Warszawa, dnia - ZGN Warszawa Praga Północ

Załącznik nr 3 do Ogłoszenia Burmistrza Dzielnicy Praga Północ m. st. Warszawy
z dnia 16 czerwca 2016r
Warszawa, dnia ..........................2016r.
Zgłoszenie ofertowe udziału w ustnym konkursie ofert
na najem lokalu użytkowego na prowadzenie usług rzemieślniczych.
Zgłoszenie dotyczy najmu lokalu użytkowego Nr ........................ w budynku przy
ulicy…………………………. ……………………………………..Nr………………………
I. PODSTAWOWE DANE DOTYCZĄCE OFERENTA
1. Imię i nazwisko (albo nazwa lub firma, jeżeli oferentem jest osoba prawna lub
jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej)
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
Osoba fizyczna - stan cywilny ...................................................
PESEL …………………….……………………
W przypadku oferenta będącego osobą fizyczną pozostającego w związku
małżeńskim – oświadczenie małżonka o wyrażeniu zgody na zaciągnięcie
zobowiązań wynikających z umowy najmu:
Wyrażam zgodę na zaciągnięcie zobowiązań wynikających z umowy najmu
lokalu przez mojego męża / moją żonę (niepotrzebne skreślić)
...............................................................
(imię, nazwisko małżonka oferenta)
PESEL .............................................................
NIP ..............................................................
……………………………………………
(podpis małżonka oferenta)
Osoba prawna - nr KRS ......................................................................................
2. Adres (lub siedziba firmy) oferenta:
.................................................................................................................................
3. Adres korespondencyjny (z kodem):
4. Telefon, e-mail
...............................................................................................................
5. W przypadku przysługiwania mi zwrotu wadium w sytuacjach określonych w
regulaminie konkursu ustnego proszę o zwrot wadium:
na rachunek bankowy nr
………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………
podpis oferenta / w przypadku braku pieczątki imiennej podpis czytelny a w
przypadku osób prawnych osób umocowanych do reprezentacji/
1
6. Na ile lat najemca chce podpisać umowę najmu: ................... (do 3 lat)
7.Określenie rodzaju prowadzonej działalności :  właściwy rodzaj i wpisać faktyczny
rodzaj działalności, która będzie prowadzona w lokalu
bieliźniarstwo/gorseciarstwo;
brązownictwo;
ceramika artystyczna;
cholewkarstwo;
cukiernictwo własne z tradycją
grawerstwo (ręczne rycie i cyzelowanie w metalu);
introligatorstwo;
kapelusznictwo-czapnictwo;
kaletnictwo;
kowalstwo artystyczne;
krawiectwo;
kuśnierstwo;
maglowanie bielizny;
naprawa maszyn do szycia
ramiarstwo (naprawa obrazów, luster);
renowacja antyków;
repasacja i artystyczne cerowanie
rymarstwo;
stolarstwo artystyczne;
szewstwo;
szklarstwo;
sztukatorstwo;
ślusarstwo;
tapicerstwo;
usługi antykwaryczne;
witrażownictwo;
zegarmistrzostwo;
złotnictwo (rzemiosło artystyczne zajmujące się wytwarzaniem wyrobów
ze złota, platyny, srebra, stopów, metali szlachetnych, kamieni szlachetnych)
8. Adresy innych lokali będących własnością m. st. Warszawy wynajmowanych
przez Oferenta *
..............................................................................................................................
9. Oświadczenie o braku zaległości w lokalach wymienionych w pkt 8*
.................................................................................................................................
10. Przewidywany okres konieczny na rozpoczęcie działalności gospodarczej po
protokolarnym przekazaniu lokalu ………………………………………………………
II.DOKUMENTYOBOWIĄZKOWE, KTÓRE NALEŻY DOŁĄCZYĆ DO
ZGŁOSZENIA:
Do zgłoszenia należy dołączyć:
1. Kserokopia wpłacenia wadium przez oferenta.
2. W przypadku, gdy umowa ma być zawierana przez pełnomocnikapełnomocnictwo udzielone w formie pisemnej.
3. W przypadku osób fizycznych rozliczających się w formie spółki cywilnej –
aktualna umowa spółki cywilnej.
2
Oświadczam, że :
1. działalność gospodarczą: (zaznaczyć „X”)
prowadzę
nie prowadzę i zobowiązuję się w przypadku wygrania przetargu do
rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej przed podpisaniem
umowy najmu.
……………………………………………………………………………………
podpis oferenta / w przypadku braku pieczątki imiennej podpis czytelny a w
przypadku osób prawnych osób umocowanych do reprezentacji/
OŚWIADCZNIE
Ja niżej podpisany świadomy odpowiedzialności karnej za składanie
fałszywych zeznań, oświadczam:
1) Oświadczam że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych
osobowych w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia przetargu przy
zachowaniu zasady jawności postępowania konkursowego i wyniku
konkursu na najem lokali użytkowych;
2) że zapoznałem się z warunkami regulaminu ustnego konkursu ofert
i przyjmuje go bez zastrzeżeń.
3) działalność w lokalu przez okres związania z umową będzie prowadzona
w zakresie usług rzemieślniczych
4) zapoznałem się ze stanem technicznym lokalu poprzez dokonanie
oględzin
lub
projektem
protokołu
zdawczo-odbiorczego
oraz
przykładowym wzorem umowy najmu i je akceptuje,
5) zobowiązuję się do zawarcia załącznika do umowy w formie aktu
notarialnego, w którym poddam się egzekucji z art. 777 § 1 pkt. 4 i 5
k.p.c.;
6) zobowiązuję się przed podpisaniem umowy najmu dostarczyć
dokumenty: NIP i REGON.
7) Oświadczam, że nie figuruję w rejestrze dłużników prowadzonym przez
biura informacji gospodarczych, o których mowa w przepisach
o udostępnieniu informacji gospodarczych.
8) Oświadczam, iż nie jestem w stanie likwidacji lub upadłości i że nie
zalegam w opłatach wobec Skarbu Państwa i ZUS, a stosowne
zaświadczenia to potwierdzające dostarczę przed podpisaniem umowy
najmu do ZGN*.
9) Oświadczam, że moja aktualna sytuacja finansowa:
a) umożliwia rozpoczęcie działalności w lokalu objętym niniejszą procedurą
w deklarowanym terminie o którym mowa w pkt.10 oferty;
b) umożliwia terminowe wywiązywanie się z zobowiązań wobec
Wynajmującego, wynikających z warunków umowy najmu.
10 )
Oświadczam ponadto, że znany mi jest stan prawny dotyczący
sposobu i trybu postepowania dotyczącego nieruchomości wspólnej
budynku, w którym usytuowany jest lokal użytkowy stanowiący przedmiot
najmu,
3
wymagającej odpowiedniego uzgadniania i uzyskiwania zgody Wspólnoty
Mieszkaniowej
11) Oświadczam że jestem świadomy/a, że wygranie w konkursie lokalu
użytkowego nie jest jednoznaczne z uzyskaniem koncesji na sprzedaż lub/i
spożywanie alkoholu, jak również oświadczam, że przed rozpoczęciem
działalności w lokalu uzyskam wszelkie wymagane przepisami prawa
koncesje i zezwolenia, w tym na sposób użytkowania lokalu .
……………………………………………………………………………………
podpis oferenta / w przypadku braku pieczątki imiennej podpis czytelny a w
przypadku osób prawnych osób umocowanych do reprezentacji/
*nie dotyczy Oferenta, który rozpoczyna działalność gospodarczą
4