wniosek - Bank Spółdzielczy w Nowym Tomyślu

Załącznik Nr 1
do „Instrukcji udzielania kredytów
na działalność gospodarczą ...”
Bank
Spółdzielczy
Bank
SpółdzielczywwNowym
NowymTomyślu
Tomyślu
Nr rejestru wniosków:
Wpisano dnia:
Przyjmujący wniosek:
WNIOSEK
O UDZIELENIE KREDYTU NA DZIAŁALNOŚĆ ROLNICZĄ
......................................................................................................................................................
Złożony przez:
......................................................................................................................................................
telefon domowy: ..................................... telefon komórkowy.....................................................
I. INFORMACJE O WNIOSKOWANYM KREDYCIE
1. Rodzaj kredytu (zaznaczyć właściwe)
obrotowy
obrotowy - odnawialny
inwestycyjny
krótkoterminowy
średnioterminowy
długoterminowy
2. Kwota kredytu
kwota zł:
słownie:
3. Przeznaczenie kredytu
....................................................................................................................................................................................
4. Okres kredytowania
od:
do:
5. Sposób uruchomienia kredytu
(zaznaczyć właściwe)
6. Sposób spłaty kredytu
(zaznaczyć właściwe)
gotówkowo
a. kapitał
bezgotówkowo
jednorazowo
częściowo gotówkowo
i częściowo bezgotówkowo
w ratach
jednorazowo
raty płatne od:
w transzach
kwota transzy
podać okresy spłaty rat:
(np. miesięcznie, kwartalnie, rocznie itp.)
data uruchomienia transzy
b. odsetki
odsetki płatne od:
podać okresy spłaty odsetek:
(np. miesięcznie, kwartalnie, rocznie itp.)
1
7. Zabezpieczenie kredytu
a. hipoteka
b. cesja praw z polisy ubezpieczeniowej
rodzaj hipoteki:
(zwykła, kaucyjna)
nazwa ubezpieczyciela:
nr księgi wieczystej:
data ważności polisy:
nazwa sądu
prowadzącego KW
kwota ubezpieczenia:
położenie
nieruchomości:
rodzaj ubezpieczenia:
c. poręczenie
d. przewłaszczenie
Imię i nazwisko
poręczyciela:
adres:
przedmiot
przewłaszczenia
(nr rejestr., rok prod.,
nr z tabliczki):
wartość przedmiotu
przewłaszczenia:
e. inne (np. cesja wierzytelności, kaucja bankowa, cesja lokaty w innym banku, weksel własny in blanco itp.)
8. Plan inwestycji przewidzianej do kredytowania (zaznaczyć właściwe)
1. Data rozpoczęcia:
2. Data zakończenia:
3. Nakłady inwestycyjne w tym:
łączna kwota zł:
zakup gruntów, budynków
zł
maszyny i urządzenia
zł
środki transportu
zł
roboty budowlano montażowe
zł
inne (jakie?)
zł
inne (jakie?)
zł
4. Źródła finansowania
środki własne
zł
kredyt
zł
2
II. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY
Informacje ogólne o Wnioskodawcy
b. data od kiedy rolnik zarządza
gospodarstwem
a. NIP
c. rodzaj prowadzonej działalności rolniczej (zaznaczyć właściwe)
gospodarstwo rolne
produkcja roślinna (główne uprawy np. zboże, chmiel, buraki, ip.)
produkcja zwierzęca (np. bydło, trzoda chlewna, owce, itp.)
dział specjalny (np. pieczarki, boczniak, drób, sadownictwo)
d. dane: właściciela, współmałżonka
Imię i nazwisko
(imiona rodziców)
Adres zamieszkania
(stały)
Seria i nr dowodu
osobistego,
wydanego przez,
data wydania
PESEL
Wykształcenie
Data i miejsce
urodzenia
III. DOKUMENTY ZAŁĄCZONE (zaznaczyć właściwe)
1. Nakaz na podatek za rok bieżący

2. Umowy dzierżawy z kserokopią nakazu wydzierżawiającego

3. Polisa ubezpieczeniowa
4. Ksero dowodu rejestracyjnego _______________

5. Aktualny odpis księgi wieczystej 
6. Inne............................................................................................................................................................................................
3
Bank Spółdzielczy z siedzibą w Nowym Tomyślu, ul. Piłsudskiego 2 informuje, iż przetwarza Pani/a dane osobowe w
celu wywiązania się z zawartej umowy. Dane te są przeznaczone dla Banku Spółdzielczego w Nowym Tomyślu oraz
mogą być przekazane podmiotom wymienionym w art. 105 Ustawy z dnia 29.08.1997 r. Prawo bankowe oraz SGBBank S.A. - Bankowi Zrzeszającemu z siedzibą w Poznaniu. Bank informuje również, że podane przez Panią/a
danych jest dobrowolne i przysługuje Pani/u prawo wglądu do swoich danych oraz ich poprawiania.
IV. OŚWIADCZENIA
Oświadczam/y, że moja/nasza kondycja finansowa
jest /
nie jest* uzależniona pośrednio lub bezpośrednio od
powiązania z członkiem organu Banku (Zarządu Banku, Rady Nadzorczej Banku) lub osobą zajmującą stanowisko
kierownicze w Banku (pracownik Banku podlegający bezpośrednio członkom Zarządu Banku oraz dyrektorzy
oddziałów Banku, ich zastępcy i główni księgowi). Rodzaj powiązania ……….
Oświadczam, że posiadam pełną zdolność do czynności prawnych i jestem świadomy odpowiedzialności karnej za
złożenie fałszywych zeznań. Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym
postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze
przewidzianej w art. 297 Kodeksu karnego (Dz. U.1997 r. Nr 88,poz.553)
Wyrażam/y zgodę na przetwarzanie moich/naszych* danych osobowych w rozumieniu ustawy z dnia 29.08.1997r. o
ochronie danych osobowych (Dz.U.2002r. Nr 101, poz. 926 z późniejszymi zmianami). Jednocześnie wyrażam/y
zgodę na udostępnienie moich/naszych* danych osobowych, w rozumieniu powołanej wyżej ustawy oraz
udostępnienie informacji objętych tajemnicą bankową w rozumieniu ustawy Prawo bankowe, podmiotom
współpracującym z Bankiem przy realizacji Umowy o kredyt.
Niniejszym oświadczam/y, że użytki rolne, na które ubiegam się o kredyt nie zostały wydzierżawione innemu
użytkownikowi i nie bądą wydzierżawione ani sprzedane w okresie kredytowania.
Niniejszym oświadczam/y, iż zalegam/y / nie zalegam/y* z opłatami (podatek rolny, podatek dochodowy, podatek od działów
specjalnych produkcji rolnej, w składkach na KRUS, ZUS, dzierżawy, itp.)
Niniejszym oświadczam, że prowadzę wspólne gospodarstwo rolne wraz z małżonkiem/ą:
Imię i Nazwisko
_______________________________________________________________________________________
Miejsce zamieszkania __________________________________________________________________________________
Oświadczam/y, że jestem – nie jestem* płatnikiem podatku VAT
Wiarygodność podanych danych stwierdzam/y własnoręcznym/i podpisem/ami
Nowy Tomyśl, dnia _____________________
________________________________
podpis Wnioskodawcy/ów
Potwierdzam zgodność danych osobowych z dowodem osobistym
__________________________________
podpis pracownika banku
* niepotrzebne skreślić
4
Bank informuje, iż:
1) na podstawie art. 105 ust. 4 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (Dz. U. 2002 r. nr 72, poz. 665
ze zm.) podane przez Pana/Panią dane Bank będzie przekazywał do Biura Informacji Kredytowej S.A. z
siedzibą w Warszawie – Biuro Obsługi Klienta BIK, Budynek Adgar Plaza, ul. Postępu 17A, 02-676
Warszawa, i dane te będą przechowywane przez BIK przez okres nie dłuższy niż 5 lat – od dnia otrzymania
wygaśnięcia mojego zobowiązania wynikającego z umowy zawartej z bankiem – w zakresie przewidzianym
przepisami Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. (z późn.zm.) Prawo bankowe oraz innych ustaw.
2) Pana/Pani dane osobowe mogą być udostępnianie przez Bank bankom oraz instytucjom wymienionym w art.
105 ustawy Prawo bankowe, w zakresie tam określonym oraz biurom informacji gospodarczych, w tym
Krajowemu Rejestrowi Długów Biura Informacji Gospodarczej S.A. z siedzibą we Wrocławiu oraz
InfoMonitorowi Biura Informacji Gospodarczej S.A. z siedzibą w Warszawie, a także do Systemu Bankowy
Rejestr administrowanego przez Związek Banków Polskich z siedzibą w Warszawie.
3) Pana/Pani dane mogą być udostępniane przez SGB-Bank S.A. w Poznaniu oraz Bankom Spółdzielczym
zrzeszonym w Spółdzielczej Grupie Bankowej w celu prowadzenia działalności marketingowej.
Oświadczenia:
1. Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Bank informacji stanowiących moje dane osobowe w celu dokonywania
oceny ryzyka kredytowego.
2.
na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010r. o udostępnieniu informacji gospodarczych i
wymianie danych gospodarczych (Dz. U. Nr 81 poz. 530) upoważniam Bank Spółdzielczy z siedzibą w Nowym
Tomyślu, ul. Marszałka Piłsudskiego 2 do wystąpienia i uzyskania z Krajowego Rejestru Długów Biura Informacji
Gospodarczej S.A. z siedzibą we Wrocławiu informacji gospodarczych o moich zobowiązaniach.
3.
na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010r. o udostępnieniu informacji gospodarczych i
wymianie danych gospodarczych (Dz. U. Nr 81 poz. 530) w związku z art. 105 ust. 4a, 4a1, 4a2 Ustawy z dnia 29
sierpnia 1997 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (Dz. U. 2002, Nr 72, poz. 665 z późn. zm. niniejszym upoważniam
Bank Spółdzielczy z siedzibą w Nowym Tomyślu, ul. Marszałka Piłsudskiego 2 do wystąpienia do Biura Informacji
Gospodarczej InfoMonitor S.A. z siedzibą w Warszawie („BIG InfoMonitor”) o ujawnienie informacji gospodarczych
o moich zobowiązaniach oraz do wystąpienia za pośrednictwem BIG InfoMonitor o udostępnienie z Biura
Informacji Kredytowej S.A. i Związku Banków Polskich danych dotyczących mojego wymagalnego zadłużenia
wobec banków lub instytucji upoważnionych do udzielania kredytów, przekraczającego 200 złotych (dwieście
złotych) lub braku danych o takim zadłużeniu. Jednocześnie upoważniam Biuro Informacji Kredytowej S.A. z
siedzibą w Warszawie i Związek Banków Polskich z siedzibą w Warszawie do udostępniania BIG InfoMonitor z
zasobów informacyjnych tych instytucji danych, w tym stanowiących tajemnicę bankową, dotyczących mojego
zadłużenia wobec banków lub instytucji upoważnionych do udzielania kredytów, przekraczającego 200 złotych
(dwieście złotych) lub braku danych o takim zadłużeniu.
4.
na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010r. o udostępnieniu informacji gospodarczych i
wymianie danych gospodarczych (Dz. U. Nr 81 poz. 530) upoważniam Bank Spółdzielczy z siedzibą w Nowym
Tomyślu, ul. Marszałka Piłsudskiego 2 do wystąpienia za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. z
siedzibą w Warszawie – Biuro Obsługi Klienta BIK, Budynek Adgar Plaza, ul. Postępu 17A, 02-676 Warszawa do
biur informacji gospodarczej o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań.
5.
Wyrażam zgodę/
nie wyrażam zgody* na gromadzenie, przetwarzanie i udostępnienie przez Biuro
Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie – Biuro Obsługi Klienta BIK, Budynek Adgar Plaza, ul.
Postępu 17A, 02-676 Warszawa przekazanych przez Bank, a dotyczących mnie informacji oraz zapytań banków,
stanowiących tajemnicę bankową, powstałych w związku ze:
złożeniem przeze mnie wniosku skutkujących
podjęciem przez Bank czynności bankowych/
z moją zgodą na udzielnie poręczenia spłaty kredytu skutkującą
podjęciem przez Bank czynności bankowych, przez okres nie dłuższy, niż 5 lat od dnia otrzymania wygaśnięcia
mojego zobowiązania wynikającego z umowy zawartej z bankiem – w zakresie przewidzianym przepisami
Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. (z późn.zm.) Prawo bankowe oraz innych ustaw.
6.
Wyrażam zgodę/
nie wyrażam zgody na przetwarzanie – aktualnie i w przyszłości – przez Bank oraz
przez SGB-Bank S.A. w Poznaniu oraz Banki Spółdzielcze zrzeszone w ramach Spółdzielczej Grupy Bankowej
moich danych osobowych w celu wykonania czynności wywołanych
złożonym wnioskiem/
udzielonym
poręczeniem oraz w celach marketingowych.
7. Oświadczam, iż zostałem poinformowany, że w przypadku przedłożenia fałszywych dokumentów lub informacji,
zebrane informacje, Bank może przekazać do Systemu Dokumenty Zastrzeżone, którego administratorem jest
Związek Banków Polskich
5
8.
oświadczam, że zostałem poinformowany przez pracownika Banku o ponoszeniu ryzyka zmiany stopy
procentowej w związku z zaciągnięciem kredytu o zmiennym oprocentowaniu, o możliwości wzrostu kosztu tego
kredytu w przypadku wzrostu stawki bazowej
9.
mam pełną świadomość ryzyka związanego z zaciąganym zobowiązaniem kredytowym,
10.
na podstawie uzyskanych informacji i przedstawionych symulacji spłat wnioskowanego kredytu dla
następujących stóp procentowych*
1
2
3
4
5
6
7
* podać stopę procentową aktualnie obowiązującą1, podwyższoną o 4 punkty procentowe2, podwyższoną
o różnice między maksymalnym i minimalnym poziomem oprocentowania w ciągu ostatnich 12 miesięcy³, stopę
procentową od której zależy jego oprocentowanie wynoszącą 3% powiększoną o marżę Banku (w stosunku
rocznym)4, stopę procentową od której zależy jego oprocentowanie wynoszącą 5% powiększoną o marżę Banku
(w stosunku rocznym)5, stopę procentową od której zależy jego oprocentowanie wynoszącą 10% powiększoną
o marżę Banku (w stosunku rocznym)6, stopę procentową od której zależy jego oprocentowanie wynoszącą 15%
powiększoną o marżę Banku (w stosunku rocznym)7,
świadomie złożyłem(-łam) wniosek o udzielenie kredytu.
Oświadczam/y pod rygorem odpowiedzialności przewidzianej w art.297 Kodeksu karnego (Dz.U. 1997 r. Nr 88,
poz. 553, ze zm.), że informacje podane we wniosku są prawdziwe.
Kredytobiorca /
Współkredytobiorca oświadcza/ją, że otrzymał/li „Regulamin udzielania kredytów na
działalność gospodarczą w Banku Spółdzielczym w Nowym Tomyślu ”
*proszę wstawić znak X w wybrane pole
Miejscowość i data
Podpis Wnioskodawcy
Miejscowość i data
Podpis Wnioskodawcy
Uwagi pracownika Banku:
6