Warszawa 2002

Aleksandra Wiktorow
Warszawa, 22.11.2011 r.
RU/305/AD/11
Pan Minister
Jakub Szulc
Sekretarz Stanu
Ministerstwo Zdrowia
ul. Miodowa 15
00-952 Warszawa
W odpowiedzi na pismo z dnia 3 listopada 2011 r., znak: MZ-UZ-PR-0212-253066/KM/11, dotyczące projektu rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowego
zakresu oraz warunków ustalania wysokości świadczenia w przypadku zdarzenia
medycznego, uprzejmie proszę o przyjęcie poniższych uwag do projektu.
Odnosząc się do całości zaproponowanych w projekcie rozwiązań, należy zauważyć,
że zawiera on nowatorskie zasady i sposób określania wysokości wprowadzanych ustawą z
dnia 28 kwietnia 2011 r. o zmianie ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta
oraz
ustawy
o
ubezpieczeniach
obowiązkowych,
Ubezpieczeniowym
Funduszu
Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych (Dz. U. Nr 113, poz.
660) świadczeń w postaci zadośćuczynienia i odszkodowania za zdarzenie medyczne.
Rzecznik Ubezpieczonych
Al. Jerozolimskie 44
00 – 024 Warszawa
tel. 022 333 73 92, 022 333 73 26
fax. 022 333 73 29
www.rzu.gov.pl
Projekt przewiduje zamknięty katalog zasad, którymi miałby kierować się
ubezpieczyciel ustalając uprawnienie do uzyskania świadczenia, jak i jego wysokość. W
ocenie Rzecznika takie ograniczenia, a także brak elastyczności przepisów, które mogłyby
mieć zastosowanie do rozmaitych, niełatwych do opisania w sposób skończony, następstw
zdarzeń medycznych określonych w ustawie, rodzi wątpliwości co do tego, czy większość z
proponowanych rozwiązań nie pozostanie niestety martwą literą prawa.
W trakcie prac legislacyjnych nad ustawą z dnia 28 kwietnia 2011 r. o zmianie
ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta oraz ustawy o ubezpieczeniach
obowiązkowych, UFG i PBUK, Rzecznik Ubezpieczonych wskazywała m.in., że
zaproponowana w art. 67k ust. 1 maksymalna wartość świadczenia (odszkodowania i
zadośćuczynienia) w przypadku zakażenia, uszkodzenia ciała lub wywołania rozstroju
zdrowia pacjenta określona na poziomie 100 tys. zł wydaje się zdecydowanie za niska. Biorąc
dodatkowo pod uwagę, że proponowane brzmienie rozporządzenia kwestię określenia
wysokości świadczenia pozostawia ubezpieczycielowi oraz fakt, iż proponowany system nie
jest de facto systemem o charakterze alternatywnym (zgodnie bowiem z art. 67 k ust. 6
ustawy o prawach pacjenta, przyjęcie przez wnioskodawcę propozycji ubezpieczyciela w
zakresie zadośćuczynienia i odszkodowania oznacza konieczność złożenia oświadczenia o
zrzeczeniu się wszelkich roszczeń o odszkodowania i zadośćuczynienie pieniężne za doznaną
krzywdę mogących wynikać ze zdarzeń uznanych przez wojewódzką komisję za zdarzenie
medyczne w zakresie szkód, które ujawniły się do dnia złożenia wniosku), można więc
przypuszczać, iż szczególnie w odniesieniu do zdarzeń medycznych o poważnych i trwałych
skutkach, proponowane rozwiązania nie znajdą zastosowania w obrocie prawnym.
Mając na względzie treść upoważnienia ustawowego zawartego w art. 67k. ust. 11
ustawy, zgodnie z którym zakres i warunki ustalania wysokości świadczenia powinny
zapewniać ochronę interesów pacjenta, jak również być przejrzyste, Rzecznik dodatkowo
pragnie zwrócić uwagę na następujące kwestie.
Proponowane brzmienie § 2 projektu rozporządzenia wskazuje na elementy, które
ubezpieczyciel miałby brać pod uwagę przy określaniu wysokości świadczenia. W przepisie
wymienia się następujące elementy: stopień pogorszenia zdrowia (poziom uszkodzenia ciała)
powstały w wyniku zdarzenia medycznego, pogorszenie jakości życia (z uszczegółowieniem,
iż chodzi o konieczność zapewnienia opieki osób trzecich oraz utratę zdolności do pracy
zarobkowej lub brak możliwości nauki) oraz uciążliwość leczenia pozostająca w związku ze
zdarzeniem medycznym. Opierając się na dotychczasowym dorobku doktryny i orzecznictwa
sądowego odnoszącego się do cywilnoprawnych zasad odpowiedzialności odszkodowawczej,
2
do których nawiązują nowe przepisy ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta,
w szczególności na regułach przyjętych przy ustalaniu wysokości zadośćuczynienia za
doznaną krzywdę z art. 445 k.c., należy wskazać, iż czynników mogących wpływać na
wysokość zadośćuczynienia może być zdecydowanie więcej niż wskazuje się w projekcie
rozporządzenia. Można wymienić tutaj chociażby wiek poszkodowanego, jego szanse
powodzenia na przyszłość, poczucie bezradności życiowej, utratę możliwości korzystania z
rozrywek itp.
Trzeba także zauważyć, iż każdy z elementów wskazanych w projekcie może mieć
różne nasilenie w indywidualnych przypadkach. Można sobie bowiem wyobrazić sytuację, w
której przy umiarkowanym, czy nawet lekkim uszkodzeniu ciała będziemy, które zgodnie z
tabelą zostanie uznane za długotrwały uszczerbek na zdrowiu wynoszący mniej niż 10 %,
wystąpią drastyczne ograniczenia w zakresie pracy zarobkowej lub wręcz całkowita
niemożność jej wykonywania; wówczas w myśl rozwiązań zaproponowanych w projekcie
rozporządzenia można by się spodziewać, iż świadczenie nie będzie zbyt wysokie z racji
limitów ustalonych tabeli w § 2. Rzecznik pragnie ponadto zwrócić uwagę na niespójność pkt
2 tabeli zawartej w § 2 projektu rozporządzenia z brzmieniem § 4 ust. 2 projektu
rozporządzenia. Tabela zawarta w § 2 wskazuje poniekąd podział kwoty określonej w art.
67k. ust. 7 pkt 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta i jednocześnie limity
świadczeń powiązane z poszczególnymi elementami, natomiast § 4 ust. 2 projektu przewiduje
podział kwoty z art. 67k. ust. 7 pkt 1 ustawy ze względu na czas trwania pogorszenia jakości
życia.
Rzecznik proponuje rozważenie rezygnacji z kolumny określającej „wagę”, zawartej
w tabeli w § 2 projektu. Trzeba bowiem zauważyć, że maksymalna kwota wypłaty jest
określona dwukrotnie, zarówno w drugiej, jak i w trzeciej kolumnie.
Wątpliwości budzi również kwestia zdefiniowania pogorszenia jakości życia jako
okoliczności polegającej wyłącznie na konieczności korzystania z opieki osób trzecich lub
utraty zdolności do pracy zarobkowej lub braku możliwości nauki. Takie ujęcie w sposób
znaczący ogranicza możliwość uzyskania świadczenia z tego tytułu.
Kierując się dorobkiem orzecznictwa i doktryny wypracowanym w oparciu o art. 445
§ 1 k.c., w którym podkreśla się charakter kompensacyjny zadośćuczynienia, należy wskazać,
iż zasadniczą przesłanką przy określaniu jego wysokości jest stopień natężenia krzywdy, tj.
cierpień fizycznych i ujemnych doznań psychicznych (uchwała pełnego składu Izby Cywilnej
Sądu Najwyższego z dnia 8 grudnia 1973 r., III CZP 37/73, OSNCP 1974, nr 9, poz. 145).
Decydujące znaczenie mają rzutujące na rozmiar krzywdy okoliczności uwzględnione przez
3
sądy orzekające, takie jak rodzaj, charakter, długotrwałość i intensywność cierpień fizycznych
i psychicznych, stopień i trwałość kalectwa. Za doniosłe dla określenia wysokości
zadośćuczynienia w sprawie przyjmuje się ponadto takie okoliczności, jak młody wiek,
negatywne zmiany w psychice będące następstwem zdarzenia, które wywołało rozstrój
zdrowia oraz niepewne perspektywy i rokowania zdrowotne na przyszłość. Nie powinny
pozostać bez wpływu na wysokość zadośćuczynienia takie okoliczności, które w ustalonym
stanie sprawy niewątpliwie stanowiły czynnik zwiększający jej poczucie krzywdy w postaci
wysokiego stopnia winy osoby odpowiedzialnej za wyrządzoną szkodę.
Rzecznik Ubezpieczonych stoi na stanowisku, iż zaproponowane w projekcie bardzo
wąskie tabelaryczne ujęcie zasad ustalania wysokości świadczeń pozostaje w sprzeczności z
zasadą indywidualizmu stosowaną dotychczas przy miarkowaniu świadczeń w ramach
odpowiedzialności odszkodowawczej. Niektóre z nich wydają się mieć charakter czysto
informacyjny, bez większej wartości normatywnej. Przepisy rozporządzenia powinny
pozostać otwarte na ewentualność wystąpienia różnorodnych czynników, indywidualnie u
konkretnego poszkodowanego.
Zdaniem Rzecznika należy zastanowić się nad wskazywanymi w projekcie pułapami
świadczeń. W uzasadnieniu projektu nie zostało podane dlaczego zdecydowano się na
przyjęte w projekcie limity oraz metodykę ustalania przez ubezpieczyciela wysokości
świadczeń. Zaproponowane rozwiązania wydają się być nieadekwatne do obserwowanej
przez Rzecznika tendencji w tym zakresie zarówno w polskim orzecznictwie sądowym, jak i
w przypadku systemów kompensacji szkód związanych z leczeniem funkcjonujących w
niektórych krajach europejskich. Kwoty zasądzanych przez sądy świadczeń bywają
zdecydowanie wyższe (np. w wyroku s. apel. w Poznaniu z dnia 8 lutego 2006 r. (sygn. akt I
ACa 1131/05) przyznano kwotę odszkodowania w wysokości 477.000 zł (w tym samo
zadośćuczynienie w wysokości 300.000 zł oraz comiesięczną rentę w wysokości 2800 zł), w
wyroku s. apel. w Lublinie z dnia 3 sierpnia 2011 r., (sygn. akt I ACa 298/11) przyznano
łączną kwotę świadczeń w wysokości 1 073 000 zł (w tym zadośćuczynienie w kwocie
600.000 zł; 130 000 zł na pokrycie kosztów leczenia i sprzęt rehabilitacyjny, comiesięczna
renta w wysokości 5630 zł). Orzecznictwo wskazuje, że odszkodowania za szkody pacjentów
stale rosną. W krajach europejskich, w których funkcjonują systemy no fault compensation,
głównym założeniem przy ich wprowadzaniu było ograniczenie sądowych procesów
odszkodowawczych. Podobne argumenty można było usłyszeć przy tworzeniu polskiego
systemu. Tymczasem wydaje się, iż cel ten może nie zostać osiągnięty ze względu na fakt, iż
4
proponowane zarówno w ustawie, jak i w projekcie rozporządzenia rozwiązania są mało
atrakcyjne dla potencjalnych poszkodowanych.
W zakresie § 3 projektu odnoszącego się do zasad określania stopnia pogorszenia
zdrowia w tabeli, Rzecznik nie widzi uzasadnienia, dla którego stwierdzony długotrwały
uszczerbek na zdrowiu (mogący co prawda ulec zmniejszeniu), wynoszący mniej niż 10 %,
nie może stanowić przesłanki do wypłaty świadczenia. Wątpliwości Rzecznika budzi również
kwestia zawężenia możliwości uzyskania świadczenia za następstwa zdarzeń medycznych w
postaci pogorszenia zdrowia do sytuacji, poprzez wskazanie, iż muszą one wynikać wyłącznie
ze zdarzenia medycznego oraz fakt, iż zgodnie z projektem oceny stopnia pogorszenia
zdrowia będzie dokonywał, nie biegły, lecz ubezpieczyciel po analizie dostępnej
dokumentacji medycznej pacjenta.
Wydaje się również, iż przeformułowania pod względem gramatycznym wymaga
określenie następstw zdarzeń medycznych wskazanych w Grupie C.
Rzecznik Ubezpieczonych pragnie zwrócić uwagę na zbyt kazuistyczne określenie w
§ 4 ust. 1 projektu przesłanek oceny elementu pogorszenia jakości życia. Podobne uwagi
odnoszą
się
do
wskazanego
w
projekcie
sposobu
oceny uciążliwości
leczenia
zaprezentowanego w tabeli w § 5 ust. 1 projektu, które w ocenie Rzecznika mogłoby określać
w sposób bardziej ogólny kryteria oceny uciążliwości leczenia, np. poprzez wskazanie, iż
każde unieruchomienie pacjenta stanowi o uciążliwości leczenia. W katalogu świadczeń
mogących zdaniem Rzecznika decydować o uciążliwości leczenia zabrakło kwestii
związanych, np. z długotrwałą rehabilitacją.
Pomijając kwestię wskazanego w art. 67b ust. 1 pkt 2 ustawy o prawach pacjenta i
Rzeczniku Praw Pacjenta kręgu osób uprawnionych do wystąpienia z wnioskiem o ustalenie
zdarzenia medycznego w przypadku śmierci pacjenta, który zdaniem Rzecznika w kontekście
zasad prawa odszkodowawczego nie jest uzasadniony, chciałabym zauważyć, iż również
niedostatecznie uzasadnione wydaje się automatyczne określenie w § 6, iż w przypadku
śmierci pacjenta maksymalna kwota, o której mowa w art. 67k ust. 7 pkt 2 ustawy, ulega
obniżeniu o:
1) 50% - jeżeli wnioskodawcą są spadkobiercy należący do grupy II, o której mowa
w art. 14 ust. 3 pkt 2 ustawy z dnia 28 lipca 1983 r. o podatku od spadków i darowizn;
2) 75 % - jeżeli wnioskodawcą są spadkobiercy należący do grupy III, o której mowa
w art. ust. 3 pkt 3 ustawy o podatku od spadków i darowizn.
W
prawie
odszkodowawczym
możliwość
uzyskania
odszkodowania
lub
zadośćuczynienia z tytułu śmierci poszkodowanego dotyczy osób, które poniosły koszty
5
leczenia i pogrzebu, osoby, względem której ciążył na zmarłym ustawowy obowiązek
alimentacyjny oraz najbliższych członków rodziny zmarłego, którymi zgodnie z
orzecznictwem sądowym mogą być nie tylko osoby spokrewnione, czy też spadkobiercy. W
przypadku roszczeń o stosowne odszkodowanie lub zadośćuczynienie z tytułu śmierci
najbliższego członka rodziny coraz większe znacznie w dzisiejszych uwarunkowaniach
społecznych ma istnienie rzeczywistych więzi ze zmarłym, nie tylko sam fakt przynależności
do rodziny (por. wyrok SN z dnia 13 kwietnia 2005 r. (sygn. akt IV CK 648/04), publ. OSNC
2006/3/54, Biul. SN 2005/6/12, M. Prawn. 2006/6/314, w którym jako uprawnioną wskazano
konkubinę i jej dziecko).
Zdaniem Rzecznika kryterium określania wysokości świadczenia w przypadku
śmierci pacjenta nie może stanowić jedynie przynależność do określonej ustawowo grupy z
kręgu osób uprawnionych do uzyskania świadczenia. Należy też brać pod uwagę istnienie
rzeczywistych bliskich relacji o charakterze rodzinnym ze zmarłym oraz rzeczywiste
pogorszenie wskutek śmierci pacjenta sytuacji życiowej osób uprawnionych.
Reasumując, Rzecznik jest zwolennikiem indywidualnego podejścia do ustalenia
wysokości świadczeń i widziałaby ewentualnie potrzebę stworzenia systemu bardziej
ogólnych wskaźników, które byłyby na tyle elastyczne, aby można było świadczenie
indywidualizować oraz aby dawało ono odczuwalną wartość ekonomiczną (por. wyrok SN z
dnia 9 listopada 2007 r. (sygn. akt V CSK 245/07).
6