Imię i nazwisko Brzeg Dolny, …................................... adres

Imię i nazwisko
Brzeg Dolny, …...................................
adres zamieszkania
Państwowa Inspekcja Pracy
Okręgowy Inspektorat Pracy
we Wrocławiu
Jestem pracownikiem PCC Rokita SA zatrudnionym na stanowisku …..............(pełna i aktualna nazwa
stanowiska pracy) w jednostce organizacyjnej …............(pełna i aktualna nazwa jednostki organizacyjnej).
W piśmie do mojego Pracodawcy zwróciłem się o rozpatrzenie mojego wniosku o umieszczenie mojego
stanowiska pracy w wykazie stanowisk pracy w PCC Rokita SA, na których wykonywana jest praca
w szczególnych warunkach i/lub o szczególnym charakterze (załącznik nr 1). Odpowiadając na moje pismo
Pracodawca odrzucił mój wniosek (załącznik nr 2). Na podstawie art. 41 pkt. 6 ustawy z dnia 19 grudnia
2008 r. o emeryturach pomostowych składam skargę w przedmiotowej sprawie i wnoszę o ponowne
rozpatrzenie mojego wniosku umieszczenia mojego stanowiska pracy w wykazie stanowisk pracy w PCC
Rokita SA, na których wykonywana jest praca w szczególnych warunkach i/lub o szczególnym charakterze.
Załącznik nr 1.
Załącznik nr 2.
imię i nazwisko