Załącznik nr 3 - III Liceum Ogólnokształcące im. Orła Białego w

Załącznik nr 3
III LO w Jaworznie
WNIOSEK O PRZYJĘCIE
DO III LICEUM OGÓLNOKSZTAŁCĄCEGO im. ORŁA BIAŁEGO W JAWORZNIE
PROSZĘ WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI
Imię
Nazwisko
Drugie imię
-
D a t a u r o d z e n i a (dd/mm/rrr)
PESEL
Miejsce urodzenia
Nr telefonu ucznia
e-mail ucznia
-
A d r e s zamieszkania: Miejscowość
kod pocztowy
Ulica
Imię ojca
Nr domu/mieszkanie
Nazwisko ojca
I m i ę matki
N a z w i s k o matki
Nr telefonu ojca
Nr telefonu matki
e-mail ojca/matki
PROSZĘ O PRZYJĘCIE MNIE DO KLASY PIERWSZEJ
(*- w okienkach oznaczonych tym znakiem wybrać odpowiednią odpowiedź i zaznaczyć „x”)
Grupa I: matematyczno – fizyczno – informatyczna z e - technologią
*
Grupa II: biologiczno – chemiczna z elementami pedagogiki i psychologii
*
1B
dziennikarsko – filmowa z elementami prawa z grupą do integracji
*
1C
artystyczna z elementami filozofii z grupą do integracji
*
Grupa I dwujęzyczna –: matematyczno - geograficzna
*
Grupa II dwujęzyczna: biologiczno - chemiczna
*
1A
1D
W III LICEUM OGÓLNOKSZTAŁCACYM BĘDĘ UCZYŁA/UCZYŁ SIĘ
NASTĘPUJĄCYCH JĘZYKÓW OBCYCH NOWOŻYTNYCH
JĘZYK OBCY
POZIOM PODSTAWOWY
POZIOM ROZSZERZONY
Język angielski
*
*
Język ………………………………**
*
*
** do wyboru: język francuski, niemiecki, rosyjski
Zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania pracownika Sekretariatu Uczniowskiego III LO o wszelkich zmianach w danych osobowych.
Oświadczam, że zapoznałam/em się z zasadami i kryteriami rekrutacji do III LO oraz wyrażam zgodę na wykorzystanie moich danych osobowych do celów
związanych z rekrutacją i nauką w Liceum, zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dn. 29.08.1997r. (Dz. U. Nr 133 poz. 883 z 1997r.)
…................................................................
Podpis kandydata
…...............................................................
Podpis ojca/matki/prawego opiekuna