FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY (osoby biorącej udział w projekcie)

Projekt PROFESJONALNE KADRY OŚWATY
jest współfinansowany przez Unię Europejską w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
(osoby biorącej udział w projekcie)
Tytuł projektu:
Projektodawca
i realizator:
PROFESJONALNE
KADRY OŚWIATY
STAROPOLSKA IZBA
PRZEMYSŁOWO HANDLOWA
Biuro projektu:
STAROPOLSKA IZBA PRZEMYSŁOWO –HANDLOWA
Ul. Sienkiewicza 53, 25-002 Kielce
Tel/fax: 041/ 368 02 78
e-mail: [email protected]
1.Dane osobowe
3. Miejsce pracy
Imię (imiona)
Nazwa placówki
oświatowej
Nazwisko
Płeć
Kobieta
Mężczyzna
Ulica
Data urodzenia
Nr lokalu
Miejsce urodzenia
Miejscowość
PESEL
Kod pocztowy
Wiek
Poczta
Wykształcenie
Gmina
Opieka nad dziećmi
do lat 7 lub opieka nad
osobą dorosłą
TAK
NIE
Województwo
Obszar
administracyjny
Nauczyciel
kształcenia
zawodowego
Rodzaj placówki
2. Dane do kontaktu
Ulica
Nr lokalu
Miejscowość
Kod pocztowy
Poczta
Miejsce zamieszkania
Powiat
Miasto
Wieś
Adres do
korespondencji
Telefon stacjonarny
Telefon komórkowy
Wieś
TAK
NIE
Status placówki
Publiczna
Stopień awansu
zawodowego
(właściwe
podkreślić)
nauczyciel stażysta
nauczyciel kontraktowy
nauczyciel mianowany
nauczyciel dyplomowany
inny (jaki) ………………
Powiat
Województwo
Miasto
Niepubliczna
Pieczęć i podpis
pracodawcy
Telefon do
pracodawcy
e-mail
Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych, w tym danych wrażliwych, zawartych
w niniejszym formularzu oraz wizerunku (zgodnie z przepisami art. 23 ustawy z dn. 29.08.1997r. o Ochronie Danych Osobowych Dz. U.
z 2002r. nr 101 poz. 926 ze zm.) do celów związanych z realizacją i promocją projektu „Profesjonalne kadry oświaty”.
Oświadczam, że dane zawarte w formularzu są zgodne z prawdą.
…………………………………………………………………….
data i podpis uczestnika projektu
STAROPOLSKA IZBA PRZEMYSŁOWO – HANDLOWA
ul. Sienkiewicza 53, 25-002 Kielce
tel./fax (+48 41) 368-02-78, E-mail: [email protected] , http://www.siph.com.pl