OŚWIADCZENIE O DOCHODACH ZA ROK 2015
Transkrypt
OŚWIADCZENIE O DOCHODACH ZA ROK 2015
(imię i nazwisko składającego deklarację) (miejscowość, data) (dokładny adres) OŚWIADCZENIE O DOCHODACH ZA ROK 2015 Oświadczam , że moje gospodarstwo domowe składa się z następujących osób; Wniosokodawca: 1. 0 Pozostali członkowie rodziny; Lp. Imię i nazwisko Stopień pokrewieństwa Data urodzenia Uwagi 2. 3. 4. 5. Oświadczam , że w podanym wyżej okresie dochody moje i wymienionych wyżej kolejno członków gospodarstwa domowego wyniosły: Lp. Miejsce pracy - nauki Źródło dochodu Wys.dochodu brutto 1. 2. 3. 4. 5. Łączny dochód całego gospodarstwa domowego: Średni dochod łączny na 1 członka gospodarstwa domowego wynosi: to jest miesięcznie - zł (brutto) - zł - zł Prawdziwość wyżej przedstawionych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem, świadom odpowiedzialności karnej z art..271 K.k. (podpis)