Osoba fizyczna – Pierwszy Odbiorca

Piaseczno, dnia………………………
Osoba fizyczna – Pierwszy Odbiorca
……………………………………………………………..
(Imię, nazwisko właściciela/współwłaściciela)
………………………………………………………………
(Adres: ulica, nr domu, mieszkania)
................................................................
(Miejscowość, kod pocztowy)
……………………………………………………………..
(Nr telefonu)
Przedsiębiorstwo Wodociągów
i Kanalizacji w Piasecznie Sp. z o.o.
ul. Żeromskiego 39
05-500 Piaseczno
WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY O DOPROWADZANIE WODY
I ODPROWADZANIE ŚCIEKÓW*
Zwracam się z prośbą o zawarcie umowy na dostawę wody i odprowadzanie ścieków* do
nieruchomości położonej w …………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
(dokładny adres nieruchomości)
na czas nieokreślony/określony do dnia* …………………………………………………………………………
Jestem właścicielem/współwłaścicielem* w/w nieruchomości.
Proszę o przesyłanie korespondencji oraz faktur VAT na adres
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
(Adres korespondencyjny – ulica, nr domu, nr mieszkania, miejscowość)
Z powyższego przyłącza będzie korzystać …………… osób.
Będę pobierać wodę na następujące cele: gospodarcze, socjalno – bytowe, ogrodowe* w
ilości ok. ………………………………… m³ miesięcznie.
Wyrażam/nie wyrażam* zgodę/y na wystawianie i przesyłanie faktur w formie elektronicznej.
W związku z powyższym podaję aktualny adres e’mail, na który będą przesyłane faktury za
świadczone przez Przedsiębiorstwo usługi: ………………………………………………………………………
W uzupełnieniu informuję ………………………………………………………………………………………………
…………………………………………….
Czytelny podpis
* niepotrzebne skreślić
Załączniki:
- ksero tytułu prawnego do w/w nieruchomości;
- ksero dowodu osobistego
wer 1.00