formularz zgłoszeniowy - Wojewódzki Specjalistyczny Szpital im. dr
Transkrypt
formularz zgłoszeniowy - Wojewódzki Specjalistyczny Szpital im. dr
Wojewódzki Specjalistyczny Szpital im. dr Wł. Biegańskiego w Łodzi 91-347 Łódź, ul. Kniaziewicza 1/5 e-mail: [email protected] FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Wypełnij formularz zgłoszeniowy i prześlij na numer fax: (42) 251 62 94 lub e- mailem [email protected] CEL SZKOLENIA: Szkolenie przeznaczone jest dla pielęgniarek nie zatrudnionych w Wojewódzkim Specjalistycznym Szpitalu im. dr Wł. Biegańskiego w Łodzi, którego celem jest uzyskanie zgodnie z wymaganiami Narodowego Funduszu Zdrowia zaświadczenia o przeszkoleniu w ośrodku dializoterapii wątrobowej. MIEJSCE SZKOLENIA: WSSz. im. dr Wł. Biegańskiego w Łodzi, ul. Kniaziewicza 1/5, 91-347 Łódź DATA SZKOLENIA: …………………………. PROWADZĄCY SZKOLENIE: Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii – Ośrodek Pozaustrojowych Technik Wspomagania Czynności Nerek i Wątroby DANE ZGŁOSZENIOWE: (Proszę wypełnić drukowanymi literami) Nazwa Jednostki Adres NIP Telefon: Mail: Telefon: Mail: Telefon: Mail: Telefon: Mail: Imię i nazwisko (1) Imię i nazwisko (2) Imię i nazwisko (3) Osoba do kontaktu Oświadczam, ze udział ww. osób w szkoleniu finansowany jest ze środków publicznych w rozumieniu Ustawy o finansach publicznych. DANE DO WYSTAWIENIA FAKTURY: Nazwa Jednostki Ulica Kod i miasto NIP Strona 1 Wojewódzki Specjalistyczny Szpital im. dr Wł. Biegańskiego w Łodzi 91-347 Łódź, ul. Kniaziewicza 1/5 e-mail: [email protected] Pytania dotyczące szkolenie można przesyłać na adres: Każdorazowo zostanie zakwalifikowanych pierwsze 10 zgłoszeń. Koszt udziału 1 osoby wynosi: 550 zł + 23% VAT tj 676,50 zł Powyższy koszt obejmuje: udział w szkoleniu, wydanie certyfikatu. [email protected]. WARUNKI I ZASADY REZYGNACJI: Odwołanie zgłoszenia musi być dokonane w formie pisemnej w terminie 10 dni przed jego rozpoczęciem(e mail: [email protected]). Możliwe jest zgłoszenie zastępstwa uczestnika inną osobą. WSSz. im. dr Wł. Biegańskiego w Łodzi zastrzega sobie prawo do odwołania lub przełożenia terminu szkolenia z przyczyn od niego niezależnych. ZGŁOSZENIE UCZESTNICTWA W SZKOLENIU: Warunkiem uczestnictwa w szkoleniu jest wypełnienie i wysłanie formularza zgłoszeniowego wraz z potwierdzeniem dokonania przelewu. SPOSÓB PŁATNOŚCI: Płatność za udział w szkoleniu należy wnieść nie później niż 7 dni przed szkoleniem tylko w formie przelewu na konto WSSz. im. dr Wł. Biegańskiego w Łodzi: PKO BANK POLSKI SA 94 1440 1231 0000 0000 0184 6857 Prosimy o podanie w tytule przelewu: tytuł oraz datę szkolenia, ilość uczestników, imię i nazwisko lub nazwę Szpitala/Ośrodka. POTWIERDZENIE ZGŁOSZENIA: Po otrzymaniu formularza zgłoszenia prześlemy Państwu potwierdzenie uczestnictwa w szkoleniu oraz wszelkie informacje dotyczące szkolenia. ………………….. …………………….. data pieczęć i podpis Strona 2