WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM ARTYSTYCZNEGO

Data przyjęcia wniosku (pieczęć)
Załącznik nr 1
do zasad i trybu przyznawania stypendiów Marszałka Województwa
Kujawsko-Pomorskiego
osobom zajmujących się twórczością artystyczną, upowszechnianiem
kultury i opieką nad zabytkami.
Rejestracja wniosku
WNIOSEK
O PRZYZNANIE STYPENDIUM ARTYSTYCZNEGO
Marszałka Województwa Kujawsko-Pomorskiego
w dziedzinie kultury
I. Rodzaj stypendium i dziedzina, w której stypendium ma być przyznane*.
Rodzaj stypendium
Dziedzina
roczne (styczeń-grudzień)
półroczne (styczeń-czerwiec)
półroczne (lipiec-grudzień)
* Należy pozostawić właściwy rodzaj stypendium, pozostałe skreślić i wpisać obok w rubryce jedną z ww.
dziedzin: muzyka, literatura, teatr, taniec, plastyka, malarstwo, sztuka filmowa, fotografia, upowszechnianie
kultury (w tym twórczość ludowa i animacja kultury), opieka nad zabytkami, inne, jakie? (………………….…………
……………………….……….).
II. Informacje o wnioskodawcy:
1. Dane osobowe
1. Nazwisko .............................................................................................................................................
2. Imię (imiona) ………………………………………………………………………………………………………………………
3. Data i miejsce urodzenia ...................................................................................................................
4. PESEL ..................................................................................................................................................
2. Adres zamieszkania
a) Kod i miejscowość: …………………………………………………………………….………..……….……………………
b) ulica:………………………………………………………….……..……………………..…………………………………………
c) gmina ………………………………………………………………………………...………………………………………………
d) powiat ………………………………………………………….….……………..…………………………………………………
e) województwo: …………..….…………………………………………………..……………………………….………………
f) telefon: ………………………………..………………………..e-mail: ……………..………….……………………………
3. Adres do korespondencji (w przypadku, gdy jest inny niż adres zamieszkania)……..….…..………………..
..................................................................................................................................................................
III. Wykształcenie/praca
1. Obecne miejsce nauki (szkoła/uczelnia wyższa/kierunek/rok)1………………...…………..………………
2. Uzyskane wykształcenie/uzyskane dyplomy i tytuły: …………………..…..….………………………………
3. Miejsce pracy2……………………………………………………………………………….………………………….………….
IV. Przyznane dotychczas stypendia i okres ich pobierania:
Lp.
Nazwa stypendium
Rok przyznania
Kwota
Podmiot
przyznający
V. Opis dotychczasowego dorobku twórczego, artystycznego, osiągnięć oraz uzyskanych
nagród i wyróżnień w dziedzinie twórczości artystycznej, upowszechnia kultury i opieki
nad zabytkami.
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
VI. Opis przedsięwzięcia i celu, jaki powinien być osiągnięty:
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
VII. Harmonogram prac w okresie pobierania stypendium:
Lp.
Nazwa zadania/czynności
VIII. Informacje finansowe o programie stypendialnym:
1. Wnioskowana kwota stypendium: ………..……………………………… (zł)
2. Wartość całego przedsięwzięcia3……………….……………………………. (zł)
1
Dotyczy osób uczących/studiujących.
2
Dotyczy osób pracujących
3
Należy uzupełnić, gdy wartość całego programu stypendialnego jest wyższa od wnioskowanej kwoty
stypendium. W innym razie należy przepisać kwotę z pkt. VIII.1.
3. Planowane wydatki na realizację programu stypendialnego w ramach środków przyznanych przez
Urząd Marszałkowski
Lp.
Przybliżona kwota wydatków
Planowany rodzaj wydatków
Razem:
.......................................................
miejscowość i data
………………………………………..……………..
4
podpis kandydata do stypendium
IX. Lista załączników:
Lp.
Nazwa
1. Rekomendacja …
X. Adnotacje urzędowe
……………………………………………………………………………………………………………………..…………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
•
•
•
•
•
Wnioski należy wypełnić komputerowo na właściwym formularzu.
Obowiązkowo należy wypełnić wszystkie pola wniosku. Jeżeli pole nie może zostać wypełnione, należy
wpisać „nie dotyczy”.
Do wniosku można dołączyć dokumenty potwierdzające osiągnięcia kandydata do stypendium,
wymienione we wniosku (katalogi z wystaw indywidualnych, reprodukcje prac, recenzje, kserokopie
wybranych utworów i artykułów, płyty CD, DVD z nagranymi koncertami, występami, itp.).
wnioski należy składać w kancelarii ogólnej Urzędu Marszałkowskiego Województwa KujawskoPomorskiego. Wszelkich informacji dotyczących stypendiów udziela Departament Kultury i Dziedzictwa
Narodowego, tel. 0-56 642 20 22 w. *2483.
Jednocześnie zaleca się, aby wraz z wersją papierową wniosku o przyznanie stypendium,
Wnioskodawca dostarczył wersję elektroniczną wniosku na nośniku danych (zalecane jest
przekazywanie wniosku na płycie CD/DVD). Na ww. nośniku danych powinien znajdować się tylko
i wyłącznie plik zawierający wniosek w formacie PDF.
W przypadku ubiegania się o stypendium osoby niepełnoletniej, rodzic lub opiekun prawny powinien złożyć
dodatkowy podpis i podać nr i serię dowodu osobistego.
4
XI. Niezbędne oświadczenia
Oświadczenie w sprawie ochrony danych osobowych
Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U.
z 2002 r., Nr 101, poz. 926 z poźn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych
zawartych we wniosku stypendialnym w celu realizacji procesu weryfikacji i oceny projektu
stypendialnego.
Miejscowość, data
………………………..……..
Podpis wnioskodawcy
……………..………………….…
Oświadczenie dotyczące wykorzystania wizerunku:
Wyrażam zgodę na wykorzystanie mojego wizerunku/wizerunku mojego dziecka w sprawach
dotyczących stypendium artystycznego Marszałka Województwa Kujawsko-Pomorskiego, zgodnie
z ustawą o prawie autorskim i pokrewnych prawach z dnia 4 lutego 1994 r. (Dz. U. z 2006 r., Nr 90,
poz. 631 z późn. zm.).
Miejscowość, data
………………………………
podpis kandydata do stypendium
………………………………..
Oświadczenie opiekuna prawnego w przypadku osób niepełnoletnich:
Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r., Nr 101,
poz. 926 z poźn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych ………………………………………,
zawartych we wniosku stypendialnym, w związku z procedurą polegającą na weryfikacji i ocenie
projektu stypendialnego.
Miejscowość, data
Podpis opiekuna prawnego
w przypadku osób niepełnoletnich
…………………………..
…………………………….…
Nr i seria dowodu osobistego
Oświadczenie z uczelni wyższej lub szkoły.
W przypadku, gdy wnioskującym jest uczeń/nnica bądź student/tka do wniosku należy
dołączyć zaświadczenie wydane przez szkołę lub uczelnie potwierdzające ten fakt.