AND TRAUMATOLOGY
Zarząd Główny / Head Council
Prezes / President: prof. dr hab. n. med. DAMIAN KUSZ
I Wiceprezes / 1st Vice-president: prof. dr hab. n. med. ANDRZEJ BOHATYREWICZ
II Wiceprezes / 2nd Vice-president: prof. dr hab. n. med. LESZEK ROMANOWSKI
CHIRURGIA NARZĄDÓW RUCHU I ORTOPEDIA POLSKA
POLISH ORTHOPAEDICS AND TRAUMATOLOGY
Chirurgia Narządów Ruchu i Ortopedia Polska jest organem Polskiego Towarzystwa Ortopedycznego i Traumatologicznego publikującym oryginalne prace kliniczne i doświadczalne z zakresu ortopedii, traumatologii i rehabilitacji narządu ruchu. Czasopismo publikuje także opisy przypadków kazuistycznych, technik leczenia operacyjnego, postępowania nieoperacyjnego oraz prace dotyczące zaopatrzenia ortopedycznego i działalności Towarzystwa. W czasopiśmie zamieszczane są również recenzje książek, sprawozdania z międzynarodowych zjazdów, kongresów i szkoleń.
Surgery of the Motor Systems and Polish Orthopaedics is the official journal of the Polish Society of Orthopaedics and Traumatology. It publishes original research articles, clinical reviews, research reports and state-of-the-art reviews related to the area of orthopedics, rehabilitation
and advances in patient care. It promotes information exchange among specialists in orthopedics, neurosurgery, and rehabilitation. The journal
includes book reviews and announcements of international congresses, meetings and workshops relevant to orthopedic conditions and their
treatment, operative techniques and methods, non-operative approach to patients with motor impairment. It promotes a multidisciplinary approach to the pathologic conditions of the motor system, in order to optimize quality of treatment and patient’s life standards.
Redaktor naczelny / Editor-in-Chief and Chairman Board of Editors: ANDRZEJ NOWAKOWSKI
Zastępca redaktora naczelnego / Vice Editor-in-Chief: JAROSŁAW CZUBAK
Sekretarz redakcji / Secretary: ŁUKASZ KUBASZEWSKI
Redaktor Honorowy / Honorary Editor: LESŁAW ŁABAZIEWICZ
KOMITET REDAKCYJNY / EDITORIAL BOARD
AEBI M. – Bern
BIELAWSKI J. – Lubin
BIELECKI A. – Rzeszów
BOHATYREWICZ A. – Szczecin
CHOPIN D. – Berck-sur-Mer
CHROBOK J. – Prague
DESZCZYŃSKI J. – Warszawa
DRAGAN Sz. – Wrocław
DUTKA J. – Kraków
DWORAK L. – Poznań
FABIŚ J. – Łódź
FABRIS D. – Padova
GAWLIKOWSKI J. – Gdańsk
GAŹDŹIK T. Sz. – Sosnowiec
GUSTA A. – Szczecin
HARAMATI N. – Nowy Jork
HIRAJZUMI Y. – Tokyo
HVID I. – Arhus
JANKOWSKI R. – Poznań
JÓŹWIAK M. – Poznań
KACZMARCZYK J. – Poznań
KARPIŃSKI M. – Hull
KIWERSKI J. – Konstancin
KOCZY B. – Piekary Śląskie
KOŁBAN M. – Szczecin
KOWALCZEWSKI J. – Warszawa
KOTWICKI T. – Poznań
KRBEC M. – Praga
KRÖDEL A. – Essen
KRUCZYŃSKI J. – Bydgoszcz
KUSZ D. J. – Katowice
KWIATKOWSKI K. – Warszawa
ŁOKIETEK W. – Brussels
ŁUKAWSKI S. – Otwock
MAŁDYK P. – Warszawa
MANIKOWSKI W. – Poznań
MARCZYŃSKI W. – Warszawa
MARGULIES Y. – New York
MAZUREK T. – Gdańsk
MAZURKIEWICZ S. – Gdańsk
MAZURKIEWICZ T. – Lublin
MODRZEWSKI K. – Lublin
MOLSKI M. – Warszawa
NAWROT P. – Poznań
NIEDŹWIECKI T. – Olsztyn
NIEDŹWIEDZKI T. – Kraków
NOWAK R. – Katowice
POMIANOWSKI S. – Otwock
RADEK A. – Łódź
RAMOTOWSKI W. – Warszawa
Chir. Narzadow Ruchu Ortop. Pol., 2014; 79
DWUMIESIĘCZNIK, 4/2014
ISSN0009-479X
Copyright © Polskie Towarzystwo Ortopedyczne i Traumatologiczne, Poznań 2014.
All rights reserved
Adres:
Redakcja Chirurgii Narządów Ruchu i Ortopedii Polskiej
ul. 28 Czerwca 1956 nr 135, 61-545 Poznań
RĄPAŁA K. – Otwock
ROMANOWSKI L. – Poznań
RUSZKOWSKI K. – Poznań
SAMBORSKI W. – Poznań
SCHLENZKA D. – Helsinki
SERAFIN J. – Warszawa
SKOWROŃSKI J. – Białystok
SŁOWIŃSKI K. – Poznań
SMOCZYŃSKI A. – Gdańsk
SNELA S. – Rzeszów
STRZYŻEWSKI W. – Poznań
SYNDER M. – Łódź
SZULC A. – Poznań
TROJANOWSKI T. – Lublin
TRZASKA T. – Poznań
WALL A. – Wrocław
WIDUCHOWSKI J. – Piekary Śląskie
WIERUSZ-KOZŁOWSKA M. – Poznań
WINGSTRAND H. – Lund
WÓJCIK A. – Cambridge
ZARZYCKI D. – Zakopane
ZWIERZCHOWSKI H. – Łódź
ŻOŁYŃSKI K. – Łódź
ŻYLUK A. – Szczecin
ISSN 0009-479X
Chir. Narzadow Ruchu Ortop. Pol., 2014; 79
Spis treści
PRACE ORYGINALNE
167
Kończyna górna i obręcz barkowa
Radial head and neck fractures in adults treated
by percutaneous osteosynthesis and early motion
Złamanie główki i szyjki kości promieniowej u dorosłych leczonych przezskórną osteosyntezą
i wczesnym ruchem
Jarosław Strychar, Tomasz Mitek, Łukasz Nagraba, Adam Bronikowski, Jarosław Deszczyński, Artur Stolarczyk
PRACE POGLĄDOWE
174
Rozwój chirurgii ścięgien zginaczy palców ręki w Katedrze i Klinice Ortopedii
i Traumatologii Narządu Ruchu Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego
The development of the flexor tendon surgery of the hand in Ortopaedic Department
of Medical University of Gdańsk
Tomasz Mazurek
PRACE ORYGINALNE
180
Kończyna dolna i obręcz biodrowa
Ocena skuteczności leczenia chorych z dyskopatią segmentu ruchowego
L5/S1 techniką dyscektromii endoskopowej z dostępu bocznego przez staw
międzywyrostkowy w porównaniu do dyscektromii klasycznej
Evaluation of the efficacy of treatment of patients with disc herniation at L5 / S1 motion segment with transfacet endoscopic discectomy compared to classical discectomy
Łukasz Kubaszewski, Andrzej Nowakowski, Jacek Kaczmarczyk
186
Wskazania, trudności i powikłania w operacjach protezoplastyki
powierzchniowej stawu biodrowego – na podstawie wieloletnich obserwacji
Indications, difficulties and complications in resurfacing arthroplasty of the hip –
based on long time of observations
Andrzej Atras, Andrzej Bednarek
192
Rewizyjna implantacja komponentu rzepkowego endoprotezy – skuteczność
procedury w zespole bólowym przedniego przedziału kolana po
endoprotezoplastyce całkowitej
Revision implantation of the patellar component – effectiveness of the procedure in patients
with anterior knee pain after total knee replacement
Filip Dąbrowski, Andrzej Górecki, Piotr Pędzisz, Paweł Małdyk
OPIS PRZYPADKU
198
Zastosowanie metody LARS do jednoczasowej rekonstrukcji kompleksu
tylno-bocznego i rewizji ACL stawu kolanowego – opis przypadku
The use of LARS method for single-stage posterolateral complex reconstruction and ACL revision
surgery – case report
Arkadiusz Bielecki, Jędrzej Płocki, Dominik Pikuła, Ireneusz Kotela
202
Surgical strategy in intra-pelvic cup migration during total hip arthroplasty
Strategia postępowania chirurgicznego w przypadku migracja panewki po totalnej artroplastyce biodra
Andrzej Pozowski, Michał Rutkowski, Mateusz Kowal, Marek Tradecki
PRACE POGLĄDOWE
206
Tendinopatia więzadła rzepki – przegląd piśmiennictwa
Patellar tendinopathy –review of literature
Jakub Naczk, Jacek Kruczyński
© Polskie Towarzystwo Ortopedyczne i Traumatologiczne
Nr 6/2014
Chirurgia Narządów Ruchu i Ortopedia Polska / Polish Orthopaedics and Traumatology
Prace zamieszczane w Chirurgii Narządów Ruchu i Ortopedii Polskiej / Polish Orthopaedics and Traumatology
obejmują wiedzę z zakresu ortopedii i traumatologii narządu ruchu ujęte tematycznie w XIII działach:
I
II
Kręgosłup i klatka piersiowa
III
IV
Onkologia ortopedyczna
V
Choroby układowe i metaboliczne narządu ruchu
VI
Choroby narządu ruchu na tle zapalnym
VII
Traumatologia narządu ruchu
VIII
Obrażenia narządu ruchu w sporcie
IX
Zaopatrzenie ortopedyczne i protezowanie
X
Ortopedia dziecięca
XI
Choroby narządu ruchu w praktyce lekarza rodzinnego
XII
Prace historyczne (dzieje ortopedii, traumatologii i rehabilitacji)
XIII
Dysertacje naukowe
Chir. Narzadow Ruchu Ortop. Pol., 2014; 79: 167-173
ISSN 0009-479X
PRACE ORYGINALNE
Radial head and neck fractures in adults treated
by percutaneous osteosynthesis and early motion
Złamanie główki i szyjki kości promieniowej u dorosłych leczonych
przezskórną osteosyntezą i wczesnym ruchem
Jarosław Strychar1, Tomasz Mitek1, Łukasz Nagraba1, Adam Bronikowski1,
Jarosław Deszczyński1, Artur Stolarczyk1,2
1
2
Orthopaedics and Rehabilitation Department II Medical Faculty Medical University of Warsaw
Department of Clinical Rehabilitation II Medical Faculty Medical University of Warsaw
Abstract
Introduction: Radial head and neck fractures are the most common fractures of the elbow. The treatment of complex fractures in this anatomical region
remains a challenge for the orthopedic surgeon. We report a technique for closed reduction and antegrade stabilization by K-wires of displaced radial head
and neck fractures in adults.
Method and material: Sixteen patients with isolated Mason type II or type III fractures were operated by minimally invasive percutaneous osteosynthesis.
All these patients had been followed-up for 12 weeks. Patients were evaluated for pain, motion, radiological and EMG findings.
Results: In all cases acceptable radiographic reduction, bone union after 12 weeks was reached. At the end of observation period ten patients had excellent
results, five patients had good results and one patient had a fairly-good result according to MEPS. Also DASH result improvements at 6 and 12 weeks were
statistically significant. EMG evaluation showed increase in muscle electromyographic activity of the operated elbows as an early postoperative rehabilitation proceeded.
Conclusions: We concluded that minimally invasive percutaneous osteosynthesis is a good alternative method of operative treatment of radial head and
neck fractures in adults. This operative procedure allows rehabilitation with early motion of the elbow, and thereby optimize the functional results of these
potentially devastating injures.
Keywords: radial head, radial neck, minimally invasive 26 technique, percutaneous osteosynthesis, functional outcome
Author’s address: Tomasz Mitek, Orthopaedics and Rehabilitation Department II Medical
Faculty Medical University of Warsaw, ul. Kondratowicza 8, 03-242 Warszawa, Poland
e-mail: [email protected], tel: +48223265854
167
PRACE ORYGINALNE
J. Strychar et al. Radial head and neck fractures in adults treated by percutaneous osteosynthesis and early motion
Introduction
Fractures of the radial head and neck are complex bony
lesions of the cancellous bone with associated capsular
and ligamentous tears [1]. The Mason classification is the
most referenced classification system for fractures of the
radial head and neck [2], his classification system has been
subsequently modified by Broberg and Morrey to better
delineate the parameters that differentiate one particular
“type” from another, then by Johnston where a type IV
fracture was added to the system to account for fractures
that are part of a elbow dislocation, and then by Hotchkiss
to try to use the classification system to direct treatment of
these fractures [3-5].
Regardless of the fracture type, the goals of treatment
are to restore elbow stability, preserve elbow motion, and
maintain the relative length of the radius. When faced with
more complicated comminuted fracture pattern, one enters
a gray area in which clinical decision making depends on
factors unique to each patient [6].
The approach in these cases in adult patients consists
of either conservative management, open reduction and
internal fixation (ORIF), excision of the radial head, or
radial head arthroplasty [7, 8]. The closed intramedullary
pinning is used often for the reduction and fixation of
displaced radial neck fractures in children [9]. We describe
the minimally invasive technique of closed reduction
and internal fixation with an intramedullary wire being
introduced from the distal part of the radius and projected
upwards in order to allow reduction by rotation of the
proximal part of bent wire. We used this method of
operative treatment of the radial head and neck fractures in
adult patients. We decided to utilize this technique because
the inter-osseous membrane will buffer less energy in the
presence of the radial head, and thus less shear force will
create pain along the forearm and less disturbances at the
distal radioulnar joint [10]. By doing so, we do not perform
any surgical “open” activity at the elbow joint what allows
the patient to begin early rehabilitation.
Materials and methods
Study group
From September 2009 to March 2012 twenty consecutive
patients with Mason type II or III fractures of radial head
and neck were qualified for percutaneous osteosynthesis
by K-wires and early mobilization after operation in our
department. All surgical procedures in the study were
performed by one consultant orthopedic surgeon with an
assistance of a resident.
Five subjects, were diagnosed with isolated radial neck
fractures having mechanical block to elbow motion, nine
patients with Mason type II fracture and two patients with
Mason type III fracture. It has to be mentioned that in four
patients operated at the time of the study we had to switch to
open reduction and internal fixation intraoperatively due to
lack of stability of initial K-wires osteosynthesis. Those cases
were not included in the analysis. All Mason type I fractures
without block to motion were treated conservatively. We
did not include in our record patients with Mason type III
or IV fractures with dislocated bone fragments in the elbow
joint. In those cases radial head replacement or alloplasty
operations were performed.
In our record 11 males and five females were included
to the study, with mean age 36 years (21-63 years). Four
patients had injuries in left upper limbs and 12 in right.
Three patients were injured in motor vehicle accidents or
falling on an outstretched hand, two concomitant coronoid
fractures where diagnosed with a small bony fragment
in the study group. The mean time from the injury to the
surgery was 2,4 days, ranged 0-6 days.
Surgical technique
All the patients were operated under general or brachial
plexus block anesthesia, in bloodless operative field and with
fluoroscopy. In the first place closed reduction technique
was performed by achieving elbow flexion to 90’ with
maximal supination followed by digital pressure applied
to the lateral aspect of the proximal fragment while the
forearm is rotated gradually into full pronation. The radial
head or neck fracture was stabilized by passing distally an
intramedullary one or two K-wires from the radial styloid
proximally into the radial head and then by performing the
“joystick technique” the fragments were reduced into the
right position (Fig 1).
An intra-operative radiographs were performed to
confirm satisfactory bone fragments reduction and no
mechanical block during full flexion and extension range of
motion of the operated elbow (Fig 2). Examination under
anesthesia is absolutely essential in evaluating elbow and
forearm stability and range of motion after operation. In
most cases no immobilization where needed after operation.
Only three patients who complained of insufferable elbow
pain had plaster immobilization for 3 days.
Rehabilitation procedure
Patients commenced flexion and extension exercises with
a full arc of motion from the 1st day after the surgery. For
the first 2 weeks they performed passive and active-assisted
exercises at our Rehabilitation Unit. Pronation-supination
arm exercises where not recommended at the time of
physiotherapy. Utilizing the elbow for light functional tasks
was encouraged. K-wires were left in place until 5-6 weeks
after the surgery.
168
PRACE ORYGINALNE
A
B
C
D
Fig. 1. Radial Neck and head fracture – X-ray (A) and CT-scan (B). The same patient 6 weeks after operation – (C), (D).
The next 3-4 weeks, before K-wires removal, active
elbow flexion-extension exercises and active-assisted arm
pronation-supination exercises were continued. After
K-wires removal, physiotherapy was performed and PNF
technique exercises (Proprioceptive Neuromuscular
Facilitation) were added. Heavy loading activities were
not allowed for the first 3 months and then gradually
introduced, based on performance during strength and
endurance evaluation.
169
PRACE ORYGINALNE
A
B
D
C
E F
G
H
Fig. 2. Multifragmental radial neck
and head fracture – X-ray (A) and
CT-scans (B), (C). (D) – intraoperative X-ray control. The reposition
of the fracture was not acceptable
– corrected through “joysticking”
technique (E, F). (G, H) – the same
patient 7 days after operation, good
radiological reposition result and
clinically full functional arc of elbow
movement
170
PRACE ORYGINALNE
Evaluation
Clinical, radiological and electromyographical examinations were performed specifically for this study by the
authors. All patients had 3 months follow-up at 1 week, 6
weeks and 12 weeks postoperatively. At each follow – up visit
regular anteroposterior and lateral x-rays were performed.
A functional score was collected in the form of Mayo Elbow
Performance Score (MEPS) and the Disabilities of the Arm,
Shoulder and Hand (DASH) Score. For evaluation of electromyographic changes in biceps and triceps brachii muscles the EMG unit (Neuro Trac ETS apparatus, Verity Medical Ltd., Hampshire, England) was used. Due to the elbow
pain only eight patients agreed to be examined by EMG 1
week after the operation. At next two follow-up visits all the
patients agreed for the control EMG examination.
Electromyographic activity was measured in biceps
brachii and triceps brachii muscles using surface
electromyography (sEMG) according to SENIAM (Surface
ElectroMyoGraphy for the Non-Invasive Assessment of
Muscles) standards.
For biceps brachii muscle evaluation, the electric
potential measurements were taken in seated position with
elbow joint flexed at 90° and forearm supination. Signaling
electrodes were placed in the line between acromion and
the distal 1/3 of cubital fossa. The reference electrode
was placed over radial styloid process. 20 mm signaling
electrodes were placed within 20 mm distance.
For triceps brachii muscle evaluation, the electric
potential measurements were taken in seated position
with shoulder joint abducted at 90°, elbow joint flexed at
90° and neutral position of forearm. Signaling electrodes
were placed approximately 40 mm proximally from the line
connecting the posterior border of acromion and olecranon
in the half of the distance between these structures. The
reference electrode was placed over radial styloid process.
Both biceps and triceps brachii measurements were
taken during an isometric contraction of the muscle
against submaximal resistance. The final outcome was an
arithmetical average calculated on basis of three consecutive
measurements.
The acquired data was statistically analyzed using
Fisher’s exact test for MEPS score, Friedman’s variation
analysis and The Wilcoxon Matched-Pairs Signed-Ranks
Test for DASH score, Mann-Whitney U test and Friedman’s
variation analysis for EMG evaluation and comparison
between measurements at different time points.
Results
Clinical outcomes
There was no wound infection, nerve injury, increased
valgus or varus deformity of the elbow observed. After
12 weeks observation acceptable radiographic reduction
was achieved, in which angulation was less than 15° and
displacement was less than 2 mm,. In all cases bone union
was present at 12 weeks postoperatively.
The clinical results according to MEPS were improving
gradually regarding the baseline follow-up. Tab 1. Ten
patients had excellent results, five patients had a good results
and one patient had a fairly-good result. Eleven patients
had complete pain relief. In four patients mild elbow pain
occurred after daily activities. None of patients reported
wrist pain. Moderate elbow instability was observed in one
patient. In course of the rehabilitation period we found
statistically significant (p<0,01) improvement in pain,
range of motion and function subscales of MEPS at the 1st
and 12th week.
In the Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand
(DASH) [11]. Score patients showed a significant disability
in the first post operational week (mean DASH score = 71,
range 64 – 100) which improved to 29 (range 23 – 47) at 6
weeks and reached 3 (range 0 – 16) in 12 weeks after closed
reduction and internal fixation. DASH result improvements
at 6 and 12 weeks were statistically significant at the level of
p = 0,0004 in Wilcoxon pair analysis. EMG outcomes
EMG evaluation showed significant decrease in muscle
electromyographic activity of the operated elbows (mean
114,43 μV for biceps brachii and 139,5 μV for ttriceps
brachii) in the 1st week after the operation in comparison
to the healthy limb elbows (mean 439,81 μV for biceps and
507,375 μV for triceps). At 6 weeks post-op. biceps brachii
muscle electric potential reached mean value of 279,31 μV
with triceps mean potentials of 239,56 μV in operated limb
and 424,56 μV and 485,625 μV respectively in the healthy
one, but the difference still remained statistically significant
until the 3rd measurement at 12 weeks after the operation.
Analysis of EMG evaluated motor unit activity in biceps and
triceps brachii at 1,6 and 12 weeks after the operation show
statistically significant improvement at each of mentioned
time points.
Discussion
In recent years an open reduction and internal fixation
has become widely accepted approach to Mason type
II fractures [12, 13]. However some studies suggest
that operative treatment has no major advantages over
conservative therapy. In Lindenhovius et al. study mean
MEPS score was 89 points (nine excellent, four good, two
fair, and one poor) as evaluated in a long term observation
(mean 22 years) after plate and screws fixation of isolated,
Mason type II fracture without elbow dislocation [14]. The
171
PRACE ORYGINALNE
authors underline that the outcomes are comparable to the
ones achieved by conservative means in prior investigations
[15, 16]. Frankle et al. published results of ORIF and radial
head replacement for Mason type III radial head fracture
[17]. They reported average Mayo Performance Score 77,5
points after mean follow up of 18 months. Authors did not
however compare the results of those two procedures. In
our study mean MEPS score was 71 points as soon as 12
weeks after the operation.
In the study of Lindenhovius authors analyzed similar
group of patients as in ours – Mason type 2 fractures not
associated with dislocation or other fractures of the elbow
or forearm. The long term outcome at an average of 22 years
after ORIF surgery according to Mayo Elbow Performance
Score Index was 89 points (range, 55 – 100).
In case of type III Mason fractures, there are
different treatment options mentioned in the literature:
reconstruction techniques, radial head removal or radial
head replacement [18]. Radial head removal, described
by Mason as a successful procedure in his early papers is
still reported in some more recent studies [19, 2}. There is
however increasing criticism towards this treatment option.
Some authors rise issues of elbow instability as well as radial
shortening and loss of muscle strength [20].
Joint replacement is recognized as a treatment of
choice in cases of complex fracture of radial head as well
as concomitant ulnar collateral ligament rupture or type II
or III coronoid fracture [21, 22}. Ring et al. conducted a
study to evaluate the functional results of ORIF treatment
of radial head fractures and concluded that it should by
recommended to replace the radial head in patients with
comminuted fractures with more than three fragments
rather than repair it [23]. It should, however not be
forgotten that radial head arthroplasty can be associated
with some complications such as heterotopic ossification,
loss of strength and range of motion, nerve injury and pain
syndrome [24].
Closed reduction and internal fixation is a rarely
mentioned procedure in the literature concerning radial
head and neck fractures in adults. We only found one such
study evaluating only small number of patients. Keller
described results of six cases of radial neck fracture (Mason
I-III) K-wire fixation [25]. At an average 9 months after
the operation, there was radiographic union in all cases
except one, in which primary articular surface angulation
was about 90°. Authors described restoration of full range
of motion in four patients and deficits of less than 20° in
any of the ranges in two cases. All evaluated joints were free
from heterotopic ossification.
It is useful to remember that the aim of elbow stiffness
treatment, conservative or surgical, is to re-establish at least
a range of motion between 30°- 130° in flexion-extension,
and 50° in pronation and 50° in supination. Such a range of
motion constitutes the functional arc movement that allows
the most common daily activities [26]. In our study group
10 out of 16 patients met these criteria within the first 12
weeks post-op.
EMG evaluation showed almost full normalization
of biceps and triceps brachii motor unit activity after 12
weeks. In authors opinion, this was due to muscle sparing
technique of closed reduction and early introduced
rehabilitation. Ikeda et. al analyzed muscular strength in
flexion by means of Cybex 770-NORM and observed mean
17,9% and 21,3% loss of strength in flexion in patients after
radial head resection and after open reduction, internal
fixation respectively. Their observation was however
conducted at mean 3-10 years after the operation.
Conclusions
Due to acceptable radiographic reduction of displacement
in all cases and because the postoperative clinical results
were satisfactory in all but one, the authors believe that
closed reduction and percutaneous osteosynthesis by
K-wires should be considered one of the reliable options
for the treatment of acute, displaced radial neck and head
Mason type II and even III fractures in adults. It is certainly
worthwhile to attempt this procedure before the ORIF is
performed, as even an imperfect but still acceptable closed
reduction is more beneficial in means of future function
than an open procedure.
Bibliography
[1] Kaas, L., van Riet, R. P., & Vroemen, J. (2010). The epidemiology
of radial head fractures. Journal of Shoulder and…. doi:10.1016/j.
jse.2009.10.015
[2] Mason ML. Some observations on fractures of the head of the radius
with a review of one hundred cases. Br J Surg 1954; 42:123-132.
[3] Broberg, M. A., & Morrey, B. F. (1987). Results of treatment of fracturedislocations of the elbow. Clinical Orthopaedics and Related Research,
(216), 109-119.
[4] Johnston, G. W. (1962). A follow-up of one hundred cases of fracture
of the head of the radius with a review of the literature. The Ulster Medical Journal, 31, 51-56.
[5] Hotchkiss, R. N. (1997). Displaced fractures of the radial head: internal
fixation or excision? Journal of the American Academy of
[6] Stevens, C. G., & Wright, T. W. (2013). Radial Head Fractures. Yotor,
23(4), 188-197. doi:10.1053/j.oto.2013.07.007
[7] Kumar, V., & Wallace, W. A. (2012). Radial head fractures–update
on classification and management. Orthopaedics and Trauma. doi:10.1016/j.mporth.2012.04.002
[8] Zwingmann, J., Welzel, M., Dovi-Akue, D., Schmal, H., Südkamp, N.
P., & Strohm, P. C. (2013). Clinical results after different operative treatment methods of radial head and neck fractures: A systematic review
and meta-analysis of clinical outcome. Injury, 44(11), 1540-1550. doi:10.1016/j.injury.2013.04.003
[9] Metaizeau JP, Laskombes P, Lemelle JL. Reduction and fixation of displaced radial neck fractures by closed intramedullary pinning. J Pediatr Orthop 1993;13:355-359.
[10] Engel J. Fractures of the radial head. Journal of Hand Surgery (British
and European Volume). 1997; 22: 2-3.
172
PRACE ORYGINALNE
[11] Hudak, P. L., Amadio, P. C., & Bombardier, C. (1996). Development
of an upper extremity outcome measure: the DASH (disabilities of
the arm, shoulder and hand) [corrected]. The Upper Extremity Collaborative Group (UECG). American Journal of Industrial Medicine,
29(6), 602–608. doi:10.1002/(SICI)1097-0274(199606)29:6<602::AIDAJIM4>3.0.CO;2-L
[12] Boulas HJ, Morrey BF. Biomechanical evaluation of the elbow following radial head fracture. Ann Hand Upper Limb Surg 1998;12:314320.
[13] Van Glabbeek F, van Riet R, Verstreken J Current concepts in the treatment of radial head fractures in the adult: a clinical and biomechanical
approach. 2001 Acta Orthop Belg 67:430-441.
[14] Lindenhovius A. et al. The Long-Term Outcome of Open Reduction
and Internal Fixation of Stable Displaced Isolated Partial Articular
Fractures of the Radial Head. The Journal of Trauma Injury, Infection,
and Critical Care. Volume 67, Number 1, July 2009.
[15] Weseley MS, Barenfeld PA, Eisenstein AL. Closed treatment of isolated
radial head fractures. J Trauma. 1983;23:36 –39
[16] Herbertsson P, Josefsson P O, Hasserius R, Besjakov J, Nyqvist F, Karlsson M K. Fractures of the radial head treated with radial head excision.
J Bone Joint Surg (Am) 2004; 86 (9): 1925-30.
[17] Frankle MA, Koval KJ, Sanders RW, Zuckerman JD. Radial head
fractures associated with elbow dislocations treated by immediate stabilization and early motion. J Shoulder Elbow Surg. 1999 JulAug;8(4):355-60.
[18] Iftimie, P. P., & Garcia, J. C. (2011). Resection arthroplasty for radial
head fractures: Long-term follow-up. Journal of Shoulder and …. doi:10.1016/j.jse.2010.09.005
[19] Herbertsson P, Josefsson PO, Hasserius R, et al. Uncomplicated Mason
type-II and III fractures of the radial head and neck in adults. A longterm follow-up study. J Bone Joint Surg Am. 2004;86-A:569 –574.
[20] Ikeda M, Sugiyama K, Kang C, Takagaki T, Oka Y. Comminuted fractures of the radial head. Comparison of resection and internal fixation.
J Bone Joint Surg (Am) 2005;87: 76-84.
[21] Stuffmann E. Baratz M. Radial Head Implant Arthroplasty. Journal of
Hand Surgery. Vol. 34, April 2009.
[22] Furey, M. J., Sheps, D. M., & White, N. J. (2013). A retrospective cohort
study of displaced segmental radial head fractures: is 2 mm of articular
displacement an indication for surgery? Journal of Shoulder and. doi:10.1016/j.jse.2013.01.019
[23] Ring D. Quintero J. Jupiter J. Open Reduction and Internal Fixation of
Fractures of the Radial Head. Journal of Bone and Joint Surgery; Oct
2002; 84, 10.
[24] Gomberawalla, M. M., Miller, B. S., Coale, R. M., & Bedi, A. (2013).
Meta-analysis of joint preservation versus arthroplasty for the treatment of displaced 3-and 4-part fractures of the proximal humerus. Injury. doi:10.1016/j.injury.2013.03.030
[25] Keller HW, Rehm KE, Helling J. Intramedullary reduction and stabilisation of adult radial neck fractures. J Bone Joint Surg Br. 1994
May;76(3):406-8.
[26] Morrey BF, Askew LJ, Chao EY A biomechanical study of normal functional elbow motion. J Bone Joint Surg Am 1981 63:872-877.
173
ISSN 0009-479X
PRACE POGLĄDOWE
Rozwój chirurgii ścięgien zginaczy palców ręki
w Katedrze i Klinice Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu
Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego
The development of the flexor tendon surgery of the hand
in Ortopaedic Department of Medical University of Gdańsk
Tomasz Mazurek
Katedra i Klinika Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu, Gdański Uniwersytet Medyczny
Streszczenie
Praca dotyczy zarówno rysu historycznego jak i aktualnej wiedzy dotyczącej chirurgii ścięgien zginaczy palców ręki. Opis historyczny odnosi się do postępów dokonanych w tej dziedzinie w Katedrze i Klinice Ortopedii Traumatologii Narządu Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego na przestrzeni 60 lat
i na tle rozwoju tej dziedziny na świecie. Odwołanie do aktualnej wiedzy porusza temat zastosowania nowej protezy ścięgna opracowanej przez autora,
która zawiera szereg pozytywnych rozwiązań i pozwala na uzyskanie lepszych wyników aniżeli protezy tradycyjne. Szczegółowy opis techniki operacyjnej
z użyciem protezy ścięgna pomysłu autora uzupełnia pracę. Praca jest związana z obchodami 60 - lecia Katedry i Kliniki Ortopedii i Traumatologii Narządu
Ruchu Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego.
Słowa kluczowe: proteza ściegna, chirurgia ścięgien zginaczy
Abstract
History and curent concept of flexor tendon surgery is described in this paper. The author focuses on progress of flexor tendon surgery in Orthopaedics
Department of the Medical University of Gdańsk in the last 60 years and on the background of the development flexor tendon surgery around the World.
The current concept raise the using new original author’s tendon prosthesis, which allows obtaining better results in comparison with traditional prosthesis. The author introduces advantages of the new prosthesis and detailed operative technique. The paper is connected with the sixtieth anniversary of the
Ortopaedic Department of Medical University of Gdańsk.
Key words: tendon prosthesis, flexor tendon surgery
Author’s address: Tomasz Mazurek, Katedra i Klinika Ortopedii i Traumatologii
Narządu Ruchu Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego, ul. Nowe Ogrody 4
80-803 Gdańsk, tel. 58 7640210, e-mail: [email protected]
174
PRACE POGLĄDOWE
Tomasz Mazurek. Rozwój chirurgii ścięgien zginaczy palców ręki...
Wstęp
Uszkodzenia ścięgien zginaczy ręki stwarzały odwiecznie
utrapienie w leczeniu. W starożytności i w średniowieczu
traktowano ścięgna wspólnie z nerwami i zalecano, aby ich
nie operować, obawiając się „konwulsji i bólu”. W erze nowożytnej postępy w chirurgii ścięgien ograniczone były i są
tendencją do tworzenia blizn i zrostów, które niweczą efekt
leczenia. Zjawisko powstawania zrostów łączących ścięgno
i otoczenie jest szczególnie istotne w strefie pochewkowej
zwanej „strefą ziemi niczyjej” (no man’s land – NML) [1].
Pierwszym polskim autorem, który zajmował się chirurgią ścięgien i którego prace są cytowane do dzisiaj na całym
świecie był Tomasz Drobnik. Prace naczelnego chirurga
szpitala dziecięcego Św. Józefa w Poznaniu poświęcone były
głównie transpozycjom ścięgien, na które było duże zapotrzebowanie z powodu następstw zapalenia przednich rogów rdzenia. Dzieło „O przenoszeniu czynności mięśni przy
porażeniach dziecięcych” zostało wygłoszone w listopadzie
1892 roku a opublikowane w Gazecie Lekarskiej w 1893 roku.
Autor dokonał przeniesienia długiego prostownika palucha
na prostownik długi palców stopy u 7 letniej dziewczynki. W
pracach Tomasza Drobnika imponuje przenikliwość i wizja
przyszłości [2].
Po II wojnie światowej problemem upowszechnienia wiedzy na temat chirurgii ścięgien zginaczy palców ręki (śzpr)
w Klinice Ortopedii w Gdańsku zajmował się między innymi Zygmunt Ambros. W jego pracy dominowały poglądy
amerykańskiego znawcy chirurgii ścięgien Bunnella, jednak
z krytyczną oceną wyników [3]. W latach sześćdziesiątych
pracę habilitacyjną i szereg artykułów w Chirurgii Narządu
Ruchu i Ortopedii Polskiej napisał Antoni Hlavaty [4,5,6].
Autor zajmował się badaniami doświadczalnymi, w których
dociekał wpływu urazu chirurgicznego na procesy regeneracyjne ścięgien oraz na powstawanie zrostów, uzasadniając sens atraumatycznej techniki operacyjnej. Modelem
doświadczalnym były ścięgna piętowe królika, które autor
ściskał 15 razy kleszczami Kochera, symulując w ten sposób
uraz operacyjny [4]. Tematem badań Antoniego Hlavatego
były również badania histologiczne dotyczące zrastania się
przeciętego ścięgna w warunkach szwu chirurgicznego w
modelu na królikach. Wnioskiem pracy było to, że nici nylonowe powodują znacznie mniejsze uszkodzenie, aniżeli nici z
jedwabiu oraz że szew pogrążony ścięgna daje lepsze wyniki,
aniżeli szew wyeksponowany na powierzchni ścięgna [4].
Kolejnym tematem badanym przez Antoniego Hlavatego był wpływ hydrokortyzonu i hialuronidazy na gojenie się
ścięgien i powstawanie zrostów. Modelem doświadczalnym
było znów ścięgno Achillesa królika po zespoleniu, a hydrokortyzon i hialuronidazę podawano miejscowo do 3 tygodni
od operacji. Autor zauważył, że hydrokortyzon znacznie
zmniejsza następstwa urazu ścięgien w postaci zmniejszenia
proliferacji tkanki łącznej. Niekorzystnym przejawem dzia-
łania hydrokortyzonu było osłabienie siły zrostu o 25% oraz
dwukrotnie częstsze rozejście zespolenia w porównaniu z
grupą kontrolną. Jeszcze większy efekt tkankowy powodowała hialuronidaza, która wywoływała wręcz bezodczynowość,
osłabiała również siłę zrostu o około 50%. Wnioskiem autora
było stosowanie hydrokortyzonu do wszelkich operacji na
ścięgnach, natomiast użycie hialuronidazy ograniczył do tenoliz [4].
Roman Okoniewski i wsp. w 1967 roku opublikowali
wyniki leczenia uszkodzeń ścięgien zginaczy leczonych pierwotną naprawą, co było złamaniem zasady Bunnella [7]. Autorzy uzyskali zachęcające wyniki leczenia. Również Alfred
Ożga i Bogusław Baczkowski zajmowali się w Klinice Ortopedii leczeniem zastarzałych uszkodzeń śzpr [8].
Obecnie pomimo powszechnego stosowania pierwotnej
naprawy śzpr w NML i uzyskiwania coraz lepszych wyników leczenia nie brakuje sytuacji, w której trzeba zastosować
wtórną naprawę. Wskazaniem do naprawy wtórnej jest:
– zaniedbanie i przeoczenie uszkodzenia,
– niepowodzenie naprawy pierwotnej w postaci rozejścia
zespolenia lub związania kitów ścięgna blizną z przykurczem zgięciowym palca,
– brak w naprawie pierwotnej możliwości dokonania zespolenia ścięgna z powodu rozległych ran ręki z wyrwaniem fragmentów ścięgien lub rozwoju wczesnych powikłań zapalnych w gojeniu rany,
– brak możliwości naprawy pierwotnej z powodu uszkodzeń śzpr w przebiegu uogólnionych chorób czy urazów.
Po wprowadzeniu przez Huntera protez silikonowych
powszechnie w naprawie wtórnej stosuje się leczenie dwuetapowe [9]. W pierwszym etapie dokonuje się rekonstrukcji pochewki ścięgna w postaci rewizji i naprawy troczków
i wszczepia się protezę ścięgna zakotwiczoną do paliczka
dystalnego palca sięgającą do śródręcza lub do przedramienia. W tym etapie dokonuje się również innych napraw w
postaci rekonstrukcji nerwów palcowych czy plastyki skóry.
W drugim etapie po wytworzeniu pochewki wokół protezy
podobnej do naturalnej w wytworzony kanał wprowadza
się przeszczep ścięgna. Okres potrzebny do wytworzenia tej
pseudopochewki to około 10 tygodni. Obecnie w dobie dwuetapowej plastyki śzpr wskazania do przeszczepu ścięgna w
jednym etapie są ograniczone [8].
Wskazania do jednoetapowej rekonstrukcji śzpr:
– mały stopień uszkodzenia - do 2 wg Boyesa,
– brak czasowych protez silikonowych.
Wskazania do dwuetapowej rekonstrukcji śzpr:
– bliznowacenie,
– uszkodzenie troczków,
– ograniczenia ruchomości stawów,
– konieczność rekonstrukcji nerwów,
– znaczy stopień uszkodzeń towarzyszących - powyżej 2 w
skali Boyesa,
– upływ czasu od pierwotnego urazu - powyżej 3 miesięcy.
175
PRACE POGLĄDOWE
Dwuetapowa plastyka ścięgien zginaczy znajduje zastosowanie głównie w NML ze względu na to, że w innych
strefach można użyć prostych i często bardziej skutecznych
rozwiązań operacyjnych, takich jak przeniesienia ścięgien.
W latach sześćdziesiątych Paneva-Cholevitch wprowadziła
autorskie rozwiązanie, które pierwotnie miało być alternatywą dla idei Bunnela [11]. Według pomysłu autorki na poziomie śródręcza dokonywano tenotomii obu ścięgien zginaczy
oraz szwu kikutów bliższych w przypadku ich uszkodzenia w
NML (ryc. 1).
Ryc. 1. Pomysł tenotomii i szwu kikutów FDP i FDS na śródręczu według
Paneva-Cholevitch
Fig. 2. The idea of FDP/FDS tenotomy and loop connection according to
Paneva-Cholevitch
Po dwóch tygodniach dokonywano tenotomii ścięgna
zginacza powierzchownego (FDS) na pograniczu ścięgnistomięśniowym na przedramieniu i przeciągano FDS na obwód,
uzyskując gotowy przeszczep ścięgna połączony ze ścięgnem
zginacza głębokiego (FDP) [11]. Z czasem metoda ta była
modyfikowana i tak Kessler w 1972 roku zastosował kombinację pomysłu Paneva-Cholevitch oraz metody Huntera w
postaci użycia odwrócenia ścięgna FDS i protezy silikonowej
wprowadzonej od śródręcza do końca palca [12] (ryc. 2).
Ryc. 2. Pomysł tenotomii i szwu kikutów FDP i FDS na śródręczu oraz użycia
protezy ścięgna według Kesslera
Fig. 2. The idea of FDP/FDS tenotomy and loop suture using Hunter tendon
prosthesis according to Kessler
W takiej formie pomysł odwrócenia FDS stał się gotowy
do zastosowania we wtórnej dwuetapowej naprawie ścięgien
zginaczy. To rozwiązanie ma szereg zalet w postaci użycia
ścięgna jako przeszczepu w miejscu operacji bez konieczności
pobierania go z odległego miejsca. FDS jest ścięgnem śródsynowialnym, a zatem zastosowanie go powinno być obarczone
mniejszym ryzykiem powstania zrostów w pochewce ścięgna
w przeciwieństwie do ścięgna mięśnia dłoniowego długiego
(Pl) i ścięgna mięśnia podeszwowego(Pt) [13]. FDS jest również ścięgnem o dużym przekroju z dobrymi właściwościami
biomechanicznymi [14]. Również połączenie pomiędzy FDP
i FDS stwarza możliwości rewaskularyzacji przeszczepu nie
tylko drogą synowialną, ale również poprzez miejsce zespolenia z FDP. Do wad tego rozwiązania należy brak proporcji
pomiędzy wytworzonym kanałem pochewkowym determinowanym przez rozmiar protezy ścięgna, a średnicą FDS. W
dwóch przypadkach w moim materiale FDS palca małego
było zbyt cienkie, nie nadające się do przeszczepu. W jednym przypadku FDS wskaziciela i jednym palca środkowego
ścięgno FDS było zbyt grube. Rozwiązaniem tego problemu
jest użycie FDS palca sąsiedniego na przykład FDS palca serdecznego w rekonstrukcji ścięgien zginaczy palca małego
[18]. Również połączenie pomiędzy FDP i FDS na śródręczu
bez kontaktu z protezą ścięgna dawało efekt braku napięcia
mięśni FDP i FDS. Próbą rozwiązania tego zagadnienia jest
wprowadzenie protezy ścięgna własnego pomysłu [15].
Zastosowanie protezy ścięgna
własnego pomysłu
Silkonową protezę śzpr a tym samym dwuetapową rekonstrukcję zastosował Hunter w 1965 roku [16]. Ideą tego
leczenia jest wprowadzenie protezy ścięgna w uszkodzony
kanał pochewkowy i odtworzenie ścian tego kanału, co następuje do około 6 tygodni [17]. Odtworzeniu ulega nie tylko
włóknista część pochewki, ale i błona wyścielająca pochewkę
od wewnątrz podobna histologicznie do naturalnej [17]. W
kolejnym etapie operacyjnym następuje wymiana protezy
na przeszczep ścięgna. Znalazły zastosowanie protezy bierne i czynne ścięgien. Najczęściej stosuje się protezy bierne
o owalnym kształcie i szerokości 2,5; 3,5; 4,5 i 6 mm oraz
długości 24 cm.
Zastosowanie metody Paneva-Cholevitch w rekonstrukcji ścięgien zginaczy zainspirowało mnie do użycia klinicznego protezy, która byłaby dedykowana temu rozwiązaniu.
Użycie protezy zatwierdziła Komisja Bioetyczna przy Gdańskim Uniwersytecie Medycznym (NKEBN/427/2001). Nowa
proteza ścięgna została zgłoszona do Zespołu ds. Innowacji
i Transferu Wiedzy przy Gdańskim Uniwersytecie Medycznym jako wynalazek i obecnie ma status wzoru przemysłowego i jest na etapie procedury patentowej (ryc. 3). Jest to
pierwszy w historii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego
wzór przemysłowy na wyrób medyczny.
Proteza ta podobnie jak proteza Huntera wytwarza zbliżony do naturalnego kanał poślizgowy w strefie pochewkowej śzpr. Nowością jest zastosowanie uchwytu, który jest
umieszczony na końcu bliższym protezy, obejmuje połowę
obwodu ścięgna i pozwala na wytworzenie pętli pomiędzy
FDS i FDP (ryc. 4,5). Proteza została wyprodukowana w
dwóch rozmiarach – dla dzieci 3,5 oraz dla dorosłych 4,5
mm (szerokość protezy i średnica uchwytu protezy). Do zalet nowej protezy należy możliwość biologicznego formowa-
176
PRACE POGLĄDOWE
2,4-dwuchlorobenzoilu. Kauczuk ten po usieciowieniu powinien charakteryzować się wysokimi właściwościami. Posiada
twardość 53±5 stopni Shore’a, wytrzymałość na rozciąganie
nie mniejszą niż 7 MPa/cm2 oraz wydłużenie przy zerwaniu
nie mniejsze aniżeli 360%. Następny proces to wygrzewanie,
które ma na celu całkowite usieciowanie polimeru i dokładne
usunięcie niskocząsteczkowych, lotnych substancji oraz rozkładu produktu katalizatora. Czas wygrzewania to 4 godziny
przy temperaturze 200°C. Protezy wykonane są z kauczuku
silikonowego, który jest odporny na wysoką termperaturę jak
i na promieniowanie. Tworzywo nie ulega również zmianom
w procesie sterylizacji gazowej [19].
Ryc. 3. Świadectwo rejestracji wzoru przemysłowego na protezę ścięgna.
Fig. 3. The certificate of industry patent for tendon prosthesis
Ryc. 5. Pomysł tenotomii i szwu kikutów FDP i FDS na śródręczu oraz użycia
protezy ścięgna własnego pomysłu
Fig. 5. The idea of FDP/FDS tenotomy and loop connection using author’s
original tendon prosthesis
Technika operacyjna
Ryc. 4. Proteza ścięgna własnego pomysłu; 1 – uchwyt protezy, 2 – rdzeń
protezy
Fig. 4. Author’s original tendon prosthesis; 1-the loop of the prosthesis,
2-the shaft of prosthesis
Ryc. 6. I etap. Dostęp Brunera do pochewki ścięgna [20]
Fig. 6. First stage. The Bruner approach to tendon’s sheath
nia i modelowania połączenia FDP i FDS przez uchwyt przy
zachowanej możliwości rewaskularyzacji (połowa obwodu
uchwytu). Połączenie między protezą a pętlą FDP i FDS daje
efekt przeniesienia napięć związanych z ruchem biernym
palca jak i napięciem mięśni FDP i FDS. W uchwycie protezy
jest również możliwe połączenie ścięgna FDP palca dotkniętego urazem ze ścięgnem FDS o pożądanym rozmiarze np.
FDP palca małego z FDS palca serdecznego [18]. Proteza ta
wykonana jest z silikonu jakości medycznej o nazwie handlowej Silicone Elastomer Medical Grade NuSil Corp. USA.
Silikon jest kauczukiem sieciowanym na gorąco nadtlenkiem
Ryc. 7. I etap. Wprowadzenie protezy ścięgna z zachowaniem A2 i A4
Fig. 7. First stage. The introduction of tendon prosthesis preserving the A2
and A4 annular ligaments
177
PRACE POGLĄDOWE
Ryc. 11. II etap zakończony przed zaszyciem skóry
Fig. 11. Second stage. The completed second stage reconstruction procedure before skin closure
Ryc. 8. II etap. Preparowanie połączenia FDP/FDS i uchwytu protezy
Fig. 8. Second stage. Dissecting the FDP/FDS connection and the prosthesis
loop
Korzyści z zastosowania protezy
własnego pomysłu
1. Użycie przeszczepu ścięgna śrósynowialnego (FDS) w porównaniu do ścięgna pozasynowialnego (Pl, Pt) (gojenie bez
martwicy) [21].
2. Dobre właściwości biomechaniczne FDS w porównaniu z
PL, Pt pozwalające na czynne usprawnianie [22].
3. Zastosowanie pętli FDS/FDP z wszyciem w protezę pozwala na:
– częściowe „uruchomienie” protezy,
– napięcie mięsni FDS/FDP,
– modelowanie połączenia FDS/FDP [23].
Uzyskane dobre wyniki, lepsze aniżeli przy zastosowaniu
tradycyjnej protezy zachęcają nas do dalszych badań i zastosowań klinicznych (24).
Praca powstała w związku z obchodami 60-lecia Katedry
i Kliniki Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego [25].
Ryc. 9. II etap. Tenotomia FDS na przedramieniu
Fig. 9. Second stage. The FDS tenotomy on the forearm
Piśmiennictwo
Ryc. 10. II etap. Połączenie FDS/FDP gotowe do użycia jako przeszczep
Fig. 10. Second stage. The FDS/FDP connection ready to use as a tendon
graft
[1] Bunnell S.: Primary repair of severed tendons; the use of stainless steel
wire. Am. J. Surg. 1940, 47, 502-516.
[2] Drobnik T.: O przenoszeniu czynności mięśni przy porażeniach
dziecięcych. Gazeta Lek. 1893, 5, 120-124.
[3] Ambros Z.: Anatomiczna i czynnościowa naprawa uszkodzeń ścięgien
ręki. Chir. Narządów Ruchu Ortop. Pol. 1948, 13, 167-169.
[4] Hlavaty A.: Doświadczalne i kliniczne badania nad możliwością
zapobiegania zrostom po szwie ścięgien. Praca habilitacyjna, 1965.
[5] Hlavaty A., Szczekot J., Faczyński A.: Wyniki rekonstrukcji ścięgien
zginaczy palców ręki za pomocą przeszczepów własnych. Chir.
Narządów Ruchu Ortop. Pol. 1967, 32, 439-444.
[6] Hlavaty A.: Wyniki wolnych przeszczepów ścięgien zginaczy palców
ręki. Chir. Narządów Ruchu Ortop. Pol. 1973, 38, 595-601.
[7] Okoniewski R., Teleszyński M., Kaźmierski C.: Wyniki leczenia
operacyjnego uszkodzeń ściegien mięśni zginaczy palców ręki. Chir.
Narządów Ruchu Ortop. Pol. 1967, 32, 413-417.
[8] Baczkowski B., Ożga A., Ostojski R.: Wolne przeszczepy ścięgien w
leczeniu uszkodzeń ścięgien zginaczy u dzieci. Pol. Hand Surg. 1989,
1-2, 45-48.
[9] Hunter J. M.: Artificial tendons. Early development and application.
1965, Am. J. Surg. 109, 325-338.
178
PRACE POGLĄDOWE
[10] Boyes J. H., Stark H. H.: Flexor-tendon grafts in the fingers and thumb:
a study of factors influencing results in 1000 cases. J. Bone Joint Surg.
1971, 53A, 1332–1342.
[11] Paneva – Cholevitch E.: Two – stage plasty in flexor tendon injuries
of the fingers within the digital synovial sheath. ( Report ). Acta Chir.
Plast., 1965, 7, 112 – 124.
[12] Kessler F. B.: Use of a pedicled tendon transfer with a silicone rod in
omplicated secondary flexor tendon repairs. J. Plast. Reconstr. Surg.,
1972, 49, 439 – 443.
[13] Gelberman R. H., Chu C. R., Williams C. S., Seiler J. D., Amiel D.:
Angiogenesis in healing autogenous flexor tendon grafts. J. Bone Joint
Surg. 1992, 74A, 1207- 1216.
[14] Mazurek T., Strankowski M., Ceynowa M, Rocławski M.: Tensile
strength of a weave tendon suture using tendons of different sizes. Clin.
Biomech. 2011, 26, 415-418.
[15] Mazurek T., Lorczyński A., Łabuć A.: Zastosowanie zginacza
powierzchownego palców jako przeszczepu dla rekonstrukcji
zastarzałego uszkodzenia zginacza głębokiego palców z użyciem
protezy ścięgna-doniesienie wstępne. J. Orthop. Trauma Surg. Rel. Res.
2008, 11, 3, 32-36.
[16] Hunter J. M.: Artificial tendons. Early development and application.
1965, Am. J. Surg. 109, 325-338.
[17] Hunter J. M., Steindel C., Salisbury R., Hughes D.: Study of early sheath
development using static non-gliding implants. J. Biomed. Mater. Res.
1974, 5, 155-160.
[18] Beris A. E., Darlis N. A., Korompilias A. V., Vekris M. D., Mitsionis G.
I., Soucacos P. N.: Two – stage flexor tendon reconstruction in zone II
using a silicone rod and a pedicled intrasynovial graft. J. Hand Surg.
2003, 28 A, 652 – 660.
[19] Silicomed – informator firmy produkującej protezę ścięgna. Warszawa
ul. Walecznych 30/9 03-916.
[20] Bruner J. M.: The zig-zag volar digital incision for flexor tendon
surgery. Plast. Reconstr. Surg. 1967, 40, 571-574.
[21] Gelberman R. H., Siegel D. B., Woo S. L.: Healing of digital flexor
tendons: Importance of the interval from injury to repair: A
biomechanical, biochemical, and morphological study in dogs. J. Bone
Joint. Surg. Am. 1991, 73, 66-75.
[22] Mazurek T., Strankowski M., Ceynowa M, Rocławski M.: Tensile
strength of a weave tendon suture using tendons of different sizes. Clin.
Biomech. 2011, 26, 415-418.
[23] Mazurek T., Lorczyński A., Łabuć A.: Use of superficial flexor muscle
of fingers as a transplant for reconstruction of inveterate damage of
deep flexor muscle of fingers using tendon prosthesis – prelim. report
J. Orthop. Trauma Surg. Rel. Res. 2008, 11, 3, 32-36.
[24] Tomasz Mazurek. Rozprawa habilitacyjna. Gdański Uniwersytet
Medyczny. Annales Academiae Medicae Gedanensis. Tom XVI 2011,
suplement 10. Badania kliniczne i doświadczalne nad rekonstrukcją
ścięgien zginaczy palców ręki w „strefie ziemi niczyjej”.
[25] 60-lecie działalności Katedry i Kliniki Ortopedii i Traumatologii
Narządu Ruchu Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego. Biblioteka
Ortopedyczna i Traumatologiczna. Redakcja Tomasz Mazurek.
Wydawnictwo Exemplum. Poznań-Gdańsk 2013.
179
ISSN 0009-479X
PRACE ORYGINALNE
Ocena skuteczności leczenia chorych z dyskopatią segmentu
ruchowego L5/S1 techniką dyscektromii endoskopowej
z dostępu bocznego przez staw międzywyrostkowy
w porównaniu do dyscektromii klasycznej
Evaluation of the efficacy of treatment of patients with disc
herniation at L5 / S1 motion segment with transfacet endoscopic
discectomy compared to classical discectomy
Łukasz Kubaszewski1, Andrzej Nowakowski2, Jacek Kaczmarczyk1
1
2
Klinika Ortopedii i Traumatologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu
Klinika Chirurgii Kręgosłupa, Ortopedii Onkologicznej i Traumatologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu
Streszczenie
Wstęp: Endoskopowa dyscektomia z dostępu bocznego w obrębie segmentu ruchowego L5-S1, jest rzadko wykonywaną procedurą ze względu na ograniczona związane z lokalnymi warunkami anatomicznymi. Przedstawiona ostatnio technika pozwala na wykonanie procedury z dojścia przez staw międzywyrostkowych szczególnie u starszych chorych w przypadkach przepuklin dootworowych i zewnątrz otworowych. U chorych tych wykonanie zabiegu
techniką otwartą wiąże się z koniecznością zwiększenia rozległości zabiegu a zakres resekcji struktur kostnych przy zabiegu stwarza konieczność wykonania
dodatkowo stabilizacji przeznasadowej.
Metoda i materiał: W pracy przedstawiamy ocenę wyników leczenie chorych leczonych techniką endoskopową (grupa 2) w porównaniu do chorych leczonych klasyczną dyscektomią (grupa 1) w obrębie segmentu ruchowego L5/S1. Grupa 1 liczyła 17 chorych w wieku 35-57 lat, grupa 2 liczyła 11 chorych
w wieku 63-76 lat. W obydwu grupach porównano nasilenie dolegliwości bólowych wg VAS, wskaźnik niepełnosprawności wg kwestionariusza Oswestry,
okres dolegliwości bólowych przed zabiegiem, powrót do stanu klinicznego sprzed wystąpienia dolegliwości, czas trwania operacji, okres hospitalizacji
oraz śródoperacyjną utratę krwi.
Wyniki: W analizowanych grupach uzyskano porównywalny stopień redukcji dolegliwości bólowych, wskaźnika niepełnosprawność oraz porównywalny
czas operacji. Technika endoskopowa pozwala na mniejszą utratę śródoperacyjną krwi, pozwala na skrócenie okresu hospitalizacji, czasu operacji oraz wiązała się z krótszym okresem powrotu do poziomu funkcjonalności sprzed wystąpienia objawów chorobowych związanych z dyskopatią.
Wnioski: Technika endoskopowa z dojścia bocznego przez staw międzywyrostkowy w obrębie segmentu ruchowego L5/S1 pomimo zastosowania u starszych chorych pozwala na uzyskanie porównywalnych wyników leczenia jak technika dyscektromii klasycznej otwartej w młodszej populacji.
Słowa kluczowe: endoskopowa dyscektomia
Abstract
Introduction: Transforaminal endoscopic discectomy is rarely performed procedure within the L5/S1 motion segment, due to the local anatomical conditions.
Recently presented transfacet technique allows to perform the procedure especially in older patients, in cases intraforaminal or extraforaminal disc herniation. In
these patients open surgery involves the increase in the extent of surgery, bone resection creating the need to perform additional transpedicular stabilization.
Method and material: In this paper we present an assessment of the results of treatment of patients treated endoscopically (group 2) compared to patients
treated with classical discectomy (group 1) within the L5/S1 motion segment. Group 1 consisted of 17 patients aged 35-57 years, group 2 consisted of 11
patients aged 63-76 years. In both groups, we compared to the severity of pain according to VAS, the rate of disability by the Oswestry questionnaire, the
period of pain before surgery, duration of recovery to the state before the occurrence of clinical symptoms, duration of surgery, hospital stay, and intraoperative blood loss.
Results: In the analysis both groups achieved a comparable degree of reduction of pain, disability index and the comparable hospital stay. Endoscopic
technique allows less intraoperative blood loss, shorter surgery duration, and was associated with a shorter recovery to the level of functionality prior to the
occurrence of symptoms associated with discopathy.
Conclusions: Endoscopic transforaminal technique of the L5/S1 motion segment L5 / S1, despite performed in older patients yields comparable results as
the classical technique in the younger population.
Keywords: endoscopic discectomy
Author’s address: Łukasz Kubaszewski, Ortopedyczno-Rehabilitacyjny Szpital Kliniczny
im. Wiktora Degi, Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
ul. 28 Czerwca 1956r. nr135/147, 61-545 Poznań
180
PRACE ORYGINALNE
Łukasz Kubaszewski et al. Ocena skuteczności leczenia chorych z dyskopatią segmentu ruchowego L5/S1 techniką dyscektromii endoskopowej...
Wstęp
Technika Przezskórnej Endoskopowej Dyscektomii (PEDLB)
w części Lędźwiowej z dostępu Bocznego kręgosłupa została
opublikowana w latach osiemdziesiątych oraz spopularyzowana na początku lat dziewięćdziesiątych [1]. Wskazaniami
do wykonania techniki endoskopwej przez otwór międzykręgowy są przypadki wypuklin bocznych zachyłkowych, dootworowych lub pozaotworowych. Technika endoskopowa
stanowi opcję operacji klasycznych otwartych i jest polecana
szczególnie u młodych chorych bez istotnych zmian zwyrodnieniowych w obrębie segmentu ruchowego.
Do zalet techniki endoskopowej należą: minimalizacja
urazu związanego z dostępem operacyjnym oraz uniknięcie
odczepienia mięśni przykręgosłupowych wykonywane standardowo w technice klasycznej. Pozwala to na zmniejszenie
dolegliwości bólowych po interwencjach operacyjnych, mniejsze zapotrzebowanie na leki przeciw bólowe, krótszy pobyt w
szpitalu oraz skrócenie okresu niezdolności do pracy.
Technika PEDLB została pierwotnie opracowana dla segmentów ruchowych kręgosłupa lędźwiowego od L1/L2 do
L4/L5. Od początku jej zastosowanie w obrębie segmentu
ruchowego L5/S1 ograniczone było specyficznymi uwarunkowaniami anatomicznymi, takimi jak: przeszkoda w postaci wysokiego ustawienia grzebienia biodrowego lub istotne
zwężenie przestrzeni międzytrzonowej z wąskim otworem
międzykręgowym [2,3]. W związku z tym tego możliwość
wyboru techniki PEDLB, w przypadku chorych z dyskopatią
segmentu ruchowego L5/S1, ograniczało się do wąskiej grupy gdzie warunki anatomiczne umożliwiały przeprowadzenie operacji endoskopowej. W przypadku segmentu ruchowego L5/S1 wycięcia krążka międzykręgowego wykonuje się
głównie techniką dyscektomii endoskopowej z dostępu międzyblaszkowego, mikrodyscektomii lub dyscektomii klasycznej [4,5,6]. U młodych chorych dyscektomia endoskopowa
niezależnie od dostepu operacyjnego (midzyblaszkowa czy
przezotworowa) pozwala na uzyskanie porównywalnych wyników klinicznych [7]. Możliwości technik dyscektomii endoskopowej i mikrodyscektomii są znacznie ograniczenie w
przypadku przepuklin dootworowych oraz zewnątrzotworowych. W takich przypadkach zazwyczaj konieczne jest wykonanie dyscektomii klasycznej. Nierzadko zakres odbarczenia
oraz konieczność resekcji w obrębie stawu międzywyrostkowego stwarza ryzyko niestabilności operowanego segmentu
oraz powoduje konieczność zastosowania dodatkowo stabilizacji przeznasadowej. Procedura taka może stanowić szczególne obciążenie dla chorych w podeszłym wieku z towarzyszącymi schorzeniami stanowiącymi istotne przeciwskazania
do wykonaniadużych zabiegów w obrębie kręgosłupa.
W literaturze fachowej opisane są dwie modyfikacje PEDLB pozwalające na rozszerzenie grupy chorych kwalifikowanych do operacji. Pierwsza technika opisana przez Lee SH
i wsp. polega na zewnątrzotworowej foraminoplastyce umoż-
liwiającej wytworzenie kanału endoskopowego [8]. Technika
ta stosowana jest u młodych chorych bez nasilonych zmian
zwyrodnieniowych w obrębie struktur kostnych stawów międzywyrostkowych oraz przestrzeni międzytrzonowej. Druga,
ostatnio opisana, technika polega na wykonaniu dyscektomii
z dostępu przez staw międzywyrostkowy po wytworzeniu
kanału dla endoskopu przy pomocy trepanu kostnego [9].
Technika ta pozwala na leczenie operacyjne także chorych
z zaawansowanymi zmianami zwyrodnieniowymi w obrębie
stawów międzywyrostkowych.
Cel pracy
Celem pracy jest ocena skuteczności leczenia dyskopatii w
obrębie segmentu ruchowego L5/S1 z zastosowaniem techniki endoskopowej przezskórnej z dostępu bocznego przez
staw międzywyrostkowy w porównaniu do wyników uzyskanych u chorych leczonych techniką dyscektromii klasycznej.
Materiał i metoda
W prezentowanym materiale, analizie poddane zostały dwie
grupy chorych. W obydwu grupach, w badaniu klinicznym,
potwierdzonym badaniami obrazowymi, stwierdzono przepuklinę krążka międzykręgowego w obrębie segmentu ruchowego L5/S1. U chorych stwierdzono jednostronne objawy korzeniowe odpowiadające unerwieniu korzeni L5 i/lub S1.
Grupa 1 składała się z 17 chorych (10 kobiet i 7 mężczyzn)
w wieku 35-57 lat (średnia 47,5 lat). W grupie tej wykonano
dyscektomię klasyczną.
Grupa 2. składała się z 11 chorych (8 kobiet i 3 mężczyzn)
w wieku 63-78 lat (średnia 70 lat). U tych chorych dyscektomię endoskopową z dostępu bocznego przez staw międzywyrostkowy.
W porownywanych grupach oceniono: nasilenie dolegliwości bólowych wg analogowej skali bólu (VAS), stopień
niepełnosprawności wg kwestionariusza Oswestry. Badanie
wykonano przed operacją, 2 dni po operacji ( z wyjątkiem
kwestionariusza Oswestry) oraz 6-12 miesięcy po leczeniu
chirurgicznym. Dodatkowo w porównywanych grupach
przeanalizowano okres występowania dolegliwości bólowych przed operacją, długość jej trwania, utratę krwi, długość okresu hospitalizacji oraz okres powrotu do aktywności
sprzed wystąpienia objawów dyskopatii.
Dyscektomia klasyczna – opis techniki
Po znieczuleniu ogólnym ułożono chorego na brzuchu na
ramie ze zgięciem w stawach biodrowych zmniejszające lordozę części lędźwiowej kręgosłupa. Lokalizacji operowanego
segmentu ruchowego dokonano przy pomocy fluoroskopii.
Dostęp w linii pośrodkowej długości ok 4-7 cm. Po przecię-
181
PRACE ORYGINALNE
ciu powięzi obustronnie odpreparowano mięśnie przykręgosłupowe od wyrostków kolczysztych. Usunięto więzadło międzykolczyste segmentu ruchowego L5/S1 wraz z przylegającymi fragmentami wyrostków kolczystych. Rozwarstwiono
więzadło żółte, oraz zabezpieczono struktury nerwowe przy
pomocy neurokompresu, usunięto więzadło żółte z częścią
przylegających blaszek łuków kręgów L5 i S1 po stronie objawów korzeniowych. Lokalizacja struktur nerwowych z retrakcją przyśrodkową worka oponowego oraz korzenia S1.
Potwierdzono przy pomocy fluoroskopu tylnej części krążka
międzykręowego L5/S1. Przecięcie pierścienia włóknistego,
usunięcie wypukliny krążka międzykręgowego, rewizja przestrzeni międzytrzonowej z usunięciem wolnych fragmentów
krążka. Rewizja kanału międzykręgowego. W przypadku
stwierdzenia istotnego zwężenia kanału międzykręgowego
wykonanie foraminoplastyki. Płukanie rany operacyjnej z
hemostazą. Szew warstwowy z jałowym opatrunkiem.
Endoskopowa dyscektomia z dostępu przez staw międzywyrostkowy – opis techniki
Po znieczuleniu ogólnym umieszczono chorego na przeziernym stole operacyjnym w ułożeniu na brzuchu na ramie
ze zgięciem w stawach biodrowych zmniejszające lordozę
lędźwiową kręgosłupa. W projekcji skośnej do płaszczyzny
strzałkowej, uwidoczniono przestrzeń międzytrzonową po
stronie objawów klinicznych z eliminacją rozprojektowania
płytek krańcowych w obrębie operowanego segmentu ruchowego. Cięcie skórne o długośłci 1,5-2 cm ok 5-8 cm bocznie
od linii pośrodkowej po stronie objawów klinicznych. Wprowadzenie drutu Kirschnera (2 mm) w osi promieni fluoroskopii w kierunku stawu międzywyrostkowego segmentu L5/
S1 po stronie objawów klinicznych oraz jego zakotwiczenie
w strukturach kostnych. Po potwierdzeniu w projekcji AP
oraz bocznej, dalsze wprowadzenie drutu Kirschnera, przy
pomocy napędu elektrycznego, przez staw międzywyrostkowy do dolnej części kanału międzykręgowego (bez przekroczenia przyśrodkowej linii nasady w projekcji AP), aż
do krążka międzykręgowego (ryc. 1). Potwierdzenie umiejscowienia końcówki drutu w obrębie jądra miażdżystego w
obydwu projekcjach. Po drucie Kirschnera wprowadzenie
dylatatorów. Nałożenie na nie okrągłego trepanu. Dylatatory zapewniają wykonanie kanału, w obrębie tkanki kostnej
stawu międzywyrostkowego, gdzie wprowadzony drut Kirschnera stanowi oś kanału. Po przejściu trepanem (zastosowanie pobijaka), przez staw międzywyrostkowy zagłębienie
go dalej do struktur krążka międzykręgowego pod kontrolą
rtg. Usunięcie trepanu z fragmentem tkanki kostnej stawu
międzywyrostkowego oraz drutem Kirschnera. Ponowne
wprowadzenie drutu Kirschnera w poprzez wytworzony kanał kostny do krążka mięzykręgowego pod kontrolą fluoroskopii. Wprowadenie dylatatorów. Nałożenie na dylatatory
„kaniuli dostępowej” do endoskopu (Karl STORZA GmbH
& Co KG, Tuttlingen) i wprowadzenie do krążka międzykręgowego poprzez wytworzony kanał kostny. Usunięcie materiału
krążka międzykręgowego pod kontrolą endoskopu z wizualizacją
kanału międzykręgowego oraz struktur nerwowych po operowanej stronie. Usunięcie endoskopu, szew skórny, jałowy opatrunek.
Analiza statystyczna
Dla porównania wyników w obrębie dwóch badanych grup
zastosowano test Manna-Whitneya-Wilcoxona. Poziom
istotności testu określono na poziomie p < 0,05.
Wyniki
Ocena kliniczna
Różnica wieku podczas operacji była statystycznie istotna dla
porównywanych grup. W grupie pierwszej większość chorych była aktywna zawodowo przed wystąpieniem dolegliwości bólowych. Ośmiu chorych nie korzystało ze zwolnienia z pracy przed okresem przyjęcia do szpitala. W grupie
drugiej wszyscy chorzy nie pracowali zawodowo ze względu
na wiek lub współistniejące schorzenia.
Ryc. 1. Schemat przygotowania kanału roboczego w technice endoskopowej przez staw międzywyrostkowy w obrębie segmentu ruchowego L5/S1. (A – oś kanału i przebieg drutu Kirschnera, B – osadzenie „dylatatora” centrującego trepan kostny, C – kanał roboczy po resekcji przy pomocy trepanu)
Fig. 1. Diagram of the preparation of the working channel in transfacet endoscopic technique within the L5/S1
motion segment. (A – channel axis and the course of the k-wire, B – position of dilators centering bone reamer, C working channel after resection using the bone reamer)
182
PRACE ORYGINALNE
Schorzenia współistniejące
W grupie pierwszej u 5 chorych występowało jedno schorzenie współistniejące: nadciśnienie (dwóch chorych), niedoczynność tarczycy (dwóch chorych), astma (jeden chory). W
grupie drugiej u 10 chorych występowało jedno lub więcej
schorzeń przewlekłych. Zapalenie płuc (dwóch chorych),
przewlekła obturacyjna choroba płuc (czterech chorych), cukrzyca (trzech chorych), nadciśnienie tętnicze (pięciu chorych), reumatoidalne zapalenie stawów (dwóch chorych),
niedomykalność zastawki mitralnej (jedna chora) choroba
niedokrwienna mięśnia sercowego (czterech chorych).
(1-4 dni). Długość okresu hospitalizacji była porównywalna
dla obydwu grup (p = 0,078)
Stopień zmniejszenia dolegliwości bólowych
wg analogowej skali bólu (VAS) po operacji
oraz w badaniu kontrolnym
Średni poziom dolegliwości bólowych wg skali VAS w grupie pierwszej przed operacją wynosił 7,65 (6-10), dwa dni
po operacji wynosił 2,41 (0-5), w badaniu kontrolnym 2,12
(0-5). W grupie drugiej poziom VAS wynosił odpowiednio
przed operacją wynosił 7,64 (5-10), dwa dni po operacjiwynosił 3,09 (1-5) oraz w badaniu kontrolnym 2.09 (1-6).
Stopień zmiany VAS pomiędzy badaniem przed i po leczeniu operacyjnym oraz badaniem po operacji i badaniem
kontrolnym były porównywalne dla obydwu grup i nie wykazywały statystycznie istotnej różnicy (odpowiednio p =
0,34 i p = 0,28)
Dyskusja
Stopień zmniejszenia niepełnosprawności
wg wskaźnika Oswestry
Średni stopień niepełnosprawności wg Oswestry w grupie
pierwszej wynosił: w badaniu przed operacją 60.71% (4878%) oraz 20.35 (4-46%) w badaniu kontrolnym. W grupie
drugiej wskaźnik Oswestry wynosił odpowiednio 74.55% (
50-86%) oraz 39.09% (20-52%). Zmiana wskaźnika niepełnosprawności w obydwu grupach nie wykazywała statystycznie istotnych różnic (p=0.25)
Czas trwania operacji
Średni czas operacji w grupy pierwszej wynosił 79 min (50100 min), w grupie drugiej średni czas operacji wynosił 59,8
min (30-80 min) i był statystycznie istotnie krótszy w porównaniu do grupy pierwszej (p = 0,023).
Utrata krwi
Średnia śródoperacyjna utrata krwi w grupie pierwszej wynosiła 101,76 ml (20-250 ml), w grupie drugiej wynosiła
37,18ml (10-100ml). Różnica utraty krwi pomiędzy analizowanymi grupami była statystycznie istotna (p = 0,005)
Długość okresu hospitalizacji
Średni okres hospitalizacji wynosił: w grupie pierwszej wynosiła 3,12 dni (1-5 dni), w grupie drugiej wynosił 2,36 dni
Okres powrotu do „pierwotnej” aktywności.
Średni okres do aktywności sprzed występowania dolegliwości wynosił: w grupie pierwszej wynosił 27,18 dni (10-90
dni), w grupie drugiej 14 dni (4-30 dni). Różnica powrotu
do aktywności sprzed okresu dolegliwości bólowych była
istotnie krótsza u chorych leczonych techniką endoskopową
(p = 0,027)
Segment ruchowy L5/S1 ze względu na uwarunkowania anatomiczne jest rzadkim miejscem stosowania techniki endoskopowej z dostępu bocznego. Niektórzy autorzy wykluczają
nawet możliwość zastosowania dostępu bocznego w obrębie
tego segmentu L5/S1 [10]. Możliwość wykonania endoskopowego dostępu bocznego uwarunkowana jest właściwym doborem chorych: młody wiek, nieznaczne zmiany zwyrodnieniowe w obrębie elementów kostnych, odpowiednie warunki
anatomiczne (nisko położony talerz kości biodrowej), zachowanie wysokości przestrzeni międzytrzonowej operowanego
segmentu. Ocena lokalnych warunków anatomicznych możliwa jest przedoperacyjnie w badaniu rezonansu magnetycznego [11]. Powyższe ograniczenia mają na celu wykluczenie
przypadków, gdzie brak możliwości prawidłowego wprowadzenia kanału endokospowego może uniemożliwić ekstrakcję
materiału krążka międzykręgowego i jednocześnie stwarzać
zagrożenia dla zdrowia chorego. Szczególnie w przypadkach
przepuklin dootworowych oraz zenątrzotworowych wskazane
jest zastosowanie technik klasycznej dyscektomii. Jednakże
zakres resekcji może zagrażać pooperacyjną niestabilnością
wobec tego konieczne jest rozszerzenie zakresu operacji i zastosowanie stabilizacji przeznasadowej. Istotnym problemem
są chorzy w podeszłym wieku z współwystępującymi schorzeniami, które są przeciwskazaniem do rozległej procedury
otwartej w obrębie kręgosłupa. Wskazany jest wybór technik
małoinwazyjnych pozwalających na ograniczenie rozległości
operacji oraz skrócenie czasu operacji. U chorych starszych
należy oczekiwać występowania zaawansowanych zmian zwyrodnieniowych w obrębie kręgosłupa (przerost stawów międzywyrostkowych, wyrośla kostne w obrębie trzonów kręgów
oraz zwężenie przestrzeni międzytrzonowej) w istotny sposób
utrudniających wykonywanie procedur endoskopowych.
Z opisanych w literaturze technik endoskopowych tylko
jedna pozawala na leczenie chorych z dyskopatią w obrębie
segmentu ruchowego L5/S1 z zaawansowanymi zmianami
zwyrodnieniowymi.
Technika zaproponowana przez Lee SH i wsp. [8] opiera
się na częściowej resekcji wyrostka stawowego górnego krę-
183
PRACE ORYGINALNE
gu S1 co pozwala zwiększyć ekspozycję bocznej powierzchni
krążka międzykręgowego L5/S1 niezależnie od anatomicznego ułożenia talerza kości biodrowej. W technice tej resekcja elementów kostnych dokonywana jest bez bezpośredniej
kontroli wzrokowej, posiłkując się jedynie kontrolą skopi
operacyjnej w różnych projekcjach, co pozwala na ocenę położenia trepanów w stosunku do kostnych elementów ograniczających kanał międzykręgowy. Technika ta, podobnie jak
większość technik endoskopowych wskazana jest u chorych
młodych (średni wiek prezentowanej przez autora grupie
wynosił 39,2 lat) oraz bez zaawansowanych zmian zwyrodnieniowych.
Druga technika zastosowana w leczeniu analizowanej
grupy [9] jest przeznaczona dla starszych chorych a zaawansowane zmiany zwyrodnieniowe nie są przeciwwskazaniem
do operacji. Pozwala ona na zmniejszenie objawów bólowych
o charakterze korzeniowym, u chorych z zaawansowanymi
zmianami zwyrodnieniowymi, które nie tylko nie stanowią
przeciwwskazania do techniki endoskopowej z dostępu przez
staw międzywyrostkowy lecz dodatkowo zabezpieczają segment ruchowy przez ryzykiem pooperacyjnej niestabilności.
Ponadto w tej grupie chorych częściej współwystępują inne
schorzenia stanowiące istotne przeciwwskazania do leczenia
otwartego. Ponadto w przypadku przepuklin dootworowych
oraz zewnątrzotworowych odbarczanie struktur nerwowych
może wiązać się szeroką resekcją w obrębie stawu międzywyrostkowego (foraminoplastyka lub foraminotomia), które może powodować konieczność zastosowania stabilizacji
przeznasadowej. Podobnie jak technika Lee i wsp, wytworzenie „kanału roboczego” jest dokonywane bez kontroli wzrokowej jedynie przy pomocy fluoroskopii. Pierwotne wprowadzenie kierunkowego drutu Kirschnera, oraz wykorzystanie
go jako elementu centrującego zarówno „dylatatory” jak i
trepan, pozwala na bezpieczne wytworzenie kanału do przeprowadzenia kanału roboczego dla endoskopu.
W technice endoskopowej przez staw międzywyrostkowy usunięcie materiału krążka międzykręgowego odbywa się
zgodnie z kierunkiem wytworzonego kanału roboczego bez
możliwość zmiany kąta wprowadzenia samego ednoskopu z
możliwością zastosowania narzędzi ze zmiennym kątem zagięcia. Technika ta pozwala zarówno na bezpośrednie usunięcie wypukliny ( trepan przechodzący przez dolną część
otworu miedzykręgowego w miejscu wypukliny), jak i pośrednie odbarczenie ( usunięcie materiału jądra miażdżystego z przestrzeni międzytrzonowej).
Przedstawiona analiza pozwala na porównanie wyników
leczenia techniką PEDLB w porównaniu do techniki klasycznej dyscektomii. Pomimo że porównywane grupy różniły się pod względem wieku, w przebiegu leczenia uzyskano
porównywalną poprawę kliniczną pod względem nasilenia
dolegliwości bólowych oraz zmniejszenia wskaźnika niepełnosprawności. Stopień nasilenia dolegliwości bólowych w
porównywanych grupach był zbliżony w badaniu przedope-
racynym oraz w badaniach pooperacyjnych. Stopień niepełnosprawności w grupie drugiej był wyższy w porównaniu do
grupy pierwszej zarówno w badaniu przed jak i pooperacyjnym. Różnica ta związana jest najprawdopodobniej z różnicą
wieku oraz zaawansowaniem zmian zwyrodnieniowych w
obrębie kręgosłupa występujących niezależnie od patologii
krążka międzykręgowego.
W analizie wykazano, że procedura małoinwazyjna pozwala na skrócenie czasu operacji oraz powrotu do poziomu
funkcjonalności sprzed okresu występowania dolegliwości
bólowych.
Podobne wyniki przedstawiono w badaniu Yoshimoto M
i wsp. [12]. W przedstawionej grupie analizowano grupę 24
chorych, u których tylko w części patologia dotyczyła segmentu ruchowego L5/S1. Technika endoskopowa z dostępu
bocznego lepiej sprawdza się w bocznych przemieszczeniach
krążka międzykręgowego, jednak większość przedstawianych w literaturze badań dotyczy chorych przed 60 rokiem
życia [13].
Techniki endoskpowowe, w chorobie zwyrodnieniowej
krążka międzykregowego w obrębie kręgosłupa lędźwiowego, uważane są za trudniejsze w procesie kształcenia, jednak
uzyskane wyniki są porównywalne z technikami otwartymi
[14]. Trudności techniczne i ograniczone możliwości rewizji
przestrzeni międzytrzonowej sprawiają, że operacje endoskopowe z dostępu bocznego nadal pozostają jako rzadziej
wybierane techniki operacyjne w obrębie segmentu ruchowego L5/S1 pomimo że ryzyko powikłań w przypadku techniki otwartej jest nieznacznie wyższe [15].
Podsumowanie
Analizowana technika endoskopowej dyscektomi z dostępu
przez staw międzywyrostkowy pozwala na uzyskanie porównywalnych wyników do dyscektomii klasycznej. „Mniejszy”
dostęp operacyjny w naszej analizie wiązał się z krótszym
czasem leczenia operacyjnego oraz szybszym powrotem do
stanu sprzed wystąpienia dolegliwości bólowych.
Piśmiennictwo
[1] Kambin P, Sampson S. Posterolateral percutaneous suction-excision of
herniated lumbar intervertebral discs. Report of interim results. Clin
Orthop Relat Res. 1986 Jun;(207):37-43. PubMed PMID: 3720102.
[2] Mirkovic SR, Schwartz DG, Glazier KD. Anatomic considerations in
lumbar posterolateral percutaneous procedures. Spine (Phila Pa 1976).
1995 Sep 15;20(18):1965-71. PubMed PMID: 8578369.
[3] Reulen HJ, Müller A, Ebeling U. Microsurgical anatomy of the lateral
approach to extraforaminal lumbar disc herniations. Neurosurgery.
1996 Aug;39(2):345-50; discussion 350-1. PubMed PMID: 8832672.
[4] Wang B, Lü G, Liu W, Cheng I, Patel AA. Full-endoscopic interlaminar
approach for the surgical treatment of lumbar disc herniation: the
causes and prophylaxis of conversion to open. Arch Orthop Trauma
Surg. 2012 Nov;132(11):1531-8. doi: 10.1007/s00402-012-1581-9.
PubMed PMID: 22763864.
184
PRACE ORYGINALNE
[5] Dezawa A, Sairyo K. New minimally invasive discectomy technique
through the interlaminar space using a percutaneous endoscope.
Asian J Endosc Surg. 2011 May;4(2):94-8. doi: 10.1111/j.17585910.2011.00072.x. PubMed PMID: 22776230.
[6] Kim CH, Chung CK. Endoscopic interlaminar lumbar discectomy with
splitting of the ligament flavum under visual control. J Spinal Disord
Tech. 2012 Jun;25(4):210-7. doi: 10.1097/BSD.0b013e3182159690.
PubMed PMID: 21423050.
[7] Jasper GP, Francisco GM, Telfeian A. Outpatient, awake, ultraminimally invasive endoscopic treatment of lumbar disc herniations.
R I Med J. 2014;97(6):47-9.
[8] Lee SH, Kang HS, Choi G, Kong BJ, Ahn Y, Kim JS, Lee HY.
Foraminoplastic ventral epidural approach for removal of
extruded herniated fragment at the L5-S1 level. Neurol Med Chir.
2010;50(12):1074-8. PubMed PMID: 21206181.
[9] Kubaszewski L, Kaczmarczyk J, Nowakowski A, Sulewski A.
Foraminoplastic transfacet epidural endoscopic approach for removal
of intraforaminal disc herniation at the L5-S1 level. Wideochir Inne Tech
Malo Inwazyjne. 2014;9(1):96-100. doi: 10.5114/wiitm.2014.40186.
[10] Lee DH, Kim NH, Park JB, Hwang CJ, Lee CS, Kim YT, Kang SJ,
Rhee JM. CT scan assessment of the pathway of the true lateral
approach for transforaminal endoscopic lumbar discectomy: is
It possible? J Bone Joint Surg Br. 2011 Oct;93(10):1395-9. doi:
10.1302/0301-620X.93B10.26833. PubMed PMID: 21969441.
[11] J Spinal Disord Tech. 2014 Aug 4. [Epub ahead of print] Morphometric
Analysis of the Working Zone for Posterolateral Endoscopic Lumbar
Discectomy Based on Magnetic Resonance Neurography. Guan X(1),
Gu X, Zhang L, Wu X, Zhang H, He S, Gu G, Fan G, Fu Q.
[12] Yoshimoto M(1), Iwase T, Takebayashi T, Ida K, Yamashita T.
Microendoscopic discectomy for far lateral lumbar disk herniation:
less surgical invasiveness and minimum 2-year follow-up
results. J Spinal Disord Tech. 2014 Feb;27(1):E1-7. doi: 10.1097/
BSD.0b013e3182886fa0.
13. Choi KC(1), Kim JS, Ryu KS, Kang BU, Ahn Y, Lee SH. Percutaneous
endoscopic lumbar discectomy for L5-S1 disc herniation:
transforaminal versus interlaminar approach. Pain Physician. 2013
Nov-Dec;16(6):547-56.
[14] Xu H(1), Liu X, Liu G, Zhao J, Fu Q, Xu B. Learning Curve of FullEndoscopic Technique Through Interlaminar Approach for L5/S1
Disk Herniations. Cell Biochem Biophys. 2014 May 18. [Epub ahead of
print]
[15] Wang H(1), Cheng J, Xiao H, Li C, Zhou Y. Adolescent lumbar disc
herniation: experience from a large minimally invasive treatment
centre for lumbar degenerative disease in Chongqing, China.
Clin Neurol Neurosurg. 2013 Aug;115(8):1415-9. doi:10.1016/j.
clineuro.2013.01.019.
185
ISSN 0009-479X
PRACE ORYGINALNE
Wskazania, trudności i powikłania
w operacjach protezoplastyki powierzchniowej
stawu biodrowego – na podstawie wieloletnich obserwacji
Indications, difficulties and complications in resurfacing
arthroplasty of the hip – based on long time of observations
Andrzej Atras, Andrzej Bednarek
Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im.Stefana kardynała Wyszyńskiego w Lublinie
Streszczenie
Wstęp: Coraz częściej ortopedzi sięgają po nowoczesne metody wymiany zniszczonego stawu biodrowego, do których możemy zaliczyć z całą pewnością
protezoplastykę powierzchniową. Stosowanie tej metody tłumaczone jest znacznie mniejszym zniszczeniem tkanki kostnej, często zachowaniem czucia
głębokiego stawu , większą stabilnością protezy, bardziej fizjologicznym osadzeniem protezy oraz brakiem dolegliwości bólowych spowodowanych przesztywnieniem trzonu kości udowej, co daje choremu większy komfort życia i większe bezpieczeństwo w okresie pooperacyjnym.
Metoda i materiał: Badaną grupę stanowiło 192 chorych, u których założono 196 protez powierzchniowych stawu biodrowego w latach 2005-2012. Czas
jaki upłynął od wystąpienia objawów niewydolności bólowo-ruchowej stawu biodrowego wynosił od 1 roku do 7 lat. 175 pacjentów zakwalifikowano jako
idiopatyczna artroza stawu biodrowego, zaś 17 jako resztkowa dysplazja stawu biodrowego według Crowa typ I/II.
Wyniki: Wynik leczenia 167 chorych uznano za bardzo dobry 91-95 HSS – pełny powrót do aktywności życia codziennego i pracy, staw biodrowy niebolesny
z funkcjonalnym zakresem ruchów, zdjęcia radiologiczne wskazujące na pełne wgojenie protezy.
Dyskusja: Na podstawie badania postawiono następujące wnioski: wczesne wyniki kliniczne i radiologiczne są bardzo dobre, ryzyko złamania szyjki wskutek zaburzeń ukrwienia może wystąpić w każdym momencie po operacji, dlatego konieczna jest okresowa kontrola kliniczna i radiologiczna, jeszcze dokładnie nie poznano wpływu uwalnianych jonów metalu na organizm pacjenta, a w szczególności ich działanie karcinogennego i neurotoksycznego.
Słowa kluczowe: protezoplastyka stawu biodrowego, kapoplastyka, artroza stawu biodrowego
Abstract
Introduction: Increasingly, orthopedic surgeons resort to modern methods of exchanging the damaged hip joint, which can include resurfacing arthroplasty. Applying it is translated to a much lesser destruction of bone tissue, often conduct joint proprioception, greater stability of the prosthesis, the more
physiological deposition of the prosthesis and the lack of pain caused femoral shaft, which gives the patient greater comfort and greater security in the
postoperative period.
Method and material: Study group consisted of 192 patients was established in the years 2005-2012 196 hip resurfacing prosthesis. The elapsed time
from the onset of symptoms of physical distress hip ranged from 1 year to 7 years. 175 patients were classified as idiopathic arthrosis of the hip, and 17 as
a residual hip dysplasia by Crow type I / II.
Results: 167 patients were considered very good 91-95 HSS - a full return to activities of daily life and work, painless hip with a functional range of motion,
radiographs showing Incorporation full dentures.
Discussion: On the basis of our research performance, the following conclusions: early clinical and radiological results are very good, the risk of neck’s fracture due to insufficient blood circulation can occur at any time after the operation, so patietnt must be monitored periodically clinical and radiological, are
not known yet exactly the impact of the release of metal ions on the patient’s body and in particular the effect of carcinogenic and neurotoxic.
Keywords: total hip replacement, resurfacing arthroplasty, hip arthrosis
Author’s address: Andrzej Atras, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny,
Oddział Urazowo-Ortopedyczny, 20-869 Lublin, Al. Kraśnicka 100,
tel. 605991392, 815364690, email: [email protected]
186
PRACE ORYGINALNE
Andrzej Atras et al. Wskazania, trudności i powikłania w operacjach protezoplastyki powierzchniowej stawu biodrowego...
Wstęp
Od półwiecza uznanym sposobem leczenia artrozy stawu biodrowego jest na pewno protezoplastyka całkowita
trzpieniowa , której skuteczność potwierdzał już Sir John
Charnley w swoich badaniach z 1974 r. [1]. Niemniej ten
typ protezoplastyki jest przeznaczony raczej dla osób mniej
aktywnych, co potwierdzają długoterminowe obserwacje,
zaś dla osób młodych, głównie mężczyzn, ortopedzi często sięgają po nowoczesne metody wymiany zniszczonego stawu biodrowego, do których należy między innymi
protezoplastyka powierzchniowa. Stosowanie jej tłumaczy
się mniejszym zniszczeniem tkanki kostnej związanym z
brakiem kanału dla protezy w kości udowej, większa stabilnością protezy, zmniejszonym zużyciem i uwalnianiem
produktów tarcia do otaczających tkanek, bardziej fizjologicznym osadzeniem protezy oraz brakiem dolegliwości
bólowych spowodowanych przesztywnieniem trzonu kości
udowej, co daje choremu większe bezpieczeństwo w okresie
pooperacyjnym i większy komfort życia. Obecne poglądy i
badania wykluczyły jednak jedną z częściej podnoszonych
zalet, jaką stanowi znaczna poprawa zakresu ruchów stawu biodrowego, Doherty oraz Bengs wykazali statystycznie
znacząco mniejszy zakres ruchów stawu biodrowego po
operacji kapoplastyki w porównaniu do tradycyjnej protezoplastyki. [2]
Niemniej jednak fascynacja protezoplastyką powierzchniową z powodu wyżej wymienionych zalet powoduje, że
zbyt często rozszerza się wskazania do jej zastosowania,
co sprzyja występowaniu częstszych powikłań z nią związanych. Trzeba pamiętać, że ten sposób leczenia zmian
zwyrodnieniowych stawu biodrowego pomimo wielu walorów nie ma charakteru uniwersalnego i trzeba znać granice jego zastosowania. W celu ograniczenia zniszczeń
tkanek otaczających staw biodrowy, część autorów zaleca
stosowanie minimalnego dostępu operacyjnego tzw. MIS,
który niezależnie od dojścia chirurgicznego, przednio- czy
tylnobocznego powinien być mniejszy niż 6-10 cm. Najlepiej sprawdza się on u osób szczupłych i niezbyt umięśnionych. Rzadko jednak mamy takich chorych, a ze względu
na technikę operacyjną i wielkość komponentów raczej jest
to sposób niezalecany w protezoplastyce powierzchniowej
[3]. Często nie tylko nie zmniejsza dostępu operacyjnego,
ale powoduje, bardzo dużą traumatyzację tkanek miękkich spowodowanych silnym rozciąganiem skóry, powięzi
i mięśni, zaburzając gojenie rany. Zła kwalifikacja i błędy
techniczne są często przyczyną problemów z prawidłową
funkcją protezy i szybkim obluzowaniem lub zużyciem jej
komponentów, mogących prowadzić do zaburzeń wydolności chodu, a nawet nadmiernego uwalniania jonów metal, czego następstwem może być występowanie ALVAL-u
i pseudotumoru. Założenie protezy powierzchniowej wymaga od ortopedy dobrej znajomości anatomii stawu bio-
drowego, biegłości jako operatora, dużego doświadczenia w
operacjach stawu biodrowego, a w szczególności znajomości techniki operacyjnej. Jednym z najczęstszych powikłań
występujących w tej metodzie leczenia jest nieprawidłowe
ustawienie komponentów protezy często z ustawieniem elementu głowowego w położeniu szpotawym lub retrowersji.
Prace z zastosowaniem tomografii komputerowej wykazały, że powikłanie to zdarza się częściej niż się powszechnie
uważa bo aż w 15% [4].
Wysuwane wobec protezoplastyki powierzchniowej zastrzeżenia, że konieczne w tej metodzie przecięcie torebki
stawowej niszczy ukrwienie śródkostne głowy, mogąc powodować martwicę głowy i szyjki kości udowej, doprowadzając w konsekwencji do obluzowania protezy lub złamania
kości udowej, w praktyce rzadko znajdują potwierdzenie.
Należy tutaj podkreślić, że są sytuacje, gdzie kapoplastykę można uważać za jedną z najlepszych opcji postępowania, są to: wiek poniżej 50 r.ż. (Amstutz poniżej 60 r.ż.),
aktywny tryb życia, dobrej jakości kość udowa, częściej u
mężczyzn, prawidłowa waga ciała BMI <30, różnica długości kończyn dolnych nieprzekraczająca 1 cm, początkowa
artroza stawu biodrowego [4].
W Stanach Zjednoczonych i Australii przeprowadzono
2 duże badania dotyczące kapoplastyki, pierwsze w Ośrodku Wright Medical (Arlington, Tenn ) w 1996 r., drugie
wdrożone przez zespół The Corin Cormet IDE w latach
2001-2003 w 12 ośrodkach ortopedycznych na 337 pacjentach [5,6].
Badania te umożliwiły określenie profilu najlepszego pacjenta do protezoplastyki powierzchniowej, ukazały
wskazania jakimi trzeba się kierować przy doborze kandydatów do takiej operacji. Oczywiście biorą one także pod
uwagę indywidualne doświadczenia i preferencje ortopedów traktowanych jako jednostki.
Do czynników ryzyka zaliczono: małe rozmiary komponentów protezy, inny powód uszkodzenia stawu biodrowego niż artroza, przedoperacyjna różnica długości kończyn
dolnych większa niż 1 cm i przedoperacyjny skala punktowa Harrisa (Harris Hip Score ) mniejsza niż 70. Z powyższych rozważań wynika że nie każdy pacjent będzie dobrym
kandydatem do tego typu operacji i dlatego należy dokonywać wnikliwego doboru pacjentów [6,7].
Metodyka i materiał
Kwalifikowano do zabiegu operacyjnego założenia protezy
powierzchniowej stawu biodrowego, osoby dość młode –
mężczyzn w wieku poniżej 65 roku życia, kobiety powyżej
49 roku życia, ale poniżej 64 roku życia (tylko 4 pacjentów
było w wieku 67-70 lat). Najczęściej były to osoby aktywne,
u których nie występowały objawy martwicy głowy kości
udowej i ubytki w powierzchni stawowej większe niż 1 cm.
187
PRACE ORYGINALNE
Wszystkich pacjentów przed operacją oceniano zarówno w
badaniu klinicznym, jak i radiologicznym ( oznaczano offset głowy kości udowej, stosunek głowy do szyjki kości udowej, kąt szyjkowo-udowy i antetorsję szyjki kości udowej),
23 pacjentom wykonano badanie tomografii komputerowej
w celu określenia wielkości ubytków w głowie kości udowej
oraz zniekształcenia połączenia głowa-szyjka. Wszyscy chorzy wyrazili świadomą zgodę na zabieg operacyjny i ocenę
wyniku protezoplastyki na kolejnych wizytach kontrolnych
po wcześniejszym przekazaniu informacji przez lekarza prowadzącego na temat procedur związanych z protezoplastyką
powierzchniową stawu biodrowego, zagrożeń, możliwości
uwalniania jonów metali, oraz ewentualnych przyczyn i sposobów operacji rewizyjnych wymiany protezy powierzchniowej stawu biodrowego. Operacje były wykonywane przez
dwóch chirurgów ortopedów. Dojście do stawu biodrowego
było tylnoboczne z szerokim uwidocznieniem stawu biodrowego, nigdy nie stosowano dostępu małoinwazyjnego, uznając go za zbyt traumatyzujący tkanki miękkie i niedający dobrego wglądu w pole operacyjne. Postępowanie operacyjne
implantacji protezy było zgodne z wytycznymi zawartymi w
instrukcji dołączonej do danego typu protezy. W 90% przypadków stosowano płukanie pulsacyjne głowy kości udowej
tuż przed ostateczną implantacją komponentu udowego protezy powierzchniowej. Cement użyty do osadzenia komponentu udowego był o niskiej spoistości (low viscosity), tylko
w 28 przypadkach zastosowano cement o wysokiej spoistości
(high viscosity) – początkowo zalecany przy osadzaniu protezy Wright Conserve Plus metodą „packing”. Czas pobytu
w szpitalu wahał się od 6 do 14 dni. Po operacji usprawniano pacjenta już w pierwszej dobie wykonując ćwiczenia izometryczne mięśni kończyn dolnych. W kolejnych dniach po
operacji uczono pacjentów techniki chodzenia, pokonywania schodów, wstawania i siadania na krześle i w pojazdach
mechanicznych, jak również siadania i wstawania z toalety.
Celem pracy jest ocena skuteczności tego sposobu postępowania poprzez obserwację powrotu pacjenta do codziennej aktywności, ocenę zakresu ruchów stawów biodrowych,
jakości i bezbolesności chodu oraz ocenę radiologiczną po 3,
12, 24 i 36 miesiącach oraz próba określenia zagrożeń związanych z protezoplastyką powierzchniową.
Badaną grupę stanowiło 192 chorych, u których założyliśmy 196 protez powierzchniowych stawu biodrowego w latach
2005-2012. Wśród chorych było 118 mężczyzn i 74 kobiet
w wieku od 19 do 70 lat, średnio 52 lat. Czas jaki upłynął od
Tabela 1. Ocena funkcji protezy powierzchniowej z zastosowaniem skali
UCLA (University College Los Angeles Activity Level scale ) [8]
Table 1. Evaluation of the function of hip resurfacing arthroplasty using a
scale UCLA (University College Los Angeles Activity Level scale)
Skala UCLA
Ilosć pacjentów
1 złe
7
2-4
4
5
4
6
10
7
59
8
62
9-10
46
wystąpienia objawów niewydolności bólowo-ruchowej stawu
biodrowego wynosił od 1 roku do 7 lat. 175 pacjentów zakwalifikowano jako idiopatyczna artroza stawu biodrowego, zaś 17
jako resztkowa dysplazja stawu biodrowego według Crowa typ
I/II, wcześniej leczona operacyjnie tylko u 8 osób. U 4 pacjentów założono protezę powierzchniową obustronnie.
Wyniki
Wynik leczenia 167 chorych uznano za bardzo dobry 9195 HSS – pełny powrót do aktywności życia codziennego i
pracy, staw biodrowy niebolesny z funkcjonalnym zakresem
ruchów, zdjęcia radiologiczne wskazujące na pełne wgojenie
protezy. Wynik leczenia 14 chorych uznano za dobry 81-86
HSS, zaś 4 za zadowalający 73-76 HSS – chód z dyskretnym
utykaniem, okresowe dolegliwości bólowe stawu biodrowego, lub niepełny zakres ruchów w stawie biodrowym, w zdjęciach rtg cechy wtórnego przewężenia szyjki kości udowej
lub niewielka migracja protezy. U 21 pacjentów stwierdzono przewężenie szyjki kości udowej (bez wpływu na funkcję
protezy, zaś u 2 konflikt panewkowo-szyjkowy. Jako wyniki
złe uznano tylko 7 przypadków w których doszło do wtórnej martwicy głowy kości udowej 2 pacjentów, obluzowania
protezy stawu biodrowego w pierwszych 2 latach po operacji
1 pacjent, skostnienia okołostawowe II stopnia według Brooker – 1 pacjent, konflikt torebkowo-panewkowy lub konflikt
m. biodrowo-lędzwiowego z brzegiem panewki – 2 pacjentów,
głębokie zakażenie okołoprotezowe w pierwszych 2 latach 1 pacjent - z posiewu uzyskano wzrost Staphylococcus epidermidis.
68 pacjentów deklarowało powrót do uprawiania sportu
rekreacyjnego, zaś 132 powróciło do wcześniej wykonywanego zawodu lub pracowało dorywczo (emeryci).
Przykład
Chory F.A., lat 52, dolegliwości bólowe lewego stawu biodrowego od 3 lat, przed operacją od pół roku uległy znacznemu
nasileniu, promieniowanie bólu do stawu kolanowego. Ograniczenie ruchów w stawie biodrowym, trudności w chodzeniu. Po analizie zdjęć rtg i ze względu na wiek pacjenta zakwalifikowano go do protezoplastyki powierzchniowej. Po
operacji w 4 dobie pacjent rozpoczął chodzenie z pomocą 2
lasek łokciowych, które odstawił po 2 miesiącach. Badania
kontrolne po 1 i 2 latach – biodro niebolesne, dobra funkcja
protezy lewego stawu biodrowego, chód wydolny bez utykania. Na wizycie po 3 latach od założenia protezy powierzchniowej, pacjent skarżył się na silne dolegliwości bólowe lewego biodra podczas obciążania, uczucie przeskakiwania i
stukania w tym stawie. Po wykonaniu zdjęć rentgenowskich
kontrolnych stwierdzono złamanie okołoprotezowe szyjki
188
PRACE ORYGINALNE
A
B
C
D
Ryc. 1. Przykład powikłania protezoplastyki powierzchniowej stawu biodrowego złamaniem okołoprotezowym i martwicą głowy i częściowo szyjki kości
udowej. Głowa kości udowej po opracowaniu frezami (A), RTG po operacji (B), RTG po 3 latach (C), Głowa kości udowej w trakcie operacji rewizyjnej (D)
Fig. 1. Complications of hip resurfacing arthroplasty periprosthetic fractures and necrosis of the head and part of the femoral neck – example
kości udowej lewej. Operacja rewizyjna wykazała złamanie
spowodowane martwicą głowy i częściowo szyjki lewej kości
udowej na tle zaburzeń naczyniowych.
Dyskusja i wnioski
Leczenie artrozy stawu biodrowego poprzez założenie protezy
powierzchniowej wymaga wnikliwej kwalifikacji pacjenta do
tego zabiegu oraz oceny stanu ogólnego zdrowia pacjenta. Bardzo istotne znaczenie mają także doświadczenie zespołu ope-
racyjnego i możliwości techniczne sali operacyjnej. Operacje
te wykonywane są w trybie planowym, powinny być przemyślane i odpowiednio zaplanowane, zaś wszelakie wątpliwości
powinny świadczyć przeciwko zastosowaniu tej metody.
Nowoczesna protezoplastyka powierzchniowa jest kontynuacją pomysłu Petersena i Wagnera (kapoplastyka I i II
generacji ), z tym że obecnie stosowanym połączeniem jest
metal–metal, a panewka mocowana jest sposobem Press-fit.
Po złych doświadczeniach z protezami I i II generacji (złamania zmęczeniowe szyjki kości udowej, obluzowania komponentów protezy, destrukcja otaczającej kości przez drobiny
189
PRACE ORYGINALNE
polietylenowe), podchodzono do tego typu protez z pewną
ostrożnością. Niemniej jednak z uwagi na nowe publikacje
ukazujące dobre wyniki protezoplastyki powierzchniowej i
obalające dotychczasową złą opinię o tego typu protezie, należy rozważyć przy zachowaniu wskazań ten sposób leczenia
artrozy u osób młodych i aktywnych, jako jedną z opcji [9].
Istniejące dotychczas obawy w środowisku ortopedycznym
iż proteza powierzchniowa może mieć wpływ na powstawanie nowotworów nie zostały potwierdzone w badaniach
doświadczalnych, zaś obserwacje kliniczne wręcz wykluczają taką możliwość. Kontrowersje dotyczące kapoplastyki
III generacji wynikają z negatywnego wpływu na organizm
uwalnianych jonów metali. W Europe, Hans Willert donosił
o 0,5% występowaniu uczuleń na jony uwalniane z współpracujących powierzchni metal–metal (osobiste doniesienia,
January 2001). Oparł te obserwacje na grupie 400 pacjentów,
którym założono protezę powierzchniową stawu biodrowego
w ramach badania IDE Study. 20-letnie badania z Skandynawii (szczególnie Finlandii) nie znalazły dodatniej korelacji
z występowaniem choroby nowotworowej. Zaobserwowano
pojedyncze przypadki białaczek, ale nie były one istotne statystycznie. W badaniach Webera dotyczących kapoplastyki
stwierdzono 12 zgonów, z czego 3 były związane z chorobą
nowotworową, ale w większości wiązały się z wiekiem pacjentów. Dwa zgony były spowodowane rakiem prostaty, 1
zgon był spowodowany białaczką wieku starczego [10,11].
Z badań Metasul wynika niski wpływ protezoplastyki powierzchniowej na osteolizę otaczającej tkanki kostnej, znacznie mniejszy niż to miało miejsce przy połączeniach metal–
polietylen. Jest to wynikiem braku drobin polietylenowych,
ale także bardziej fizjologicznym rozkładem sił w obrębie
szyjki i okolicy międzykrętarzowej kości udowej niż ma to
miejsce w przypadku protezy całkowitej, co w znacznym
stopniu zapobiega wystepowaniu zjawisku „stress shieldingu”, niemniej jednak w wyniku pracy powierzchni czynnych
protezy powierzchniowej dochodzi do uwolnienia jonów
metali, szczególnie kobaltu i chromu [12,13]. Dlatego proteza ta jest przeciwwskazana dla młodych kobiet oraz ludzi z
chorobami nerek, szczególnie w przypadku dużej koncentracji tych jonów. Mają one działania alergizujące, uszkadzające
nerki – doprowadzają do niewydolności nerek, mają negatywny wpływ na matki w ciąży i karmiące [14]. W naszym
materiale jak i w pracach innych autorów zaobserwowano
występowanie martwicy głowy kości udowej pod protezą,
doprowadzającą często do obluzowania lub złamania szyjki
kości udowej, niemniej jednak częstość występowania tego
powikłania nie była zbyt częsta i nie przekraczała 3%. Częstość występowania złamania szyjki kości udowej przy protezoplastyce powierzchniowej nie jest zbyt duża i wacha się
według innych doniesień na poziomie ok. 1%. Najczęściej
wiąże się z błędami osadzenia protezy – „notching” i występuje zwykle u kobiet powyżej 60 roku życia – słaba jakość
kości [15]. Trzeba jednak pamiętać, że w przeciwieństwie
do złamań okołoprotezowych protez trzpieniowych leczenie
operacyjne jest tutaj o wiele łatwiejsze i porównywalne rozległością do pierwotnego założenia protezy całkowitej tradycyjnej.
Problemy z występowaniem zwichnięć protezy powierzchniowej praktycznie nie istnieją – są statystycznie
nieistotne, według danych z Medicare zwichnięcia protezy
całkowitej z głową 28 mm lub 32 mm zdarzają się w pierwszych 6 miesiącach w 4 procentach, zaś zwichnięcia protez
powierzchniowych pomimo o wiele większej aktywności
pacjentów i wykorzystywaniu krańcowych zakresów ruchu
w stawie biodrowym stanowią tylko ułamek procenta [4,16].
W naszym materiale nie występowały zwichnięcia stawu biodrowego po kapoplastyce.
Z doświadczeń McMinna z protezą Birmingham Hip Resurfacing wynika, że pacjenci po operacji w żaden sposób nie
ograniczali swojej aktywności zawodowej, a aż 87% mogło
powrócić do ulubionej dziedziny sportowej. W ciągu pięciu
lat obserwacji wystąpiła potrzeba wykonania operacji rewizyjnej tylko w jednym przypadku. Według The Journal of
Arthroplasty z sierpnia 2007 z danych the Hip Society and
Association for Arthritic Hip and Knee Surgery aż 80 procent
powróciło do pełnej aktywności, a także do uprawiania sportu [15,16]. Amstutz przeprowadził badania wśród tancerzy
baletowych, którym założył protezy powierzchniowe, w wynikach stwierdził aż w 95 procentach powrót ich do wcześniej
wykonywanego zawodu, było to możliwe dzięki odtworzeniu
przez kapolastykę dużego zakresu ruchów a w szczególności
uzyskanie dużej stabilności stawu biodrowego [4,16]. Podobne obserwacje mogliśmy poczynić w naszym materiale, powrót do pełnej aktywności zawodowej stwierdziliśmy w 87%,
zaś konieczność wykonania operacji rewizyjnej wymiany na
protezę całkowitą wystąpiła tylko w 2 przypadkach.
Wielu autorów, zaznacza liczne zalety kapoplastyki, negując występowanie znacznego uszkodzenia unaczynienia
kości oraz wpływu karcinogennego i toksycznego dla otaczających tkanek opiłków metali chromu i kobaltu, również nasze doświadczenia nie potwierdziły obaw, wprost przeciwnie,
stwierdzono że dość szybko dochodzi do rewaskularyzacja
głowy i szyjki kości udowej, widoczne niemal śródoperacyjnie [10]. U żadnego z naszych pacjentów nie stwierdzono
choroby nowotworowej, co potwierdzają też inni badacze.
Zalety tej metody, polegające na uzyskaniu stabilności stawu
biodrowego (niewielka podatność na zwichnięcia), ograniczaniu uszkodzenia struktur otaczających i unaczynienia do
minimum oraz prawie natychmiastowa rehabilitacji z wysiłkiem mięśniowym pozwalają zachować sprawność i siłę
mięśni kończyny i szybki powrót do pełnej sprawności, uzyskując bardzo dobry wczesny i późny wynik. Obserwujemy,
że po zastosowaniu powyższej metody pacjenci wracają nie
tylko do wykonywania zajęć życia codziennego, ale także zaczynają udzielać się sportowo w zakresie amatorskim, a czasami nawet zawodowym.
190
PRACE ORYGINALNE
Piśmiennictwo
[1] Campbell P., Beaule P.E., Amstutz H.C: The John Charnley Award: a
study of implant failure in metal-on-metal surface arthroplasties. Clin
Orthop Relat Res. 2006 Dec;453: 35-46.
[2] Marker D., Strimbu K., McGrath M.: Resurfacing Versus Conventional
Total Hip Arthroplasty. Bulletin of the NYU Hosp. for Joint Diseas.
2009;67(2): 120-7.
[3] Sculco T.P., Jordan L. C.: The mini-incision approach to total hip arthroplasty. Instr. Course Lect., 2004: 53: 141-147.
[4] Amstutz H.C., LeDuff M.J.:Eleven years of experience with metal-onmetal hybrid hip resurfacing: a review of 1000 conserve plus. J Arthroplasty. 2008 Sep;23(6 Suppl 1): 36-43.
[5] Australian National Joint Registry Annual Report 2005.
[6] Back DL, Dalziel R, Young D, Shimmin A. Early results of primary Birmingham hip resurfacings: An independent prospective study of the
first 230 hips.J Bone Joint Surg Br. 2005; 87: 324-329.
[7] Amstutz HC, Beaule PE, Dorey FJ, LeDuff MJ, Campbell PA, Gruen
TA. Metal-on-metal hybrid surface arthroplasty: Two to six-year follow-up study. J Bone Joint Surg Am. 2004; 86: 28-39.
[8] Daniel J., Pynsent P.B., McMinn D. Metal-on-metal Resurfacing of the
hip in patients under the age of 55 years with osteoarthritis. J. Bone
Joint Surg. 2004; 86-B: 177-184.
[9] Bell R.S., Schatzker J., Fornasier V.L. I wsp.: A study of implant failure in the Wagner resurfacing arthroplasty. J. Bone Joint Surg., 1985;
67A(8):1165-1175
[10] Visuri T, Pukkala E, Paavolainen P, Pulkkinen P, Riska EB. Cancer risk
after metal on metal and polyethylene-on-metal total hip arthroplasty.
Clin Orthop. 1996; 329(suppl): 280-S289.
[11] McMinn DJ, Daniel J., Ziaee H.: Controversial topics in orthopaedics:
metal-on-metal. Ann R Coll Surg Engl. 2005 Nov;87(6): 411-5.
[12] Dorr LD, Wan Z, Longjohn DB, Murken R. Total hip arthroplasty with
use of Metasul metal-on-metal articulation. Four to seven-year results.
J Bone Joint Surg Am. 2000; 82: 789-798.
[13] Kishida Y. , Sugano N. , Nishii T. Preservation of the bone mineral density of the femur after surface replacement of the hip. J. Bone Joint Surg.
2004; 86-B: 185-189.
[14] Daniel J., Pynsent P.B., McMinn D.J.:Metal-on-metal resurfacing of the
hip in patients under the age of 55 years with osteoarthritis. J Bone
Joint Surg Br. 2004 Mar;86(2):177-84.
[15] McMinn D.J., Daniel J., Ziaee H. i wsp.: Results of the Birmingham Hip
Resurfacing dysplasia komponent In severe acetabular insufficiency: a
six- to 9.6 – year follow-up.: J. Bone Joint Surg. Br. 2008; 90(6): 715-723.
[16] Narvani A.A., Tsiridis E. Nwaboku H.C.: Sporting activity following
Birmingham Hip Resurfacing. Int. J. Sports Med., 2006, 27(6), 505-507.
191
ISSN 0009-479X
PRACE ORYGINALNE
Rewizyjna implantacja komponentu rzepkowego endoprotezy
– skuteczność procedury w zespole bólowym przedniego
przedziału kolana po endoprotezoplastyce całkowitej
Revision implantation of the patellar component – effectiveness of the
procedure in patients with anterior knee pain after total knee replacement
Filip Dąbrowski, Andrzej Górecki, Piotr Pędzisz, Paweł Małdyk
Katedra i Klinika Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu, Warszawski Uniwersytet Medyczny
Streszczenie
Wstęp: Rewizyjne wszczepienie komponentu rzepkowego z powodu bólu w obrębie przedniego przedziału stawu po aloplastyce całkowitej stawu kolanowego nie zawsze przynosi pożądane rezultaty. Celem pracy była ocena procedury rewizyjnego wszczepienia komponentu rzepkowego endoprotezy u
pacjentów, u których podczas pierwotnego zabiegu nie wszczepiono tego elementu.
Metoda i materiał: Materiał badawczy stanowiły prospektywne i retrospektywne dane o 13 pacjentach, którzy, z powodu bólu przedniego przedziału stawu kolanowego po aloplastyce całkowitej, poddani zostali operacji rewizyjnego wszczepienia komponentu rzepkowego endoprotezy. W badaniu oceniano
jakość życia pacjentów (WOMAC), satysfakcję z przeprowadzonego zabiegu (formularz HKASS) oraz sprawność funkcjonalną (HSS). Oceny stanu pacjenta
dokonywano przed operacją rewizyjną i minimum 1 rok po niej.
Wyniki: Stwierdzono jedynie niewielką poprawę w grupie badanej, zarówno w aspekcie oceny funkcjonalnej (skala HSS), jak również analizy jakości życia
(WOMAC). Ogólnie dla całej grupy wynik pod kątem satysfakcji z przeprowadzonego zabiegu był niekorzystny.
Wnioski: Rewizyjna implantacja komponentu rzepkowego endoprotezy stawu kolanowego okazuje się w znacznym odsetku przypadków operacją o wątpliwej skuteczności, zarówno w aspekcie oceny funkcjonalnej, jakości życia pacjentów jak również ich satysfakcji z przeprowadzonego zabiegu. Ból lokalizowany w przednim przedziale stawu po endoprotezoplastyce z pozostawieniem „naturalnej rzepki”, może zwiastować obluzowanie komponentów endoprotezy jeszcze przed wystąpieniem objawów radiologicznych. Procedura rewizyjnej implantacji komponentu rzepkowego u pacjentów z bólem przedniego
przedziału stawu kolanowego nie powinna być „wygodną opcją” bez szczegółowej diagnostyki istoty problemu uwzględniającej również, oprócz badania
klinicznego, obrazowanie tomografii komputerowej z obowiązkową oceną rotacji komponentów endoprotezy.
Słowa kluczowe: artroplastyka, wszczepienie, kolano, proteza kolana, zespół bólu rzepkowego
Abstract
Introduction: Revision implantation of the patellar component due to the anterior knee pain after total knee joint replacement doesn’t always lead to the
desired results. The aim of the thesis was to estimate the procedure of revision implantation of the patellar component performed with patients, by whom
this element was not implemented during the primary operation.
Method and material: As research material served the prospective and retrospective data about 13 patients who due to the anterior knee pain after total
knee replacement, underwent revision implantation of the patellar component. The research estimated the quality of life of patients (WOMAC), satisfaction
from the conducted operation (HKASS form) and functional skills (HSS). Estimation of the state of the patient was done before the revision operation and
minimum 1 year after it was conducted.
Results: It was established that only slight improvement was noticed among the research group members, both as to the functional aspect (HSS scale), as
well as the analysis of the quality of life (WOMAC). Generally, for the whole group the result regarding the satisfaction from the conducted operation was
unfavourable.
Conclusions: Revision implantation of patellar component appears to be an operation of doubtful effectiveness in a significant percentage of the cases,
both as to the functional estimation, the quality of life of patients as well as their satisfaction from the performed operation. The pain localized in the anterior part of the joint after total knee replacement when the “natural patella” was left, may announce the loosening of the endoprosthesis components
already before the radiological symptoms appear.
The procedure of the revision implantation of the patellar component with patients having the anterior knee pain, shouldn’t be a “comfortable option”
without the detailed diagnosis of the problem considering also, apart from the clinical research, the computer tomography with an obligatory estimation
of the rotational orientation the endoprosthesis’s components.
Keywords: arthroplasty, replacement, knee, knee prosthesis, patellofemoral pain syndrome
Author’s address: Filip Dąbrowski, Klinika Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu WUM
Szpital im. Dzieciątka Jezus, 02-005 Warszawa, ul. Lindleya 4
tel: +48 22 5021513, fax: +48 22 502 21 00 / 22 502 21 0,1e-mail: [email protected]
192
PRACE ORYGINALNE
Filip Dąbrowski et al. Rewizyjna implantacja komponentu rzepkowego endoprotezy – skuteczność procedury
Wstęp
Poważnym problemem jest obserwowany u znacznego odsetka pacjentów (5-50%) po aloplastyce całkowitej stawu kolanowego (skrót TKA z ang.: total knee arthroplasty) ból przedniego przedziału stawu (skrót AKP z ang: anterior knee pain).
Występuje on zarówno u chorych, u których wszczepiono
komponent rzepkowy endoprotezy, jak również u tych, u których zdecydowano się na pozostawienie „naturalnej rzepki” (z
ang. native patella) ograniczając się do usunięcia osteofitów i
nierówności z powierzchni stawowej. Od wielu lat trwają dyskusje co do celowości rutynowego wszczepiania komponentu
rzepkowego podczas aloplastyki całkowitej stawu kolanowego. Istnieją preferencje związane z poszczególnymi krajami.
W Stanach Zjednoczonych w większości ośrodków dokonuje
się procedury implantacji komponentu rzepkowego podczas
pierwotnej operacji aloplastyki, podczas gdy w krajach skandynawskich, podobnie jak w wielu ośrodkach w Polsce, dominuje pogląd, że rzepka nie wymaga rutynowego wszczepienia
elementu polietylenowego. Dotychczas nie udało się jednoznacznie określić, które z rozwiązań jest lepsze. Podnoszony
przez niektórych argument częstszych rewizji z powodu bólu
przedniego przedziału stawu u pacjentów, u których nie zastosowano implantu rzepkowego, wydają się wynikać z częstego
wyboru dodatkowej możliwości leczenia jaką jest wszczepienie tego elementu a nie z rzeczywistej skali problemu [1-9].
Stosunkowo mało miejsca w literaturze poświęcono ocenie zabiegu rewizyjnej implantacji komponentu rzepkowego
po TKA u pacjentów, u których podczas zabiegu pierwotnego nie dokonano wszczepienia tego elementu [7, 10-16].
Celem pracy była ocena operacji rewizyjnej implantacji
komponentu rzepkowego endoprotezy (skrót PR z ang.: patellar revision).
Materiał i metody
W Klinice Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu I Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, w latach 2000-2006 wykonano 1349 aloplastyk stawu
kolanowego. We wspomnianym okresie u 30 pacjentów
wykonano 31 zabiegów rewizyjnej implantacji komponentu
rzepkowego endoprotezy.
Kryteria włączenia do badania obejmowały pacjentów,
którzy wyrazili zgodę na badanie, poddani zostali przed operacją rewizyjną ocenie przy pomocy odpowiednich formularzy, zgłaszali się na wyznaczone kontrole, wypełnili ankiety, posiadali dokumentację niezbędną dla potrzeb badania.
Kryteriami wykluczającymi były: brak zgody pacjenta, brak
wypełnionych formularzy przed operacją rewizyjną, brak
możliwości nawiązania logicznego kontaktu koniecznego do
odpowiedzi na pytania i wypełnienia ankiet, brak komplet-
nej dokumentacji medycznej, infekcja okolicy endoprotezy,
hemofilia, zgon. Ostatecznie materiał kliniczny stanowiło 13
pacjentów spełniających powyższe kryteria.
Protokół obejmował dwa badania kontrolne – pierwsze
bezpośrednio przed zabiegiem, drugie co najmniej rok po zabiegu. Oprócz zebrania danych z wywiadu i badania przedmiotowego, pacjenci podczas obu wizyt oceniani byli za pomocą następujących instrumentów [17-21]:
– skali funkcjonalnej HSS (Hospital for Special Surgery),
– wizualnej, miejscowo specyficznej skali jakości życia
WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities
Osteoarthritis index),
– formularza oceny radiologicznej po aloplastyce całkowitej stawu kolanowego – KSRES (Knee Society Roentgenographic Evaluation and Scoring System).
HKASS jest akronimem wywodzącym się od pełnej nazwy skali – The hip and knee arthroplasty satisfaction scale.
To pierwotnie niepublikowany instrument utworzony z myślą o subiektywnej ocenie procedury chirurgicznej dokonywanej przez pacjenta z uwzględnieniem czterech wymiarów:
zniesienia bólu, możliwości wykonywania pracy, możliwości
uprawiania sportu i rekreacji oraz ogólnego zadowolenia pacjenta z przeprowadzonego zabiegu. Na każde z pytań pacjent
udziela jednej z odpowiednio punktowanych odpowiedzi:
– jestem bardzo zadowolona/y ( 3 pkt)
– raczej zadowolona/y (2 pkt)
– raczej niezadowolona/y (1 pkt)
– bardzo niezadowolona/y ( 0 pkt).
Punkty otrzymane z odpowiedzi mnożone są przez liczbę 8,33
tak aby uzyskać ostateczny wynik wyrażony od 0 do 100 [20,21].
Dokonując analizy statystycznej wyników wykorzystano
pakiet komputerowy Statistica 10.0. Dla określenia prawdziwości (istotności) różnic pomiędzy otrzymanymi wynikami,
wykorzystano test t-Studenta. Wzięto pod uwagę normalność
rozkładu danych liczbowych. Zależności pomiędzy danymi
liczbowymi określano analizując poziom korelacji r przy użyciu matryc korelacji (poziom istotności < 0,05). Uwzględniono
wielkość grupy badanej. Opracowanie statystyczne obejmowało
porównanie zbiorczych wyników przed- i pooperacyjnych dla
grupy badanej. Podstawowym kryterium oceny analizowanych
przypadków był wynik w skali HSS. Dodatkowo, niezależnie od
rezultatu skali HSS, za zły wynik uznawano konieczność wykonania kolejnej rewizji, ocenę w skali HKASS wynosząca 0 pkt.
(na 100 możliwych), pogorszenie lub brak poprawy po operacji
rewizyjnej w skali HSS; pogorszenie lub brak poprawy w skali
WOMAC; cechy radiologicznego obluzowania implantu w protokole KSRES w połączeniu z objawami klinicznymi.
Wyniki
W badanej grupie znalazło się 13 pacjentów (9 kobiet i 4 mężczyzn) w średnim wieku w chwili badania 76 lat (zakres: 68
193
PRACE ORYGINALNE
– 85; SD: ± 5,14). Oceniono ogółem 13 zabiegów rewizyjnego
wszczepienia komponentu rzepkowego (skrót: PR) z uwolnieniem troczków bocznych. Przyczyną wykonywanych zabiegów rewizyjnych był zespół bólowy przedniego przedziału stawu. Wszystkie implanty były wykonane z polietylenu i
osadzane na cemencie kostnym. Średnio w ocenianej grupie
wykonano na badanym stawie 1,5 operacji poprzedzającej
ocenianą procedurę rewizyjnej implantacji rzepki wliczając
endoprotezoplastykę całkowitą stawu (zakres: 1- 4; SD: 0,66).
Przeciętny wiek pacjentów w chwili zabiegu rewizyjnego wyniósł 73 lata (zakres: 64-80; SD: ± 5). Czas obserwacji od zabiegu rewizyjnego do badania kontrolnego wyniósł średnio
3 lata (zakres: 1,3 do 5 lat; SD: ± 1,31). Uśredniony wynik
przedoperacyjny w skali HSS dla grupy badanej wyniósł 59,3
pkt (zakres: od 44 do 77,25; SD: 9,14), podczas gdy po operacji wzrósł statystycznie znamiennie do 71,74 (zakres: 56 do
87,5; SD: 11,83). Znormalizowana wartość w skali WOMAC
wyniosła średnio dla grupy 61,57 (zakres: od 15,04 do 87,29;
SD: 19,73), a po operacji 47,31 (SD: zakres: od 4,75 do 85,54;
SD: 29,32). Są to różnice istotne statystycznie (p < 0,05).
W analizie statystycznej wartości z protokołu oceny radiologicznej (KSRES) nie udało się wykazać cech obluzowania poza 1 przypadkiem (obluzowanie obu komponetów).
U trzech innych należało zgodnie z założeniami protokołu
KSRES podejrzewać możliwość rozpoczynającego się obluzowania implantu (oba komponenty – 2 przypadki, komponent udowy -1 przypadek i komponent piszczelowy -1 przypadek). Ze wspomnianej grupy troje pacjentów oceniono
jako wynik zły i 1 jako dobry. W analizie statystycznej przy
poziomie istotności p < 0,05 stwierdzono korelację dodatnią
pomiędzy jakością życia pacjenta przed PR w odniesieniu do
bólu (komponent bólowy WOMAC) a zwiększonym koślawym
osadzeniem komponentu piszczelowego (r = 0,7; p < 0,05).
Ocena satysfakcji pacjenta z wykonanego zabiegu rewizyjnego według formularza HKASS wyniosła przeciętnie
33,34 (zakres: od 0 do 83,34; SD: 29,85) w 100 punktowej
skali. Aż 4 osoby na 13 badanych było „bardzo niezadowolonych” z wyniku rewizyjnej implantacji komponentu rzepkowego endoprotezy otrzymując zerową ocenę punktową w
skali. Tyle samo badanych wyrażało „raczej niezadowolenie”
z wyniku przeprowadzonej rewizji. W 2 przypadkach stwierdzono występowanie dużych dysproporcji pomiędzy wynikami w skali HSS (84 i 79 pkt.) a oceną z formularza HKASS
(odpowiednio po zaokrągleniu: 33 i 25 pkt.).
Ocena zgodna z założeniami początkowymi dała podstawę do uznania 5 przypadków za wyniki złe, 1 jako słaby, 5
jako dobre i 2 jako bardzo dobre.
Dyskusja
Powszechnym problemem jest pytanie o zasadność wszczepienia komponentu rzepkowego podczas pierwotnej alopla-
styki stawu kolanowego. Zwolennicy implantowania elementu rzepkowego argumentują, że przeprowadzenie procedury
zmniejsza częstość rewizji z powodu bólu przedniego przedziału stawu i zwiększa satysfakcję pacjenta z wykonanego zabiegu. Przeciwnicy podnoszą potencjalne powikłania
związane z implantacją komponentu rzepkowego z jałową
martwicą kości, i złamaniem włącznie [22-24].
Raporty ze SKAR (Swedish Knee Arthroplasty Register),
ANJRR (Australian National Joint Replacement Registry)
wskazują, na 1,2 – 1,4 razy wyższe ryzyko rewizji u pacjentów bez wszczepionego komponentu rzepkowego, zwłaszcza
w ciągu pierwszych 2-3 lat po TKA. Mimo to nadal w wielu
krajach rezygnuje się z implantacji tego komponentu, a istota
tego stanu rzeczy jest złożona [25,26].
W naszym ośrodku preferowane jest rozwiązanie, w
którym pozostawia się „naturalną rzepkę” (bez implantacji
komponentu rzepkowego). Dokonuje się jedynie opracowania powierzchni rzepki poprzez usunięcie osteofitów i wyrównanie powierzchni stawowej z elektrokoagulacją okostnej
na brzegu rzepki. W przypadkach kiedy istnieje tendencja
do zwiększonego bocznego przyparcia w stawie rzepkowoudowym wykonuje się dodatkowo uwolnienie troczków
bocznych rzepki (ok. 25 % zabiegów TKA). Pozostaje jednak
pytanie o zasadność takiego postępowania. Wydaje się, że
niektórzy chorzy, głównie z otyłością i schorzeniami reumatoidalnymi, mogliby szczególnie skorzystać z wszczepienia
komponentu rzepkowego. Wymaga to jednak dodatkowego,
wnikliwego badania na większej grupie pacjentów. Do chwili obecnej zdania co do celowości implantacji komponentu
rzepkowego są podzielone a argumenty „za” i „przeciw” nie
zdają się jednoznacznie przechylać szali wyboru [15, 22-25,
29,30].
Do najczęstszych przyczyn bólu przedniego przedziału
po TKA należą: obluzowanie komponentu endoprotezy, infekcja, zespół konfliktu podrzepkowego (z ang.: patellar clunk
syndrome), wadliwy tor poruszania się rzepki, kompleksowy
zespół bólu regionalnego, problemy psychologiczne / psychiatryczne. Procentowy udział poszczególnych powikłań w
zespole bólowym przedniego przedziału stawu po TKA jest
trudny do oceny, brakuje również wyczerpujących opracowań powyższego problemu w literaturze [3,10-16,23,29-38].
Z badań własnych wynika, że stosunkowo często ból
przedniego przedziału stawu poprzedza radiologiczne objawy obluzowaniu implantu (4 przypadki). Brak ewidentnych
cech obluzowania w badaniach wyjściowych RTG utrudniał
rozpoznanie i skłaniał do wcześniejszej rewizyjnej implantacji komponentu rzepkowego endoprotezy, co jednak, nie
doprowadziło do poprawy oceny funkcjonalnej (HSS) i jakości życia pacjentów (WOMAC) oraz stanowiło podstawę złej
oceny ze strony pacjenta (HKASS).
Przyczyną AKP może być wadliwy tor poruszania się
rzepki. Przy niewielkich zaburzeniach z cechami przyparcia bocznego w stawie rzepkowo-udowym, często postulo-
194
PRACE ORYGINALNE
wanym rozwiązaniem jest uwolnienie bocznych troczków
rzepki. W przypadkach o dużym stopniu napięcia tkanek i
cechami podwichania lub zwichania rzepki należy wziąć pod
uwagę złą rotację komponentów endoprotezy. W tym ostatnim przypadku częściej obserwuje się wewnętrzną rotację
komponentu udowego prowadzącą podczas zgięcia stawu do
bocznego przemieszczania rzepki, względnie znacznego jej
przyparcia z krepitacjami i zniszczeniem loży kostnej (modelowanie rzepki na kłykciu bocznym komponentu udowego endoprotezy). Celem rozstrzygnięcia co leży u podłoża
nieprawidłowego toru poruszania się rzepki postuluje się
wykonanie badania tomografii komputerowej, przy którego
pomocy określić można stopień rotacji komponentów endoprotezy – elementu udowego względem linii nadkłykciowej i
wszczepu piszczelowego względem guzowatości piszczeli. W
wybranych przypadkach możliwe jest wykonanie tomografii
rezonansu magnetycznego [31,33,34,39].
Jak wynika z badań własnych oś kończyny po implantacji
endoprotezy kolana może mieć wpływ na obniżenie jakości
życia spowodowanej dolegliwościami bólowymi. Logicznym
wydaje się fakt, że stwierdzana koślawość stawu spowodowana zazwyczaj wadliwą pozycją komponentu piszczelowego,
przekładała się na zwiększoną tendencję do zmiany toru poruszania się rzepki na bardziej boczny. W naszej opinii taka
sytuacja może leżeć u podłoża bólu przedniego przedziału
stawu przed operacją PR. Co ciekawe po implantacji komponentu rzepkowego endoprotezy problem bólu u większości z
tych pacjentów przestał być dominującym. Przypuszczamy,
że u pacjentów, u których nie osiągnięto pozytywnych rezultatów istniały też inne czynniki mogące odpowiadać za taki
stan rzeczy na przykład nieprawidłowa rotacja komponentów
endoprotezy. Zdajemy sobie sprawę, że uwolnienie bocznych
troczków rzepki przeprowadzane równolegle z rewizyjną implantacją komponentu rzepkowego endoprotezy, prowadząc
do zmniejszenia napięcia tkanek i częściowego odnerwienia
tej okolicy, mogło się przyczynić do ustąpienia dolegliwości
bólowych i wpłynąć na ostateczny wynik zabiegu.
Kompleksowy zespół bólu regionalnego (zwany niekiedy zespołem Sudecka) jest często pomijaną przyczyną bólu
przedniego przedziału stawu. Powikłanie to dotyczy około
0,8% wszystkich aloplastyk. Wydaje się, że komplikacja ta
może częściej dotyczyć osób o słabszej konstrukcji psychicznej z wyższym poziomem lęku w ocenie przedoperacyjnej.
Podejrzenia powinny budzić dolegliwości bólowe występujące zwłaszcza we wczesnym okresie pooperacyjnym, którym
towarzyszą objawy nadwrażliwości dotykowej, jak również
zmiany w kolorze i trofice powłok skórnych. Obraz radiologiczny może nie wykazywać zmian [29,35,36].
W analizowanym materiale klinicznym nie stwierdzono
przypadku wskazującego na powikłanie pod postacią kompleksowego zespołu bólu regionalnego.
Zaburzenia osobowości pacjenta jak również schorzenia
psychiczne np.: depresja, bywają niekiedy przyczyną bólu
o różnych lokalizacjach. Zdarza się to czasami również po
aloplastyce stawu kolanowego, kiedy pacjent z zaburzeniami
osobowości lub zaburzeniami psychicznymi lokalizuje ból
w przednim przedziale stawu. Stwarza to poważne problemy diagnostyczne, a niekiedy prowadzić może do mylnych
decyzji terapeutycznych. Dlatego wysoce wskazanym elementem diagnostyki, przed ewentualnym podjęciem decyzji
o wyborze sposobu leczenia, powinny być, w przypadkach
budzących wątpliwości, konsultacje psychologa i / lub psychiatry. Istotne wydaje się zwracanie szczególnej uwagi na
obniżenie nastroju i podniesienie poziomu lęku u pacjenta
[16,29,35,38].
W naszej analizie nie badano wspomnianego problemu,
niemniej jednak w dwóch przypadkach stwierdzono występowanie dużych dysproporcji pomiędzy wynikami w skali
HSS a oceną pacjenta wyrażaną w formularzu HKASS. Nie
wiemy co leży u podłoża zaobserwowanego zjawiska. Być
może podnoszone w piśmiennictwie zaburzenia psychosomatyczne najlepiej tłumaczyłyby ten stan rzeczy. Inne możliwe, naszym zdaniem, przyczyny to nierealne oczekiwania
pacjentów, ewentualnie roszczenia odszkodowawcze.
Często stosowaną praktyką kliniczną w przypadkach dolegliwości bólowych przedniego przedziału po aloplastyce
całkowitej stawu kolanowego bez wszczepienia komponentu
rzepkowego, jest implantacja tego elementu. W literaturze
niewiele jest doniesień na ten temat, niemniej jednak te które
istnieją, wskazują na niepewne efekty takiej procedury. Wydaje się, że przyczyną słabych wyników jest nieprawidłowa
diagnoza przedoperacyjna oraz nieprzywiązywanie wagi do
złożoności etiologii bólu w obrębie przedniego przedziału
stawu [7,10-16,23,24].
D.G. Campbell i wsp. podają, że na 6 przypadków rewizyjnego izolowanego wszczepienia rzepki z powodu bólu
przedniego przedziału stawu jedynie u 2 pacjentów stwierdzono poprawę. U 2 chorych dolegliwości nie uległy zmianie,
a u kolejnych 2 odnotowano pogorszenie, którego powodem
były podwichnięcie w stawie rzepkowo-udowym i złamanie
rzepki [14].
Podobnie negatywne wyniki otrzymali H.E. Muoneke i
wsp., którzy zbadali 20 przypadków rewizyjnej implantacji
komponentu rzepkowego. Średni okres obserwacji w ich badaniu wyniósł 3 lata. Jedynie u 44,4% pacjentów stwierdzono
zmniejszenie dolegliwości bólowych. Pozostali zgłaszali brak
poprawy lub nasilenie bólu. U 3 pacjentów zaistniała konieczność ponownej operacyjnej rewizji (15%) [7].
M. Khatod i wsp., po analizie 28 przypadków PR, stwierdzają, że jedynie u 52% pacjentów poddanych tej interwencji
zauważono poprawę stanu klinicznego. Średni czas od TKA
do PR wyniósł 9,8 lat. Autorzy nie zalecają rewizyjnego wszczepienia rzepki jako standardowego sposobu leczenia bólu
przedniego przedziału stawu [16].
I.A Karnezis i wsp. oceniają, że na 14 przypadków po PR,
jedynie w 9 odnotowano znamienną poprawę. U 3 pacjentów
195
PRACE ORYGINALNE
nie stwierdzono różnicy między wynikiem przed- i pooperacyjnym, podczas gdy u 2 odnotowano pogorszenie. Badający
wykazali, że im dłuższy okres między TKA a PR, tym gorszy
spodziewany wynik rewizji [15].
W analizie dokonanej przez J. Correia i wsp. autorzy potwierdzają złe wyniki rewizyjnej implantacji komponentu
rzepkowego – na 46 przypadków aż w 24 wynik okazał się
niezadowalający [39].
Również nowsze publikacje donoszą o w dużej mierze
niesatysfakcjonujących wynikach procedury rewizyjnego
wszczepienia komponentu rzepkowego endoprotezy stawu
kolanowego wskazując jednocześnie na złożoność problemu
bólu przedniego przedziału stawu wymagającego dalszych
dociekań i analiz [10-13].
W materiale własnym zbadano 13 przypadków PR wykonanych z powodu bólu przedniego przedziału stawu po TKA,
z czego w 6 przypadkach stwierdzono słaby lub zły wynik
zabiegu. Tak więc przy średni trzyletnim okresie obserwacji
blisko połowa przeprowadzonych zabiegów nie przyniosła
pozytywnego rezultatu. Potwierdza to powyższe doniesienia
o złych wynikach PR jako metody leczenia bólu przedniego
przedziału stawu po TKA [7,14-16,39].
Wnioski
1. Rewizyjna implantacja komponentu rzepkowego endoprotezy stawu kolanowego okazuje się w znacznym odsetku
przypadków operacją o wątpliwej skuteczności, zarówno w
aspekcie oceny funkcjonalnej, jakości życia pacjentów jak
również ich satysfakcji z przeprowadzonego zabiegu.
2. Ból lokalizowany w przednim przedziale stawu po endoprotezoplastyce z pozostawieniem naturalnej rzepki, może
zwiastować obluzowanie komponentów endoprotezy jeszcze
przed wystąpieniem objawów radiologicznych.
3. Procedura rewizyjnej implantacji komponentu rzepkowego u pacjentów z bólem przedniego przedziału stawu kolanowego nie powinna być „wygodną opcją” bez szczegółowej
diagnostyki istoty problemu uwzględniającej również, oprócz
badania klinicznego, obrazowanie tomografii komputerowej
z obowiązkową oceną rotacji komponentów endoprotezy.
Piśmiennictwo
[1]��
Annual Report 2008. Swedish Knee Arthroplasty Register. Available from: http://www.knee.nko.se/english/online/uploadedFiles/112_
SVK_2008Engl_1.1.pdf.
[2] Barrack RL, Matzkin E, Ingraham R, Engh GA, Rorabeck CH. Revision knee arthroplasty with patella replacement versus bony shell. Clin
Orthop 1998; 356: 139-143.
[3] Barrack RL, Bertot AJ, Wolfe MW, Waldman DA, Milicic M, Myers L.
Patellar Resurfacing in Total Knee Arthroplasty: A prospective, randomized, double-blind study with five to seven years of follow-up. J
Bone Joint Surg 2001; 83-A: 1376-1381.
[4] Burnett RS, Bourne RB. Indications for patellar resurfacing in total
knee arthroplasty. J Bone Joint Surg 2003; 85-A(4): 728-745.
[5] Feller JA, Bartlett RJ, Lang DM. Patellar resurfacing versus retention in
total knee arthroplasty. J Bone Joint Surg 1996; 78-B: 226-228.
[6] Himanen AK, Belt E, Nevalainen J, Hamalainen M, Lehto MUK. Survival of the AGC total knee arthroplasty is similar for arthrosis and
rheumatoid arthritis. Acta Orthop 2005; 76 (1): 85-88.
[7] Muoneke HE, Khan AM, Giannikas KA, Hägglund E, Dunningham
TH. Secondary resurfacing of the patella for persistent anterior knee
pain after primary knee arthroplasty. J Bone Joint Surg 2003; 85-B (5):
675-678.
[8] Ranawat CS. The patellofemoral joint in total condylar knee arthroplasty. Pros and cons based on five- to ten-year follow-up observations.
Clin Orthop Relat Res 1986; 205:93-99.
[9] Shoji H, Shimozaki E. Patellar Clunk syndrome in total knee arthroplasty without patella resurfacing. J Arthroplasty 1996; 11: 198-201.
[10] Daniilidis K, Vogt B, Gosheger G, Henrichs M, Dieckmann R, Schulz
D, Hoell S. Patellar resurfacing as a second stage procedure for persistent anterior knee pain after primary total knee arthroplasty. Int Orthop
2012; 36(6): 1181-1183.
[11] Spencer SJ, Young D, Blyth MJ. Secondary resurfacing of the patella in
total knee arthroplasty. Knne 2010; 17(3): 187-190.
[12] Parvizi J, Mortazavi SM, Devulapalli C, Hazack WJ, Sharkey PF, Rothman RH. Secondary resurfacing of the patella after primary total knee
arthroplasty does anterior knee pain resolve? J Artrhoplasty 2012;
27(1): 21-26.
[13] Garcia RM, Kraay MJ, Goldberg VM. Isolated resurfacing of the previously unresurfaced patella total knee arthroplasty. J Arthroplasty 2010;
25(5): 754-758.
[14] Campbell DG, Mintz AD, Stevenson TM. Early patellofemoral revision
following total knee arthroplasty. J Arthroplasty 1995; 10(3): 287-291.
[15] Karnezis IA, Vossinakis IC, Rex C, Fragkiadakis EG, Newman JH.
Secondary patellar resurfacing in total knee arthroplasty: Results of
multivariate analysis in two case-matched groups. J Arthroplasty 2003;
18(8): 993-998.
[16] Khatod M, Codsi M, Bierbaum B. Results of resurfacing a native patella
In patients with a paintful total knee arthroplasty. J Knee Surg 2004; 17
(3): 151-155.
[17] Insall JN, Ranawat CS, Aglietti P, Shine J. A comparison of four models of total knee-replacement prostheses. J Bone Joint Surg 1976; 58-A:
754-765.
[18] Bellamy N. Womac® Osteoarthritis index. User guide. Version IX. 2009.
[19] Ewald FC. The Knee Society total knee arthroplasty roentgenographic
evaluation and scoring system. Clin Orthop Relat Res. 1989; 248: 9-12.
[20] Bergayk AB, Garbuz DS. Quality of life and sports-specific outcomes
after Bernese periacetabular osteotomy. J Bone Joint Surg 2002; 84-B:
339-343.
[21] Mahomed N, Daltroy L, Fossell AH, Katz JN. Self-administered patient
satisfaction scale for joint replacement arthroplasty. Presented at the
Annual Canadian Orthopaedic Association Meeting, Hamilton, Ontario, June 1997. Available from: http://www.hindawi.com/journals/
arthritis/2011/591253/
[22] Burnett RS, Bourne RB. Indications for patellar resurfacing in total
knee arthroplasty. J Bone Joint Surg 2003; 85-A(4): 728-745.
[23] Pakos E.E., Ntzani E.E, Trikalinos T.A.: Patella resurfacing in total knee
arthroplasty. A meta-analysis.; J Bone Joint Surg. 2005; 87;7: 14381445.
[24] Ogon M, Hartig F, Bach C, Nogler M, Steingruber I, Biedermann R.
Patella resurfacing: no benefit for the long-term outcome of total knee
arthroplasty. A 10- to 16.3-year follow-up. Arch Orthop Trauma Surg
2002; 122: 229–234.
[25] Annual Report 2011. Swedish Knee Arthroplasty Register. Available from: http://www.knee.nko.se/english/online/uploadedFiles/115_
SVK_2011Engl_1.1.pdf.
[26] Australian Joint Replacement Registry. Available from: http://www.
dmac.adelaide.edu.au/aoanjrr/index.jsp
[27] Sierra RJ, Cooney WP, Pagnano MW, Trousdale RT, Rand JA. Reoperations after 3200 revision TKAs. Rates, ethiology, and lessons learned.
Clin Orthop Relat Res 2004; 425: 200-206.
[28] Friedman RJ, Hirst P, Poss R, Kelley K, Sledge CB. Results of revision
total knee arthroplasty performed for aseptic loosening. Clin Orthop
Relat Res 1990; 255: 235-241.
[29] Dabrowski F. Wyniki operacji rewizyjnych stawu kolanowego. Praca
doktorska pod kierunkiem Prof. A. Góreckiego. I Wydział Lekarski
WUM. Warszawa 2010.
[30] Beaupre L, Secretan C, Johnston DW, Lavoie G. A randomized controlled trial comparing patellar retention versus patellar resurfacing in
primary total knee arthroplasty: 5-10 year follow-up. BMC Res Notes.
196
PRACE ORYGINALNE
2012 Jun 7(5): 273. Available from: http://www.biomedcentral.com/
content/pdf/1756-0500-5-273.pdf
[31] Akagi M, Matsusue Y, Mata T, Asada Y, Horiguchi M, Iida H, Nakamura T: Effect of rotational alignment on patellar tracking in total knee
arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 1999; 366: 155-163.
[32] Barrack RL, Schrader T, Bertot AJ, Wolfe MW, Myers L. Component
rotation and anterior knee pain after total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 2001; 392: 46-55.
[33] Berger RA, Crosset LS, Jacobs JJ, Rubash HE: Malrotation causing patellofemoral complications after total knee arthroplasty. Clin Orthop
Rel Res 1998; 356: 144-153.
[34] Berger RA, Rubash HE, Seel MJ, Thompson WH, Crossett LS: Determining the rotational alignment of the femoral komponent in total
knee arthroplasty Rusing the epicondylar axis. Clin Orthop Relat Res
1993; 286:40-47.
[35] Harden RN, Bruehl S, Stanos S, Brander V, Chung OY, Saltz S, Adams
A, Stulberg SD. Prospective examination of pain-related and psychological predictors of CRPS-like phenomena following total knee arthroplasty: a preliminary study. Pain 2003; 106 (3): 393-400.
[36] Katz MM, Hungerford DS, Krackow KA, Lennox DW. Reflex sympathetic dystrophy as a cause of poor results after total knee arthroplasty.
J Arthroplasty 1986 1[2]: 117-124.
[37] Wood DJ, Smith AJ, Collopy D, White B, Brankov B, Bulsara MK. Patellar resurfacing in total knee arthroplasty. J Bone Joint Surg 2002; 84A(2): 187-193.
[38] Witoński D. Anterior knee pain syndrome. Int Orthop 1999; 23(6):
341–344.
[39] Correia J, Sieder M, Kendoff D, Citak M, Gehrke T, Klauser W, Haasper C.
Secondary Patellar Resurfacing after Primary Bicondylar Knee Arthroplasty
did Not Meet Patients’ Expectations. Open Orthop J. 2012; 6: 414:418.
197
ISSN 0009-479X
OPIS PRZYPADKU
Zastosowanie metody LARS do jednoczasowej rekonstrukcji
kompleksu tylno-bocznego i rewizji ACL stawu kolanowego –
opis przypadku
The use of LARS method for single-stage posterolateral complex
reconstruction and ACL revision surgery – case report
Arkadiusz Bielecki1, Jędrzej Płocki1, Dominik Pikuła1, Ireneusz Kotela2,3
Nowe Techniki Medyczne Specjalistyczny Szpital im. Świętej Rodziny w Rudnej Małej. Oddział Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu
Klinika Ortopedii i Traumatologii, Centralny Szpital Kliniczny MSW w Warszawie
3
Instytut Fizjoterapii Uniwersytet Jana Kochanowskiego w Kielcach
1
2
Streszczenie
W pracy opisano przypadek 47 letniego chorego z uszkodzeniem wielowięzadłowym ACL, PCL i LCL stawu kolanowego. Do uszkodzenia doszło w 2007
roku podczas jazdy na nartach. Chory został przyjęty po dwukrotnej artroskopii, w tym rekonstrukcji ACL metodą tradycyjną w innych ośrodkach ortopedycznych. Dopiero zastosowanie metody LARS dało oczekiwane efekty w postaci powrotu funkcji stawu kolanowego, umożliwiającej powrót do aktywności
zawodowej i fizycznej.
Słowa kluczowe: ACL, PCL, LCL, LARS
Abstract
This assignment includes a description of the case of a 47 year old patient with multiple knee ligament (ACL,PCL and LCL) injuries. The injuries occurred in
2007 while skiing. The patient was admitted to hospital after two arthroscopies in other orthopedic centers, including one traditional ACL reconstruction.
The LARS method was the only treatment that has given the desired results in the form of knee joint function recovery, that enabled his return to work and
physical activity.
Key words: ACL, PCL, LCL, LARS
Author’s address: Arkadiusz Bielecki, Oddział Ortopedii i Traumatologii
Narządu Ruchu, Szpital Specjalistyczny im. Świętej Rodziny,
Rudna Mała 600, 36-060 Głogów Młp.
198
PRACE ORYGINALNE
Arkadiusz Bielecki et al. Zastosowanie metody LARS do jednoczasowej rekonstrukcji kompleksu tylno-bocznego i rewizji ACL stawu kolanowego...
Wstęp
Proteza więzadła LARS opracowana została przez francuskiego lekarza Jaques Phillipe Laboureau z Dijon. Początkowo przeznaczona była do rekonstrukcji więzadła krzyżowego tylnego (PCL) później rozszerzono jej zastosowanie.
Wykonana została z włókien poliestrowych o nazwie PET
(tereftalanu polietylenowego). Pierwsze wszczepienie więzadła LARS miało miejsce w 1992 roku. Jego odporność na
rozciąganie zależy od liczby włókien podłużnych i wynosi
od 1500 N do 4700 N. Dla porównania naturalne więzadło
krzyżowe przednie (ACL) ma wytrzymałość równą 630 N u
zdrowej dorosłej osoby [1]. Więzadło LARS ma specyficzną konstrukcję, części więzadła, które znajdują się w tunelu kostnym, utkane są poziomo i pionowo. Konstrukcja ta
zapobiega podłużnemu rozciąganiu i zapewnia odpowiednią fiksację przy odpowiednim mocowaniu. W części wewnątrzstawowej nie ma włókien poprzecznych, a podłużny
układ włókien zapewnia równomierny rozkład napięć na
całej długości wszczepu. Podczas ruchu stawów ma wyższą
wytrzymałość na zmęczenie. Specjalna porowata struktura splotu ma zdolność do wrastania tkanki biologicznej i
zwiększa lepkosprężystość więzadła, zmniejszając zużycie włókien [2,3]. Więzadło LARS można zastosować jako
podporę pozostałych kikutów w okresie do 3 tygodni po zerwaniu lub dłuższym, jeśli istnieją dowody na ich prawidłowe ukrwienie. Metoda LARS rekomendowana jest również
dla starszych pacjentów, którzy chcą pozostać aktywni lub
pacjentów z przewlekła niestabilnością stawu kolanowego.
Ze względu na krótszy czas powrotu do pełnej aktywności
fizycznej ma szerokie zastosowanie w grupie zawodowych
sportowców[1,2].
Opis przypadku
47 letni chory (nr historii choroby 02129/09) doznał uszkodzenia stawu kolanowego podczas jazdy na nartach we
Włoszech. Wstępna diagnostyka wykazała całkowite zerwanie więzadła krzyżowego przedniego, naderwanie więzadła
krzyżowego tylnego (PCL) oraz uszkodzenie kompleksu
tylno-bocznego kolana lewego. Dnia 28.01.2008 wykonano
artroskopową, przezportalową rekonstrukcję dwupęczkową ACL kolana lewego przy użyciu przeszczepu z mięśnia
półścięgnistego i smukłego. Zabieg nie obejmował stabilizacji innych uszkodzonych struktur wewnątrz stawu kolanowego. Zlecono rehabilitację mającą na celu wzmocnienie
mięśnia czworogłowego oraz grupę kulszowo-goleniową.
Próba stabilizacji poprzez wzmocnienie aparatu mięśniowego nie przyniosła efektów. Pacjent w tym okresie odczuwał
ból i niestabilność kolana uniemożliwiającą aktywności dnia
codziennego. Po roku pacjent został ponownie przyjęty do
innej placówki z objawami złożonej niestabilności przedniotylno-bocznej stawu kolanowego lewego. Objawy te nasiliły
się w następstwie urazu podczas zeskoku z niewielkiej wysokości. Ból i dyskomfort odczuwany podczas codziennych
aktywności był podstawą do przeprowadzenia kolejnej artroskopii. Podczas zabiegu, który odbył się 2.12.2008 r. wykonano resekcję zwłóknień w przedziale przednim, bocznym oraz
zachyłku nadrzepkowym. Konieczna okazała się resekcja
kikuta przeszczepu ACL oraz usunięcie przeszczepu pęczka
przednio-przyśrodkowego z tunelu w kości udowej. Ubytek
wypełniono kością allogeniczną. Usunięto również śruby i
pozostałości przeszczepu z tunelu w kości piszczelowej, którą również wypełniono kością allogeniczną. Pacjent w stanie
dobrym opuścił placówkę w 2 dobie po zabiegu. Przed wizytą kontrolną przeprowadzono badanie USG w miejscu zamieszkania pacjenta, w którym niewidoczny jest przeszczep
ACL w miejscu jego wejścia w kanał udowy(stan po resekcji).
PCL bez cech obrzęku, obraz jak po uszkodzeniu II stopnia.
LCL z cechami całkowitego zestarzałego uszkodzenia. Testy
kliniczne Lachmana i szuflady przedniej, tylnej oraz testy rotacyjne dodatnie, zgięcie 30 stopni wyprost pełny. W obrazie
klinicznym zanik głowy przyśrodkowej mięśnia czworogłowego. Na wizycie kontrolnej 6 tygodni po artroskopii zakwalifikowano pacjenta do operacji rewizyjnej ACL oraz pierwotnej rekonstrukcji, PCL i LCL. Pacjent nie zdecydował się
na zabieg rekonstrukcji proponowanymi przeszczepami auto
lub allogenicznymi, które były zastosowane podczas pierwszej operacji. Złożona przewlekła niestabilność stawu kolanowego, niepowodzenia podczas stosowania standardowych
technik operacyjnych oraz nadwaga pacjenta były głównymi
czynnikami które zadecydowały o zastosowaniu przeszczepu
syntetycznego LARS.
We wrześniu 2009 roku pacjent zostaje przyjęty do Szpitala im. Świętej Rodziny w Rudnej Małej w trybie planowym
z powodu pourazowej, złożonej niestabilności kolana lewego
z okresowymi bólami nad przedziałem przednim i przyśrodkowym. Chory dotychczas operowany dwukrotnie. Pierwszy
zabieg obejmował rekonstrukcje ACL. Kolejny z powodu
uszkodzenia przeszczepu ACL oraz postępującej niewydolności kolana na tle rotacyjnej, wielokierunkowej niestabilności. Po przygotowaniu chorego wykonano zabieg artroskopowej rewizji więzadła krzyżowego przedniego, oraz pierwotne
rekonstrukcje więzadła krzyżowego tylnego i kompleksu
tylno-bocznego z użyciem poliestrowych wszczepów LARS:
Posterior Cruciate (PC), Anterior Cruciate (AC), Posteropostero-lateral instability (PPLY) i Lateral cruciate (LC) drogą artrotomii kolana lewego. Mocowanie wszczepów odbyło
się śrubami interferencyjnymi tytanowymi delta i skoblem.
Przebieg znieczulenia i zabiegu niepowikłany.
W pierwszej dobie zastosowano rehabilitację, polegającą
na metodzie PRICE (Protection, Rest, Ice, Compresion, Elevation), oraz ćwiczenia, które miały na celu zwiększenie zakresu ruchu oraz zwiększenie siły mięśni zginaczy i prostow-
199
PRACE ORYGINALNE
ników stawu kolanowego. Wczesna a za razem intensywna
rehabilitacja jest kolejnym atutem zastosowanej u pacjenta
metody operacyjnej. Dzięki zastosowaniu wszczepów LARS
uzyskujemy lepsze wyniki krótkoterminowe [4,5].
W maju 2014 roku po ponad 4 latach od zabiegu pacjent
wziął udział w badaniach odbywających się w naszym ośrodku. Wykonano szereg prób, na stanowisku do izokinetyki
przy użyciu BIODEX 4 SYSTEM. Dodatkowo przeprowadzona została ocena obciążania kończyn dolnych na platformie stabilometrycznej ALFA. W wyniku przeprowadzonego
badania nie zauważono dysproporcji w obciążaniu kończyn
dolnych podczas prób na platformie. Nie stwierdzono również istotnie statystycznych różnic w poszczególnych testach
izokinetycznych. Wyniki porównano z kończyną nieoperowaną. Podczas badania nie zaobserwowano śladów wysięku
i zmian zapalnych.
W badaniu klinicznym wykazano dodatni test Lachmana. Potwierdza on stan z badania MR z dnia 03.12.2013 r. w
którym opisuje się między innymi przemieszczenie piszczeli
względem kości udowej ok. 16mm (Ryc. 1) oraz poszerzony ganglionowato kanał udowy w odcinku bocznym do 14
mm, kanał piszczelowy o wymiarze 13 mm.(Ryc. 2). Obraz
wskazuje na niewydolność ACL, mimo to pacjent nie odczuwa niestabilności przedniej podczas wykonywania czynności dnia codziennego. Brak różnicy w obwodach mięśnia
czworogłowego (10 cm nad rzepką),wskazują na prawidłowo
przeprowadzony program rehabilitacji i całkowitą odbudowę
funkcji stawu kolanowego. W ocenie klinicznej chory uzyskał 84 pkt w 100 punktowej skali Lysholm, co daje wynik
dobry. U chorego nastąpiła poprawa w stosunku do wyników
skali Lysholm przeprowadzonej przed zabiegiem, kiedy uzyskał 50 punktów i wynik określany jako słaby.
Ryc. 1. Widoczne przednie przemieszczeni piszczeli względem kości udowej ok. 16 mm – jak przy niewydolnym ACL
Ryc. 2. Kanał mocujący udowy poszerzony ganglionowato w odcinku bocznym do 14 mm
200
PRACE ORYGINALNE
Omówienie
Odległe (ok. 5 lat od rekonstrukcji) wyniki funkcjonalne po
zastosowaniu metody LARS do rekonstrukcji wielowięzadłowej są zadowalające. Widoczna w obrazie MR niestabilność
nie rzutuje na obraz kliniczny stawu kolanowego. Wpływ na
prawidłową stabilizację stawu ma w pełni odbudowany aparat mięśniowy, który niweluje objawy niestabilności podczas
wykonywania ruchów. Pacjent po operacji metoda LARS
i przebytej rehabilitacji powrócił do aktywności z przed
pierwszego urazu. Dolegliwości ze strony stawu kolanowego
nie wpływają na jego aktywność dnia codziennego i podczas
intensywniejszych aktywności fizycznych. Wyniki można
odnieść do badań z 2010 Gao i wsp., którzy przeprowadzili
badania na grupie 150 osób w okresie 3-5 lat po zabiegu, u
których zrekonstruowano ACL metodą LARS. W całej grupie zaobserwowano 4% wskaźnik uszkodzeń więzadła, natomiast u 90% pacjentów uzyskano dobre, subiektywne wyniki
ze średnią 95 pkt. w skali Lysholm [4].
W przypadku opisywanego pacjenta zastosowanie przeszczepów autogennych nie dało zadowalających wyników.
Dopiero zastosowanie materiałów syntetycznych przyniosło
oczekiwany efekt w postaci stabilizacji stawu, zredukowania bólu i powrotu do aktywności fizycznej. Według oceny
pacjenta na aktualny stan funkcjonalny stawu kolanowego
wpływ mogła mięć wcześnie rozpoczęta intensywna rehabilitacja, możliwa dzięki właściwościom materiału syntetycznego. Przyspieszony program rehabilitacji sprawia, że powrót
do pełnej sprawności następuje szybciej niż podczas rekonstrukcji przy użyciu przeszczepów autologicznych [6,7]. Opisywany przypadek wskazuje, że zastosowanie metody LARS
sprawdza się nie tylko we wczesnym okresie pooperacyjnym,
ale również w okresie późnym. Zadowalające wyniki 5 letnie
wskazują na brak powikłań ze strony przeszczepów syntetycznych takich jak : zerwanie przeszczepu w wyniku zużycia
materiału, czy przewlekły stan zapalny błony maziowej[4,8].
Prawidłowo przeprowadzony zabieg operacyjny i wczesna kompleksowa rehabilitacja wpływają na dobre wyniki
długoterminowe. Przekłada się to na zadowolenie pacjenta i
poprawę jego jakości życia, która wg. kwestionariusza EQ-5D
wzrosła z 60 punktów przed zabiegiem do 90 punktów aktualnie w skali 100 punktowej. Przedstawiony w pracy przypadek pokazuje również, że zastosowanie metody LARS może
być skutecznym narzędziem podczas rekonstrukcji wielowięzadłowych. Należy jednak zwrócić uwagę na niewielką ilość
doniesień dotyczących odległych wyników rekonstrukcji
więzadeł stawu kolanowego z zastosowaniem metody LARS.
Z tego względu istnieje potrzeba ciągłego monitorowania odległych wyników pacjentów operowanych tą metodą.
Piśmiennictwo
[1] Shaerf D., Pastides P., Sarraf K. et.al. Anterior cruciate ligament reconstruction best practice: Areview of graft choice. World J Orthop 2014
January 18; 5(1): 23-29 ISSN 2218-5836.
[2] Dericks G. Ligament advanced reinforcement system anterior cruciate
ligament reconstruction. Oper Tech Sports Med 1995; 3: 187-205.
[3] Machotka Z., Scarborough I., Duncan W.et al. Anterior cruciate ligament repair with LARS: a systematic review. Sports Medicine, Arthroscopy, Rehabilitation, Therapy & Technology 2010, 2:29.
[4] Gao K., Shiyi Ch, Wang L., et.al. Anterior Cruciate Ligament Reconstruction With LARS Artificial Ligament: A Multicenter Study With
3- to 5-Year Follow-up. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and
Related Surgery, Vol 26, No 4 (April), 2010: pp 515-523.
[5] Lobb R,Tumilty S, Claydon S. A review of systematic reviews on anterior cruciate ligament reconstruction. Rehabilitation Physical Therapy
in Sport (2012) 1-9.
[6] Hamido F.,Misfer H., T.A. Khadrawe et.al. The use of the Lars artificial
ligemant to augment o short Or undersized ACL hamstring ten don
graft. The Knee 2010.
[7] T. Nau, P. Lavoie, N. Duval. A new generation of artificial ligaments in
reconstruction of the anterior cruciate ligament two-year follow-up of a
randomised trial. J Bone Joint Surg [Br] 2002;84-B:356-60.
[8] J.X. YE, G.S. SHEN, H.B. ZHOU, et.al. Arthroscopic reconstruction of
the anterior cruciate ligament with the LARS artificial ligament: thirtysix to fifty-two months follow-up study. European Review for Medical
and Pharmacological Sciences 2013; 17: 1438-1446.
201
ISSN 0009-479X
OPIS PRZYPADKU
Surgical strategy in intra-pelvic cup migration during total
hip arthroplasty
Strategia postępowania chirurgicznego w przypadku migracja panewki po totalnej artroplastyce biodra
Andrzej Pozowski, Michał Rutkowski, Mateusz Kowal, Marek Tradecki
Provincial Specialist Hospital in Wroclaw. Department of Trauma and Orthopedics Department of Physiotherapy, Faculty of Health Sciences,
Wroclaw University of Medicine, Poland
Abstract
A case of 63 years old female patient directed to our department due to an early postoperative complications resulting from intraoperative fault is being
reported. During the preparation of the bone socket for acetabular cup, the acetabular fossa has been broken forming extensive segmental loss of the diameter of the reamer used. An attempt to stabilize the acetabular prosthesis using bone cement without restoring the bone loss, proved to be ineffective and
inappropriate. During the deposition of acetabular prosthesis on the cement, much of it was pushed to the inside, beyond the outline of acetabular bone.
Progressive migration of acetabular cup with the cement, due to the lack of rapid intervention, led to their displacement into the abdominal cavity. Having
the x-ray imaging performed 3 months after the operation we decided to adopt a two-step procedure. In the first step the acetabular prosthesis with the
cement has been removed using retroperitoneal approach. Three weeks later the realloplasty of the acetabular component with the reconstruction of the
floor of the acetabulum has been performed.
Key words: total hip arthroplasty
Streszczenie
Przedstawiamy przypadek 63 letniej pacjentki skierowanej do naszego ośrodka z powodu wczesnych powikłań pooperacyjnych będących wynikiem błędu
śródoperacyjnego. Podczas przygotowywania łożyska dla panewki endoprotezy wyłamano jej dno wytwarzając rozległy ubytek segmentarny o średnicy
używanego frezu. Próba stabilizacji panewki endoprotezy przy pomocy cementu kostnego bez odtworzenia ubytku okazała się nieskuteczna a samo rozwiązanie dziwaczne. Podczas osadzania panewki endoprotezy na cemencie kostnym, znaczna jego część została wepchnięta w głąb, poza obrys panewki
kostnej. Stopniowa wczesna migracja panewki endoprotezy wraz z cementem, wobec nie podjęcia szybkiej interwencji operacyjnej, doprowadziła do ich
przemieszczenia w głąb jamy brzusznej. Wynik badania obrazowego wykonanego po 3 miesiącach od operacji zadecydował o przyjęciu dwuetapowego
postępowania operacyjnego. W pierwszym z dostępu pozaotrzewnowego usunięto cement i panewkę. W drugim po 3 tygodniach wykonano realloplastykę części panewkowej endoprotezy z rekonstrukcją dna panewki.
Słowa kluczowe: całkowita endoprotezoplastyka stawu biodrowego
Author’s address: Andrzej Pozowski, Specjalistyczny Rehabilitacyjno-Ortopedyczny
Zespół Zakładów Opieki Zdrowotnej, ul. Poświęcka 8, 51-128 Wrocław
202
PRACE ORYGINALNE
Andrzej Pozowski et al. Surgical strategy in intra-pelvic cup migration during total hip arthroplasty
Introduction
Intraoperative complications may happen to any surgeon.
Even large surgical experience does not exclude a fault while
performing difficult procedure. The operational problems
and complications in Total Hip Arthroplasty (THA) and
Revision Hip Arthroplasty (RHA) have been published since
these treatments become common. Complications cannot be
completely eliminated, however, the complication rate has
declined significantly despite performing technically more
and more complex operations. Major factors in minimizing
the risk of complications are: modern imaging technology,
preoperative planning taking into account different and
emergency variants and the experience of the surgical
team. There are four most frequently occurring types of
intraoperative and early postoperatice complications.
Vascular [1,2], neurological [3,4,5], mechanical (mainly
intraoperative proximal femoral fractures during RHA
and THA using cementless prosthesis) [6,7], and mixed
commonly vascular – neurological [8].
Case report
63 years old woman with moderately advanced bilateral
primary osteoarthritis of the hip with no significant medical
history, slim, DEXA – osteopenia. After total hip replacement
with cemented prosthesis operated on in 2009. During
reaming the acetabular fossa has been broken.
For unknown reasons, surgeons have not used autogenous
bone grafts from the resected femoral head and cementless
acetabular with additional cross shell or acetabular
antipretrusio cage. The worst possible solution has been
chosen. An attempt to stabilize the acetabular prosthesis on
the cement has been performed. (Fig. 1).
Surgeon did not foresee, that the cement pressurization
would push it into the abdominal cavity creating a risk of
blood vessels damage and no chance for acetabular implant
fixation. In this case the resignation of THA and transferance
of the patient to the higher degree of referentiality department
would be a better option. It can be assumed that the operating
team and perhaps the equipment in the operating theater
were not sufficiently prepared to apply the correct solution.
The consequences of the fault appeared quickly. Three
months after the THA, patient has been admitted to our
department. Medical imaging tests have been performed.
The condition of the hip was as presented in Fig. 2, with
compression of blood vessels by the acetabular cup and the
cement.
After analyzing patient’s condition, considering the risk of
vascular complications, a two-stage variant has been agreed.
In the first step, from two described approaches [9,10], the
less extensive retroperitoneal approach by. E.Steinberg’ has
been chosen to remove acetabular implant and the cement.
After regeneration of the surgical wound, in fourth week
the reconstruction of the floor of the acetabulum using
titanium cross shell to close the acetabulum surface has
been performed. Thick layer of allogeneic cancellous bone
has been deposited. On this layer of transplants titanium
reinforcement basket has been put and acetabular cup has
been attached with cement. After replacing the head of the
prosthesis and head-cup stability tests, the wound has been
closed in layers. Early postoperative complications have
not been reported. Partial weight bearing was allowed in
second postoperative day increasing to full weight bearing
without elbow crutches in 3rd month after the operation.
Complete reconstruction of the transplants and full stability
of the prosthesis was observed 4 years after performing the
procedure (Fig.3).
Ryc. 1. Patient K.J. 63 years old. Pre and postoperative x-rays
203
PRACE ORYGINALNE
Andrzej Pozowski et al. Surgical strategy in intra-pelvic cup migration during total hip arthroplasty
Ryc. 2. 3 months after THA
Ryc. 3. Left: 2 days after RHA ; right: 4 years after RHA
Discussion
The statistics of complication rate are strongly correlated
with the learning curve. The current literature reviews clearly
indicate the decline of the percentage of complications
during THA. Literature review by Barbier O. et al. [2] and
worldwide register by Sadoghi P. et al. [8] confirm that 1518% of complications are due to the surgeons’ mistakes. The
improvement of statistical data is affected by, among others,
clearer imaging methods. However, taking into account the
204
PRACE ORYGINALNE
economics of the procedures the expansion of diagnostic
tests proposed by Kawasaki Y. et al. [11] and Kirkpatrick J.A.
et al. [12] in primary uncomplicated hip arthrosis may be
exaggerated.
The choice of the surgical method rests on the operator.
Operator chooses best mastered and checked methods. If the
long-term results are good or very good, does not necessarily
have to be the latest methods of treatment.
The solution described above with a double or a single
acetabular reinforcement implant has been using since 1994
in our department [13]. So far this method has been used
in 53 from 431 RHA performed in our department with
satisfying long-term results.
For a good stabilization of acetabular ring implant, the
maintenance of acetabulum bone ring is fundamental [14].
Conclusions
1. Complex THA and RHA procedures should be performed
by experienced team of surgeons.
2. In complicated cases, the three-dimensional imaging is
essential to carry out a proper preoperative planning.
3. Preoperative planning should minimize the risk of early
and late complications.
Bibliography
[3] Solheim LF, Hagen R. Femoral and sciatic neuropathies after hip
arthoplasty. Acta Orthop. Scand 1980; 51: 531
[4] Raupach W, Galito F, Lincke HO. Neurological complications following
total hip-prosthesis arthroplasty with special regard to femoral nerve clinical course in 8 patients. Aktuelle Neurologie 1991v: 18 p: 21-25 [5] Goodman S, Saastamoinen H, Shasha N. et al. Complications of ilioischial
reconstruction rings in revision total hip arthroplasty. Journal of
Arthroplasty 2004 v. 19 p: 436-446
[6] Kavanagh BF. Femoral fractures associated with total hip arthroplasty.
Orthop Clin North Am 1992;23:249-257
[7] Tabsh I, Waddell JP, Morton J. Total hip arthroplasty for complications of
proximal femoral fractures. Journal of Orthopaedic Trauma.
1997 v. 11; p: 166-169 [8] Sadoghi Patrick, Liebensteiner Michael, Agreiter Mark, et al.
Revision surgery after total joint arthroplasty: a complication-based
analysis using worldwide arthroplasty registers. The Journal of
Arthroplasty 2013: v: 28 p: 1329-32 [9] Eftekhar NS, Nercessian OA. A combinet femoral and retroperitoneal
approach for safe removal of severely migrated total hip prosthesis. J
Bone Joint Surg Am 1989;71: 1480-1486
[10] Marvin E.Steinberg & Janathan P. Garino. Intrapelvic approach
to exposure of the inner pelvic wall to gain access to cement thet
protrudet into the pelvis. In The Hip. John J. Calloghan RevisionTotal
Hip Arthroplasty., Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 1999
p.190
[11] Kawasaki Yoshiteru, Egawa Hiroshi, Hamada Daisuke, et al. Location
of intrapelvic vessels around the acetabulum assessed by threedimensional computed tomographic angiography: prevention
of vascular-related complications in total hip arthroplasty. Journal of
Orthopaedic Science 2012; v:17: p: 397-406 [12] Kirkpatrick J.A, Calloghan J.J, Vandermark R.M, Goldner R.D.
The relationschip of the intrapelvic vasculature to the acetabulum:
implications in screw-fixation acetabular components. Clin Orthop.
1990; 258: 183-190
[13] Pozowski Andrzej. Reconstruction of acetabular defects in primary and
revision total hip replacement using cementing techniques. Chirurgia
Narządu Ruchu i Ortopedia Polska 1997,t. 62(6), p. 497-503
[14] Pozowski Andrzej. et al. Significance of primary stabilization of the
acetabular part of hip endoprosthesis in revision arthroplasty with
extensive bone defects. Chirurgia Narządu Ruchu i Ortopedia Polska
2004,t. 69(2), p. 77-83
[1] Bergqvist D, Carlsson AS, Ericsson BF. Vascular complications after
total hip arthroplasty. Acta Orthop Scand 1983; 54: 175-163
[2] Barbier Olivier, Pierret Charles, Bazile Fabrice, et al. Vascular
complications following total hip arthroplasty: a case study and a
review of the literature. European Journal of Orthopaedic Surgery and
Traumatology. 2012, vol. 22 suppl. 1 pages: 121-125.
205
ISSN 0009-479X
PRACE POGLĄDOWE
Tendinopatia więzadła rzepki – przegląd piśmiennictwa
Patellar tendinopathy – review of literature
Jakub Naczk, Jacek Kruczyński
Klinika Ortopedii Ogólnej, Onkologicznej i Traumatologii, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Streszczenie
Wstęp: Tendinopatia więzadła rzepki jest powszechnym problemem w codziennej praktyce klinicznej, w szczególności lekarzy na co dzień pracującymi ze
sportowcami. Mimo tak częstego występowania tej jednostki chorobowej sposoby diagnostyki oraz leczenia są bardzo zróżnicowane, brak jest „złotego
standardu postępowania”, a przewlekłe dolegliwości bólowe są często przyczyną przedwczesnej rezygnacji z uprawiania sportu.
Metoda i materiał: Przeszukano medyczne bazy danych PUBMED, MEDLINE EMBASE oraz OVID do połowy roku 2013, wpisując słowa klucze: tendinopatia
więzadła rzepki, więzadło rzepki, kolano skoczka, ból przedniego przedziału stawu kolanowego.
Wyniki: Spośród prac wybrano 50, które miały istotny wkład w rozwój wiedzy na temat tendinopatii więzadła rzepki i uzyskano z nich informacje na temat
anatomii, przyczyn dolegliwości bólowych, diagnostyki i aktualnych koncepcji postępowania z „kolanem skoczka”.
Wnioski: Właściwe rozpoznanie oraz odpowiednie leczenie tendinopatii więzadła rzepki, zarówno zachowawcze jak i operacyjne, ma kluczowe znaczenie
w powrocie do pełnej aktywności fizycznej . W związku z istniejącymi wieloma wątpliwościami, co do odpowiedniego postępowania , konieczne są dalsze
badania w celu ustalenia wyraźnych rekomendacji dotyczących leczenia „kolana skoczka”.
Słowa kluczowe: tendinopatia więzadła rzepki, kolano skoczka, ćwiczenia ekscentryczne, iniekcje PRP
Abstract
Introduction: Patellar tendinopathy is a common condition among people performing sport activities. Despite its high prevalence, there is no “gold standard” of proceeding. A wide variety of diagnostic methods as well as ways of treatment, if unsuccessful, can lead to a chronic knee pain and termination of
sport activity.
Method and material: PUBMED, MEDLINE EMBASE and OVID databases were searched up to the end of July 2013 for the following key words: patellar
tendon, patellar tendinopathy, jumper’s knee and anterior knee pain.
Results: 50 publications were chosen, which fulfilled the criteria of describing patellar tendon anatomy, causes od anterior knee pain, methods of diagnostic and present conceptions of treatment the jumper’s knee.
Conclusions: : Proper diagnose and precise treatment, conservative as well as surgical, are essential for good outcome and successful coming back to sport
activity. Further investigations should be performed to conclude some gold standards of treatment patellar tendinopathy.
Keywords: patellar tendinopathy, jumpers knee, eccentric exercises, PRP injection
Author’s address: Jakub Naczk, Ortopedyczno-Rehabilitacyjny Szpital Kliniczny
im. Wiktora Degi, Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
ul. 28 Czerwca 1956r. nr135/147, 61-545 Poznań
206
PRACE POGLĄDOWE
Jakub Naczk, Jacek Kruczyński, Tendinopatia więzadła rzepki – przegląd piśmiennictwa
Wstęp
Pojęcia „kolano skoczka” po raz pierwszy użył Blazina w
1973 roku [1], jednak do dnia dzisiejszego nie ma jasności
co do etiologii schorzenia oraz jednoznacznych wytycznych
dotyczących postępowania terapeutycznego [2]. Jest to bardzo powszechny problem wśród sportowców, zarówno na
poziome profesjonalnym jak i amatorskim, zwłaszcza w dyscyplinach wymagających dużej liczby skoków oraz częsta
zmiana kierunku ruchu. Najnowsze badania wykazują, że
tendinopatia więzadła rzepki dotyka np. 55% zawodowych
siatkarzy oraz 45% zawodowych koszykarzy, niejednokrotnie
uniemożliwiając kontynuowanie sportowej kariery.
Etiologia i patogeneza
Najbardziej prawdopodobną przyczyną powstawania tendinopatii więzadła jest teoria mechaniczna [3], w której powtarzające się mikrourazy i niemożność osiągnięcia homeostatycznego zbalansowania prowadzą do uszkodzenia włókien
kolagenowych, a w konsekwencji do zmian zwyrodnieniowych więzadła. Jednoznacznie nie można odrzucić innych
przyczyn, takich jak: konflikt tkanek miękkich (impingment)
[4], uszkodzenie termiczne [5, 6], stres oksydacyjny i apoptoza tenocytów [7, 8] czy też uszkodzenie chemiczne [7].
Być może różnorodność zmian degeneracyjnych więzadła w
badaniu histopatologicznym (śluzowa, szklista, tłuszczowa,
włóknista, wapniejąca, mieszana) ma odbicie w licznych teoriach dotyczących etiologii problemu. Na poziome biochemicznym tendinopatia polega na degradacji kolagenu i macierzy pozakomórkowej inicjowanej przez metaloproteinazy.
W mikroskopie świetlnym obserwowane są zaburzenie usieciowania kolagenu z przewagą kolagenu typu III nad kolagenem typu I [9], wzrost macierzy pozakomórkowej z wysokim
stężeniem proteoglikanów oraz glikozaminoglikanów [10],
wzrost apoptozy tenocytów [7, 8], neowaskularyzacja potwierdzana w badaniach USG-Dopller [11-13]. Stany przeciążeniowe więzadła rzepki zlokalizowane mogą być w przyczepie bliższym, dalszym jak i jego części środkowej [2], choć najczęściej
zajęte są włókna tylne bliższej części więzadła rzepki. [9]
nami położonymi w chromosomie 9 [14]. Wewnętrzne czynniki modyfikowalne to: zaburzona kinematyka ruchu, niedostateczna elastyczność mięśni, otyłość, czy też obniżenie siły
mięśniowej [15, 16]. Zewnętrzne modyfikowalne czynniki
ryzyka to rodzaj podłoża na którym odbywa się trening, objętość jednostki treningowej oraz nieodpowiednia przerwa
między treningami. Tiemessen i wsp. w swojej pracy udowadniają, że trening intensywniejszy niż 12h/tyg czy też 5h/
tyg treningu siłowego lub na twardym podłożu istotnie podnosi ryzyko wystąpienia tendinopatii więzadła rzepki [17].
Objawy kliniczne
Chorzy z „kolanem skoczka” uskarżają się na tępy ból w
przedniej części stawu kolanowego, najczęściej w obrębie
przyczepu głębokiego więzadła do szczytu rzepki. Ból niejednokrotnie jest związany z zwiększonym wysiłkiem fizycznym. W zależności od nasilenia dolegliwości możemy za Ferrettim [18] podzielić „kolano skoczka” na 6 stopni:
0 – brak bólu,
1 – ból po intensywnym wysiłku fizycznym, brak ograniczenia aktywności,
2 – ból na początku oraz po zakończeniu aktywności fizycznej, satysfakcjonujący poziom aktywności,
3 – ból podczas aktywności sportowej, zwiększenie trudności
wykonywania na zadowalającym poziomie,
4 – ból podczas aktywności sportowej, chorzy nie mogą
uczestniczyć w sporcie na zadowalającym poziomie
5 – ból podczas codziennej aktywności, chorzy nie mogą
uczestniczyć w sporcie na żadnym poziomie.
Bardzo dobrym narzędziem pozwalającym określić stopień nasilenia problemu jest skala VISA-P stworzona przez
Visentiniego i wsp. [19]. Jest to formularz, w którym pacjent
maksymalnie może uzyskać 100 punktów. Skala ta jest powszechnie używana przez badaczy na co dzień zajmujących
się problematyką tendinopatii więzadła rzepki. Służy do oceny pacjenta przed wdrożeniem leczenia, ale także pozwala
monitorować skuteczność zastosowanej terapii. W badaniu
przedmiotowym najbardziej specyficzny jest test Blaziny
(ryc. 1). Jest to badanie palpacyjne szczytu rzepki przy wy-
Czynniki ryzyka
Istnieją dowody na to, że niektóre osoby mogą być predysponowane do na rozwoju tendinopatii. Czynniki ryzyka są
klasyfikowane jako wewnętrzne lub zewnętrzne i modyfikowalne lub niemodyfikowalne. Wewnętrzne niemodyfikowalne czynniki ryzyka to między innymi wiek, płeć czy też profil
genetyczny. Magra i Maffuli twierdzą, że dolegliwości bólowe
w tendinopatii mogą mieć związek z jednym lub kilkoma ge-
Ryc. 1. Test Blaziny
Fig. 1. Blazina Test
207
PRACE POGLĄDOWE
prostowanym stawie kolanowym i rozluźnionym mięśniu
czworogłowym uda [20]. Podczas badania możemy niejednokrotnie zauważyć obrzęk okolicy więzadła rzepki, oraz wyszczuplenie mięśnia obszernego przyśrodkowego. Charakterystyczną cechą dla tendinopatii więzadła rzepki jest ból pojawiający się w początkowej fazie zgięcia stawu kolanowego,
ustępujący przy zgięciu do 90°. Dolegliwości bólowe o innym
charakterze zmuszają do poszukiwania innej jednostki chorobowej. W diagnostyce różnicowej powinniśmy brać pod
uwagę między innymi: zapalenie ciała Hoffy, boczne przyparcie rzepki, chorobę Osgood-Schlattera, chorobę SindigLarsen-Johanssona, czy też uszkodzenie łąkotek.
Diagnostyka obrazowa
Podstawową do stwierdzenia „kolano skoczka” powinien
być zawsze wywiad i badanie przedmiotowe chorego, jednak
niejednokrotnie pomocne są badania obrazowe. W przypadku tendinopatii najbardziej przydatne wydają się być
badanie USG (ryc. 2) oraz MR (ryc. 3), choć bardzo zaawansowane zmiany, takie jak skostnienia(osteofity) na szczycie
rzepki, zwapnienia w obrębie więzadła czy też zwłóknienia
okołowięzadłowe widoczne są w klasycznym badaniu RTG
(ryc. 4). W badaniu USG tendinopatia manifestuje się pogrubieniem więzadła, hypoechogenicznymi obszarami wewnątrzwięzadłowymi oraz neovaskularyzacją [21-23].
A
Ryc. 2. Obraz tendinopatii więzadła rzepki w badaniu USG Doppler w
przekroju poprzecznym (wykorzystano za zgodą dr n. med. Łukasza Paczesnego)
Fig. 2. Patellar tendinopathy in Ultrasound Color Doppler-transversal scan
(used with permission PhD Łukasz Paczesny)
B
Ryc. 3. Badanie MR zmiana intensywności sygnału w obrębie przyczepu
rzepkowego więzadła rzepki
Fig. 3. Preoperative magnetic resonance imaging showing change signal
area in the proximal aspect of the patellar tendon
Ryc. 4. Obraz RTG: A) osteofity szczytu rzepki, B) postać zaawansowana
Fig. 4. RTG A) osteophytes of patellar inferior region, B) advanced form
208
PRACE POGLĄDOWE
Leczenie
Niektórzy badacze twierdzą wręcz, że jest to alternatywa dla
pozostałych metod [35-37].
Wiedza o etiologii, kaskadzie patologicznej i mechanizmie
leczenia tendinopatii jest wciąż niepełna, stąd trudno jest
stwierdzić, które postępowanie terapeutyczne jest najwłaściwsze. Biorąc pod uwagę skalę problemu jakim jest tendinopatia więzadła rzepki zaskakujący jest fakt braku ujednoliconego planu postępowania w tym schorzeniu. Stosowane
metody lecznicze mają charakter czysto empiryczny. W
większości przypadków polegają na terapii przeciwbólowej
choć nadal nie jest jasne skąd biorą się dolegliwości bólowe
w tej jednostce chorobowej.
Leczenie zachowawcze
Najczęściej stosowaną metodą leczenia „kolana skoczka” jest
rehabilitacja. Najwięcej dowodów na skuteczność działania
ma progresywny trening ekscentryczny. Polega on na 12
tygodniowym reżimie rehabilitacyjnym, w którym zasadniczym punktem są przysiady wykonywane jednonóż na chorej
kończynie na podkładce o kącie nachylenia 25°. Ćwiczenia
wykonywane są dwa razy dziennie (rano i wieczorem) w 3
seriach po 15 powtórzeń [24]. Skuteczność tej formy terapii
w swoich pracach potwierdzają Bahr, Fromm, Kongsgaard
[25-27]. Pozytywny wpływ ćwiczeń ekscentrycznych, bez
efektów niepożądanych, według Maffuliego, spowodowany
jest remodelowaniem włókien kolagenowych z typu III w
kierunku pożądanego typu I, oraz lepszym usieciowaniem
włókien kolagenowych wewnątrz więzadła. Autor sugeruje
także połączenie ćwiczeń ekscentrycznych z terapią falą uderzeniową, co ma zwiększać skuteczność leczenia [28]. Pomocniczą funkcje podczas rehabilitacji może pełnić miejscowa krioterapia czy też poprzeczny masaż rozcierający. Praca
Saithana i wsp. poddaje w wątpliwość konieczność wykluczenia zawodników z treningu specjalistycznego w czasie wykonywania progresywnego treningu ekscentrycznego [29].
Kongsgaard i wsp. w swoich publikacjach na przestrzeni
ostatnich lat przedstawiają pozytywny wpływ 12 tygodniowego intensywnego treningu oporowego na remodeling włókien kolagenowych w więzadle rzepki [30], pożądaną hipertrofię więzadła [31], oraz satysfakcję pacjentów z wyników
leczenia [27]. Postępowanie to może stać się alternatywą dla
powszechnie stosowanego progresywnego treningu ekscentrycznego, z pozytywnym skutkiem dla pacjentów [32].
Coraz powszechniej stosowaną metodą w przypadku
tendinopatii jest terapia falą uderzeniową ESWT (extracorporeal shock wave therapy). Także w tym przypadku
nie ma ujednoliconego protokołu postępowania w terapii
kolana skoczka oraz jednoznacznych dowodów na skuteczność leczenia. Wydaje się że ESWT może stać się jedną ze
składowych skutecznego leczenia kolana skoczka [33, 34].
Iniekcje
Zabiegi wstrzyknięcia środka terapeutycznego są coraz częściej wykorzystywane jako leczenie „kolana skoczka”. W literaturze możemy spotkać się z obiecującymi wynikami zastosowania płytkowych czynników wzrostu(PRP) [38-40],
choć de Vos i wsp. na podstawie systematycznego przeglądu
piśmiennictwa poddają wątpliwość skuteczność tej metody
[41]. Clarke i wsp. jako alternatywne leczenie przedstawiają
iniekcje autologicznych komórek izolowanych z bioptatu pobranego ze skóry [42]. Pascual-Garrido i wsp. przedstawiają 5-letnią obserwacje pacjentów po zastosowaniu komórek
macierzystych szpiku kostnego [43]. Polidocanol to substancja sklerotyzująca, która stosowana jest w terapii „kolana
skoczka” ze względu na teorie, że ból związany jest z neowaskularyzacją. W chorym więzadle dochodzi do powstania
nieuporządkowanej siatki naczyń niewydolnych hemodynamicznie, z bogatym unerwieniem czuciowym wrażliwym
na substancje P, której podwyższony poziom stwierdza się w
tendinopatii. Wstrzyknięcie Polidocanolu powoduje obliteracje patologicznego ukrwienia, z jednoczesnym zniszczeniem nerwów czuciowych [44,45]. Satysfakcjonujące wyniki
leczenia dzięki iniekcji kwasu hialuronowego przedstawia
Muneta, który środek terapeutyczny podawał w różne miejsca więzadła jak i w okolice przyczepu proksymalnego między tylną powierzchnię wiązadła a tkankę tłuszczową. [46]
Leczenie operacyjne
Zdecydowana większość publikacji donosi że podstawą terapii w przypadku „kolana skoczka” jest leczenie zachowawcze, a interwencja chirurgiczna powinna być zarezerwowana
dla pacjentów nie reagujących na metody nieoperacyjne. Te
ostatnie jak sugeruje Cucurolo i wsp powinny być stosowane
przez 6miesięcy [47].Współcześnie korzystamy z technik artroskopowych oraz klasycznej metody otwartej. Nie ma jednak zgodności co do rozległości zabiegu oraz nie wykazano
statystycznie istotnych różnic między metodami operacjami [48]. W przypadku artroskopii stosuje się oczyszczenie
tkanki tłuszczowej ciała Hoffy przylegającego do tylnej części
więzadła rzepki, usunięcie niepełnowartościowych tkanek
więzadła, oraz wycięcie dolnego bieguna rzepki [49]. Willberg i wsp. z dobrym skutkiem stosują jedynie shaving miejsc
z większym przepływem krwi (neowaskularyzacją), które lokalizują przy pomocy USG [45]. Lorbach i wsp. sugerują usunięcia jedynie dolnego bieguna rzepki [4]. Bardzo dobre wyniki artroskopowego leczenia tendinopatii więzadła rzepki
209
PRACE POGLĄDOWE
przedstawia Santander i wsp. Powrót do sportu na poziomie
sprzed kontuzji zgłosiło 82% po operacji w obrębie więzadła,
bieguna dolnego rzepki ale także ościęgna [50].
Mimo rozwoju technik małoinwazyjnych w leczeniu operacyjnym nie można pominąć klasycznej metody otwartej
(ryc. 5 A,B). Tak jak w przypadku leczenia artroskopowego,
podobnie i w tym typie operacji wielu specjalistów stosuje
różne techniki. Ferretti i wsp. przedstawiają bardzo dobre wyniki leczenia z 5-letnim okresem obserwacji, gdzie aktywność
sprzed urazu osiągnęło 82%pacjentów [18]. Podczas operacji
usuwane są niepełnowartościowe tkanki więzadła, oraz wykonywana jest resekcja i nawiercenie dolnego bieguna rzepki.
Bahr i wsp. w swoich badaniach uzyskali bardzo dobre efekty
leczenia techniką otwartą, w której usuwali jedynie zmienione
obszary więzadła, bez procedur kostnych [25].
A
B
Ryc. 5. A) Operacja kolana skoczka z cięcia podłużnego-patologicznie
unaczynienie więzadła i pod więzadłem, B) tkanka zwyrodnieniowa usunięta z więzadła rzepki
Fig. 5. A) The skin incision and exposure of the patellar tendon- pathological neovascularization patellar tendon and surrounding tissue, B) pathological tissue remove from patellar tendon
Podsumowanie
Mimo wielu publikacji opisujących metody terapeutyczne
nadal brak jest dobrze zaprojektowanych badań z wystarczająco długą obserwacją oraz odpowiednią liczbą chorych aby
jednoznacznie wskazać, która cechuje się najwyższą skutecz-
nością. Wydaje się, że leczeniem z wyboru powinno być leczenie zachowawcze, a w szczególności progresywny trening
ekscentryczny, jednakże, stworzenia wymaga odpowiedni
protokół rehabilitacyjny. Inne metody terapeutyczne, takie
jak leczenie chirurgiczne, iniekcje z PRP czy polidocanolu
oraz terapia falą uderzeniową powinny pozostać alternatywą
leczenia.
Piśmiennictwo
[1] Blazina ME, Kerlan RK, Jobe FW, Carter VS, Carlson GJ. Jumper’s
knee. Orthop Clin North Am 1973 July;4(3):665-78.
[2] Peers KH, Lysens RJ. Patellar tendinopathy in athletes: current
diagnostic and therapeutic recommendations. Sports Med
2005;35(1):71-87.
[3] Kannus P. Etiology and pathophysiology of chronic tendon disorders
in sports. Scand J Med Sci Sports 1997 April;7(2):78-85.
[4] Lorbach O, Diamantopoulos A, Paessler HH. Arthroscopic resection
of the lower patellar pole in patients with chronic patellar tendinosis.
Arthroscopy 2008 February;24(2):167-73.
[5] Bestwick CS, Maffulli N. Reactive oxygen species and tendinopathy: do
they matter? Br J Sports Med 2004 December;38(6):672-4.
[6] Wilson AM, Goodship AE. Exercise-induced hyperthermia as
a possible mechanism for tendon degeneration. J Biomech 1994
July;27(7):899-905.
[7] Lian O, Scott A, Engebretsen L, Bahr R, Duronio V, Khan K. Excessive
apoptosis in patellar tendinopathy in athletes. Am J Sports Med 2007
April;35(4):605-11.
[8] Millar NL, Wei AQ, Molloy TJ, Bonar F, Murrell GA. Cytokines and
apoptosis in supraspinatus tendinopathy. J Bone Joint Surg Br 2009
March;91(3):417-24.
[9] Riley G. Tendinopathy--from basic science to treatment. Nat Clin Pract
Rheumatol 2008 February;4(2):82-9.
[10] Rees SG, Dent CM, Caterson B. Metabolism of proteoglycans in
tendon. Scand J Med Sci Sports 2009 August;19(4):470-8.
[11] Ackermann PW, Salo PT, Hart DA. Neuronal pathways in tendon
healing. Front Biosci (Landmark Ed) 2009;14:5165-87.
[12] Scott A, Lian O, Bahr R, Hart DA, Duronio V, Khan KM. Increased
mast cell numbers in human patellar tendinosis: correlation with
symptom duration and vascular hyperplasia. Br J Sports Med 2008
September;42(9):753-7.
[13] Tan SC, Chan O. Achilles and patellar tendinopathy: current
understanding of pathophysiology and management. Disabil Rehabil
2008;30(20-22):1608-15.
[14] Magra M, Maffulli N. Genetics: does it play a role in tendinopathy?
Clin J Sport Med 2007 July;17(4):231-3.
[15] Grau S, Maiwald C, Krauss I, Axmann D, Janssen P, Horstmann T.
What are causes and treatment strategies for patellar-tendinopathy in
female runners? J Biomech 2008;41(9):2042-6.
[16] Reinking M. Tendinopathy in athletes. Phys Ther Sport 2012
February;13(1):3-10.
[17] Tiemessen IJ, Kuijer PP, Hulshof CT, Frings-Dresen MH. Risk factors
for developing jumper’s knee in sport and occupation: a review. BMC
Res Notes 2009;2:127.
[18] Ferretti A, Conteduca F, Camerucci E, Morelli F. Patellar tendinosis:
a follow-up study of surgical treatment. J Bone Joint Surg Am 2002
December;84-A(12]:2179-85.
[19] Visentini PJ, Khan KM, Cook JL, Kiss ZS, Harcourt PR, Wark JD. The
VISA score: an index of severity of symptoms in patients with jumper’s
knee (patellar tendinosis). Victorian Institute of Sport Tendon Study
Group. J Sci Med Sport 1998 January;1(1):22-8.
[20] Khan KM, Maffulli N, Coleman BD, Cook JL, Taunton JE. Patellar
tendinopathy: some aspects of basic science and clinical management.
Br J Sports Med 1998 December;32(4):346-55.
[21] Fredberg U, Bolvig L, Andersen NT, Stengaard-Pedersen K.
Ultrasonography in evaluation of Achilles and patella tendon thickness.
Ultraschall Med 2008 February;29(1):60-5.
[22] Hoksrud A, Ohberg L, Alfredson H, Bahr R. Color Doppler ultrasound
findings in patellar tendinopathy (jumper’s knee). Am J Sports Med
2008 September;36(9):1813-20.
210
PRACE POGLĄDOWE
[23] Toprak U, Ustuner E, Uyanik S, Aktas G, Kinikli GI, Baltaci G, Karademir
MA. Comparison of ultrasonographic patellar tendon evaluation
methods in elite junior female volleyball players: thickness versus
cross-sectional area. Diagn Interv Radiol 2012 March;18(2):200-7.
[24] Purdam CR, Jonsson P, Alfredson H, Lorentzon R, Cook JL, Khan
KM. A pilot study of the eccentric decline squat in the management
of painful chronic patellar tendinopathy. Br J Sports Med 2004
August;38(4):395-7.
[25] Bahr R, Fossan B, Loken S, Engebretsen L. Surgical treatment
compared with eccentric training for patellar tendinopathy (Jumper’s
Knee). A randomized, controlled trial. J Bone Joint Surg Am 2006
August;88(8):1689-98.
[26] Frohm A, Saartok T, Halvorsen K, Renstrom P. Eccentric treatment for
patellar tendinopathy: a prospective randomised short-term pilot study
of two rehabilitation protocols. Br J Sports Med 2007 July;41(7):e7.
[27] Kongsgaard M, Kovanen V, Aagaard P, Doessing S, Hansen P,
Laursen AH, Kaldau NC, Kjaer M, Magnusson SP. Corticosteroid
injections, eccentric decline squat training and heavy slow resistance
training in patellar tendinopathy. Scand J Med Sci Sports 2009
December;19(6):790-802.
[28] Maffulli N, Longo UG, Denaro V. Novel approaches for the management
of tendinopathy. J Bone Joint Surg Am 2010 November 3;92(15):2604-13.
[29] Saithna A, Gogna R, Baraza N, Modi C, Spencer S. Eccentric Exercise
Protocols for Patella Tendinopathy: Should we Really be Withdrawing
Athletes from Sport? A Systematic Review. Open Orthop J 2012;6:553-7.
[30] Kongsgaard M, Qvortrup K, Larsen J, Aagaard P, Doessing S, Hansen
P, Kjaer M, Magnusson SP. Fibril morphology and tendon mechanical
properties in patellar tendinopathy: effects of heavy slow resistance
training. Am J Sports Med 2010 April;38(4):749-56.
[31] Kongsgaard M, Reitelseder S, Pedersen TG, Holm L, Aagaard P,
Kjaer M, Magnusson SP. Region specific patellar tendon hypertrophy
in humans following resistance training. Acta Physiol (Oxf) 2007
October;191(2):111-21.
[32] Kristensen J, Franklyn-Miller A. Resistance training in musculoskeletal
rehabilitation: a systematic review. Br J Sports Med 2012
August;46(10):719-26.
[33] van der Worp H, van dA-S, I, van SH, Zwerver J. ESWT for
tendinopathy: technology and clinical implications. Knee Surg Sports
Traumatol Arthrosc 2013 June;21(6):1451-8.
[34] van Leeuwen MT, Zwerver J, van dA-S, I. Extracorporeal shockwave
therapy for patellar tendinopathy: a review of the literature. Br J Sports
Med 2009 March;43(3):163-8.
[35] Furia JP, Rompe JD, Cacchio A, Del BA, Maffulli N. A single application
of low-energy radial extracorporeal shock wave therapy is effective for
the management of chronic patellar tendinopathy. Knee Surg Sports
Traumatol Arthrosc 2013 February;21(2):346-50.
[36] Vulpiani MC, Vetrano M, Savoia V, Di PE, Trischitta D, Ferretti A.
Jumper’s knee treatment with extracorporeal shock wave therapy: a
long-term follow-up observational study. J Sports Med Phys Fitness
2007 September;47(3):323-8.
[37] Wang CJ, Ko JY, Chan YS, Weng LH, Hsu SL. Extracorporeal
shockwave for chronic patellar tendinopathy. Am J Sports Med 2007
June;35(6):972-8.
[38] Filardo G, Kon E, Della VS, Vincentelli F, Fornasari PM, Marcacci M.
Use of platelet-rich plasma for the treatment of refractory jumper’s
knee. Int Orthop 2010 August;34(6):909-15.
[39] Gosens T, Den Oudsten BL, Fievez E, van ‘t SP, Fievez A. Pain and
activity levels before and after platelet-rich plasma injection treatment
of patellar tendinopathy: a prospective cohort study and the influence
of previous treatments. Int Orthop 2012 September;36(9):1941-6.
[40] Kon E, Filardo G, Delcogliano M, Presti ML, Russo A, Bondi A, Di
MA, Cenacchi A, Fornasari PM, Marcacci M. Platelet-rich plasma: new
clinical application: a pilot study for treatment of jumper’s knee. Injury
2009 June;40(6):598-603.
[41] de Vos RJ, van Veldhoven PL, Moen MH, Weir A, Tol JL, Maffulli
N. Autologous growth factor injections in chronic tendinopathy: a
systematic review. Br Med Bull 2010;95:63-77.
[42] Clarke AW, Alyas F, Morris T, Robertson CJ, Bell J, Connell DA. Skinderived tenocyte-like cells for the treatment of patellar tendinopathy.
Am J Sports Med 2011 March;39 (3):614-23.
[43] Pascual-Garrido C, Rolon A, Makino A. Treatment of chronic patellar
tendinopathy with autologous bone marrow stem cells: a 5-yearfollowup. Stem Cells Int 2012;2012:953510.
[44] Hoksrud A, Torgalsen T, Harstad H, Haugen S, Andersen TE, Risberg
MA, Bahr R. Ultrasound-guided sclerosis of neovessels in patellar
tendinopathy: a prospective study of 101 patients. Am J Sports Med
2012 March;40(3):542-7.
[45] Willberg L, Sunding K, Forssblad M, Fahlstrom M, Alfredson H.
Sclerosing polidocanol injections or arthroscopic shaving to treat
patellar tendinopathy/jumper’s knee? A randomised controlled study.
Br J Sports Med 2011 April;45(5):411-5.
[46] Muneta T, Koga H, Ju YJ, Mochizuki T, Sekiya I. Hyaluronan injection
therapy for athletic patients with patellar tendinopathy. J Orthop Sci
2012 July;17(4):425-31.
[47] Cucurulo T, Louis ML, Thaunat M, Franceschi JP. Surgical treatment
of patellar tendinopathy in athletes. A retrospective multicentric study.
Orthop Traumatol Surg Res 2009 December;95(8 Suppl 1):S78-S84.
[48] Marcheggiani Muccioli GM, Zaffagnini S, Tsapralis K, Alessandrini E,
Bonanzinga T, Grassi A, Bragonzoni L, Della VS, Marcacci M. Open
versus arthroscopic surgical treatment of chronic proximal patellar
tendinopathy. A systematic review. Knee Surg Sports Traumatol
Arthrosc 2013 February;21(2):351-7.
[49] Pascarella A, Alam M, Pascarella F, Latte C, Di Salvatore MG, Maffulli
N. Arthroscopic management of chronic patellar tendinopathy. Am J
Sports Med 2011 September;39(9):1975-83.
[50] Santander J, Zarba E, Iraporda H, Puleo S. Can arthroscopically
assisted treatment of chronic patellar tendinopathy reduce pain and
restore function? Clin Orthop Relat Res 2012 April;470(4):993-7.
211

CHIRURGIA NARZąDóW RUCHU ORTOPEDIA POLSKA

Transkrypt

Podobne dokumenty

Czytaj cały artykuł

Staw łokciowy s. 1

Ćwiczenia

Pobierz - Centrum Rehabilitacji Holistycznej