Pobierz dokument

999
Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji
Pieczęć wpływu do sekretariatu
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU
„Likwidacja barier wykluczeniu cyfrowemu na obszarze Gminy Jastrzębia”
1. DANE SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK
Imię i nazwisko
Data urodzenia
Miejsce
urodzenia
PESEL
Wiek
K
Płeć
M
Rodzaj, seria i
nr dokumentu
tożsamości
Adres zameldowania
Rodzaj zameldowania
 stałe
Miejscowość
Nr domu
Kod
pocztowy
Poczta
 czasowe
Nr
lokalu
Adres zamieszkania1
Miejscowość
Nr domu
Kod
pocztowy
Poczta
Nr
lokalu
Dane kontaktowe
Tel. komórkowy
Tel.
stacjonarny
Adres
e-mail
1
wypełnić tylko w przypadku gdy jest inny niż adres zameldowania
Projekt „Likwidacja barier wykluczenia cyfrowemu na obszarze Gminy Jastrzębia” współfinansowany ze środków
Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka
Dotacje na Innowacje - Inwestujemy w Waszą przyszłość
999
Krótkie uzasadnienie udziału w projekcie
2. DANE DZIECKA ZGŁASZANEGO DO PROJEKTU – wypełnia grupa B i/lub D
Imię i nazwisko
Data urodzenia
Miejsce
PESEL
Wiek
K
Płeć
M
Siedziba szkoły, do
której uczęszcza
uczeń
 podstawowa
 ponadgimnazjalna
Rodzaj szkoły do której uczęszcza/klasa
 gimnazjum
klasa ……………
Adres zameldowania dziecka
 stałe
Rodzaj zameldowania
Miejscowość
Nr domu
Kod pocztowy
Poczta
 czasowe
Nr
lokalu
Adres zamieszkania1
Miejscowość
Nr domu
Kod pocztowy
Poczta
Nr
lokalu
Oświadczenie o niepełnosprawności2
Stopień
niepełnosprawności
ZNACZNY
LEKKI
UMIARKOWANY
 WAZNE DO
……………………………
 BEZTERMINOWE
Orzeczenie o
niepełnosprawności
Rodzaj
niepełnosprawności
 WAŻNE DO…………………………….
 BEZTERMINOWE
 schorzenie narządu ruchu
 upośledzenie umysłowe
 schorzenie narządu wzroku
 schorzenie narządu słuchu
 inne (proszę wpisać jakie)
2
…………………………………………………………..
wypełnić jeśli dotyczy (jeśli dotyczy należy załączyć kserokopię orzeczenia)
Projekt „Likwidacja barier wykluczenia cyfrowemu na obszarze Gminy Jastrzębia” współfinansowany ze środków
Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka
Dotacje na Innowacje - Inwestujemy w Waszą przyszłość
999
3. OKREŚLENIE GRUPY DOCELOWEJ
Proszę zaznaczyć w ramach kryteriów jakiej grupy docelowej wnioskodawca jest uprawniony
do przystąpienia do projektu (szczegóły w regulaminie § 4 i 5), można zaznaczyć kilka grup.
A
Gospodarstwa domowe spełniające warunki upoważniające do otrzymania pomocy
w ramach systemu wsparcia społecznego
B
Dzieci i młodzież uczącą się z bardzo dobrymi wynikami w nauce, z rodzin w których przeciętny
miesięczny dochód opodatkowany na osobę w rodzinie, z roku poprzedzającego rok udziału w
projekcie był niższy, niż ostatni aktualny roczny wskaźnik: Przeciętny miesięczny dochód
rozporządzalny na 1 osobę w gospodarstwie domowym publikowany przez Prezesa GUS w
Biuletynie Statystycznym (wskaźnik ten za rok 2013 wynosi 1299,00 zł)
Osoby z grupy 50+, których miesięczny dochód na osobę w rodzinie (rodzinie definiowanej zgodnie
z 3. Pkt. 16 ustawy z dnia 28 listopada 2003 o świadczeniach rodzinnych) nie przekracza kwoty
najniższych gwarantowanych świadczeń emerytalno- rentowych ogłaszanych komunikatem w MP
przez Prezesa ZUS (obecnie jest to kwota 844,45 zł)
Osoby niepełnosprawne ze znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności
lub z orzeczeniem równoważnym
C
D
4. OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODÓW
Ja niżej podpisany(a) ...........................................................................................................
(imię i nazwisko Wnioskodawcy)
zamieszkały(a) .............................................................................................................................
(miejscowość, nr domu, nr mieszkania, kod pocztowy)
niniejszym oświadczam, iż razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają
następujące osoby:
Lp.
Imię i nazwisko
Pesel
Stopień
pokrewieństwa z
wnioskodawcą
Rodzaj
szkoły3/klasa
Średni miesięczny
dochód
netto/brutto4
Dane dotyczące wnioskodawcy
1.
Wnioskodawca
Pozostali członkowie wspólnego gospodarstwa domowego
2.
3.
4.
5.
6.
Oświadczam, że wysokość średniego miesięcznego dochodu netto/brutto4 w przeliczeniu
na jednego członka rodziny pozostającego ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym5 –
wyliczona za ostatni miesiąc poprzedzający miesiąc złożenia formularza zgłoszeniowego – wynosi
........................................zł (słownie złotych: ………………........................................................)
3
PSP (podstawowa) PG (gimnazjum) L (liceum) T (technikum) Z (zawodowa)
niepotrzebne skreślić
5
Przeciętny miesięczny dochód netto(brutto) = łączny dochód netto(brutto) / liczba osób w gospodarstwie domowym
4
Projekt „Likwidacja barier wykluczenia cyfrowemu na obszarze Gminy Jastrzębia” współfinansowany ze środków
Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka
Dotacje na Innowacje - Inwestujemy w Waszą przyszłość
999
Załączniki do formularza zgłoszeniowego:
Kserokopia dowodu osobistego Wnioskodawcy
dokumenty potwierdzające uzyskany dochód,
dokument potwierdzający uzyskaną średnią ocen za rok szkolny 2012/2013 (jeśli dotyczy)
dokument potwierdzający stopień niepełnosprawności (jeśli dotyczy)
…...........................................
Miejscowość, data
….................................................................
Czytelny podpis Wnioskodawcy
Projekt „Likwidacja barier wykluczenia cyfrowemu na obszarze Gminy Jastrzębia” współfinansowany ze środków
Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka
Dotacje na Innowacje - Inwestujemy w Waszą przyszłość
999
OŚWIADCZENIA UCZESTNIKA
1. Świadomy(a) odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca
1997r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) oświadczam, że wszystkie dane
zawarte
w Formularzu Zgłoszeniowym są zgodne z prawdą.
2. Oświadczam, że nie brałam(em) udziału w projekcie z Działania 8.3 współfinansowanego
w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka.
3. Oświadczam, że w moim gospodarstwie domowym nie ma komputera i nie ma dostępu do
Internetu.
4. Oświadczam, iż zapoznałem(am) się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w projekcie
„Likwidacja barier wykluczenia cyfrowego na obszarze Gminy Jastrzębia”, akceptuję jego
postanowienia i zobowiązuję się do jego przestrzegania.
5. Oświadczam, że zostałem(am) poinformowany(a), że niniejszy Projekt jest współfinansowany
ze środków Unii Europejskiej z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach
Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka.
6. Zobowiązuję się do przedłożenia wszelkich informacji, dokumentów oraz oświadczeń i
zaświadczeń niezbędnych do prawidłowej realizacji projektu oraz całego procesu
weryfikacyjnego.
7. Wyrażam zgodę na bezpłatne zamontowanie zestawu komputerowego i zestawu do odbioru
Internetu.
8. Przyjmuję do wiadomości, że złożenie Deklaracji Uczestnictwa oraz Formularza
Zgłoszeniowego nie jest jednoznaczne z przyjęciem mnie do Projektu.
9. Przyjmuję do wiadomości, że decyzja Komisji Rekrutacyjnej jest ostateczna i nie służy od niej
odwołanie.
10. Zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997r., /Dz. U. nr 133 poz. 883 z
późn. zm./ wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb procesu
rekrutacji, realizacji, ewaluacji, monitoringu i sprawozdawczości projektu „Likwidacja barier
wykluczenia cyfrowego na obszarze Gminy Jastrzębia”, realizowanego przez Gminę
Jastrzębia w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka. Zostałem(am)
poinformowany(a) o prawie dostępu do przetwarzanych przez realizatorów projektu moich
danych osobowych wraz z prawem do żądania ich zmian, uzupełnienia lub usunięcia.
…...........................................
Miejscowość, data
….................................................................
Czytelny podpis Wnioskodawcy
WYPEŁNIA OSOBA PRZYJMUJĄCA WNIOSEK:
Beneficjent spełnia warunki określone w Regulaminie rekrutacji: � TAK � NIE
Formularz został sprawdzony pod względem formalnym i merytorycznym w dniu …………2014 r.
Do formularza zgłoszeniowego dołączono załączniki (liczba): ………
………………………….…………………………………………
data i podpis osoby przyjmującej wniosek
Projekt „Likwidacja barier wykluczenia cyfrowemu na obszarze Gminy Jastrzębia” współfinansowany ze środków
Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka
Dotacje na Innowacje - Inwestujemy w Waszą przyszłość
999
Załącznik nr 1 do Formularza zgłoszeniowego
...............................................................
pieczęć szkoły
.................................................................................
miejscowość, data
ZAŚWIADCZENIE
Zaświadcza się, że uczeń/uczennica …………………………........……………..……….......... urodzony/a
Dnia………………………………….. w …………..…….....................……...... w roku szkolnym 2013/2014
jest uczniem/uczennicą klasy …………… szkoły (nazwa) …………………..……….................................
....................................................................................................................................................................
Wyżej wymieniony uczeń uzyskał z ostatniego semestru średnią ocen wynoszącą: *
...............................................................................................................................................................................
*) należy podać średnią ocen liczoną jak do świadectwa z paskiem z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku;
przykładowo, gdy średnia ocen wynosi 4,8 należy wpisać 4,80
……………………….…………………………...............
(podpis i pieczęć dyrektora szkoły lub osoby upoważnionej do
wystawienia zaświadczenia)
Zaświadczenie wydawane jest na potrzeby rekrutacji do projektu „Likwidacja barier wykluczenia cyfrowego na obszarze Gminy
Jastrzębia”. Do projektu mogą zgłaszać się dzieci i młodzież uczącą się z bardzo dobrymi wynikami w nauce, z rodzin, w których
przeciętny miesięczny dochód opodatkowany na osobę w rodzinie, z roku poprzedzającego rok udziału w projekcie był niższy, niż
ostatni aktualny roczny wskaźnik: „Przeciętny miesięczny dochód rozporządzalny na 1 osobę w gospodarstwie domowym
publikowany przez Prezesa GUS w Biuletynie Statystycznym” (wskaźnik ten za rok 2013 wynosi 1299,00 zł)
Projekt „Likwidacja barier wykluczenia cyfrowemu na obszarze Gminy Jastrzębia” współfinansowany ze środków
Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka
Dotacje na Innowacje - Inwestujemy w Waszą przyszłość